關于昏迷患者體格檢查第1頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四生命體征血壓1、低血壓：各種休克，如失血性休克、低血容量性休克、感染性休克、心源性休克等，化學藥物、毒物所致機體中毒，延髓損傷等。

平均血壓低于腦能夠自動調節的水平（60mmHg），在慢性高血壓患者中此數值更高。2、高血壓：高血壓腦病、腦出血、顱內壓增高等。3、正常血壓

第2頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四脈搏/心率

1、過慢：顱內高壓、心臟病（傳導阻滯、病竇等）、藥物中毒或副作用（立其丁、心得安）。

2、過快：高熱、感染、低血容量、甲亢、貧血、心臟病（預激綜合征、室上速、室速）、毒物或藥物（可卡因、阿托品）。第3頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四體溫：昏迷患者應用肛表測體溫。發熱感染（免疫抑制、老年、代謝內分泌異常如尿毒癥、甲減時，嚴重感染體溫也不升）中樞性高熱－－蛛網膜下腔出血、下丘腦病變。寒戰而不出汗－－腦干病變。單側性寒戰而無汗－－深部腦出血。中暑、甲狀腺危象。藥物中毒：發熱無汗－－阿托品中毒。第4頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四低溫寒冷休克敗血癥甲減垂體功能減退Werniche腦病藥物：巴比妥類下丘腦后部病變－－不出現寒戰、血管收縮，反而出汗。除中暑和惡性高熱外，發熱本身并不導致昏迷；相反，體溫過低將直接導致意識障礙。第5頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四呼吸隨意呼吸——大腦皮層，通路行于脊髓皮質脊髓束背側。自主呼吸——延髓，通路行于脊髓皮質脊髓腹外側第6頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四呼吸外周性減慢－－代謝性或中毒性疾病在在：CO2麻醉、中樞神經系統抑制藥物過量。增快－－低氧血癥、高碳酸血癥、酸中毒、高熱、敗血癥、肺栓塞、中毒（甲醇、乙二醇、副醛、水楊酸鹽類）等。中樞性Cheyne-Stokes－－雙側半球、間腦病變或雙側前腦至上部橋腦之間的下降通路受損。單側占位出現可能是腦疝的早期征象。第7頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四中樞性快速呼吸－－40－70次/分，導水管或第四腦室腹側腦橋中央頂蓋區受損。長吸氣呼吸－－腦橋背外側下半部病變。叢集性呼吸－－延髓高位病變。共濟失調性呼吸－－延髓病變。常為臨終前的呼吸模式。第8頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四延髓被蓋部、高頸髓Ondine咒語（睡眠時無自主呼吸）延髓呼吸中樞（延髓背內側）抽泣樣呼吸（共濟失調呼吸）延髓下部不規則呼吸小腦幕上顱內壓增高呼吸徐緩腦橋下部或延髓上部叢集性呼吸腦橋三叉神經運動核水平延續性呼吸（吸氣期延長，繼呼吸停止）中腦機械樣規律呼吸雙側大腦半球潮式呼吸雙側大腦半球、中腦被蓋上部過度換氣中樞損傷平面呼吸異常第9頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四皮膚檢查皮膚熱而干燥－－中毒皺縮、干燥－－脫水多汗－－低血壓、低血糖耳后皮下淤斑、熊貓眼－－顱底骨折第10頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四腦膜炎球菌、淋球菌、葡萄球菌血癥、亞急心出血點-紫斑性皮疹單純皰疹、水痘-帶狀皰疹、Becet病、藥物中毒皰疹慢性酒精中毒毛細血管擴張DIC、血栓性血小板減少性紫癜、藥物中毒出血點肝性腦病、溶血性貧血黃疸CO中毒櫻桃紅動脈栓塞、血管炎局限性紫紺低氧血癥、CO2中毒全身性紫紺Addison病、卟啉病、慢性營養不良、播散性惡性黑色素瘤、化療色素增多垂體功能減退菜色虛胖面容貧血、出血蒼白靜脈毒癮過量針眼可能病因皮膚病損第11頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四大蒜味砷中毒肝性腦病腐臭味或肝惡臭尿毒癥氨味糖尿病酮癥丙酮味酒精中毒酒味可能疾患氣味口腔氣味檢查第12頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四神經系統檢查昏迷病人的神經系統檢查應重點注意瞳孔、眼球活動、眼底、腦干反射以及肢體活動等。