肺間質疾病

診療和治療間質性肺病的診斷和治療專家講座第1頁總論間質性肺病的診斷和治療專家講座第2頁肺間質由位于肺泡之間組織所組成。這些組織結構包含：肺泡壁、網狀和彈性纖維(結締組織)、毛細血管網及淋巴管等。肺實質主要是指肺泡上皮和肺泡腔。臨床實踐中，這些術語常與胸部X線表現相關連。基本概念間質性肺病的診斷和治療專家講座第3頁基本概念★間質性肺疾病指肺間質損傷而產生一類疾病。這是一組異原性疾病，病變包括到肺泡壁和肺泡周圍組織?！锊∽冎饕l生在肺間質，累及肺泡上皮細胞、肺毛細血管內皮細胞和肺小動靜脈。間質性肺病的診斷和治療專家講座第4頁間質性肺疾病共同特點★臨床癥狀、胸部影像學、肺功效和肺部病理生理改變非常類似：①運動性呼吸困難；②胸相呈雙側彌漫性間質性浸潤；③限制性通氣功效障礙和彌散功效下降，休息或運動時PaO2異常；④組織病理特征為肺間質炎性和纖維化改變。

間質性肺病的診斷和治療專家講座第5頁環境／職業相關ILD無機粉塵(矽肺、石棉肺等)有機粉塵(外源性過敏性肺泡炎)氣體／煙霧(二氧化硫等)藥品／治療相關ILD抗生素及化學藥品(呋喃妥因等)非甾體類抗炎制劑心血管藥品(胺碘酮等)抗腫瘤藥品(博萊霉素等)違禁藥品(海格因等)肺感染相關ILD血型播散性肺結核病毒性肺炎卡氏肺囊蟲感染慢性心臟疾病相關ILD左心室衰竭左至右分流ARDS恢復期癌性淋巴管炎慢性腎功效不全相關ILD移植物排宿主反應相關ILD

ILD原因---已知原因間質性肺病的診斷和治療專家講座第6頁特發性間質性肺炎(IIP)特發性肺間質纖維化(IPF)/尋常型間質性肺炎（UIP）包含急性間質性肺炎（AIP）脫屑型間質性肺炎（DIP）呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧BILD）非特異性間質性肺炎(NSIP)淋巴細胞性間質性肺炎(LIP)隱原性機化性肺炎(COP)結節病淋巴管平滑肌瘤病(LAM)膠原血管病相關ILD

類風濕性關節炎(RA)進行性系統性硬化癥(PSS)系統性紅斑狼瘡(SLE)多肌炎和皮肌炎(PM／DM)干燥綜合征混合性結締組織病(MCTD)強直性脊椎炎(AS)肺泡充填性疾病

