基本藥物講座上午一化藥生物藥部分第1頁/共45頁為什么需要指南？疾病治療可有許多途徑與方法,日新月異;醫生可能沒有(難于)掌握最好的治療方法；最佳治療對患者和衛生保健系統均非常有益;如果使用錯誤藥物,處方集管理的價值將有限;專業分科細化的彌補。2第2頁/共45頁STG&合理用藥31建立具有一定授權的多學科合理用藥協調實體；2制定臨床指南；3制定基于治療用藥的基本藥物目錄；4不同層次的藥物治療委員會；5在大學設立藥物治療學課程；6強制性繼續醫學教育；7監督、審查與反饋機制；8客觀公正地獲取藥品信息；9公眾用藥教育宣傳；10消除用藥與經濟利益的直接關系；11適當與強制性法規；12足夠的政府預算以保證藥品與醫療服務的提供。WHO推薦促進合理用藥的主要措施第3頁/共45頁STGs對醫務人員的價值為從業醫生提供標準指南，指導醫生在特定條件下使用最有效的藥物(治療方法)以提高醫療服務質量；促進優質服務使病人得到最好的治療；使用處方集藥物或基本藥物，醫療衛生系統只需要提供指南中的這些藥物；為所有從業醫生,特別是那些技術水平比較低的，提供幫助；使從業醫生能夠專注于做出正確診斷。4第4頁/共45頁對醫療機構管理者的價值評價醫護專業人員服務質量提供基礎依據；依據質量標準提供有效的治療；提供控制費用系統；向病人提供所在醫療機構服務標準信息；對特殊疾病，如TB、瘧疾的治療及慢性乙型肝炎抗病毒治療等提供完整的方案。5第5頁/共45頁對藥品供應的價值■

使用指南醫療衛生系統只需要提供指南中的藥物,簡化處方集藥物或利于基本藥物推廣；為藥品預計和訂購提供信息；為購買藥品提供信息。6第6頁/共45頁對患者的價值病人可接受最佳藥物治療；病人能獲得各級各地醫療人員提供的持續性的、可預測的治療；通過指南持續使用,可提高藥品的可及性;由于病人得到最佳的治療，因此有助于病人獲得良好的治療效果；降低費用(優秀的性價比）。7第7頁/共45頁STG的不足不正確的指南可能提供錯誤的信息:如指南基于現行做法,而缺乏循證醫學證據；指南的制訂及維護需要大量時間和努力；更新不及時,不利于新技術應用與舊技術淘汰；可能會產生虛假的安全意識并阻礙不斷的前瞻性獨立思維(醫務人員懈怠)。8第8頁/共45頁9指南制定的流程第9頁/共45頁指南的制訂(1)建立STG委員會制定綜合發展規劃

選擇發展模式組織書寫人員和審核人員確定STG所針對的疾病決定正確的治療手段使用盡量少的藥物選擇經濟有效的治療使用處方集藥物有二線，三線藥物可供選擇時使用一線藥物提供劑量、療程、禁忌癥和副作用10第10頁/共45頁指南的制定(2)STGs中應該包含哪些信息臨床狀況診斷標準和排除標準

治療的目標非藥物治療藥物選擇重要的處方信息參照標準病人教育信息臨床反應不佳時的處理11第11頁/共45頁指南的制定（3）起草STG大綱廣泛征求意見選擇進行試點出版宣傳官方發布培訓監測和評價修訂和更新12第12頁/共45頁指南的制定(4)指南的重要特性簡易性:易于理解使用；

可信性:編寫專家,引用信息與數據來源；所有層次的醫療機構使用相同標準；依據標準供應藥物；可用于培訓學生；動態性與定時更新；提供耐用的手冊；13第13頁/共45頁指南的制定(5)確定指南所要涉及的疾病

針對性：僅針對一個問題制定標準化治療方案

選擇性：針對少數需要優先考慮的問題制定治療方案全面性：針對最主要的疾病制定標準化的治療方案■

應重點考慮的問題

以循證醫學研究結果為依據選用經濟有效的治療僅使用處方藥物請名醫或專家參與14第14頁/共45頁指南的發布&執行由衛生行政官員主持,官方發布

(依據指南的主辦方而定)

