pci術(shù)后管理的學(xué)習(xí)教案第1頁(yè)/共37頁(yè)2PCI后的流行病學(xué)資料目前全世界每年有大約超過200萬(wàn)冠心病需要PCI，70%的PCＩ需要植入支架支架后6個(gè)月內(nèi)再狹窄高達(dá)20%-30%（管腔凈丟失率≥50%）。藥物支架可降低早期支架內(nèi)再狹窄，但遠(yuǎn)期血栓發(fā)生率高于裸支架。支架后再狹窄在第1個(gè)月不常見，在3個(gè)月時(shí)達(dá)到高峰，在3-6個(gè)月是平臺(tái)期，12個(gè)月后不常見支架后大部分病人10年內(nèi)再次住院治療，大約有10%的病人需要再次植入支架。

潘長(zhǎng)江等.中華生物醫(yī)學(xué)工程雜志2004;23(2):152．EleziS,etal.Circulation1998;98(18):1875-80.第2頁(yè)/共37頁(yè)3PCI術(shù)后綜合治療重要性

動(dòng)脈硬化是全身性疾病，PCI只是局部治療且存在一定的并發(fā)癥，系統(tǒng)性的長(zhǎng)期的綜合治療是問題的關(guān)鍵。大量臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)于PCI術(shù)后患者積極控制危險(xiǎn)因素，能夠提高生存率，降低心臟事件復(fù)發(fā)，改善生活質(zhì)量。

第3頁(yè)/共37頁(yè)P(yáng)CI后的綜合治療-ABCDE方案A–抗血小板制劑(阿斯匹林和氯吡格雷），ACEI或ARB，輔助治療（正性肌力藥，如左西孟旦等糾正并發(fā)性心衰）

B-β-blocker（β受體阻滯劑），Bloodpressurecontrol（控制血壓）；C-Cholesterollowing（“他汀”類降低總膽固醇和低密度脂蛋白膽固醇），Cigarettequiting（完全戒煙）；D

-Diabetescontrol（控制糖尿病，Diet（合理飲食）；E–Exercise（適度鍛煉），Education健康知識(shí)普及教育。第4頁(yè)/共37頁(yè)A1、抗血小板藥物的應(yīng)用PCI使血管內(nèi)皮受到破壞，可引發(fā)血小板的黏附和聚集，形成血栓，同時(shí)凝血系統(tǒng)的激活使血栓增大，造成管腔閉塞。冠脈內(nèi)支架的植入也可激活血小板，增加急性、亞急性和晚期血栓發(fā)生率，可引起MI和猝死。阿司匹林與氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療視為PCI術(shù)后的標(biāo)準(zhǔn)治療，推薦應(yīng)用1年以上，然后長(zhǎng)期阿司匹林治療。使用抗血小板制劑時(shí)，特別在前3個(gè)月注意胃腸反應(yīng)，防止上消化道出血，必要時(shí)采用抗酸劑或胃粘膜保護(hù)劑。第5頁(yè)/共37頁(yè)A2、ACEI或ARB的應(yīng)用

ACC/AHA在慢性穩(wěn)定型心絞痛治療指南建議，所有冠心病患者包括PCI術(shù)后的患者均應(yīng)接受ACEI或ARB治療。ACEI或ARB具有抗動(dòng)脈硬化、抗血管緊張素Ⅱ及腎上腺素、抗心律失常、改善胰島素抵抗等作用，并有抑制緩激肽及前列環(huán)素的降解、減慢心率的作用。可預(yù)防或逆轉(zhuǎn)左室肥厚，改善左室重構(gòu)，預(yù)防心律失常，保護(hù)心功能或防治心力衰竭。第6頁(yè)/共37頁(yè)BurnierMetal.Lancet.2000;355:637–645.血管收縮異常SNS興奮醛固酮加壓素膠原質(zhì)血管收縮PAI-1/

