RAAS臨床應用的學習教案第1頁/共40頁高血壓以血壓升高為主要臨床表現的綜合征多種心、腦血管疾病的重要病因和危險因素多個靶器官受累高血壓危象高血壓腦病急性左心衰主動脈夾層高血壓性腦卒中第2頁/共40頁高血壓高血壓是最常見的心血管病，是全球范圍內的重大公共衛生問題。年限總體,%(95%CI)男性,%(95%CI)女性,%(95%CI)

200026.4(26.0-26.8)26.6(26.0-27.2)26.1(25.5-26.6)202529.2(28.8-29.7)29.0(28.6-29.4)29.5(29.1-29.9)全球成年人高血壓病發生率“三高”：發病率高、致殘率高、死亡率高“三低”：知曉率低、治療率低、控制率低知曉率城市36.3%,農村13.7%；

治療率城市17.4%,農村5.4%;

控制率城市4.2%,農村0.9%高血壓的現狀與流行趨勢2004年的中國居民營養與健康現狀調查結果顯示，我國18歲及以上居民高血壓患病率為18.8%，估計全國患病人數超過1.6億。第3頁/共40頁

腎素-血管緊張素-醛固酮系統經典臨床檢驗重要藥物靶點（RAAS）第4頁/共40頁腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的組成第5頁/共40頁腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)

腎素-血管緊張素-醛固酮系統（renin-angiotensin-Aldosteronesystem，RAAS）是激素的級聯反應系統，參與人體的各種生理和病理過程，主要通過對血容量和外周阻力的控制，調節人體的血壓和水電解質的平衡，是重要的體液調節系統

RAAS的臨床檢測包括血漿中腎素活性（PRA）、血管緊張素Ⅱ（AⅡ）和醛固酮（ALD）

目前RAAS檢測已成為原發性和繼發性高血壓分型診斷、治療及研究的重要指標。對一些有關腎臟疾病的診斷、治療以及發病機理的探討有著重要意義第6頁/共40頁血管緊張素原(Angiotensinogen，AGT)

血管緊張素I(AngiotensinI,AngI)

血管緊張素II(AngiotensinI,AngII)腎素(Renin)血管緊張素轉化酶(AngiotensinConvertingEnzyme,ACE)血管緊張素受體(ATreceptor)腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)醛固酮分泌(Aldosterone,ALD)第7頁/共40頁血管緊張素原(AGT)

血管緊張素原(AGT)是主要由肝臟合成的一種血清球蛋白。肝外組織如腎、腦也能合成。

腎素的底物，經剪切后形成血管緊張素I第8頁/共40頁腎素(Renin)腎素(Renin),也被稱為血管緊張素原酶，產生于腎臟球旁器顆粒細胞(JG細胞)，成熟的腎素約37kD。

牽張感受器致密斑交感神經興奮體液調節分泌調節第9頁/共40頁腎素功能

腎素通過剪切肝臟合成的血管緊張素原產生血管緊張素I。血管緊張素I能進一步被血管緊張素轉化酶剪切成血管緊張素II。血管緊張素II能夠高效地收縮血管，增加醛固酮和抗利尿激素分泌，刺激下丘腦產生渴覺，并最終升高血壓。

臨床檢測中，血漿腎素活性（PRA）的測定是以血管緊張素I的生成速率表示的PRA=

37℃溫育標本AngI濃度-冰浴標本AngI濃度第10頁/共40頁血管緊張素原經腎素剪切，形成血管緊張素IAngI有促進腎上腺髓質分泌腎上腺素的作用，對血管有較弱的收縮作用血管緊張素I(AngI)第11頁/共40頁血管緊張素轉化酶

(AngiotensinConvertingEnzyme,ACE)血管緊張素I(AngI)在肺由血管緊張素轉化酶(ACE)剪切成血管緊張素II(AngII)第12頁/共40頁血管緊張素I經ACE剪切C-末端兩個氨基酸殘基而形成血管緊張素II(AngiotensinII)。血管緊張素II可通過內分泌、自分泌/旁分泌以及胞內分泌發揮作用血管緊張素II通過血管緊張素酶降解為血管緊張素III，其在循環系統的半衰期約為30秒，而在組織中最長可達15至30分鐘。血管緊張素II(AngiotensinII,AngII)AngIII：也作用于AT受體，但效應僅為AngII的20%~30%第13頁/共40頁心血管作用：①增強心肌收縮力，加快心率；②收縮血管，升高血壓；③促進原癌基因表達，引起心血管重構。腎上腺作用：