初期培訓：執行指南的重要概念在開始應用前提供培訓

后續訓練：工作中指導，監督，反饋打印參考資料STG的參考手冊，海報和培訓材料監督管理使用結果評估15第15頁/共45頁小結STGs是一個改善病人病情預后，改善醫療衛生保健效率的長期考驗的體系；為從業者提供標準指南；

為從業醫生，尤其是低年資、低水平的從業醫生提供極其重要的幫助；使醫生集中精力做出診斷；STGs的制訂只能采用循證醫學的概念；指南制定必須嚴謹、科學。列出疾病治療的最有效的藥物(證據級別與推薦強度)；只使用處方藥物(醫療衛生系統只需要提供指南中提到的這些藥物)；16第16頁/共45頁WHO基本藥物&處方集17第17頁/共45頁我國基本藥物&指南18第18頁/共45頁國家基本藥物臨床應用指南

負責指導:衛計委藥政司組織編寫:國執業藥師協會編寫人員:全國三級醫院專家:編寫前有討論-編寫-審稿-主編審稿-主委審稿對編寫有要求；藥物應用指南與疾病治療指南有區別；編寫難度較大；

基于2009版的修訂。19第19頁/共45頁編寫情況基本藥物可以治療的疾病或臨床情況;非基本藥物內容寫在“注意事項”中;重要提示寫在“注意事項”中。臨床醫師可以根據該指南使用基本藥物進行治療用藥。基本藥物中造影劑、麻醉藥物沒有編寫。20第20頁/共45頁編寫情況

作者對編寫理解差異，盡量使編寫內容、水平、深淺、格式等取得一致部分內容寫的繁簡程度；藥物的用法用量；藥物使用范圍限于基本藥物；

編寫具有極大挑戰藥物限制基本藥物的目標決定；基本藥物不能解決所有問題；以國家基本藥物為主,地方增補藥物不在其中。讀者對象：基層醫師&全部醫師。編寫質量：零差錯的高要求。21第21頁/共45頁《指南》的特點權威性：政府主導：衛計委主要領導掛帥，藥政司負責；專家團隊：各專業知名專家執筆，專委會主委審稿；高質量：編寫過程與要求，專家團隊組成簡略&全面：藥物治療為主：集中關注基本藥物相關內容比重少：概況、診斷、注意事項占<50%;疾病覆蓋廣泛：常見病為主，包括可在社區治療的重病，如腫瘤；所列2012版基本藥物都有使用：注意篩查不遺漏針對性：實用性：理論闡述少：基本沒有發病機制、病理等內容；藥物使用方法具體：直接描寫用法用量。22第22頁/共45頁使用說明《指南》所涉及的疾病擬訂依據：《指南》2009版延續《指南》2009版使用情況調查《國家基本藥物目錄》2012版擴展為醫療衛生機構日常診療工作中的常見多發病和《基本藥物目錄》能治療疾病；與《指南》2009版相比，有增加：腫瘤和血液病：新章節內容其他：腎功能衰竭、布病等少量疾病。23第23頁/共45頁使用說明在臨床醫療工作中，醫師結合病人具體情況，按照相關的診療規定和《指南》制訂個體化藥物治療方案。如經治療病情無明顯好轉，或者超出基層醫療機構診療能力的病人，應當及時轉診。涉及結核、艾滋病、瘧疾、病毒性肝炎等重大傳染性疾病的藥物治療，本書將國家已公布的標準治療指南收錄附后。24第24頁/共45頁使用說明本書供各級各類醫院醫務人員使用基本藥物時參考；本書對基層醫務人員具有指導作用；建議基層醫務人員通讀該《指南》；《指南》介紹了在疾病診斷明確的前提下，具有處方權的醫生如何使用基本藥物，規范醫生的用藥行為；醫務人員在使用《指南》時，有關藥物具體內容可參考《國家基本藥物處方集》。25第25頁/共45頁使用說明《指南》各類疾病的編寫力求簡明扼要，科學實用，內容包括概況、診斷要點、藥物治療與注意事項四個部分；“概況”主要對疾病流行病學、病因、重要發病機制、病理等進行簡單介紹，使基層醫師能對疾病整體情況有所認識；“診斷要點”主要基于臨床表現、實驗室檢查以及基層醫療機構能夠開展的輔助檢查，對一些基層醫療機構無法開展但診斷必須的一些檢查也作了介紹；26第26頁/共45頁使用說明“藥物治療”是該指南編寫的主要部分，對可供使用的基本藥物使用方法、療程等作詳細介紹，使基層醫師能直接根據該指南用藥；“注意事項”對一些重要的實驗室檢查、非基本藥物、非藥物治療手段、藥物不良反應、患者轉上級醫療機構治療等作了介紹，以使基層醫師更加全面了解疾病整體情況，患者得到良好的醫學治療。27第27頁/共45頁使用說明在藥物使用方法中，《指南》盡量做到簡明扼要，藥物使用方法盡量統一，若需了解更加詳細的藥物信息可參考“基本藥物處方集”。各疾病編排盡量不重復，涉及多科的疾病，一般編入臨床主要處理專業中，讀者可以在相關專業中查找。《指南》主要關注藥物給藥途徑、劑量，對藥物劑型、復方制劑的配比等不做特殊規定，有關劑型、規格等以《國家基本藥物目錄》2012版為準。28第28頁/共45頁培訓大綱根據:基本藥物情況:藥品種類疾病發生情況:基層醫療機構醫師技術要求(主要針對基層醫師)治療疾病分為:掌握:基層常見病,基本藥物可以解決問題熟悉:基層常見病,或/和基本藥物可以(部分)解決了解:處理較為棘手,基本藥物只能解決部分問題29第29頁/共45頁如：急診&危重癥1.掌握：猝死和心肺復蘇、高血壓危象、急性左心衰、動物咬傷、中暑、淹溺、電擊傷、鼠藥中毒、有機磷殺蟲劑中毒、急性酒精中毒；2.熟悉：休克、破傷風、亞硝酸鹽中毒等；3.了解：糖尿病急性并發癥、氰化物中毒、阿片類藥物中毒、瘦肉精中毒。30第30頁/共45頁如：感染性疾病

