神經(jīng)重癥疾病營(yíng)養(yǎng)支持神經(jīng)重癥疾病合并低蛋白血癥的危害神經(jīng)重癥疾病合并低蛋白血癥的發(fā)生原因神經(jīng)重癥疾病合并低蛋白血癥的治療方法何實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持第一頁(yè)，共49頁(yè)。急性中風(fēng)患者營(yíng)養(yǎng)不良研究

FOODTrialCollaborationPoorNutritionalStatusonAdmissionPredictsPoorOutcomesAfterStrokeObservationalDataFromtheFOODTrialStroke.2003;34:1450-1456.)第二頁(yè)，共49頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)預(yù)后的影響DennisM.Nutritionafterstroke.BrMedBull,2000,56:466一475第三頁(yè)，共49頁(yè)。SalahEGariballa,StuartGParker,NickTaub,andCMarkCastleden.InfluenceofnutritionalstatusonclinicaloutcomeafteracuteStroke.AmJClinNutr1998;68:275–81.第四頁(yè)，共49頁(yè)。第五頁(yè)，共49頁(yè)。Strokepatientswithserumalbuminconcentrations≤34g/Lduringhospitalizationhadagreaterriskofdyingwithinthefirst3moafterthestrokethanthosewithserumalbuminconcentrations≥35g/L.第六頁(yè)，共49頁(yè)。

低蛋白血癥的預(yù)后低白蛋白血癥或低前白蛋白血癥通常伴隨營(yíng)養(yǎng)不良、功能殘疾、預(yù)后不良。加重急性期神經(jīng)功能缺損程度增加內(nèi)科并發(fā)癥：感染、消化道出血、腹瀉等卒中后恢復(fù)期（出院后3個(gè)月）死亡率的重要獨(dú)立預(yù)測(cè)指標(biāo)JohnnsonAC，etal;Stroke2008,39:918-923第七頁(yè)，共49頁(yè)。低蛋白血癥對(duì)預(yù)后的影響具有劑量依賴性血清白蛋白濃度每下降10g/L，死亡率增加137%，發(fā)病率增加89%，住ICU時(shí)間延長(zhǎng)28%，住院時(shí)間延長(zhǎng)71%血清白蛋白濃度升至30g/L時(shí)，并發(fā)癥明顯減少Vincent,Jean-LouisMD,PhD,FCCM*;Dubois,Marc-JacquesMD*;Navickis,RobertaJ.PhD?;Wilkes,MahlonM.PhD?

HypoalbuminemiainAcuteIllness:IsThereaRationaleforIntervention?:AMeta-AnalysisofCohortStudiesandControlledTrials

2003LippincottWilliams&Wilkins,Inc.Volume237(3)

Marc2003

pp319-334第八頁(yè)，共49頁(yè)。蛋白質(zhì)熱量營(yíng)養(yǎng)不良體重指數(shù)（BODYMASSINDEX,BMI）BMI=體重KG/身高2（M2）正常18.5<=BMI<25蛋白質(zhì)-熱量營(yíng)養(yǎng)不良III級(jí)<16第九頁(yè)，共49頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定血漿蛋白質(zhì)的半衰期及營(yíng)養(yǎng)不良參考值半衰期營(yíng)養(yǎng)不良參考值白蛋白20天〈35g/L轉(zhuǎn)鐵蛋白8天〈2.0g/L前白蛋白1~2天〈0.2g/L視黃醇結(jié)合蛋白12小時(shí)〈0.1g/L第十頁(yè)，共49頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的定義（MALNUTRITION）1.小于65歲，BWI小于18KG/M2大于65歲，BWI小于22KG/M22.4個(gè)月內(nèi)體重減輕3KG3.血白蛋白水平小于35g/LPoelsBJ.etal.DisabilRehabil,2006;28:637-643.JohssonAC,etal.Stroke2008,39:918-923第十一頁(yè)，共49頁(yè)。第十二頁(yè)，共49頁(yè)。第十三頁(yè)，共49頁(yè)。補(bǔ)充外源性白蛋白

