胰十二指腸切除術的手術配合演示文稿現在是1頁\一共有41頁\編輯于星期二（優選）胰十二指腸切除術的手術配合現在是2頁\一共有41頁\編輯于星期二討論內容：（一）巡回護士譚杰方匯報病史：65床鄧清合，男，54歲，患者因“皮膚鞏膜黃染伴腹脹15天”于2014年10月17日以"梗阻性黃疸：壺腹部周圍腫瘤？"收入院。T:36.3℃，P:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。皮膚鞏膜黃染，腹部平坦，無腸型及蠕動波，未捫及包塊，中上腹輕壓痛，無反跳痛、肌緊張，墨菲氏征陰性，肝上濁音界位于右胸第五肋間，肝脾肋下未捫及，肝腎區無叩痛，移動性濁音陰性，腸鳴音正常。入院后相關檢查結果：

1.血常規、電解質、血尿淀粉酶、凝血分析、輸血前四項正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰頭下方實性占位性病變，膽囊增大、肝內外膽管、主胰管擴張。現在是3頁\一共有41頁\編輯于星期二3.腹部增強CT:膽總管下端及鄰近胰頭周圍增多軟組織影，伴膽道系統梗阻，胰管明顯擴張，考慮胰頭腫瘤。4.肝功：谷氨酸氨基轉移酶

：640.00U/L(7-40U/L)

天門冬氨酸氨轉移酶：272U/L(13-35U/L)

總膽紅素

：192umol/L(3.4+20.5umol/L)

直接膽紅素：147umol/L(0-6.84umol/L)

間接膽紅素：44.97umol/L(0-17umol/L)5.腎功能、心電圖、肺功能、心臟彩超結果正常現在是4頁\一共有41頁\編輯于星期二（二）發言記錄譚杰方：胰十二指腸切除術:是一種復雜且創傷很大的腹部手術，切除范圍包括部分胰腺、鄰近的十二指腸、膽囊、膽管下端、部分胃及空腸上段，并且需作膽總管、胰管、胃與空腸的吻合。手術方式包括胰頭十二指腸切除術、擴大胰頭十二指腸切除術、保留幽門的胰十二指腸切除術、全胰腺切除術等。

進行淋巴結清掃、神經叢廓清、以及血管聯合切除，再吻合簡稱PPPD手術，保留了完整的幽門，不切除胃竇，對于手術后營養恢復具有很大好處

現在是5頁\一共有41頁\編輯于星期二譚杰方提問：1.手術適應癥？XX回答：（1）胰頭癌；（2）壺腹癌；（3）膽總管下段癌；（4）壺腹周圍的十二指腸癌；（5）其他：如十二指腸平滑肌肉瘤、胰腺囊腺癌等疾病。

現在是6頁\一共有41頁\編輯于星期二2.手術禁忌癥？XX回答：（1）肝、肝管、膽總管轉移；（2）肝門、膽總管周圍和胰上方淋巴結廣泛轉移；（3）腫瘤已侵及門靜脈和腸系膜上靜脈；（4）胰頭或壺腹周圍已與下腔靜脈或主動脈緊密粘連；（5）嚴重黃疸，條件極差的病人，可先行膽囊空腸近段端側吻合。現在是7頁\一共有41頁\編輯于星期二譚杰方：

1.解剖概要：（1）胰形態細長，分為胰頭、胰體和胰尾三部分。（2）胰頭寬大被十二指腸包繞。胰體為胰的中間大部分，橫跨下腔靜脈和主動脈的前面。胰尾較細，伸向左上，至脾門后下方。

（3）胰管位于胰腺內與胰的長軸平行。它起自胰尾部，向右行過程中收集胰小葉的導管，最后胰管離開胰頭與膽總管合并，共同開口于十二指腸大乳頭。現在是8頁\一共有41頁\編輯于星期二

肝左管膽囊體膽總管上部十二指腸上曲十二指腸小乳頭降部十二指腸大乳頭十二指腸下曲下部（水平部）升部空腸胰管胰體胰尾鉤突腸系膜上動靜脈膽囊底膽囊頸膽囊管肝右管肝固有動脈

門靜脈膽胰壺腹部解剖及手術切除范圍現在是9頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是10頁\一共有41頁\編輯于星期二膽囊解剖圖

膽囊位于肝臟下面，正常膽囊長約8～12cm，寬3～5cm，容量，約為30～60ml。現在是11頁\一共有41頁\編輯于星期二十二指腸解剖圖現在是12頁\一共有41頁\編輯于星期二譚杰方提問：1.主要步驟：XX回答：切除病變放置引流管關腹消化道重建切口選擇消毒皮膚進腹探查現在是13頁\一共有41頁\編輯于星期二譚杰方補充：（1）開腹現在是14頁\一共有41頁\編輯于星期二（2）探查現在是15頁\一共有41頁\編輯于星期二（3）切除病變現在是16頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是17頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是18頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是19頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是20頁\一共有41頁\編輯于星期二初吻再吻吻別吻別胰腸吻合膽腸吻合胃腸吻合腸腸吻合（4）消化道重建現在是21頁\一共有41頁\編輯于星期二胰空腸吻合：

胰腺殘端的胰管與空腸吻合的方法有端端和端側吻合兩種，即Child和Whipple法。現介紹Child法行端端吻合，先將空腸遠端經橫結腸系膜切口向上提出，在距空腸斷端1cm處與胰腺距其殘端1cm處吻合。現在是22頁\一共有41頁\編輯于星期二肝總管空腸吻合：