Goodpasture綜合征彌漫性肺泡出血綜合征肺泡蛋白沉積癥(PAP)慢性嗜酸細胞性肺炎(CEP)肺血管炎相關ILD

Wegener肉芽腫Churg-Strauss綜合征顯微鏡下多血管炎(MPA)壞死性結節樣肉芽腫病(NSG)淋巴增殖性疾病肺受累

淋巴細胞性間質性肺炎血管中心性淋巴瘤(淋巴瘤樣肉芽腫)遺傳性疾病

家族性肺纖維化結節狀硬化病神經纖維瘤病肝病相關ILD

慢性活動性肝炎原發性膽汁性肝硬化腸道病相關ILDWhipple病

潰瘍性結腸炎克隆(Crohn)病其它ILD

免疫母細胞性淋巴結病淀粉樣變性支氣管中心性肉芽腫Langerhans組織細胞增生癥(LCH)原因不明間質性肺病的診斷和治療專家講座第7頁Idiopathicinterstitialpneumonitis(IIP)間質性肺病的診斷和治療專家講座第8頁已知原因DPLD，如藥品所致，膠原血管疾病特發性間質性肺炎（IIP）肉芽腫所致DPLD，如結節病其它類型DPLD，如淋巴管平滑肌肌瘤病、組織細胞增生癥特發性肺纖維化（IPF/UIP）除IPF以外特發性間質性肺炎呼吸性細支氣管炎伴間質性肺?。≧BILD）隱原性機化性肺炎（COP）脫屑型間質性肺炎（DIP）急性間質性肺炎（AIP）非特異性間質性肺炎（NSIP）淋巴細胞間質性肺炎（LIP）彌漫性肺間質疾?。―PLD）間質性肺病分類間質性肺病的診斷和治療專家講座第9頁ILD主要癥狀(1)進行性呼吸困難：特征性癥狀，最初只發生于運動時，偶可發生于靜息時，呼吸淺快，紫紺，無故坐呼吸。(2)干咳、咯血：早期不嚴重，晚期有刺激性干咳，勞動或用力呼吸而誘發。繼發感染時有膿痰。少數有血痰間質性肺病的診斷和治療專家講座第10頁(3)胸痛：不常見，但類風濕性關節炎、SLE、混合結締組織病和藥品誘發疾病，可有胸膜胸痛。結節病患者常有胸骨后疼痛。(4)肺外表現：骨骼肌疼痛、衰弱、疲乏、發燒、關節疼痛或腫脹、光過敏現象、雷諾氏現象、胸膜炎、眼干、口干等。★偶然結締組織疾病肺部表現能夠先出現于系統癥狀之前約數月或多年，尤其是類風濕性關節炎、SLE和多發性肌炎—皮肌炎(PM—DM)。間質性肺病的診斷和治療專家講座第11頁體格檢驗(1)肺部聽診：表淺、細小、高調濕羅音，稱為爆裂音（Crackle）或Velcro音（似尼龍帶拉開音）。與慢性氣管炎或支氣管擴張等粗濕性羅音完全不一樣，爆裂音來自末梢氣道，分布廣泛，以中下肺和雙肺底居多。★ILD偶有喘嗚音，可出現在淋巴管癌病、慢性嗜酸性肺炎、Churg-Strauss綜合征等。間質性肺病的診斷和治療專家講座第12頁(2)杵狀指：在IPF時發生率尤為頻，40～80％有杵狀指，出現早程度重?！锝Y節病等罕有杵狀指。(3)紫紺：23～53％ILD病人有紫紺，表明疾病已進入晚期。(4)肺動脈高壓癥象：晚期有顯著肺動脈高壓，肺動脈聽診區，第二心音亢進。(5)周身癥狀：消瘦、乏力、食欲不振、關節疼痛、繼發感染時可有發燒。間質性肺病的診斷和治療專家講座第13頁ILD合并癥1．心血管系統并發癥慢性缺氧、進行性肺動脈高壓合并右心室肥厚和肺心??；左心室衰竭常見，與缺血性心臟病相關；2．肺部感染ILD患者肺部感染發生率增加；肺部感染與皮質激素或細胞毒藥品應用相關；3．肺栓塞ILD臨床表現惡化有時與肺栓塞相關；突然呼吸困難、不能解釋血氣惡化，如不是肺部感染，應考慮肺栓塞，必要時作肺V/Q掃描或肺動脈造影。間質性肺病的診斷和治療專家講座第14頁4．惡性疾病IPF和硬皮病患者患惡性疾病可能性增加(尤其患肺腺癌)。5．氣胸6．治療合并癥皮質激素治療：肌病、消化性潰瘍、電解質異常、白內障、骨質疏松和易感染；細胞毒藥品：感染易感性、骨髓抑制、肝炎和出血性膀胱炎。間質性肺病的診斷和治療專家講座第15頁試驗室檢驗嗜酸細胞增多癥：見于嗜酸性肺炎；血管擔心素轉化酶增加：結節病特發性肺纖維化可有免疫系統檢驗異常：①血沉增快：80－94％，>60mm/小時占36％；②γ球蛋白水平升高見于17－44％，升高γ球蛋白可為IgA,IgM,IgG或一個以上；③特異性本身抗體：類風濕因子陽性；抗核抗體陽性；LE細胞陽性；冷免疫球蛋白陽性；抗Jo-1陽性。間質性肺病的診斷和治療專家講座第16頁肺功效檢驗★ILD肺功效特征：限制型通氣障礙通氣血流百分比失調氣體交換(彌散)功效障礙。★肺功效正?；蜃枞酝夤πд系K不能作為排除間質性肺疾病依據，如結節病、朗罕細胞性組織細胞增多癥及淋巴管肌瘤病?！锛膊≡缙?，肺功效可無異常；★吸煙者，肺容積可保持正常，這是因為同時合并肺氣腫所致，HRCT可發覺肺氣腫病變。間質性肺病的診斷和治療專家講座第17頁1.限制性通氣障礙：