血栓形成血小板聚集超氧化物生成內(nèi)皮素血管平滑肌增殖肌細(xì)胞生長(zhǎng)AngIIAngII在支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生進(jìn)程中起重要作用第7頁(yè)/共37頁(yè)A3輔助藥物不少患者術(shù)前心梗合并心衰或者術(shù)后由于心肌受損成急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力升高、周圍循環(huán)阻力增加，引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫等心衰癥狀。常規(guī)使用西地蘭等正性肌力藥處理心衰，但心梗患者需慎用可能增加心肌氧耗的正性肌力藥。左西孟旦（IIa類C級(jí)）作為新型強(qiáng)心擴(kuò)管藥，不增加心肌氧耗，可以用于冠心病心衰患者。第8頁(yè)/共37頁(yè)Ｂ１、β-受體阻滯劑的應(yīng)用β-受體阻滯劑在冠心病的二級(jí)預(yù)防中，減少全因與心性死亡、復(fù)發(fā)的非致命性MI和猝死發(fā)生率的證據(jù)充分。β-受體阻滯劑可降低PCI圍術(shù)期惡性心律失常和心臟酶和標(biāo)志物的釋放，改善隨訪時(shí)的左室功能。對(duì)于所有診斷為MI、急性冠脈綜合征或左室功能不全的冠心病患者，如無(wú)禁忌，PCI術(shù)后推薦使用β-受體阻滯劑改善預(yù)后。β受體阻滯劑具體劑量應(yīng)個(gè)體化，需要達(dá)到充分靶劑量或最大可耐受劑量。

第9頁(yè)/共37頁(yè)Ｂ２、控制血壓高血壓病人血壓應(yīng)嚴(yán)格控制在140/90mmHg以下糖尿病和腎病患者血壓則應(yīng)降至130/80mmHg以下老年人收縮壓降至150mmHg以下，如能耐受，還可以進(jìn)一步降低。24小時(shí)尿蛋白>1g者.，血壓應(yīng)控制在<125/75mmHg;

第10頁(yè)/共37頁(yè)B2、控制血壓降壓藥物的使用原則是1、逐步增加劑量以獲得最佳療效。2、24小時(shí)血壓穩(wěn)定于目標(biāo)范圍內(nèi)，可防止從夜間較低血壓到清晨血壓突然升高而致猝死、卒中或心臟病發(fā)作。３、最好使用每日一次給藥作用持續(xù)24小時(shí)的藥物。４、單藥治療不滿意的可以采用兩種或多種降壓藥物聯(lián)合治療第11頁(yè)/共37頁(yè)Ｃ１、他汀類藥物的應(yīng)用對(duì)他汀類藥物的認(rèn)識(shí)要從傳統(tǒng)的降脂藥提高到抗動(dòng)脈硬化藥高度。PCI患者的他汀治療要避免血脂“正常”后停用的誤區(qū)，幾乎所有PCI患者都要長(zhǎng)期他汀治療。目標(biāo)：總膽固醇＜4.68mmol/L，LDL－C＜2.60mmol/L或LDL－C＜1.82mmol/L。除極少數(shù)有禁忌或不能耐受外，在治療達(dá)標(biāo)后，還應(yīng)指導(dǎo)制定一個(gè)長(zhǎng)久的治療計(jì)劃，有效地長(zhǎng)期控制血脂，使其維持在較低的水平。第12頁(yè)/共37頁(yè)C2、完全戒煙及限酒吸煙者冠心病發(fā)病的相對(duì)危險(xiǎn)比不吸煙者高2倍。吸煙總量每增加1倍，AMI就增加4倍。PCI后要徹底戒煙。

不提倡飲酒；如飲酒，男性每日酒精量不超過25克，即葡萄酒小于100-150毫升，或啤酒小于250-500毫升，或白酒小于25-50毫升；女性則減半量，不提倡飲高度烈性酒。第13頁(yè)/共37頁(yè)D1、控制糖尿病2型糖尿病的PCI患者，積極有效地控制血糖具有極其重要意義。血糖的目標(biāo)為：空腹血糖≤6.1mmol/L、餐后2小時(shí)血糖≤8mmol/L或HbA1c≤6.5％。餐后血糖的控制要難于空腹血糖，但臨床意義更大，所以必須在控制飲食、適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉和糾正不良生活習(xí)慣的情況下,選擇合適的藥物治療。第14頁(yè)/共37頁(yè)D2、合理飲食減少鈉鹽

WHO建議每日食鹽量不超過6g，少食各種咸菜及鹽腌食品。減少脂肪，補(bǔ)充適量?jī)?yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)

。建議改善動(dòng)物性食物結(jié)構(gòu)，減少含脂肪高的豬肉，增加含蛋白質(zhì)較高而脂肪較少的禽類及魚類。蛋白質(zhì)占總熱量15％左右，動(dòng)物蛋白占總蛋白質(zhì)20％。蛋白質(zhì)質(zhì)量依次為：奶、蛋；魚、蝦；雞、鴨；豬、牛、羊肉；植物蛋白，其中豆類最好。多吃蔬菜和水果