①作用于腎上腺皮質，促進醛固酮分泌，增加水鈉潴留與血容量；②作用于腎上腺髓質，促進CA的分泌。血管緊張素II(AngII)功能第14頁/共40頁腎臟作用：①收縮腎小球血管及入球小動脈、出球小動脈，減少腎小球血流量與尿量，增高濾過壓；②負反饋抑制腎素釋放。神經系統：①促進中樞加壓素釋放②促進NE釋放血管緊張素II(AngII)功能第15頁/共40頁醛固酮(Aldosterone,ALD)醛固酮(Aldosterone)是一種類固醇類激素，由膽固醇在腎上腺皮質粒腺體利用細胞色素P450作為催化酵素，經過一系列反應所產生非常強的電解質排泄的調節因子臨床多種疾病相關第16頁/共40頁醛固酮ALD的功能主要作用于腎臟

增加遠端腎小管及集合管鈉重吸收，加重水鈉潴留，以維持血壓的穩定。刺激集尿管內皮細胞

進行氫離子的分泌作用，以調節血漿中碳酸氫根離子（HCO3?）濃度及其酸堿平衡。作用于下丘腦：

下丘腦分泌激素促使垂體釋放抗利尿激素，促進腎小管對水分的重吸收。整體來說，醛固酮是一種增進腎臟對于離子及水分再吸收作用的一種激素第17頁/共40頁腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的生物學效應第18頁/共40頁RAAS對血管、血壓的影響促進去甲腎上腺素的釋放，收縮外周動脈直接刺激血管收縮促進鹽水潴留，提高血容量生成血管升壓素調節血管平滑肌的生長血管增生、重構動脈血壓出血分鐘有RAAS作用無RAAS作用第19頁/共40頁血管緊張素原血管緊張素Ⅰ血管緊張素ⅡACE肝臟腎臟肺促進CRH分泌第20頁/共40頁腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的臨床應用：疾病與檢測第21頁/共40頁高血壓病理特點：長期小動脈中層平滑肌細胞增殖及纖維化、管壁增厚、管腔狹窄（血管壁重構）主要累及中大動脈。靶器官損害：

心臟：心臟肥厚擴大，高血壓性心臟病，心力衰竭冠狀動脈粥樣硬化

腦：腦血栓形成，腦出血，高血壓腦病

腎：腎小球纖維化、腎動脈硬化，腎功能衰竭視網膜：出血、滲出RAAS與高血壓第22頁/共40頁高血壓分類：

原發性高血壓95%

繼發性高血壓：5%

腎性高血壓：腎實質性高血壓

腎血管性高血壓原發醛固酮增高其他內分泌型高血壓

其他繼發性高血壓RAAS與高血壓最常見，預后不佳1.5年腎臟存活率4%第23頁/共40頁

腎性高血壓高血壓腎損害可見于各個年齡段，但大多小于50歲一般大于50歲高血壓往往出現在尿異常之后在腎損害之前已有較長高血壓病史腎小球損害在前腎小管損害在前，夜尿增多出現早尿液改變較重，可出現大分子蛋白質尿液改變較輕，蛋白尿常小于2g/d，以中小分子為主靶器官損害出現晚靶器官損害出現早貧血出現早且重，與腎功能損害平行貧血出現晚且程度輕RAAS與高血壓—腎性高血壓第24頁/共40頁腎性高血壓的發生機制

腎髓質細胞PGA2、PGE2生成↓腎臟疾病鈉水潴留腎血液灌流量↓腎素分泌↑血管緊張素Ⅱ↑外周阻力↑高血壓腎實質破壞GFR↓鈉水排出↓血容量↑心輸出量↑RAAS與高血壓—腎性高血壓第25頁/共40頁RAAS與高血壓RAAS與高血壓發病發展、診斷及治療密切相關檢測血漿中腎素活性（PRA）和AngⅡ濃度已成為腎性高血壓、內分泌型高血壓的診斷所必需，也是高腎素低血容量型高血壓、低腎素高血容量型高血壓、正常腎素正常血容量型高血壓分類的依據。第26頁/共40頁PRA正常參考值:普食臥位:0.07--1.51；普食立位：0.33--5.15。