肺活量降低，肺總量顯著降低，功效殘氣量和殘氣量也降低。★限制性通氣功效障礙主要是因為肺間質纖維化造成肺組織彈性變小，肺僵硬不易膨脹，故肺活量降低；另外肺泡間隔增厚和肺泡腔被炎癥組織填充也造成肺容量降低。★肺間質纖維化時，氣管因受周圍纖維瘢痕組織牽引擴張，使氣流速度相對于肺容積有可能保持高于正常水平，表現為第一秒用力呼氣容量與用力肺活量之比值（FEV1/FVC）正常或偏高。流速容量曲線：(MEFV)最大峰值，V50，V25均增加。間質性肺病的診斷和治療專家講座第18頁2.彌散功效（DLCO）降低：

一氧化碳(CO)彌散量可降至正常值1/2～1/5，氣體交換障礙是因為肺泡毛細血管破壞造成氣體交換面積降低，肺內V/Q百分比失調，及肺泡－毛細血管膜和肺泡間隔增厚使彌散距離增加，及毛細血管床降低所致。★動脈血氧分壓降低：PaO2：66～96mmHg?！锓闻輨用}氧分壓差增大。間質性肺病的診斷和治療專家講座第19頁支氣管－肺泡灌洗液檢驗(BALF)1.細胞性成份：即肺泡中炎性和效應細胞類型和數目。各種間質性肺纖維化中，支氣管肺泡灌洗液細胞計數有以下改變：①IPF和膠原－血管性疾病伴肺間質纖維化中性粒細胞增多。②過敏性肺炎、結節病時：淋巴細胞增多。③嗜酸粒細胞性肺炎：嗜酸粒細胞增加。

間質性肺病的診斷和治療專家講座第20頁肺組織活檢經支氣管肺活檢（TBLB）；外科開胸肺活檢（OLB）兩大類。經胸腔鏡肺活檢尤其是電視引導下胸腔鏡肺活檢（VATS肺活檢）開展，使外科肺活檢更便于進行。小開胸肺活檢與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范圍廣，損傷小，病人易于接收。間質性肺病的診斷和治療專家講座第21頁間質性肺疾病影像學檢驗一、胸部X線平片：X線平片是ILD第一線索，甚至在無病狀時，X線可出現ILD表現。ILD異常胸片有：(1)“毛玻璃”樣改變；(2)網狀改變；(3)結節；(4)蜂窩肺。間質性肺病的診斷和治療專家講座第22頁二、ILDHRCT常見表現(1）胸膜下弧線狀影胸膜下0.5cm以內于胸壁內面弧度一致曲線形影，長5－10cm，邊緣較清楚。

病理基礎為支氣管周圍纖維性改變及周圍肺泡萎縮。(2）線狀影

胸膜面垂直細線形影，長1－2cm，寬1mm，兩下葉多見。為胸膜下小葉間隔增厚所致。雙肺中內帶分支狀線形陰影,

病理基礎為肺內小葉間隔增厚所致。間質性肺病的診斷和治療專家講座第23頁(3）實變影：病變早期有小葉狀影，邊緣不規則，中間可見含氣支氣管影。病理基礎為支氣管周圍肺泡萎縮及纖維增生。多見于雙下肺外，后基底段。(4)小結節影：在蜂窩、網、線索影基礎上可見小結節影，邊緣較清楚。病理基礎為條索狀纖維病變軸位象。(5)蜂窩狀影：兩肺下葉膈面和后面多見，邊緣清楚空腔。病理基礎為較小空腔為肺泡管及呼吸性細支氣管擴張，有為肺泡性氣腫所致。間質性肺病的診斷和治療專家講座第24頁(6)肺氣腫①小葉中心性肺氣腫，為肺內散在圓形無明確邊緣低密度區；②全小葉肺氣腫，為局部大葉或更大范圍內含氣量增加。(7)支氣管擴張：多數為拄狀支氣管擴張，可與支氣管扭曲并存。間質性肺病的診斷和治療專家講座第25頁各種類型肺纖維化

