氣管插管

軟腭硬腭氣管插管專題知識專家講座第1頁呼吸道解剖上呼吸道:鼻、咽、喉下呼吸道：氣管、支氣管分界限是哪里？喉氣管插管專題知識專家講座第2頁氣管是一個由軟骨及膜樣組織組成管，連接著喉及支氣管。氣管是在環狀軟骨水平與喉延續。氣管上端平第6或第7頸椎水平，下端位于第4或第5胸椎水平(胸骨角)。當深吸氣時，氣管下端可達第6胸椎水平。成年人在平靜狀態下，氣管長10—14cm，大約有5cm位于胸骨切跡以上。氣管男橫徑1.7cm，前后徑1.5cm，女1.4cm,1.3cm,問題：氣管在體表投影標志是什么？么？氣管插管專題知識專家講座第3頁氣管各部位長度（cm）門齒→聲門成人小兒（1歲以上）

13-15（14）8-10(9)

聲門→隆突15-177-9

門齒→隆突28-3215-19氣管插管專題知識專家講座第4頁深度=體重+6氣管插管專題知識專家講座第5頁上呼吸道三軸線問題？1.自口腔或鼻腔至氣管之間存在三條解剖軸線，彼此相交成角。（1）口軸線(OA)：自口腔(或鼻腔)至咽后壁連線。（2）咽軸線(PA)：從咽后壁至喉頭連線。（3）喉軸線(LA)：從喉頭至氣管上段連線。氣管插管專題知識專家講座第6頁2.正常情況下，OA與PA互成直角，PA與LA呈銳角。為氣管內插管到達顯露聲門目標，必須先使這三條軸線重合成一條線，普通在采取頭后仰位，并借助喉鏡力量可做到三條軸線重合要求。頭后仰位時，可使經咽、經喉二軸線重合，有利于經鼻腔插管；假如將病人頭部盡可能后仰，可使三軸線完全重合，便于經口腔插管。氣管插管專題知識專家講座第7頁氣管內插管方法分類

（一）依據插管路徑分

1.經口腔插管法經口明視氣管內插管法

2.經鼻腔插管法經鼻明視氣管內插管法 3.經氣管造口插管法 （二）依據插管前麻醉方法分 1.誘導插管法慢誘導氣管內插管法 快速誘導氣管內插管法

2.清醒插管清醒經口或鼻明視插管法

3.半清醒管法安定半清醒狀態明視插管法（三）依據是否顯露聲門分 1.明視插管法直接喉鏡明視插管法 纖維光束喉鏡引導插管法

2.盲探插管法經鼻盲探氣管內插管法

經口手指探觸引導插管法 經氣管逆行細導管引導插管氣管插管專題知識專家講座第8頁充分鎮靜減輕刺激氣管插管專題知識專家講座第9頁插管難易程度簡易分類法

問題？

查體能見到咽部結構 喉鏡實際能顯露聲門程度

Ⅰ類 軟腭、咽峽弓、懸雍垂聲門可完全顯露

Ⅱ類 軟腭、懸雍垂 僅能見到聲門后聯合

Ⅲ類 軟腭 僅能見到會厭頂緣

Ⅳ類 硬腭 看不到喉頭任何結構

氣管插管專題知識專家講座第10頁氣管插管專題知識專家講座第11頁鄂舌弓鄂咽弓氣管插管專題知識專家講座第12頁氣管插管專題知識專家講座第13頁小兒氣管導管選擇最適中尺寸推薦