(單位：ng/ml）

低鈉臥位:0.92--1.65；低鈉立位：1.75--7.42。

AⅡ正常參考值:普食臥位:15--97；普食立位：19--115。

(單位：pg/ml）低鈉臥位:36--104；低鈉立位：45--240。

ALD正常參考值:普食臥位:0.08--0.45；普食立位：0.11--0.87。(單位：nmol/L)RAAS與高血壓—鑒別診斷

腎性高血壓的鑒別診斷

急性腎功衰病人血漿腎素活性明顯升高慢性腎功衰伴高血壓時，測定血漿腎素活性有助于區分可治性（血

容量高，腎素活性不高）和頑固性（腎素活性增高）高血壓

腎性高血壓和原發性醛固酮增多癥的鑒別診斷：

前者基礎值增高，對立位、低鈉和速尿的激發反應正常

后者基礎值常低下，特別是激發反應低下。

腎素分泌瘤的鑒別診斷：

腎素分泌瘤如近球小體瘤等，外周血漿腎素活性增高，同時

單側腎靜脈血腎素活性明顯增高，但腎動脈不見狹窄

第27頁/共40頁原發醛固酮增高與原發高血壓的鑒別診斷RAAS與高血壓—鑒別診斷第28頁/共40頁RAAS臨床檢測注意事項RAAS與高血壓—鑒別診斷●冰凍標本應避免反復凍融，溶血標本可使結果偏高。●臥位：病人在早上6-8時起床前，取靜脈血。●立位：病人起床后3小時，取靜脈血。●β-阻斷劑、血管擴張劑、利尿劑及甾體激素、甘草等影響體內腎素水平，應在停藥后二周測PRA。利血平等代謝慢的藥物應在停藥后三周測定。不適停藥的病人應改服胍乙啶等影響PRA較小的降壓藥。●鈉攝入量影響機體PRA水平，病人測定PRA三天前應適當減少食鹽攝入量。第29頁/共40頁降壓藥治療目標單純高血壓降壓目標：<140/90mmHg高血壓并發糖尿病或慢性腎病：<130/80mmHgRAAS與高血壓—指導治療腎血管性高血壓測定分腎靜脈血漿腎素活性，有助于確定是否宜于手術治療：患側／健側的比值明顯增高才提示手術可以獲得明顯降壓效果慢性腎功衰伴高血壓時血漿腎素活性有助于判斷透析療法是否有效：

血容量高、腎素活性不高的為可治性高血壓，透析療法有效腎素活性增高的為頑固性高血壓，透析效果不佳，切除腎臟才可望血壓下降。隨意治療—階梯治療—分型治療(按腎素分型)—個體化治療腎性高血壓治療降壓藥的選擇第30頁/共40頁RAAS針對性檢測RAAS經典檢測方法：放射免疫學方法檢測方法進展放射免疫學方法高效液相色譜法酶聯免疫吸附法熒光免疫法化學發光法198420世紀60年代末1982近年第31頁/共40頁腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的臨床應用：針對性藥物第32頁/共40頁RAAS針對性藥物腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）RAAS的異常升高是高血壓形成機制之一。血管緊張素Ⅱ（AngⅡ）是維持和升高血壓的關鍵因子。血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(AngⅡ)

可緩解甚至中斷RAAS的作用，從而應用于治療高血壓病等多種心血管疾病。腎素抑制劑與醛固酮拮抗劑等目前逐漸開始應用于臨床第33頁/共40頁血管緊張素Ⅰ血管緊張素原血管緊張素轉換酶（ACE）（激肽酶Ⅱ）AT2血管緊張素ⅡAT1腎素抑制劑藥理效應？？第34頁/共40頁血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)減少AngⅡ的生成。保存緩激肽的作用ACEI藥理：⒈血流動力學作用：⑴舒張血管，降低血壓。⑵對心腦腎血流動力學的影響。⒉抗心血管病理性重構。⒊保護血管內皮細胞與抗動脈粥樣硬化。⒋抗心肌缺血與心肌保護.⒌對胰島素敏感性的影響.高血壓充血性心力衰竭與心肌梗死治療糖尿病腎病與其他腎病防治心肌肥大與血管重構臨床應用第35頁/共40頁血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)ARB類藥物分類AT1受體拮抗劑

可克服：如洛沙坦