＊掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化膿性扁桃體炎、急性氣管支氣管炎、慢性支氣管炎急性加重、社區獲得性肺炎、急性膀胱炎、腎盂腎炎、細菌性食物中毒、細菌性痢疾、水痘和帶狀皰疹、猩紅熱、腸道寄生蟲病；

＊熟悉：化膿性腦膜炎、流行性腦脊髓膜炎、病毒性肝炎、傷寒和副傷寒、霍亂、阿米巴病、敗血癥、百日咳、鉤端螺旋體病、血吸蟲病、華支睪吸蟲病、肺吸蟲病；

＊了解：急性膿胸、肺膿腫、感染性心內膜炎、布氏菌病、新型隱球菌腦膜炎、結核性腦膜炎、流行性乙型腦炎、流行性出血熱、炭疽、黑熱病、絳蟲病、囊蟲病、包蟲病。31第31頁/共45頁上呼吸道病毒感染[概況]

上呼吸道病毒感染即病毒性感冒，是有一組病毒引起的常見感染性疾病，主要病毒為鼻病毒，其他病毒包括腺病毒、呼吸道合胞病毒、腸道病毒等；上呼吸道病毒感染發生率高，成人每年可發病1～3次，兒童發病2～7次，具有一定傳染性。急性上呼吸道病毒感染起病急、病程大多具有自限性，大多在一周內好轉。這種疾病臨床表現多樣，輕者表現為上呼吸道不適，重者可致死，但病死率低。[診斷要點]

缺乏特異性診斷方法，主要為臨床診斷。1.流行病學史季節變換、受涼、與病毒性感冒患者接觸等為易感因素；

2.臨床表現早期表現為咽部不適、干燥或疼痛，繼之有鼻塞、噴嚏、流涕等，部分患者有咳嗽、痰少或咳白色泡沫痰，重者可有發熱、頭痛、乏力、全身不適、肌肉疼痛、納差等，體溫一般不超過39℃，且大多在3～4天內可自行退熱。3.實驗室與影像檢查外周血白細胞大多在正常范圍，X光胸片正常。32舉例第32頁/共45頁上呼吸道病毒感染[藥物治療]