小兒年紀 導管內徑（mm） 新生兒 3.0

6個月 3.5

18個月 4.0

3歲 4.5

5歲 5.0

6歲 5.5

8歲 6.0

12歲 6.5

16歲 7.0氣管插管專題知識專家講座第14頁6歲以內小兒氣管導管內徑選擇，也可利用公式做出初步預計：﹥1y

導管內徑（mmID）=4.0+（歲÷4）導管插入深度預計：鼻翼至同側耳屏長度預計從牙槽或鼻孔至導管尖端插管長度，導管尖端位置相當于氣管中段位： 公式1經口插管深度（cm）=12+（歲÷2） 公式2經鼻插管深度（cm）=15+（歲÷2）氣管插管專題知識專家講座第15頁氣管導管前端位置（1）在成人，安置氣管導管前端正確位置應在氣管隆突之上約5cm處。但導管位置輕易受頭位活動而影響。頸過伸位時，氣管導管前端可向咽喉方向移動平均1.9cm；頸過屈位時氣管導管前端可向隆突方向移動；頸向側方旋轉時導管前端可向咽喉方向移動0.7cm。（2）在小兒，其氣管長度隨年紀而改變。新生兒從聲帶至隆突距離僅約4cm。所以，導管隨頭位活動而影響問題含有突出主要性。判斷導管插入深度是否適當最好方法是：插入氣管導管后，隨即用聽診法對頭處于過伸位或過屈位時呼吸音進行判別，以確定導管位置是否適宜，或太深（有支氣管內插管可能）或不夠深（有脫管可能）。氣管插管專題知識專家講座第16頁插管時頭位：插管前安置一定頭位，以使上呼吸道三軸線重合成一條軸線，詳細有兩種頭位：①經典式喉鏡頭位（Jackson式），又稱懸掛式喉鏡頭位。病人取仰臥，肩部齊手術臺前端邊緣，肩下墊沙袋，由助手支托枕部，到達頭頂指向地、枕部低于頸椎水平線程度，此時三條軸線改變使舌部和會厭被推向前下，在上提喉鏡配合下，三條軸線較易重合成一線。本體位安置較費事、復雜，僅適合用于頸項細長病例，且門齒損傷機會較多，今已罕用。氣管插管專題知識專家講座第17頁②修正式喉鏡頭位，頭墊高10cm，肩部貼于手術臺面，這么可使頸椎呈伸直位，頸部肌肉松弛，門齒與聲門之間距離縮短，咽軸線與喉軸線重合成一線，有些人稱此頭位為“嗅花位”或“士兵立正敬禮位”（圖35-11）。在此基礎上再使寰枕關節部處于后伸位（圖35-12），利用彎型喉鏡將舌根上提，即可使三條軸線重合成一線而顯露聲門。本頭位安置較簡單，軸線重合較理想，喉鏡著力點在舌根會厭之間脂肪組織，無需用門齒作支點，故較為通用。氣管插管專題知識專家講座第18頁經典式嗅花式×√氣管插管專題知識專家講座第19頁OAPALA先抬后揚氣管插管專題知識專家講座第20頁伸展過分彎曲過分氣管插管專題知識專家講座第21頁插管前準備選擇適當氣管導管；準備適當喉鏡，導管內導絲、吸引管、牙墊、注射器等；準備麻醉面罩和通氣裝置；聽診器、氧飽和度監測儀。氣管插管專題知識專家講座第22頁會厭杓狀軟骨氣管插管專題知識專家講座第23頁氣管內插管適應證

1在全身麻醉時：呼吸道難以確保通暢者如顱內手術、開胸手術、需俯臥位或坐位等特殊體位全麻手術；如頸部腫瘤壓迫氣管，頜，面，頸，五官等全麻大手術，極度肥胖病人；全麻藥對呼吸有顯著抑制或應用肌松藥者；都應行氣管內插管。

2氣管內插管在危重病人搶救中發揮了主要作用。呼吸衰竭需要進行機械通氣者，心肺復蘇，藥品中毒以及新生兒嚴重窒息時，都必須行氣管內插管。

3一些特殊麻醉，如并用降溫術，降壓術及靜脈普魯卡因復合麻醉等氣管插管專題知識專家講座第24頁禁忌癥

1絕對禁忌：喉頭水腫，急性喉炎，喉頭粘膜下血腫，插管損傷可引發嚴重出血；除非搶救，禁忌氣管內插管。

2相對禁忌：呼吸道不全梗阻者有插管適應癥，但禁忌快速誘導插管。并存出血性血液病（如血友病，血小板降低性紫癜等）者。插管損傷易誘發喉頭聲門或氣管粘膜下出血或血腫，繼發呼吸道急性梗阻，所以宜列為相對禁忌證。主動脈瘤壓迫氣管者，插管可能造成主動脈瘤破裂，宜列為相對禁忌證。麻醉者對插管基本知識未掌握，插管技術不熟練或插管設備不完善者，均宜列為相對禁忌證。氣管插管專題知識專家講座第25頁經口腔明視氣管內插管方法借助喉鏡在直視下暴露聲門后，將導管經口腔插入氣管內。