間質性肺病的診斷和治療專家講座第26頁UIP臨床表現UIP多發生于中年人群，普通年紀在50~70歲，男女比靠近2：1UIP多為隱襲性，就診時通常已經有1~3年病史臨床表現上杵狀指很常見發燒等全身性癥狀較少見病程呈慢性進行性發展，僅10~15%病人對糖皮質激素治療有反應，UIP常需用免疫抑制劑治療，但效果不佳。UIP是慢性間質性肺炎中預后最差一個類型，死亡率達65~75%，平均存活時間3~5年。間質性肺病的診斷和治療專家講座第27頁IPF臨床特征進行性呼吸困難和刺激性干咳雙肺底吸氣相爆裂音胸片上雙肺間質浸潤影肺功效呈限制性通氣功效障礙,氣體交換（彌散）障礙間質性肺病的診斷和治療專家講座第28頁IPF診療伎倆主要檢驗：常規胸片，肺功效、CT、高分辨CT、支氣管肺泡灌洗、肺組織活檢IPF病理學類型認識是近年IPF診療主要進展HRCT開展使IPF影像學診療水平有了長足進步。間質性肺病的診斷和治療專家講座第29頁UIP病理學特點病變在空間分布和時間（新舊程度）上都存在顯著異質性：正常與病變肺組織相互錯雜，不一樣部位病變新舊參差。低倍鏡下，不一樣視野病變可能截然不一樣：有些病灶處于活動性炎癥期，有些處于顯著纖維化期，一些則已呈蜂窩樣改變，其間還夾雜著正常肺組織間質性肺病的診斷和治療專家講座第30頁UIP病理學特點可見成纖維細胞灶散布于上述各種病變之間成纖維細胞灶和膠原沉積瘢痕或蜂窩樣變同時存在是判斷時間異質性必要條件，也是診療UIP關鍵。組織學呈UIP并不限于IPF，其它肺間質病如結締組織病合并肺間質病、藥品引發間質性肺病及石棉肺在病理學也可有上述改變。間質性肺病的診斷和治療專家講座第31頁DIP：DIP相對少見主要見于40～50歲吸煙者。大多數患者表現為呼吸困難和咳嗽，呈亞急性發病(數周到數月)。胸部X線片與IPF相比并不十分嚴重，20%病例胸片可正常。胸部HRCT表現為彌漫性、磨玻璃樣陰影，主要見于中、下肺野。肺功效為限制性通氣功效障礙伴有DLco下降和低氧血癥。DIP患者預后比IPF為佳，60%以上病人對糖皮質激素治療有反應。DIP5年死亡率只有5%。間質性肺病的診斷和治療專家講座第32頁RBILD臨床特點RBILD病人基本上都是吸煙者從臨床表現到病理學與DIP都很相同Katzenstein認為DIP/RBILD這二者實際上是同一疾病不一樣表現而已，因為DIP是一個錯誤命名，改稱RBILD更為適當病人多在30~50歲，男女比約2：1發病較隱襲，確診時通常已經有6~12個月病史60%以上病人對糖皮質激素治療有反應，部分病人能自行緩解間質性肺病的診斷和治療專家講座第33頁DIP病理學特點1965年由Liebow等提出病理學特點；肺泡腔內均勻散布大量巨噬細胞，肺泡間隔炎癥或纖維化相對較輕肺泡結構通常無顯著破壞，蜂窩樣改變或成纖維細胞灶極少見肺泡腔內巨噬細胞過去被誤認為是從肺泡壁脫落上皮細胞，故稱之為脫屑性間質性肺病的診斷和治療專家講座第34頁DIP病理學特點病變呈彌漫分布鏡下各視野所見大致相同，但常以細支氣管周圍更顯著若肺泡腔內巨噬細胞聚集現象僅限于細支氣管旁區域，而較遠肺泡未被累及時，則稱為呼吸性細支氣管炎伴間質性肺病（RBILD）間質性肺病的診斷和治療專家講座第35頁AIP：罕見暴發性肺損傷呈急性發作，常發生于原先體健者。表現為發燒、咳嗽和氣短。胸部影像學示彌漫性、雙側肺泡腔內陰影。CT示雙側斑片狀、對稱性磨玻璃樣改變，有雙側肺泡腔內實變影，主要病變主要分布于胸膜下。與ARDS相同。大部分患者有中到重度低氧血癥，易發生呼吸衰竭。AIP死亡率高（＞60%），多數死于6個月內。治療主要是支持療法。AIP診療需要有特發性ARDS臨床表現和經病理證實機化性彌漫性肺泡損傷（DAD）。