缺乏特異治療，多自行緩解；患者可適當休息、多飲水、進食以清淡飲食為主。對癥狀嚴重者可對癥治療，發熱、頭痛、肌肉疼痛明顯者可服用對乙酰氨基酚或阿司匹林；進食不佳者可適當短期補液，如葡萄糖氯化鈉或葡萄糖注射液，同時加入維生素C與氯化鉀。抗病毒治療大多沒有明顯效果。[注意事項]

1.許多感染與非感染性疾病早期表現可以上呼吸道癥狀為主，臨床需要加以注意，特別在傳染病流行季節與地方性感染性疾病流行區，需要加以關注。

2.抗菌藥物對上呼吸道病毒感染治療無效，無需常規使用抗菌藥物，只有患者繼發細菌感染后才需加用抗菌藥物。

3.上呼吸道病毒感染尚無特別預防措施。33第33頁/共45頁急性化膿性扁桃體炎[概況]

急性化膿性扁桃體炎屬于上呼吸道常見細菌性感染，兒童、青少年多見；乙型或甲型溶血性鏈球菌為本病的主要致病菌。當某些因素使全身或局部的抵抗力降低時，病原體方能侵襲人體導致感染，而受涼、潮濕、勞累、煙酒過度、有害氣體等為誘因。[診斷要點]

1.臨床表現咽痛、吞咽困難、言語不清，呼吸費力、張口受限、耳悶、耳鳴和聽力減退。患者多有全身不適、疲乏無力、頭痛等，常有發熱，體溫可達38～40℃，甚至40℃以上。嬰幼兒可有腹瀉。

2.體格檢查患者呈急性熱病容，扁桃體腫大明顯，表面有黃白色膿點，在隱窩口有滲出物。膿點可融合成假膜狀，不超出扁桃體范圍，易拭去，不留出血創面。咽部黏膜呈彌漫性充血，可發現腺樣體或舌根扁桃體紅腫，下頜淋巴結常有腫大壓痛。

3.實驗室檢查患者PB-白細胞總數升高，中性粒細胞增多。34第34頁/共45頁急性化膿性扁桃體炎[藥物治療]

1.一般治療與對癥治療患者需適當休息，多飲水，食用易消化富于營養的半流質或軟食。咽痛較劇、高熱、頭痛與四肢酸痛者，可口服解熱鎮痛藥，如對乙酰氨基酚、阿司匹林。

2.抗感染治療抗菌藥物為化膿性扁桃體炎的主要治療藥物。

青霉素類藥物為首選，可選用青霉素G，也可肌注普魯卡因青霉素或口服青霉素V，或口服阿莫西林。青霉素過敏患者可口服紅霉素、阿奇霉素等大環內酯類。其他可選藥有口服第一代或第二代頭孢菌素、氟喹諾酮類，對青霉素有超敏反應患者禁用頭孢菌素，18歲以下未成年人忌用氟喹諾酮類藥物。所有藥物療程為10天。35第35頁/共45頁急性化膿性扁桃體炎[注意事項]

1.化膿性扁桃體炎需要注意與猩紅熱、單核細胞增多癥、咽白喉等鑒別。

2.化膿性扁桃體炎可以引起局部和全身并發癥，局部并發癥現已少見；全身并發癥主要與鏈球菌所產生的Ⅲ型變態反應有關，如急性風濕熱、急性腎炎等。發生并發癥者應及時請專業醫師會診處理。

3.對反復發生化膿性扁桃體炎的患者進行扁桃體摘除，需要嚴格掌握，摘除指征需要結合患者年齡、免疫狀態、是否有并發癥以及扁桃體局部情況綜合考慮。

36第36頁/共45頁社區獲得性肺炎

[概況]

1.社區獲得性肺炎（Community-acquiredpneumonia,CAP）又稱為醫院外肺炎，指在社區環境中人體受到各種病原微生物感染而發生的肺炎；與住院患者所發生的院內感染肺炎不同，兩者在患病人群、病原微生物構成、細菌耐藥性等方面存在極大差別，須區別對待。