1.將病人頭后仰，雙手將下頜向前、向上托起以使口張開，或以右手拇指對著下齒列、示指對著上齒列，借旋轉力量使口腔張開。

2.1左手持喉鏡柄將喉鏡片由右口角放入口腔，將舌體推向側后遲緩推進，可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進，直到會厭顯露。挑起會厭以顯露聲門。（圖片1-3經口明視插管）氣管插管專題知識專家講座第26頁2.2喉鏡顯露聲門與插入氣管導管：使用彎型喉鏡顯露聲門，必須掌握循序漸進、逐步深入標準，以看清楚以下三個解剖標志為準則：第一標志為懸雍垂；第二標志為會厭游離邊緣；第三標志為雙側杓狀軟骨突間隙。看到第三標志后，上提喉鏡，即可看到聲門裂隙；若一時仍看不到第三標志或聲門，可請助手在喉結部位向下作適當按壓，往往有利于看到第三標志及聲門。氣管插管專題知識專家講座第27頁杓狀軟骨前后氣管插管專題知識專家講座第28頁顯露聲門

3.如采取彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處(會厭谷)，用力向前上方提起，使舌骨會厭韌帶擔心，會厭翹起緊貼喉鏡片，即顯露聲門(左圖)。如用直鏡片插管，應直接挑起會厭，聲門即可顯露(右圖)。

氣管插管專題知識專家講座第29頁4.以右手拇指、食指及中指如持筆式持住導管中、上段，由右口角進入口腔，直到導管靠近喉頭時再將管端移至喉鏡片處，同時雙目經過鏡片與管壁間狹窄間隙監視導管前進方向，準確輕巧地將導管尖端插入聲門。借助管芯插管時，當導管尖端入聲門后，應拔出管芯后再將導管插入氣管內。導管插入氣管內深度成人為4～5cm，導管尖端至門齒距離約18～22cm。氣管插管專題知識專家講座第30頁5.插管完成后，要確認導管已進入氣管內再固定。確認方法有：①壓胸部時，導管口有氣流。②人工呼吸時，可見雙側胸廓對稱起伏，并可聽到清楚肺泡呼吸音。③如用透明導管時，吸氣時管壁清亮，呼氣時可見顯著“白霧”樣改變。④病人如有自主呼吸，接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。⑤如能監測呼氣末ETCO2則更易判斷，ETCO2圖形有顯示則可確認無誤。氣管插管專題知識專家講座第31頁氣管插管視頻1氣管插管專題知識專家講座第32頁注意事項

1.顯露聲門是氣管內插管術關鍵，必須依據解剖標志循序推進喉鏡片，預防頂端推進過深或太淺。2.顯露聲門操作要快速正確，不然麻醉轉淺，插管即不易成功。假如麻醉已經轉淺，必須重新加深麻醉或追噴表麻藥，不應勉強插管，不然易造成插管損傷。3.應將喉鏡著力點一直放在喉鏡片頂端，并采取上提喉鏡手法，禁止將上門齒作為支點，利用“翹”手法，不然極易碰落門齒。氣管插管專題知識專家講座第33頁4.導管插入聲門必須輕柔，最好采取旋轉導管作推進手法，防止使用暴力；如遇阻擋，可能為聲門下狹窄（漏斗喉）或導管過粗所致，應更換較細導管，切忌勉強硬插管。5.體肥、頸短、或喉結過高病人，有時喉頭雖已顯露，但無法看清聲門，此時可請助手按壓喉結部位，可能有利于看清聲門，或利用導管芯將導管變成L形，用導管前端挑起會厭，施行盲探插管。氣管插管專題知識專家講座第34頁6.插管完成后，要查對導管插入深度，并要及時判斷是否有誤插入食管可能性。導管外端有溫熱氣流呼出，能聽到呼吸氣流聲，兩肺呼吸音左、右、上、下均勻一致，擠壓貯氣囊兩側胸廓同時均勻抬起，無上腹部膨隆，提醒導管位置適當，不然表示導管已經進入一側總支氣管或誤入食管，必須馬上調整或重插。氣管插管專題知識專家講座第35頁表麻效果視頻2氣管插管專題知識專家講座第36頁問題

1.氣管導管帶套囊是否有何區分?

