病歷書寫基本規范

病歷書寫基本規范新版第1頁高質量病從起源于高標準、嚴要求。書寫完整規范病歷，是培養臨床醫師臨床思維能力基本方法，是提升臨床醫師業務水平主要路徑。病歷質量是考評臨床醫師實際工作能力客觀檢驗標準之一。病歷書寫基本規范新版第2頁病歷質量關鍵點規范——符合衛生部《病歷書寫基本規范》內涵質量——醫療質量與安全通知與知情同意——醫患溝通病歷書寫基本規范新版第3頁病案質量中常見缺點詳細表現病歷書寫規范性規范使用醫學術語不準確非醫學術語，換言之就是不會使用醫學術語統計與醫療或病情無關內容，表現出統計習慣性與隨意性

涂改或不規范修改表示不準確或不合乎邏輯

法律、法規應用行業標準表示病歷書寫基本規范新版第4頁十八項關鍵制度：首診負責制度三級查房制度會診制度分級護理制度值班和交接班制度疑難病例討論制度病歷書寫基本規范新版第5頁十五項關鍵制度：急危重患者搶救制度術前討論制度死亡病例討論制度查對制度手術安全核查制度手術分級管理制度病歷書寫基本規范新版第6頁十八項關鍵制度：新技術和新項目準入制度危急值匯報制度病歷管理制度抗菌藥品分級管理制度臨床用血審核制度信息安全管理制度病歷書寫基本規范新版第7頁病歷書寫時限要求入院統計應在患者入院后24小時內完成首次病程統計應在患者入院后8小時內完成出院統計應在患者出院后24小時內完成；出院病程統計應在患者出院當日完成死亡統計應在患者死亡后24小時內完成

手術統計應在對患者完成手術后24小時內完成手術清點統計應在手術結束后即時完成病歷書寫基本規范新版第8頁病歷書寫時限要求上級醫師首次查房在患者入院后48小時內完成會診統計在會診結束后即刻完成搶救應及時統計，如來不及統計時，應在搶救結束后6小時內據實補記交班統計應在交班前由交班醫師書寫完成，接班統計應由接班醫師接班后24小時內完成轉出統計應在患者轉出科室前完成，轉入統計于患者轉入后24小時內完成有創操作統計應在操作結束后即刻完成病歷書寫基本規范新版第9頁入院統計主訴：指促使患者就診主要癥狀（或體征）及連續時間。文字要簡明扼要，有高度概括性。不能用診療名稱來寫主訴，標準上檢驗結果也不宜成為主訴。（但同一個疾病重復入院或腫瘤患者重復入院放療、化療者除外）主訴多于一項時，應按發病時間先后次序記述病歷書寫基本規范新版第10頁入院統計現病史發病情況：統計發病時間、地點、起病緩急、前驅癥狀、可能原因或誘因。

主要癥狀特點及其發展改變情況：按發生先后次序描述主要癥狀部位、性質、連續時間、程度、緩解或加劇原因，以及演變發展情況。伴隨癥狀：統計伴隨癥狀，描述伴隨癥狀與主要癥狀之間相互關系。

病歷書寫基本規范新版第11頁入院統計發病以來診治經過及結果：統計患者發病后到入院前，在院內、外接收檢驗與治療詳細經過及效果。對患者提供藥名、診療和手術名稱需加引號(“”)以示區分。

發病以來普通情況：簡明統計患者發病后精神狀態、睡眠、食欲、大小便、體重等情況。

病歷書寫基本規范新版第12頁入院統計婚育史、月經史：婚姻情況、結婚年紀、配偶健康情況、有沒有兒女等。女性患者統計初潮年紀、行經期天數、間隔天數、末次月經時間(或閉經年紀)，月經量、痛經及生育等情況。

家族史：父母、弟兄、姐妹健康情況，有沒有與患者類似疾病，有沒有家族遺傳傾向疾病。

尤其是有些疾病需要追溯到兩系三代

病歷書寫基本規范新版第13頁入院統計輔助檢驗輔助檢驗指入院前所作與此次疾病相關主要檢驗及其結果。應分類按檢驗時間次序統計檢驗結果，如系在其它醫療機構所作檢驗，應該寫明該機構名稱及檢驗號。初步診療經治醫師依據患者入院時情況，綜合分析所作出診療。如初步診療為多項時，應該主次分明。對待查病例應列出可能性較大診療。病歷書寫基本規范新版第14頁入院統計既往史是指患者過去健康和疾病情況。內容包含既往普通健康情況、疾病史、傳染病史、預防接種史、手術外傷史、輸血史、食物或藥品過敏史等個人史：統計出生地及長久居留地，生活習慣及有沒有煙、酒、藥品等癖好，職業與工作條件及有沒有工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史，有沒有冶游史。