，飲食應(yīng)以素食為主，適當(dāng)肉量最理想。第15頁(yè)/共37頁(yè)E1、健康知識(shí)普及教育告訴病人堅(jiān)持藥物治療、非藥物治療以及健康生活方式的重要性。控制體重,在減重過程中還需積極控制其他危險(xiǎn)因素。減重的速度可因人而異，但首次減重最好達(dá)到減重5公斤。長(zhǎng)期精神壓力和心情抑郁是引起冠心病和其它一些慢性病的重要危險(xiǎn)因素。應(yīng)鼓勵(lì)患者盡早恢復(fù)正常工作，積極參予社會(huì)和集體活動(dòng)，保持心理

平衡。定期隨訪病人，及時(shí)評(píng)價(jià)和反饋，并繼續(xù)設(shè)定下一步的目標(biāo)，使病人健康的生活方式和藥物治療能長(zhǎng)期鞏固和持續(xù)。第16頁(yè)/共37頁(yè)E2、康復(fù)鍛煉

心臟康復(fù)是一種涉及多學(xué)科（心內(nèi)科、心外科、康復(fù)醫(yī)學(xué)和物理醫(yī)學(xué)等）、多門類（營(yíng)養(yǎng)醫(yī)學(xué)、運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)、藥學(xué)、心理學(xué)和倫理學(xué)等）和多形式（醫(yī)院、社區(qū)和家庭康復(fù)）的醫(yī)療體系，內(nèi)容涵蓋心理康復(fù)、社會(huì)康復(fù)、職業(yè)康復(fù)和二級(jí)預(yù)防，其核心是有監(jiān)測(cè)的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練、教育及有害生活方式的轉(zhuǎn)變，而運(yùn)動(dòng)是心臟康復(fù)的基礎(chǔ)與重點(diǎn)。第17頁(yè)/共37頁(yè)運(yùn)動(dòng)對(duì)冠狀動(dòng)脈的影響結(jié)構(gòu)：近端冠狀動(dòng)脈↑、橫切面積↑側(cè)支循環(huán)：血流量↑血管狹窄后：冠狀動(dòng)脈側(cè)枝血管↑擴(kuò)張能力：改善內(nèi)皮功能

↑血流、血管儲(chǔ)備能力第18頁(yè)/共37頁(yè)運(yùn)動(dòng)降低心血管病的危險(xiǎn)因素調(diào)節(jié)血脂：↑高密度脂蛋白膽固醇↓低密度脂蛋白膽固醇↓甘油三酯降低血壓（10-17mmHg/8-14mmHg↓）↓體重改善高血糖及糖耐量異常改善血液高凝狀態(tài)(血液纖溶蛋白活性↑、血小板粘滯↓)緩解精神緊張：減輕壓抑和焦慮

第19頁(yè)/共37頁(yè)心臟康復(fù)中心第20頁(yè)/共37頁(yè)冠心病康復(fù)的流程冠心病的癥狀和體征入院接受藥物及PCI或手術(shù)Ⅰ期康復(fù)（住院期）運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)危險(xiǎn)分層低危者可在無(wú)監(jiān)護(hù)條件下進(jìn)行。中、高危者要延遲運(yùn)動(dòng)或在醫(yī)生的監(jiān)護(hù)下進(jìn)行康復(fù)Ⅱ期康復(fù)（院外恢復(fù)初期）Ⅲ期康復(fù)（恢復(fù)中期）Ⅳ期康復(fù)（維持期）第21頁(yè)/共37頁(yè)冠心病的Ⅰ期（住院期）康復(fù)運(yùn)動(dòng)禁忌癥

①必須臥床的MI患者（如有不穩(wěn)定心絞痛、有心力衰竭癥狀與體征）；②血壓不穩(wěn)定（收縮壓＞200mmHg，舒張壓＞120mmHg）和體位性低血壓；③嚴(yán)重房性或室性心律失常，Ⅱ~Ⅲ度AVB；④新發(fā)栓塞，包括體循環(huán)和肺循環(huán)；⑤合并其他心血管疾病，如夾層動(dòng)脈瘤、心功能不全、急性心包炎、心肌炎和嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣狹隘。第22頁(yè)/共37頁(yè)冠心病的Ⅰ期（住院期）康復(fù)早期運(yùn)動(dòng):