間質性肺病的診斷和治療專家講座第36頁AIP病理學特點Hamman和Rich所描述病例實際上與AIP最相符AIP病理學特點為嚴重彌漫性肺泡損傷（DAD)鏡下可見彌漫性分布間質纖維化主要由增殖成纖維細胞和肌成纖維細胞組成,膠原沉積程度很輕可見急性肺損傷其它表現:透明膜、小動脈血栓形成和鱗狀上皮化生間質性肺病的診斷和治療專家講座第37頁

NSIP臨床特點KatzensteinFiorelli于1994年提出一個IPF病理學類型,有一部分病人病理學上并不能按UIP、DIP或AIP這三種類型劃分,將其另分為一組，稱為非特異性間質性肺炎，含不能分類意思越來越多研究表明NSIP并非垃圾桶式雜亂組合,這些病例許多臨床共性足以與其它類型IPF相區分作為一個獨立臨床-病理學實體對待，病理學上最需要與UIP相判別，早期研究，NSIP就可能包含在UIP之內間質性肺病的診斷和治療專家講座第38頁NSIP臨床特點發病以中老年為主，平均52歲，多數病人>40歲，也有20歲以下發病。起病方式呈亞急性，從出現癥狀到診療極少超出1年。NSIP臨床表現：咳嗽、呼吸困難和雙下肺爆裂音，22~33%病人有發燒。杵狀指少見，僅13%，與UIP恰好相反。NSIP對糖皮質激素反應良好，5年內死亡率為15-20%。間質性肺病的診斷和治療專家講座第39頁NSIP特點：部分NSIP病人伴有可能與病因相關原因如結締組織病、有機灰塵吸入及過去急性肺損傷史合并結締組織病病例，肺部表現可先于其它系統癥狀絕大部分病人癥狀能改進甚至完全緩解死亡都是伴有纖維化病例間質性肺病的診斷和治療專家講座第40頁NSIP病理特點：在增厚肺泡壁內含有不一樣程度炎癥和纖維化，病灶可呈斑片狀分布在時間上基本一致：不一樣部位病變似乎都是由發生于一個狹窄時間段內損傷引發，而且共處于炎癥-纖維化進程中同一階段；同一標本上見不到UIP新老病灶共存現象間質性肺病的診斷和治療專家講座第41頁NSIP病理特點：第一組：只有細胞性炎癥而幾乎沒有纖維化，約占50%肺泡間隔內有顯著慢性炎癥細胞浸潤，細胞密集程度超出其它各型IPF。浸潤細胞以淋巴細胞和漿細胞為主，肺泡結構變形不顯著第二組：炎癥與纖維化并存，約占40%該組可見膠原束和淋巴細胞及漿細胞互混雜，偶有成纖維細胞灶，但為數甚少各視野病變較均勻，見不到象蜂窩樣變顯著結構重建第三組：以致密間質膠原沉積為主，占10%左右缺乏炎癥及活動性纖維化表現者病變給人印象為陳舊瘢痕組織而無

