發(fā)現(xiàn)問題-個案反思臨床出現(xiàn)疑似肺栓塞搶救無效案例，引起重視P第一頁，共32頁。為什么病情觀察不到位？為什么會發(fā)生肺栓塞？---下肢深靜脈血栓？為什么會發(fā)生死亡？----肺栓塞？2為什么會考慮下肢深靜脈血栓？--下肢腫脹？為什么會未發(fā)現(xiàn)下肢腫脹？---病情觀察？醫(yī)療護理個案反思P第二頁，共32頁。護士對DVT病情觀察意識不強對該患者未進行DVT高危因素評估及干預科室DVT的防治工作未重視、培訓缺乏醫(yī)務人員DVT相關知識欠缺（高危因素、臨床表現(xiàn)等）DVT防治措施落實不到位D-D聚體檢測意義個案反思P第三頁，共32頁。發(fā)現(xiàn)問題-數(shù)據追蹤

2011.06~2014.05靜脈血栓發(fā)生例數(shù)4P第四頁，共32頁。5P靜脈血栓發(fā)生例數(shù)第五頁，共32頁。成立DVT防治小組項目名稱：減少住院患者DVT發(fā)生質量持續(xù)改進成立日期：

2014年

06月組

長：徐院長副組長：王敏秘書：喬繼紅協(xié)調員：徐進成員：骨科：顏連啟、張玉腫瘤科：汪步海、陶志芳、陳虹血管外科：張喜成、吳曉玲

呼吸科：姜正華、凡國華ICU：鄭瑞強、竇英茹血液科：何斌、吳玉梅康復科：孟兆祥營養(yǎng)科：趙綺華、P第六頁，共32頁。制定改進計劃7P第七頁，共32頁?，F(xiàn)狀調查◆確定監(jiān)測指標:DVT中高危篩查率、DVT預防措施落實率、DVT發(fā)生率◆DVT中高危篩查率、DVT預防措施落實率包括:抽樣時間:

2014年05月11日—2014年05月25日抽樣范圍:抽取單位時間內全院新入院及轉入病人總數(shù)抽樣方式:采取階段抽樣法◆DVT發(fā)生率包括：抽樣時間：抽樣范圍：抽取1年內出院病人總數(shù)

抽樣方式：采取階段抽樣法P第八頁，共32頁。監(jiān)測指標9

DVT篩查落實病人數(shù)DVT中高?；颊吆Y查率=————————×100%全院新入院及轉入

病人總數(shù)DVT中高?；颊?/p>

預防措施落實人數(shù)

DVT預防措施落實率=————————×100%DVT中高危人數(shù)單位時間內DVT發(fā)生例數(shù)DVT發(fā)生率=————————×100%單位時間內出院病人數(shù)

P第九頁，共32頁。調查現(xiàn)狀110

DVT中高?；颊吆Y查率=—————×100%=40.36%

44571799P第十頁，共32頁。11

DVT預防措施落實率=——————×100%=64.5%1799調查現(xiàn)狀21169P第十一頁，共32頁。12

132DVT發(fā)生率=————×100%=0.15%

88320

調查現(xiàn)狀3P第十二頁，共32頁。改進目標篩查率：100%DVT預防措施落實率：90%DVT發(fā)生率：同比下降13P第十三頁，共32頁。

原因分析為何住院患者DVT預防措施落實不到位

人法料環(huán)醫(yī)護人員機DVT防范知識缺乏康復師參與不夠

患者經濟狀況差，拒篩查

知識缺乏重視不夠床邊彩超機數(shù)量不足足底泵數(shù)量少肢體氣壓治療儀數(shù)量少系統(tǒng)化預防指南學習培訓不足缺乏相關的質控指標

缺乏完善的組織架構缺乏個性化防栓健康宣教處方考核機制不完善

醫(yī)護溝通欠缺缺乏警示標識防栓意識薄弱，不重視信息系統(tǒng)未支持DVT評估量表DVT篩查不到位DVT病情觀察不到位

營養(yǎng)師指導不到位

依從性差

其他缺乏規(guī)范化血栓預防流程

手術因素

疼痛P第十四頁，共32頁。制圖人：劉香2013年7月7日確定要因-柏拉圖P第十五頁，共32頁。對策擬定WHYWHATHOWWHEREWHENWHO缺乏DVT管理組織體系防栓意識不強，思想不重視成立院級質控小組制定院級DVT管理流程制定院級DVT預防規(guī)范會議室2014.06醫(yī)務處護理部相關科室負責人醫(yī)務人員DVT知識缺乏缺乏DVT指南培訓學習建立培訓考核機制組織不同層級培訓及考核會議室示教室2014.06~07醫(yī)務處護理部DVT評估不健全預防措施落實不到位缺乏考核體系及相關質控指標缺乏規(guī)范評估工具建立評估體系、規(guī)范評估流程，將評估表納入信息系統(tǒng)根據院級預防指南，各科室制定個性化的預防措施臨床各科室2014.07~09醫(yī)務處護理部P第十六頁，共32頁。院長腫瘤科呼吸科醫(yī)務處護理部骨科營養(yǎng)科ICU血管外科呼吸科建立多科協(xié)作機制，成立院級血栓防治小組康復科實施改進（一）D第十七頁，共32頁。實施改進（二）18D制定DVT防治管理制度建立院級預防DVT指南建立DVT相關監(jiān)測指標第十八頁，共32頁。實施改進（三）19D定期對DVT相關知識進行不同層面的培訓和考核第十九頁，共32頁。實施改進（四）20D規(guī)范DVT評估表（Autar評分表)，并全院推廣使用培訓評估內容，提高評估準確性加強醫(yī)護溝通，實現(xiàn)防栓無縫隙第二十頁，共32頁。實施改進（五）21D執(zhí)行規(guī)范化DVT預防流程對篩選出的中高危人群落實預防措施第二十一頁，共32頁。效果確認22

4254DVT中高危患者篩查率=—————×100%=92.4%

46042758DVT預防措施落實率=—————×100%=85.6%3220

85DVT發(fā)生率=—————×100%=0.09%94963

C各科室定期進行督查，對篩查率、預防率進行分析醫(yī)務處定期對全院篩查率、預防率進行統(tǒng)計分析第二十二頁，共32頁。改善前后對比—柱狀圖23C第二十三頁，共32頁。取得成效24A術前住院日減少住院日縮短第二十四頁，共32頁。取得成效25A增加物理治療儀第二十五頁，共32頁。取得成效1、開設營養(yǎng)門診提供專業(yè)咨詢2、開展營養(yǎng)查房給出的營養(yǎng)食譜第二十六頁，共32頁。取得成效第二十七頁，共32頁?？偨Y經驗，形成標準化28規(guī)范使用DVT風險評估表