因肝總管多已擴張，采取端側吻合，縫合操作不難。在距空腸斷端5～10cm處選定吻合部位，切除肝總管殘端鉗夾過的部分，用2-0號絲線先間斷縫合空腸后壁與膽總管殘端后壁的漿肌層，切開空腸，全層間斷內翻縫合吻合口一圈。最后，間斷縫合吻合口前壁漿肌層。單層間斷縫合，效果亦很滿意。現在是23頁\一共有41頁\編輯于星期二腸腸吻合胃空腸吻合：

在距膽總管吻合口以遠約20cm處作結腸前空腸近端對胃小彎的胃空腸吻合。先將胃斷端與空腸行端側吻合現在是24頁\一共有41頁\編輯于星期二消化道重建方式膽腸→胰腸→胃腸胰腸→膽腸→胃腸胃腸→胰腸→膽腸現在是25頁\一共有41頁\編輯于星期二消化道重建后簡圖現在是26頁\一共有41頁\編輯于星期二T管胰管胃管引流管擺放簡圖現在是27頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是28頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是29頁\一共有41頁\編輯于星期二現在是30頁\一共有41頁\編輯于星期二手術標本現在是31頁\一共有41頁\編輯于星期二1.胰十二指腸切除術巡回配合:XX回答：(1)術前準備術前訪視:了解其心理反應，告知有關手術的注意事項、麻醉方法和安全性，并介紹手術室環境、設備。樹立戰勝疾病的信心，減輕患者恐懼心理，穩定情緒。(2)手術間和物品準備①術前半小時開啟手術間層流，室溫22一24℃，濕度50%一60%。②2個吸引器、備足血源、代血漿、止血紗.譚杰方提問：現在是32頁\一共有41頁\編輯于星期二(3)體位

患者平臥位，雙手掌心向內壓于軀干兩側，消瘦的患者雙膝下墊軟墊并固定。左側背部墊一長方形橡皮枕，因手術時間較長，手術床應加墊啫喱墊，骶尾部墊壓瘡貼一張。手術床可每2小時向左或向右傾斜15-20度，以預防壓瘡的產生。(4)建立靜脈通道

手術時間長，建立2條靜脈通路，保持輸液通暢。術中根據血壓、CVP等及時調整補液速度

現在是33頁\一共有41頁\編輯于星期二（5）管道護理

術前：

留置針、深靜脈管、動脈監測管、胃管、尿管。術后：

腹腔引流管、T管、胰腺管引流、胰斷面引流管。（6）術中護理

關注手術進程，根據手術需要及時提供護理、用物，并做好清點、記錄工作。密切觀察病人病情、尿量、出血量、皮膚溫度等。手術用物多，應仔細清點術中用物，確保手術安全。預防術中低體溫的發生

現在是34頁\一共有41頁\編輯于星期二（7）術后交接提前聯系ICU，備好呼吸機，與ICU護士交接病人病情、皮膚情況、靜脈管道、動脈通道、深靜脈通道、尿量、各種引流管（T管、胰腺管引流、膽腸吻合口引流管、胰腸吻合口引流管）。引流管多，妥善固定防止受壓，避免滑脫。病人物品做好交接。

現在是35頁\一共有41頁\編輯于星期二譚杰方提問：

2.胰十二指腸切除術洗手護士配合要點XX回答：（1）用物準備

常規腹部手術器械和物品，膽囊包，中彎包，懸浮拉鉤，大S，無損傷組織鑷，小直角鉗，4/0、5/0普理靈，4/0圓針可吸收線，硅膠引流管，8號、12號紅色橡膠尿管，T管、腹腔引流管、直線切割器、超聲刀。膽腔鏡備用。

5*12、5*14、7*20、8*24圓針，8*24角針，20ml、50ml注射器。現在是36頁\一共有41頁\編輯于星期二（2）術中配合重要要點切斷胰腺

遞6*17圓針2/0絲線于胰腺上、下緣兩側做4針縫合，蚊氏鉗鉗夾線尾作牽引；遞電刀于牽引線間切斷胰腺，如斷端出血，可用小針小線縫扎，遞長平鑷夾持硅膠管置入胰管暫時引出胰液。現在是37頁\一共有41頁\編輯于星期二胰-空腸吻合

遞電刀切開空腸，硅膠胰管自胰管殘端伸至空腸內作為支架，5/0無損傷縫線間斷縫合胰管與空腸黏膜，5*12圓針0號絲線間斷縫合全層。現在是38頁\一共有41頁\編輯于星期二膽總管-空腸端側吻合

松開膽總管近段血管夾，遞尖刀于胰腸吻合口上方5-10cm處縱向切開空腸，消毒小紗擦拭，遞組織剪裁剪使其與待吻合部位口徑相當，2/0絲線連續吻合，小圓針1號絲線加固縫合漿肌層。現在是39頁\一共有41頁\編輯于星期二注意事項：＊術前做好手術器械準備，并分類放置，熟悉特殊器械的用法及功能。＊切除的淋巴結要注明部位，并分開放置。＊分離血管過程中應精力集中、及時、準確傳遞手術器械及材料。術中如發生大出血，應主動配合醫生止血，做到穩、準、快。＊用普理靈縫血管時，用蚊氏鉗夾住線尾，并準備20ml注射器于術者打結時用鹽水潤濕術者手背。＊術中小紗布的管理。現在是40頁\一共有41頁\編輯于星期二＊空腸與膽道、空腸和胃的吻合采用胃腸吻合針穿I號絲線一針一線全層間斷縫合，每一針縫線給予術者紋鉗按順序