疾病活動表現間質性肺病的診斷和治療專家講座第42頁BOOP主要特征BOOP名稱在1985年正式提出，并逐漸得到廣泛接收病理學家早就注意到這組病人BOOP主要特征:從細支氣管到肺泡管內都有肉芽組織形成，肺泡腔內也可見到泡沫巨噬細胞，肺泡壁有輕度慢性炎癥細胞浸潤間質性肺病的診斷和治療專家講座第43頁BOOP主要特征BOOP樣改變有各種病因，繼發性BOOP中最常見是結締組織病伴發病變找不到明確病因，則稱為特發性BOOP病人年紀以40~60歲為多，通常病程1~6個月以內，部分患者發病時有類似流感癥狀如發燒、咽痛、滿身不適普通無杵狀指。間質性肺病的診斷和治療專家講座第44頁BOOP主要特征病理學上有閉塞性細支氣管炎，BOOP在肺功效檢驗時并無阻塞性通氣功效障礙表現特發性BOOP預后良好80%以上對糖皮質激素有反應少數可自行緩解，死亡率約10%間質性肺病的診斷和治療專家講座第45頁高分辨CT與普通CT相比主要有兩處改進：經過薄層掃描（1~2mm）降低了影像疊加造成圖形含糊圖形重建時采取高空間頻率算法，降低了圖像光滑度，增加了空間分辨率

間質性肺病的診斷和治療專家講座第46頁高分辨CT以上兩方面改進，HRCT圖像幾乎可與大致解剖學標本相媲美肺臟觀察能到達次級肺小葉水平HRCT能清楚顯示細小血管和支氣管分支以及小葉間隔等細微結構，從而為間質性肺病無創性診療提供了一個有力伎倆間質性肺病的診斷和治療專家講座第47頁IPF在HRCT基本改變磨玻璃樣改變不規則線狀或網格狀影牽引性支氣管或細支氣管擴張斑片狀實變影、小結節影蜂窩樣改變間質性肺病的診斷和治療專家講座第48頁IPF在HRCT基本改變當磨玻璃樣改變區域內同時存在不規則線狀影及牽引性支氣管擴張時，肺泡壁增厚含有纖維化成份當磨玻璃樣改變不伴牽引性支氣管擴張時，所對應病理改變通常就是細胞性炎癥牽引性支氣管擴張為外周性支氣管分支不規則擴張，較少累及中心性支氣管間質性肺病的診斷和治療專家講座第49頁IPF在HRCT基本改變不規則線狀影或網格狀影反應小葉間隔增厚、水腫或纖維化片狀實變影：原有氣腔被細胞性或非細胞性物質占據所致，肺泡腔內泡沫細胞積聚，或肺泡腔、肺泡管被肉芽組織充盈，以及顯微鏡下蜂窩樣變肺組織被粘液栓填均可產生片狀實變影小結節狀影：由局部肺泡間隔顯著增厚或肺泡腔被填塞結果蜂窩樣改變:晚期纖維化表現，是肺泡結構嚴重破壞結果，胸膜下區最顯著間質性肺病的診斷和治療專家講座第50頁UIP在HRCT特征雙肺網格狀影及胸膜下蜂窩樣改變，在肺外周部和下葉肺組織更顯著牽引性支氣管擴張常見，也可見到磨玻璃樣改變，但不是主要病變隨診HRCT可發覺磨玻璃樣變在糖皮質激素治療下并不消失，并在原先磨玻璃樣區域內出現新蜂窩樣改變無胸膜下蜂窩樣變，很不利于UIP診療間質性肺病的診斷和治療專家講座第51頁DIP在HRCT特征以雙側磨玻璃樣影為主要特征病變在分布上與UIP相同，60%病人以胸膜下分布為主半數病人有不規則線狀影30%病人可見類似蜂窩樣變小囊狀影分布于磨玻璃樣變區內，占總體病變10%不引發支氣管合肺血管紋理走行改變間質性肺病的診斷和治療專家講座第52頁AIP在HRCT主要特征彌漫性分布雙側氣腔實變影，以中下肺為著常伴雙側片狀或彌漫磨玻璃樣影因為突出病程特點，AIP很輕易