病歷書寫基本規范新版第15頁再入院統計患者因原有疾病復發（指同一個疾病）再次或屢次住入同一醫療機構時統計

主訴：統計患者此次入院主要癥狀（或體征）及連續時間

上次住院情況：先將此次住院前歷次相關住院診治經過進行小結此次入院情況：書寫此次入院現病史

病歷書寫基本規范新版第16頁首次病程統計書寫意義：培訓醫師循證醫學能力充分表達住院醫師基本技能病案書寫技術培養醫師學會獨立思索，綜合分析病歷能力鍛煉，能對疾病診療開闊思緒病歷書寫基本規范新版第17頁首次病程統計病例特點:應該在對病史、體格檢驗和輔助檢驗進行全方面分析、歸納和整理后寫出本病例特征,包含陽性發覺和含有判別診療意義陰性癥狀和體征等。擬診討論(診療依據及判別診療):依據病例特點，提出初步診療和診療依據；對診療不明寫出判別診療并進行分析；并對下一步診治辦法進行分析

診療計劃：提出詳細檢驗及治療辦法安排病歷書寫基本規范新版第18頁首次病程統計點評與分析：

時間不完整——往往時間只有年月日，不詳細到幾點幾分，有甚至無時間。病例特點不簡明或重點不突出——篇幅長，贅述多，花費時間長，流于形式。擬診討論不詳細或不規范，思緒局限、層次不清。診療計劃不詳細，治療標準不明確或診療以外內容。病歷書寫基本規范新版第19頁病程統計是醫生對疾病再認識過程

是病情實際統計是醫療質量和學術水平反應是醫療、教學、科研寶貴資料是包括醫療糾紛及訴訟主要法律依據病歷書寫基本規范新版第20頁病程統計時間——要注意病程統計中時間統計準確完整性病歷書寫一律使用阿拉伯數字書寫日期和時間，采取24小時制統計。

時間是法律、法規、行業標準所要求必須統計在病程中。病歷書寫基本規范新版第21頁病程統計要求：患者入院后、手術后、轉科接收后及產后前三天，天天最少一次病程統計。病程統計天天最少1次，統計時間應該詳細到分鐘。對病重患者，最少2天統計一次病程統計。對病情穩定患者，最少3天統計一次病程統計。病歷書寫基本規范新版第22頁病程統計內容：日常病程統計要反應出三級醫師查房內容

患者自覺癥狀、情緒改變、心理狀態、睡眠、飲食情況、病情演變、新癥狀出現及體征改變。各項化驗與特殊檢驗結果及其分析、判斷，對診療與治療價值。

病歷書寫基本規范新版第23頁病程統計內容：新診療確實定或原有診療修改；主要醫囑更改；抗菌素延時使用原因和依據。有創診療操作或手術經過情況，治療效果及其反應。

會診結果及采納會診醫師意見及處理辦法執行情況。向病人或家眷及相關人員介紹病情談話內容，并要求患者或家眷署名。

病歷書寫基本規范新版第24頁病程統計有創診療操作統計：指在臨床診療活動過程中進行各種診療、治療性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)統計。應該在操作完成后即刻書寫。內容包含操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者普通情況，統計過程是否順利、有沒有不良反應，術后注意事項及是否向患者說明，操作物去向及操作醫師署名。病歷書寫基本規范新版第25頁病程統計輸血統計：輸血前五項檢驗（乙肝五項、丙肝、HIV、梅毒抗體及肝功效）病程中應統計患者輸血時情況，有沒有輸血反應等。病歷書寫基本規范新版第26頁病程統計會診統計：常規會診意見統計應該由會診醫師在會診申請發出后48小時內完成，急會診時會診醫師應該在會診申請發出后10分鐘內到場，并在會診結束后即刻完成會診統計。會診統計內容包含會診意見、會診醫師所在科別或者醫療機構名稱、會診時間及會診醫師署名等。申請會診醫師應在病程統計中統計會診意見執行情況。病歷書寫基本規范新版第27頁病程統計內容：轉出與轉入統計交接班統計階段小結或月小結出院小結搶救統計（包含臨終統計）病歷書寫基本規范新版第28頁搶救統計要求：應由經治醫師及時統計，如來不及統計時，應在搶救完成后6小時內據實補記并加以注明。搶救統計包含普通搶救統計和死亡搶救統計。病歷書寫基本規范新版第29頁搶救統計