①住院后24~48小時(shí)可在他人幫助下進(jìn)行動(dòng)作練習(xí)；②病情穩(wěn)定者逐日增加坐椅子的時(shí)間，從而減少血容量不足，骨骼肌失調(diào)與骨關(guān)節(jié)病變；③盡快鼓勵(lì)患者自我照顧的活動(dòng)。第23頁(yè)/共37頁(yè)冠心病的Ⅰ期（住院期）康復(fù)逐步進(jìn)行恢復(fù)體力活動(dòng)：

①進(jìn)入普通病房后，鼓勵(lì)患者長(zhǎng)時(shí)間處于立位，并在他人幫助下進(jìn)行步行、上下樓梯及踏車活動(dòng)；②每次活動(dòng)保持心率處于（靜息心率+20）次/分，若自覺勞累分級(jí)低于14，可以延長(zhǎng)至30分鐘，每日2次；③具體做法可參考美國(guó)心臟學(xué)會(huì)推薦的AMI住院患者7步康復(fù)程序。第24頁(yè)/共37頁(yè)冠心病的Ⅰ期（住院期）康復(fù)美國(guó)心臟學(xué)會(huì)AMI住院患者7步康復(fù)程序：①主動(dòng)及被動(dòng)活動(dòng)臥床患者的所有肢體關(guān)節(jié)，清醒時(shí)教患者進(jìn)行踝、跖關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，每小時(shí)1次；自行進(jìn)餐時(shí)將腿垂于床邊；應(yīng)用床旁便桶；坐椅子15分鐘，每日1~2次。②坐于床邊主動(dòng)活動(dòng)所有肢體關(guān)節(jié)，坐椅子15~30分鐘，每日2~3次。③熱身運(yùn)動(dòng)（2METs，坐位休息時(shí),攝氧3.5ml/kg.min,為1個(gè)METS）；伸臀運(yùn)動(dòng)，隨時(shí)坐椅子；坐輪椅去病房，在病房里行走，慢步走15.25m并返回。④活動(dòng)關(guān)節(jié)、體操（2METs）；中等速度步行22.88m并返回。⑤活動(dòng)關(guān)節(jié)、體操(3METs);試登幾級(jí)臺(tái)階，步行91.5m，每日2次。⑥繼續(xù)上述活動(dòng)，下半層樓（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。⑦繼續(xù)上述活動(dòng)，下一層電梯（坐電梯返回），步行152.5m，每日2次。第25頁(yè)/共37頁(yè)

所有冠心病患者在參加Ⅱ期康復(fù)運(yùn)動(dòng)前,建議做平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)，以評(píng)估心臟及身體狀況，以決定運(yùn)動(dòng)種類、強(qiáng)度、頻度和持續(xù)運(yùn)動(dòng)時(shí)間。運(yùn)動(dòng)應(yīng)包括有氧、伸展及增強(qiáng)肌力練習(xí)三類，具體項(xiàng)目可選擇步行、慢跑、太極拳等。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度必須因人而異，科學(xué)制定鍛煉方案，本著漸行漸近的原則。

冠心病康復(fù)的運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)