與其它類型IPF相區分間質性肺病的診斷和治療專家講座第53頁NSIP在HRCT特征雙肺磨玻璃樣影，呈片狀分布，多見于胸膜下區域，常伴小片實變影可見不規則線狀影及牽引性支氣管擴張蜂窩樣變報道很不一致，發生率0~25.8%不等即使蜂窩樣變，其所占總體病變百分比也很小伴蜂窩樣變患者在組織學上以第三組（纖維化型）病人為主間質性肺病的診斷和治療專家講座第54頁BOOP在HRCT表現雙側實變影,以胸膜下或細支氣管旁區分布可見到磨玻璃樣影、不規則線狀影及小結節影，但沒有蜂窩樣改變與NSIP相比，BOOP以實變為主而NSIP以磨玻璃樣變為主，而且BOOP極少造成肺結構畸形間質性肺病的診斷和治療專家講座第55頁HRCT在診療IIP中作用結適當當臨床表現，憑HRCT診療UIP準確率可達85~90%其它各型IPF普通不難與UIP相判別DIP、NSIP和BOOP這些類型之間有時相互難以區分，需要組織學證據方能診療間質性肺病的診斷和治療專家講座第56頁IPF：肺功效檢驗

可大致評定疾病嚴重程度反應疾病改變肺活量和一氧化碳彌散率最慣用。運動試驗價值仍有爭議，運動試驗測定運動前后PaO2或PA-aO2改變能更加好地反應疾病總體程度，但也有相反結果間質性肺病的診斷和治療專家講座第57頁IPF：支氣管肺泡灌洗對IPF沒有確診作用能排除其它一些疾病如感染、肺出血肺泡蛋白沉積癥、朗罕細胞性組織細胞增多癥及一些職業性肺病BAL對結節病和外原性過敏性肺泡炎有提醒診療作用間質性肺病的診斷和治療專家講座第58頁IPF；支氣管肺泡灌洗價值僅限于幫助估測治療反應和預后BALF中以淋巴細胞增多為主者對糖皮質激素反應很好，預后對應很好嗜中性細胞和嗜算細胞增多為主者，糖皮質激素效果不如細胞毒性藥品，這些病人預后較差間質性肺病的診斷和治療專家講座第59頁支氣管肺泡灌洗價值BALF中淋巴細胞、嗜中性細胞及嗜酸細胞計數并不能反應疾病活動度不一樣類型IIP病人BALF中T細胞亞群也有差異NSIP患者通常CD4:CD8百分比倒置，平均為0.63炎癥為主患者倒置更為顯著，可達0.3；UIP患者CD4:CD8平均為1.65間質性肺病的診斷和治療專家講座第60頁

白細胞總數淋巴細胞(%)中性粒細胞(%)嗜酸細胞(%)肥大細胞(%)正常人(不吸煙)12.9±2.0×104/μl11.8±1.1(7%～15%)1.6±0.07(0%～2%)0.2±0.06(0%～1%)<1正常人(吸煙者)41.8±4.5×5.2±0.91.6±0.20.6±0.1<1石棉肺

N+++N硅肺++或NNNN慢性鈹病++++N或+NN特發性肺纖維化++++++N結締組織疾病合并肺纖維化++++N結節病+++N或+NN過敏性肺炎++++N或+N+韋格納肉芽腫+N+++慢性嗜酸性肺炎+NN+++