有利方面可以快速提升血管內(nèi)白蛋白濃度，提高血漿膠體滲透壓，緩解組織細(xì)胞水腫第十四頁(yè)，共49頁(yè)。補(bǔ)充外源性白蛋白

不利方面白蛋白的過(guò)量攝入不能改變蛋白質(zhì)的合成，反而會(huì)增加蛋白質(zhì)的降解靜脈輸注的白蛋白有10%在2小時(shí)內(nèi)轉(zhuǎn)移到血管外，而在7-10天內(nèi)100%轉(zhuǎn)移到血管外GuthrieRDJr,HinesCJr.Useofintravenousalbumininthecriticallyillpatient.AmJGastroenterol1991;86:255–63.RothschildMA,OratzM,SchreiberSS.Albuminsynthesis.NEnglJMed1972;286:748–57.第十五頁(yè)，共49頁(yè)。第十六頁(yè)，共49頁(yè)。第十七頁(yè)，共49頁(yè)。第十八頁(yè)，共49頁(yè)。第十九頁(yè)，共49頁(yè)。第二十頁(yè)，共49頁(yè)。第二十一頁(yè)，共49頁(yè)。第二十二頁(yè)，共49頁(yè)。第二十三頁(yè)，共49頁(yè)。第二十四頁(yè)，共49頁(yè)。第二十五頁(yè)，共49頁(yè)。第二十六頁(yè)，共49頁(yè)。第二十七頁(yè)，共49頁(yè)。第二十八頁(yè)，共49頁(yè)。從Cochrane到SAFE再到START外科應(yīng)用白蛋白再思考北京協(xié)和醫(yī)院基本外科

劉衛(wèi)馬恩陵第二十九頁(yè)，共49頁(yè)。對(duì)涉及ICU病人使用白蛋白療效的研究進(jìn)行綜合分析。包括32項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究,涉及病例1204例。均以使用晶體液的病人為對(duì)照組。探討白蛋白治療的療效。

1998年在英國(guó)完成的Cochrane薈萃分析第三十頁(yè)，共49頁(yè)。該薈萃分析將ICU病人的死亡率作為判斷治療轉(zhuǎn)歸的指標(biāo),將24項(xiàng)涉及死亡病例的研究按研究人群分為低血容量休克、燒傷、低白蛋白血癥三個(gè)亞組。結(jié)果顯示,在每個(gè)亞組中,白蛋白治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)均高于對(duì)照組。在低血容量休克病人中,白蛋白治療組的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1.46;在燒傷病人中,相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)為2.40;低白蛋白血癥病人中為1.69。白蛋白治療組總的相對(duì)死亡風(fēng)險(xiǎn)為1.68。

第三十一頁(yè)，共49頁(yè)。沒(méi)有證據(jù)表明白蛋白可以降低ICU病人死亡率。數(shù)據(jù)顯示白蛋白治療增加了低血容量、燒傷或者低蛋白血癥病人的死亡風(fēng)險(xiǎn)。白蛋白治療組的死亡風(fēng)險(xiǎn)比對(duì)照組增加了6%。作者強(qiáng)烈建議應(yīng)盡快重新審視人血白蛋白在ICU病人中的應(yīng)用。

結(jié)果提示第三十二頁(yè)，共49頁(yè)。SAFE研究

2004年由澳大利亞和新西蘭合作完成的隨機(jī)、對(duì)照研究(SAFE研究)比較了使用4%白蛋白和生理鹽水進(jìn)行液體復(fù)蘇治療對(duì)ICU病人治療效果的影響。納入病例6997例,入選病種包括創(chuàng)傷、重度感染、急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)3類。觀察指標(biāo):28天死亡率、ICU停留時(shí)間和住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、血液透析治療時(shí)間、新發(fā)生的臟器功能衰竭等。結(jié)果：各項(xiàng)指標(biāo)上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著性差異。在根據(jù)病種分類的亞組分析中,各亞組間28天死亡率也沒(méi)有顯著性差異。4%的白蛋白與生理鹽水相比,在ICU病人液體復(fù)蘇方面未顯示出優(yōu)勢(shì)。

第三十三頁(yè)，共49頁(yè)。START研究

2007年6月在中國(guó)完成的START研究是全球首項(xiàng)比較人工膠體(6%羥乙基淀粉130/0.4)和白蛋白對(duì)外科手術(shù)后病人并發(fā)癥影響的多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。研究者選擇術(shù)前血清白蛋白水平在30g/L以上的腹部中等以上手術(shù)后病人,術(shù)后分別使用20%白蛋白或6%羥乙基淀粉(130/0.4),觀察比較兩組間術(shù)后28天內(nèi)的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率。