第26頁(yè)/共37頁(yè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)患者的選擇1、心臟事件后，只要患者的條件允許，應(yīng)進(jìn)行癥狀或體征限制性運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；2、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的時(shí)間：AMI后無(wú)并發(fā)癥時(shí)，7-21天；PCI后3-10天；CABG后14-28天，這樣可減少運(yùn)動(dòng)對(duì)傷口和肺功能異常的不理效應(yīng)；3、出院后6-8周再進(jìn)行亞劑量運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；4、部分患者體力活動(dòng)能力減弱，要修改運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方案。第27頁(yè)/共37頁(yè)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)危險(xiǎn)分層低危中危高危以下均符合為低危：1、運(yùn)動(dòng)中或恢復(fù)期無(wú)癥狀或征象（ST下移）2、無(wú)休息或運(yùn)動(dòng)導(dǎo)致復(fù)雜心律失常3、MI、CABG、PCI、MI再通，無(wú)并發(fā)癥4、運(yùn)動(dòng)或恢復(fù)期血流動(dòng)力學(xué)正常5、心理障礙6、LVEF≥50%7、心功能儲(chǔ)備≥7METs8、肌鈣蛋白正常不符合高危或低危時(shí)為中危：1、中等強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)（5-6.9METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛或征象2、LVEF40-49%存在以下任何一項(xiàng)為高危：1、低強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)（<5METs）或恢復(fù)期出現(xiàn)心絞痛/征象2、休息或運(yùn)動(dòng)時(shí)出現(xiàn)復(fù)雜心律失常3、MI或心臟手術(shù)等合并心源性休克或HF4、猝死或停搏的幸存者5、運(yùn)動(dòng)血流動(dòng)力學(xué)異常或心率不升6、心理障礙嚴(yán)重7、LVEF＜40%8、心功能儲(chǔ)備＜5-6.9METs9、肌鈣蛋白升高第28頁(yè)/共37頁(yè)冠心病的Ⅱ期（恢復(fù)初期）康復(fù)運(yùn)動(dòng)處方的制定及調(diào)整：指導(dǎo)患者正確實(shí)施運(yùn)動(dòng)康復(fù)程序，建議在有專業(yè)康復(fù)醫(yī)療設(shè)備的醫(yī)院進(jìn)行活動(dòng)，并遵循個(gè)體化的運(yùn)動(dòng)處方。運(yùn)動(dòng)處方包括運(yùn)動(dòng)頻率、強(qiáng)度、時(shí)間和方式，應(yīng)根據(jù)患者的興趣、需要及健康狀態(tài)來(lái)制定。運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是運(yùn)動(dòng)處方定量化與科學(xué)性的核心，也是康復(fù)效果與安全的關(guān)鍵。應(yīng)根據(jù)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)結(jié)果（如靜息心率、最大心率、血壓和心電圖、病變程度、左心功能等級(jí)和癥狀），并參照運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案實(shí)施過程中患者對(duì)訓(xùn)練的反應(yīng)，以及再評(píng)定的結(jié)果，不斷對(duì)運(yùn)動(dòng)處方進(jìn)行修訂。第29頁(yè)/共37頁(yè)冠心病的Ⅱ期（恢復(fù)初期）康復(fù)運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練的內(nèi)容①熱身運(yùn)動(dòng)（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動(dòng)和柔軟體操，應(yīng)防止骨關(guān)節(jié)損傷，并逐步加快心率；②體力運(yùn)動(dòng)（30~40分鐘）：開始最好進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)，如步行、慢跑、自行車或游泳；③放松（10分鐘）：內(nèi)容為伸展運(yùn)動(dòng)和柔軟體操。注意事項(xiàng)①突然中斷中、高強(qiáng)度的運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)室性心律失常；②訓(xùn)練計(jì)劃后期可以同時(shí)加強(qiáng)上肢和下肢的肌力運(yùn)動(dòng)，如抗阻訓(xùn)練。第30頁(yè)/共37頁(yè)冠心病的Ⅲ、Ⅳ期（院外恢復(fù)初期）康復(fù)Ⅲ期（恢復(fù)中期）康復(fù)的內(nèi)容：

①此期要求增加心功能容量，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度以50%~70%最大攝氧量或60%~80%的最大心率（220—年齡），自覺勞累分級(jí)達(dá)13為宜。②運(yùn)動(dòng)類型仍以等張運(yùn)動(dòng)為主，可選擇性的增加等長(zhǎng)運(yùn)動(dòng)以改善肌力和耐力，也可參加非競(jìng)技性比賽活動(dòng)。③間斷進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)，若心功能儲(chǔ)備＞9METs且無(wú)異常者，無(wú)需進(jìn)行心電圖監(jiān)測(cè)。④第六個(gè)月進(jìn)行限制癥狀性多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)。⑤心梗1年后，若心功能儲(chǔ)備＞8METs，可選擇性參加體育競(jìng)賽⑥每周熱量消耗至少1000大卡。⑦每年進(jìn)行1次醫(yī)療評(píng)估，包括亞極量多級(jí)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)在內(nèi)。Ⅳ期康復(fù)（維持期）：一般無(wú)需監(jiān)護(hù)，堅(jiān)持合理的生活方式，維持已達(dá)到的心功能儲(chǔ)備（≥5METs）。第31頁(yè)/共37頁(yè)體外反搏第32頁(yè)/共37頁(yè)體外反搏治療體外反搏作為一種無(wú)創(chuàng)性機(jī)械輔助循環(huán)裝置，機(jī)