首要明確患者昏迷程度。第13頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四Glasgow昏迷量表1無運動2刺痛時肢體伸直1不能言語3刺痛時肢體屈曲2只能發聲1不睜眼4刺痛時躲避3答非所問2刺痛睜眼5刺痛能定位4回答有錯誤3呼喚睜眼6按吩咐動作5回答準確4自動睜眼計分運動反應計分言語反應計分睜眼反應輕度：13－15中度：9－12重度：4－8腦死亡：3第14頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四眼征－－瞳孔顳葉鉤回疝、動眼神經麻痹、強直性瞳孔一側散大腦疝早期、眼交感神經麻痹（Horner征）一側縮小瀕死狀態、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎寧、CO、CO2、肉毒等中毒、癲癇發作、尿毒癥等雙側散大腦橋出血、嗎啡類、巴比妥類、膽堿脂酶抑制劑、苯二氮唑類中毒雙側縮小可能疾患瞳孔改變第15頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四眼征－－瞳孔損傷部位瞳孔變化雙側間腦損害（代謝性昏迷）縮小，對光反射正常－－間腦瞳孔單側丘腦損害同側瞳孔縮小，同側身體無汗中腦頂蓋或頂蓋前區損害瞳孔中等大小或稍散大，對光反射消失，自發性虹膜震顫中腦被蓋損害（累及動眼神經）瞳孔中等大小，不規則收縮，向一側移位或呈梨形，對光反射消失，睫脊反射消失腦橋損害（交感神經下行通路受累）針尖樣瞳孔，對光反射存在腦橋、延髓外側和頸髓腹外側損害一側Horner征動眼神經損害單側或雙側卵圓形，對光反射遲鈍或消失第16頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四眼征－－眼姿和眼動眼姿/眼動特點可能損害短周期交替性凝視（乒乓凝視）眼球向一側水平凝視，而后返回再凝視另一側，周期2.5－8秒腦干正常的雙側大腦損害、后顱凹出血、基底節梗死、腦積水反復分離性偏斜雙眼處于中間位或輕微分離，緩慢向兩側偏斜，持續一段時間后再快速回復到初始位置代謝性腦病，如肝性腦病單側眼球震顫性抖跳水平、垂直或旋轉腦橋中、下部病變雙側眼球浮動雙側眼球間歇性、快速向下運動，再緩慢回復到中間位腦橋、后顱凹、彌漫性腦炎、CJD、中毒代謝性腦病單側眼球浮動一側浮動，對側眼內旋或無運動一側動眼神經麻痹第17頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四眼姿/眼動特點可能損害垂直性眼肌陣攣鐘擺式、孤立性眼球垂直運動腦橋卒中同向凝視雙眼同向偏斜額中回后部或腦橋旁中線網狀結構非同向偏斜單純一眼球內收障礙，瞳孔和垂直性眼球運動正常腦橋上部內側縱束損害雙眼緊張性向下凝視伴眼球會聚丘腦出血雙眼持續性向上凝視缺氧性腦病、酚噻嗪類中毒額部病變引起者可經頭眼反射和眼前庭反射誘發眼球向凝視對側運動第18頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四眼底改變糖尿病、尿毒癥、高血壓動脈硬化視網膜滲出或出血蛛網膜下腔出血視網膜前邊界整齊的大片狀出血原發或繼發視神經萎縮視乳頭蒼白球后視神經炎視力正常，眼底正常視神經乳頭炎眼底出血、視乳頭水腫、急劇視力障礙外傷、腦出血、顱內占位致顱內壓增高眼底出血、視乳頭水腫、早期無明顯視力障礙第19頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四腦干反射皮質－皮質下間腦間腦－中腦中腦腦橋上部腦橋下部延髓睫脊反射＋－－－－－－額眼輪匝肌反射＋＋－－－－－垂直性前庭眼反射＋＋－－－－－瞳孔對光反射＋＋＋－－－－角結膜反射＋＋＋＋－－－下頜反射＋＋＋＋－－－水平性前庭眼反射＋＋＋＋＋－－眼心反射＋＋＋＋＋＋－掌頦反射＋－－－－－－角膜下頜反射－－＋＋－－－第20頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四腦膜刺激征蛛血腦膜炎第21頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四感覺強疼痛刺激誘發肢體防御反應，注意比較雙側肢體對刺激的反應程度。刺激無反應——偏身感覺障礙刺激無反應但有痛苦表情——偏癱而感覺存在第22頁，共24頁，2023年，2月20日，星期四肢體運動注意軀干和肢體的姿勢，有無肢體自發運