2.病毒、細菌、支原體、衣原體、真菌等病原體都可以引起CAP，臨床最常見病原菌是肺炎鏈球菌，在不同地域非典型病原體（包括支原體、衣原體、軍團菌）發生比例差異較大；對有基礎疾病患者流感嗜血桿菌、肺炎克雷伯菌等也可以引起CAP，老年患者革蘭陰性菌明顯增加；有慢性肺損傷患者，銅綠假單胞菌感染也不少見，吞咽困難與神志不清等伴有吸入危險者，厭氧菌感染不少見。

3.雖然抗菌藥物廣泛使用，CAP仍然是臨床常見的感染性疾病，特別在65歲以上老年人發病率更高。

37第37頁/共45頁[診斷要點]符合以下1～4項中任意一項加第5項者，均可確診社區獲得性肺炎（CAP）:新出現的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病癥狀加重；并出現膿性痰；發熱；體檢發現肺實變體征或（和）濕性羅音；血白細胞>10×109/L或<4×109/L；伴或不伴核左移；胸部X光檢查發現片狀、斑片狀浸潤陰影或間質改變，伴或不伴胸腔積液；社區獲得性肺炎38第38頁/共45頁[診斷要點]

＊確診CAP之前需要與以下疾病進行鑒別診斷：肺結核、肺部腫瘤、肺栓塞、肺不張等；

＊確診為CAP患者，需要判定是否為重癥肺炎，重癥肺炎需要及時住院，甚至入住監護病房。凡具有以下情況者需要考慮重癥肺炎：呼吸>30次/分；PaO2<60mmHg或動脈血氧分壓與吸入氣氧濃度的比值，亦稱氧合指數（PaO2/FiO2）<300mmHg；需要進行機械通氣；血壓<90/60mmHg;胸片發現炎癥累及雙側或多葉肺；尿量<20ml/h或<80ml/24h。社區獲得性肺炎39第39頁/共45頁

[藥物治療]

□對癥支持治療：□抗菌治療：根據患者年齡、有無基礎疾病、病情嚴重程度等選擇抗菌藥物：

＊青壯年、無基礎疾病患者可門診治療，選用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）±紅霉素（阿奇霉素）口服治療，也可用大劑量青霉素G(240萬單位，每6小時1次)或頭孢唑啉（2g，每8小時1次）靜脈滴注±紅霉素（阿奇霉素）口服治療；療程1～2周；

＊老年、有基礎疾病、病情穩定者可門診治療，可選用頭孢呋辛（1.5g，每8小時1次）靜脈滴注±紅霉素（阿奇霉素）口服治療；也可用阿莫西林/克拉維酸（或阿莫西林）±紅霉素（阿奇霉素）口服治療，或左氧氟沙星（500mg，靜脈滴注，每日1次）；療程1～2周；

＊

吞咽困難或神志不清，考慮有呼吸道吸入厭氧菌感染者，可加用克林霉素；

＊

考慮軍團菌感染者須用阿奇霉素或左氧氟沙星治療，療程2周；

□重癥肺炎患者：頭孢曲松+阿奇霉素靜脈滴注治療，及時住院搶救。

社區獲得性肺炎40第40頁/共45頁[注意事項]CAP病原復雜，有條件醫院應在用藥前采集合格的痰標本進行細菌培養；CAP診斷后應及時用藥，以免延誤治療；治療3天后根據患者情況決定下一步治療；危重癥患者需要積極搶救，包括有效的抗菌治療、救治休克、糾正低蛋白血癥等。及時轉送上級醫院治療。社區獲得性肺炎41第41頁/共45頁急性膀胱炎[概況]

膀胱炎可以分為急性膀胱炎和復發性膀胱炎，復發性膀胱炎每次發作的臨床表現和治療與急性膀胱炎相同；膀胱炎是最為常見的尿路感染，多見于女性，特別是生育期與老年女性發病率高。引起急性膀胱炎的微生物以細菌為主，常見細菌有大腸埃希菌、葡萄球菌；膀胱炎多因細菌經尿道上行感染而致。復發性膀胱炎與尿路畸形、結石、膀胱尿液返流、糖尿病、雌激素水平低下等有關。[診斷要點]

1.臨