加速康復外科

在結直腸手術中應用

加速康復外科在結直腸手術中的應用第1頁快速康復外科概念FASTTrack=ERAS(EnhancedRecoveryAfterSurgery)

加速康復外科在結直腸手術中的應用第2頁概念：采取有循證醫學證據圍手術期處理一系列優化辦法，以降低手術病人生理及心理創傷應激，到達快速康復。加速康復外科在結直腸手術中的應用第3頁降低術后并發癥

促進病人康復縮短住院時間節約醫療費用

病理生理學關鍵標準降低創傷及應激目更全方面地重視微創理念加速康復外科在結直腸手術中的應用第4頁加速康復外科研究現實狀況已在許多擇期手術中取得成功其中以結直腸手術中最為成功

術后住院時間結腸切除

2－4天

膽囊切除

手術當日出院髖關節置換

3－4天前列腺切除

1－2天肺葉切除

1－2天

加速康復外科在結直腸手術中的應用第5頁

加速康復外科在結直腸手術中的應用第6頁一、術前評定及宣傳教育重點介紹治療過程及手術方案，便于患者配合術后康復及早期出院計劃。應讓患者知道自己在此計劃中所發揮主要作用，包含術后早期進食、早期下床活動等。

加速康復外科在結直腸手術中的應用第7頁二、術前腸道準備對患者是一個應激刺激，可造成脫水及電解質失衡，尤其是老年患者。

薈萃分析表明，腸道準備對結直腸手術患者無益，腸道準備還可能增加術后發生腸吻合口瘺危險。

不提倡加速康復外科在結直腸手術中的應用第8頁三、術前禁食禁飲尚無證據支持傳統結直腸手術前過長時間禁食可防止返流誤吸。現在麻醉學會推薦，無胃腸道動力障礙者麻醉6h前允許進食固體飲食，2h前允許進食清流質。術前12h飲800ｍｌ清亮碳水化合物（12．5％）飲品，術前2～3h飲400ｍｌ，能夠降低術前口渴、饑餓及煩躁，顯著降低術后胰島素抵抗；降低了術后高血糖及并發癥發生。加速康復外科在結直腸手術中的應用第9頁四、術前麻醉用藥除特殊患者，不推薦常規術前麻醉用藥（鎮靜及抗膽堿藥）。對于擔心型患者，在放置硬膜外導管時，給予短效抗焦慮藥可能有幫助。加速康復外科在結直腸手術中的應用第10頁五、預防性抗生素使用在結直腸手術中預防性地使用抗生素對降低感染是有利，但須注意：（1）預防用藥應同時包含針對需氧菌及厭氧菌；（2）應在切開皮膚前半小時使用；（3）單一劑量預防與多劑量方案含有一樣效果；假如手術時間大于3h，能夠在術中重復一次劑量。

加速康復外科在結直腸手術中的應用第11頁六、麻醉方案全身麻醉、硬膜外阻滯、全身麻醉聯合硬膜外阻滯等麻醉方案。中胸段硬膜外阻滯有利于抑制應激反應、降低腸麻痹，利于術后快速清醒、術后良好鎮痛和促進腸功效恢復。加速康復外科在結直腸手術中的應用第12頁七、手術方式直腸手術:腹腔鏡或機器人技術等。結腸開放術應用ＥＲAＳ取得效果也很好。加速康復外科在結直腸手術中的應用第13頁八、放置鼻胃管結直腸手術中不常規放置鼻胃管減壓。優點：降低術后發燒、肺不張及肺炎發生率。缺點：經過鼻胃管給予流食有返流、誤吸情況。除非：氣管插管時有氣體進入胃中，能夠插入胃管排出氣體，但應在患者麻醉清醒前給予拔除。加速康復外科在結直腸手術中的應用第14頁九、防止術中低溫監測體溫，采取必要保溫辦法，如覆蓋保溫毯、液體及氣體加溫等。

防止術中低體溫能夠降低對神經內分泌代謝和凝血機制影響。加速康復外科在結直腸手術中的應用第15頁十、圍手術期液體治療

降低液體及鈉鹽輸入量，有利于降低術后并發癥，縮短住院時間，加速胃腸功效恢復。

加速康復外科在結直腸手術中的應用第16頁十一、腹腔引流1.影響患者早期下床活動。2.腹腔引流并不降低吻合口瘺及其它并發癥發生率及減輕其嚴重程度。不推薦加速康復外科在結直腸手術中的應用第17頁十二、尿道引流1.影響患者術后早期活動。2.胸段硬膜外止痛時使用導尿管24h后，就應考慮拔除導尿管。（硬膜外止痛患者中，使用

導尿管24h后，尿潴留風險將很低）3.經腹低位直腸前切除時，放置2d左右。加速康復外科在結直腸手術中的應用第18頁十三、術后惡心和嘔吐目標：早期進食1.防止可能引發嘔吐藥品2.有嘔吐風險患者，應預防性地使用止吐藥如昂丹斯瓊或地塞米松等。假如患者發生惡心、嘔吐時，可聯合使用這些藥品.加速康復外科在結直腸手術中的應用第19頁十四、防腸麻痹,促胃腸蠕動方法:硬膜外止痛、防止或降低使用阿片類鎮痛藥、防止過量液體輸入以及早期恢復口服進食等。從手術前夜及術后早期，口服緩瀉劑如乳果糖等。加速康復外科在結直腸手術中的應用第20頁十五、術后止痛是ＥＲAＳ關鍵內容。優點：充分術后鎮痛能夠降低應激，利于患者康復。多模式鎮痛方案，主要標準是ＮＳAＩＤs類抗炎鎮痛藥為基礎用藥，盡可能降低阿片類藥品應用，以降低阿片類藥品引發并發癥如腸麻痹等。術前使用ＮＳAＩＤs藥品預防鎮痛可能改進術后鎮痛效果，加速患者康復。加速康復外科在結直腸手術中的應用第21頁十六、術后營養治療早期腸內營養或經口飲食與術后禁食相比，無證據表明術后禁食是有益。早期腸內灌食能夠降低術后感染發生率及縮短術后住院時間，在吻合口近端進行灌食并不增加腸吻合口瘺危險。但早期腸道灌食可能增加嘔吐發生率，而且在沒有多模式抗腸麻痹治療時，可能會增加腸脹氣，而且影響患者早期活動及損害肺功效。

加速康復外科在結直腸手術中的應用第22頁十六、術后營養治療口服營養在術前以及術后4h就開始。有研究表明，當聯合使用術前口服碳水化合物、硬膜外止痛及早期腸內營養時，能夠促進氮平衡，而降低術后高血糖發生率。需要強調多模式治療對維持手術營養狀態主要性，患者在術后4h就應勉勵口服進食，進食量依據胃腸耐受量逐步增加。對于營養不良患者，應在回家后繼續口服輔助營養物。加速康復外科在結直腸手術中的應用第23頁十七、術后早期下床活動

長久臥床不但增加胰島素抵抗及肌肉丟失，而且降低肌肉強度、損害肺功效及組織氧合，也會增了發生下肢靜脈血栓形成危險。天天計劃及落實患者活動量，建立患者活動日志。目標是在手術后第1天下床活動1-2h