病人住院期間突發意外或危重情況，醫護人員對其實施搶救過程。要及時詳細，有連續性，按時間次序書寫，層次清楚，隨時統計病人病情改變，采取有效辦法及其效果；會診科室意見及執行情況；向家眷交待病情改變詳細內容并要家眷簽字。表達其搶救及時性、連續性，不許夸大或淡化搶救過程。病歷書寫基本規范新版第30頁搶救統計普通搶救統計：病人住院期間突發意外或危重情況，醫護人員對其實施有效搶救過程，每次搶救要注明詳細時間（應詳細到分鐘）。及時詳細統計觀察到危重病人病情改變、發作情況、演變、及分析；會診意見及執行情況；相關檢驗結果；采取搶救辦法，效果及其緩解情況。按搶救前病情改變時間次序，出現癥狀及生命體征改變，書寫要表達其搶救及時性、連續性。

要統計參加搶救醫務人員姓名及專業技術職務。病歷書寫基本規范新版第31頁搶救統計臨終搶救統計：統計時間要詳細到分鐘，詳細統計病人生命體征改變，搶救方案實施經過，搶救辦法等統計要科學、嚴謹。詳細統計搶救全過程。搶救連續時間，搶救結果及死亡時間，死亡時間要準確

。

參加搶救人員姓名、專業技術職稱；指導搶救者姓名、專業技術職稱。死亡原因——死亡直接原因

病歷書寫基本規范新版第32頁三級醫師查房三級醫師查房主要性和意義已被醫務人員所接收和認可，它是集體勞動和智慧結果，三級查房是臨床醫療主要活動，三級查房制是病歷中主要統計。經過三級查房統計表達各級醫師醫療技術水平、責任制度、各科協作配合情況、也表達醫院管理制度落實。統計應客觀，實事求是，方便總結經驗教訓，不停提升醫療質量。病歷書寫基本規范新版第33頁三級醫師查房對全部責任病人做巡視查房，及時檢驗診療計劃落實情況，注意病人病情及思想情緒改變，治療效果。按要求書寫主治醫師查房統計（病危最少天天一次，病重最少每兩天一次，病情穩定最少每三天一次）。按要求書寫主任醫師查房統計（每七天最少一次），統計患者病情改變情況，分析其原因，所采取處理辦法及效果。天天最少完成早晚查房各一次，如有主要情況要記入病程統計中。病歷書寫基本規范新版第34頁三級醫師查房主治醫師查房：首次查房應對病史、診療及查體有沒有補充；病歷書寫是否規范進行審核檢驗，提出深入檢驗和診療計劃，盡可能確實立診療。日常查房統計內容應包含對病情演變分析，明確診療標準與辦法，評價診療效果病歷書寫基本規范新版第35頁三級醫師查房主治醫師對患者應全方面了解，尤其對新住院病人，對已明確診療，治療辦法有效者，病情穩定可做指導性分析或回顧性教學講解，做知識性、經驗性總結。對危重疑難病例診療不清，治療不順利者，可請示上級醫師或專業組進行病例討論或專題講座。要求對新住院病人４８小時內有首次查房統計，急危重患者隨時有主治醫師查房診治統計。病歷書寫基本規范新版第36頁三級醫師查房主任醫師查房：普通患者應在病人入院72小時內完成首次查房，危重者48小時內，特危重者例外。處理科內診療不清，治療不順利或急危重、疑難病者，或與專業組人員一起討論。主持科內外會診。有教學意識，并表達當前國內外醫學發展新水平。病歷書寫基本規范新版第37頁三級醫師查房作用確保醫療質量確保醫療安全培養人才表達出不一樣醫師崗位職責醫師本人也能夠經過查房逐步學習、實踐、積累臨床知識和經驗。病歷書寫基本規范新版第38頁病例討論疑難病例討論——對確診困難或療效不確切病例討論統計術前討論統計——因患者病情較重或手術難度較大以及探查術，手術前在上級醫師主持下，對擬實施手術方式和術中可能出現問題及應對辦法所作討論。死亡病例討論統計——在患者死亡一周內，由科主任或含有副主任醫師以上專業技術職務任職資格醫師主持，對死亡病例進行討論、分析統計。病歷書寫基本規范新版第39頁手術病歷統計手術統計：手術統計書寫者手術統計不應遺漏主要步驟描述特殊置換物條形碼粘貼與麻醉統計一致性切忌涂改病歷書寫基本規范新版第40頁手術病歷統計手術安全核查麻前麻后訪視統計術者手術前看病人統計手術清點統計術后首次病程統計