環狀軟骨不是環狀，而是橢圓形。無套囊氣管導管優點包含：可選取直徑較粗氣管導管，從而發生呼吸道梗阻危險較少和通氣阻力較低。缺點是：增加喉部損傷危險；套囊折疊可對氣管粘膜產生過分壓迫和形成份泌物或胃液誤吸通道：

帶套囊氣管導管優點包含：改進監測，正壓通氣中無漏氣和能夠進行PEEP。缺點是：需選取稍細氣管導管，從而使呼吸道吸引更為困難，并增加氣道阻力。應用無套囊氣管導管時寂靜性誤吸發生率相當高。

氣管插管專題知識專家講座第37頁問題2.氣管導管斜面向左，對側有開口，why?1）有些沒有開口，套囊更靠近導管頭端，便與……氣管插管專題知識專家講座第38頁問題3.怎樣簡單快速確定氣管導管適當深度？

1）環狀軟骨與胸骨上窩摸到氣囊，

2）快速給套囊充氣時，能感到頸部氣囊波動感，或相反更靈敏，氣管插管專題知識專家講座第39頁

經鼻氣管插管

利弊

經鼻氣管插管比經口插管易于耐受、便于固定和口腔護理，導管保留時間較長。但經鼻插管對鼻腔創傷較大，易出血，采取導管內徑多偏小，而且導管彎度較大，使吸痰管插入困難，導管也易堵塞。氣管插管專題知識專家講座第40頁經鼻腔盲探氣管內插管方法

將氣管導管經鼻腔在非明視條件下，插入氣管內。

1.插管時必須保留自主呼吸，可依據呼出氣流強弱來判斷導管前進方向。

2.以1%丁卡因或4%利多卡因1—2ml作鼻腔內表面麻醉，并滴入3%麻黃素使鼻腔粘膜血管收縮，以增加鼻腔容積，并可降低出血。

氣管插管專題知識專家講座第41頁3.選取適當管徑氣管導管，以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側耳聽呼出氣流強弱，同時左手調整病人頭部位置，以尋找呼出氣流最強位置。4.在聲門張開時將導管快速推進。導管進入聲門感到推進阻力減小，呼出氣流顯著，有時病人有咳嗽反射，接麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而伸縮，表明導管插入氣管內。5.如導管推進后呼出氣流消失，為插入食道表現。應將導管退至鼻咽部，將頭部稍仰使導管尖端向上翹起，可對準聲門利于插入。氣管插管專題知識專家講座第42頁選擇普通選擇左側鼻孔，防治導管尖端損傷鼻甲，普通氣管導管斜面是朝向左側。為何？氣管插管專題知識專家講座第43頁喉罩產品特點：●與氣管插管相比較，喉道刺激小，呼吸道機械性梗阻少，病人更易于接收●插入和拔出時心血管系統反應較小●術后較小發生咽喉痛●無需使用咽喉及肌松劑便可置入●操作簡單、易學、初學者經數次訓練便可掌握。氣管插管專題知識專家講座第44頁喉罩置入法

（1）盲探法：較慣用，有兩方法：①常規法：頭輕度后仰，操作者左手牽引下頜以展寬口腔間隙，右手持喉罩，罩口朝向下頜，沿舌正中線貼咽后壁向下置入，直至不能再推進為止；②逆轉法：置入方法與常規法基本相同，只是先將喉罩口朝向硬腭置入口腔至咽喉底部后，輕巧旋轉180゜（喉罩口對向喉頭）后，再繼續往下推置喉罩，直至不能再推進為止。

氣管插管專題知識專家講座第45頁氣管插管專題知識專家講座第46頁