BOOP+++

+/－一些間質性肺疾病支氣管肺泡灌洗液常見細胞分類

間質性肺病的診斷和治療專家講座第61頁BALF對一些ILD診療價值相關疾病BALF發覺淋巴管癌，肺泡癌，肺淋巴瘤惡性細胞彌漫性肺泡內出血充滿含鐵血黃素細胞，紅細胞肺泡蛋白從容癥肺泡內充滿脂蛋白樣物質(PAS染色陽性)脂質肺炎巨噬細胞內脂肪顆粒嗜酸性肉芽腫單克隆抗體(T6)陽性組織細胞電鏡發覺巨噬細胞中有Birbeck顆粒石棉–相關肺部疾病鐵銹色小體脂質沉積癥肺泡巨噬細胞中脂肪色素從容鈹病對鈹鹽淋巴細胞轉換試驗陽性硅肺偏振光顯微鏡可發覺粉塵顆粒韋格納肉芽腫ANCA+間質性肺病的診斷和治療專家講座第62頁IPF：肺組織活檢經支氣管肺活檢（TBLB）外科開胸肺活檢（OLB）經胸腔鏡肺活檢尤其電視引導下胸腔鏡肺活檢開展，使外科肺活檢便于進行與開胸肺活檢相比，VATS肺活檢窺視范圍廣，損傷小易于接收并能縮短術后住院時間間質性肺病的診斷和治療專家講座第63頁IPF：臨上經常碰到問題--開胸肺活檢指征年紀在65歲以下無家族史，無結締組織病，病情進展較快，伴發燒、盜汗、消瘦等系統性癥狀有咯血、重復氣胸、外周血管炎或不能解釋肺動脈高壓影像學表現不經典：胸片或CT以磨玻璃樣變或斑片結節狀影為主分布上不經典以上肺葉為主或呈單側或中心性分布肺門或縱隔淋巴結腫大有胸膜炎或胸膜增厚間質性肺病的診斷和治療專家講座第64頁IPF：臨上經常碰到問題對于高齡（65歲以上）患者心肺功效極差平靜時亦有顯著低氧病人手術風險較大，通常不提倡外科肺活檢為排除特殊疾病，可考慮經支氣管肺活檢或支氣管肺泡灌洗不愿意有創性檢驗病人，可先做經驗性治療，如無效則再動員肺組織活檢間質性肺病的診斷和治療專家講座第65頁IPF：TBLB受取材部位和標本量限制，對彌漫性肺疾病診療價值有限只能對25%病例作出診療以TBLB診療通常是病變呈支氣管中心性分布疾病以肉芽腫性疾病為主，如結節病、BOOP、過敏性肺泡炎、淋巴管炎樣癌病等間質性肺病的診斷和治療專家講座第66頁IPF：TBLBTBLB也能幫助排除感染性疾病和轉移癌或肺泡癌疑診IPF病例，因病變可能呈灶性分布，標本過小則根本不能反應病理學改變全貌TBLB所取少許組織不論反應是炎癥還是纖維化，均只能作為非特異性病變，不能據此診療或排除IPF間質性肺病的診斷和治療專家講座第67頁開胸肺活檢診療價值診療IPF最可靠標準可使90~95%病例確診肺活檢標本不但要有足夠量，還應含有足夠代表性，故對活檢部位也有要求取2塊肉眼觀察正常肺組織，一塊緊鄰顯著病變部位，另一塊則遠離病變部位沒有顯著病變或以終末期病變為主標本均屬非特異性，沒有診療價值間質性肺病的診斷和治療專家講座第68頁間質性肺病的診斷和治療專家講座第69頁1．有外科肺活檢資料1）組織病理學表現為UIP特點。2）肺功效異常，表現為限制性通氣功效障礙和/或氣體交換障礙。3）胸部X線表現為經典異常影像。4）除外其它已知病因所致間質性肺病，如膠原血管病，環境原因，藥品性肺病等。IPF診療間質性肺病的診斷和治療專家講座第70頁2.無外科肺活檢資料缺乏肺活檢資料標準上不能確診IPF，但如患者免疫功效正常，且符合一下全部主要診療標準和最少3/4次要診療標準，能夠臨床診療IPF。1)

主要診療標準①

除外其它已知病因所致間質性肺病，如膠原血管病，環境原因，藥物性肺病等。②

肺功效異常，表現為限制性通氣功效障礙和/或氣體交換障礙。③

胸部HRCT表現為雙肺網狀改變，晚期出現蜂窩肺，可伴有極少許磨玻璃影。④

經支氣管鏡肺活檢（TBLB）或BALF檢驗不支持其它疾病診療