第三十四頁(yè)，共49頁(yè)。共納入654例病人,手術(shù)方式包括:胃癌根治術(shù)、結(jié)(直)腸癌根治術(shù)、脾切除術(shù)、肝切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等。結(jié)果顯示,6%羥乙基淀粉(130/0.4)組與20%白蛋白組在術(shù)后28天手術(shù)并發(fā)癥、ICU停留時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間等主要觀察指標(biāo)方面均無(wú)顯著差異。在藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)上,6%羥乙基淀粉(130/0.4)組的治療費(fèi)用僅為白蛋白組的1/5。

START研究第三十五頁(yè)，共49頁(yè)。START研究結(jié)果提示,腹部中等以上手術(shù)后應(yīng)用6%羥乙基淀粉(130/0.4)在預(yù)防手術(shù)后并發(fā)癥方面與20%白蛋白效果相當(dāng)。START的研究人群為中等以上的腹部手術(shù)后病人,無(wú)論手術(shù)后輸注6%羥乙基淀粉(130/0.4)或白蛋白,手術(shù)后三天內(nèi)血清白蛋白平均水平均在30g/L以上。

START研究第三十六頁(yè)，共49頁(yè)。第三十七頁(yè)，共49頁(yè)。第三十八頁(yè)，共49頁(yè)。第三十九頁(yè)，共49頁(yè)。第四十頁(yè)，共49頁(yè)。第四十一頁(yè)，共49頁(yè)。重癥腦卒中患者對(duì)等熱卡不同蛋白質(zhì)入量的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)代謝反應(yīng):51例隨機(jī)對(duì)照研究

周翠萍,宿英英,<<中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志>>2006年第14卷第06期

第四十二頁(yè)，共49頁(yè)。研究對(duì)象重癥腦卒中51例（2005年2月至2006年1月N-ICU收住患者）男29例，女22例年齡17~85歲，平均65.69±15.63歲腦梗死33例，腦出血18例入組標(biāo)準(zhǔn)GCS＜12分，發(fā)病時(shí)間＜5天，無(wú)嚴(yán)重嘔吐、腹瀉和消化道出血排除標(biāo)準(zhǔn)影響蛋白質(zhì)代謝的肝臟疾病、腎臟疾病、甲狀腺疾病、惡性腫瘤合并低白蛋白血癥第四十三頁(yè)，共49頁(yè)。入組患者隨機(jī)分組高蛋白營(yíng)養(yǎng)組標(biāo)準(zhǔn)營(yíng)養(yǎng)組熱量標(biāo)準(zhǔn)：非蛋白質(zhì)熱量25kcal?kg-1?d-1營(yíng)養(yǎng)給予方法：營(yíng)養(yǎng)液80－100ml/h持續(xù)營(yíng)養(yǎng)泵泵入；第1天給予500ml，第2天1000ml，若無(wú)消化道反應(yīng)，3天內(nèi)達(dá)到全量。胰島素控制血糖，使血糖維持在200mg/dl以內(nèi)觀察指標(biāo)：營(yíng)養(yǎng)相關(guān)指標(biāo)（APACHEⅡ評(píng)分、GCS-P評(píng)分、CPIS評(píng)分，血常規(guī)、血生化、尿24小時(shí)尿素氮）每周檢測(cè)1次；營(yíng)養(yǎng)不耐受指標(biāo)（嘔吐、腹脹、腹瀉、胃液殘留、消化道出血）每4小時(shí)1次；患者住院期間至發(fā)病3個(gè)月的預(yù)后（生存與死亡）

終止標(biāo)準(zhǔn)：觀察時(shí)間不滿一周；中斷腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持≥3天；需靜脈輸注白蛋白者

觀察時(shí)間14天研究方法及流程試驗(yàn)終止瑞高:蛋白、糖、脂肪熱量比例20：45：35；NPC：N=100：1

能全力:蛋白、糖、脂肪熱量比例16：49：35；NPC：N=130：1第四十四