急診護理文書書寫第1頁/共29頁護理文書書寫原則

使用表格式護理記錄單遵循責任、安全、簡化及時和動態書寫護理記錄醫護記錄做到互補、統一第2頁/共29頁首次護理記錄單護理記錄單留觀病人記錄單長期醫囑單臨時醫囑單第3頁/共29頁首次護理記錄單首次護理記錄單：是責任護士對新入院患者進行首次全面評估和提出護理重點的護理記錄單，于入院8h內完成。首次護理記錄單由護士長或護理組長修改、補充并簽名（要求24h內完成）第4頁/共29頁第5頁/共29頁主訴、癥狀、體征（輔助檢查）、體查、合并癥、職業安全防護第6頁/共29頁包括口腔護理、頭發清潔、皮膚清潔、會陰清潔、協助床上使用大小便器、軀體移動等內容第7頁/共29頁當患者存在專科護理問題時，責任護士在本欄中寫相應的專科護理內容的名稱，對患者進行專科護理評估及給予的專科護理措施則詳細記錄在選用的相應專科護理單上。eg：患者訴疼痛，在該欄中填寫“疼痛護理”并將進行的評估和具體措施填寫在“疼痛護理單”上。第8頁/共29頁涉及在住院期間患者安全的所有內容，包括約束、跌倒、轉運安全等。第9頁/共29頁既往病史，如：高血壓、糖尿病等。第10頁/共29頁包括：基礎護理、專科護理、患者安全以及其他方面。第11頁/共29頁主要針對依從性差的病人，eg：拒絕做測血糖、血壓等，不要提醒醫療行為。第12頁/共29頁如：下床活動時防跌倒，協助生活上的關照和心理安慰。第13頁/共29頁需注意的問題1、要求在本班內完成；2、急診、搶救等特殊情況可在8h內完成；3、不可復印；第14頁/共29頁護理記錄單文字式表格式---通用式、專科式通用式：包括所有專科最基本的觀察內容與項目。專科式：在空格上添加專科內容。第15頁/共29頁如何記錄？

實時記錄，根據其需要決定記錄頻次，同一患者在同一責任護士班次內應該出現多個時間點的記錄。（不要進行綜述）病重、病危、一級、術前一天，層級查房有高級護士查房指示。發熱病人，行降溫措施后必須要30min后復測，并記錄。第16頁/共29頁表格式記錄的內容

需持續評估、觀察、監測、執行的癥狀和體征、特殊實驗室檢查、護理措施等。第17頁/共29頁不需要記錄的內容

轉抄醫囑檢查結果非針對性的護理措施綜述式的記錄第18頁/共29頁長期醫囑醫囑前第一空格藍勾“√”、第二空格打紅勾“√”，并分別在“查對”欄、“護士”欄內簽全名。藍勾表示已轉抄（已轉抄指各分類執行單分別打印出來），紅勾表示已執行（已執行指已行雙人查對）。如醫生停長期醫囑，在相應的分類執行單上用紅筆劃掉，寫上“DC”，并注明停止的日期。各分類執行單：包括輸液單、小治療單、口服藥單。第19頁/共29頁第20頁/共29頁臨時醫囑用藍筆在第一空格打藍勾“√”（在電腦上輸入執行時間后，用藍筆打勾），醫囑執行完畢后，在第二空格用鉛筆打“√”，如未執行的醫囑，應用鉛筆畫“△”。執行每一項臨時醫囑時須雙人查對，方可執行，并注明執行時間，并在“查對欄”、“護士欄”內簽全名。（查對是指執行護士在執行醫囑前與另一護士查對的，不是提取醫囑時的查對者）第21頁/共29頁臨時醫囑作廢:不能“DC”，只能作廢,由主管醫生在相應醫囑欄內，用紅筆寫“作廢”二字，并在“醫生欄”內紅筆簽全名。★未執行醫囑：在該醫囑第一行靠右側位置用紅筆簽“未執行”，在該醫囑最后一行“護士”欄內用紅筆“護士簽名”。第22頁/共29頁第23頁/共29頁第24頁/共29頁第25頁/共29頁處理醫囑時需注意臨時醫囑需及時打鉛筆“√”，助理護士簽名需兩名注冊護士簽名查對；各種作廢醫囑、各種醫療性醫囑（如換藥、手術等）需當班護士及時找當班醫生簽名；第26頁/共29頁處理醫囑時需注意打印新開醫囑時如為新一頁或新一日期需打印標題，如為原日期且在同一頁，則可省略標題；大查對后，8-3與兩頭班