外科管理制度合集外科管理制度1為加強胸外科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范胸外科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，根據《醫療技術臨床應用管理辦法》，制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展胸外科內鏡診療技術的基本要求。本規范所稱的胸外科內鏡診療技術包括胸腔鏡技術、縱隔鏡技術、硬質氣管鏡技術、硬質食管鏡技術、支氣管內超聲引導針吸活檢技術（EBUS-TBNA）等胸外科內鏡診療技術。胸外科涉及纖維支氣管鏡技術參照《呼吸內鏡診療技術管理規范》執行，涉及胃鏡技術參照《消化內鏡診療技術管理規范》執行。一、醫療機構基本要求（一）醫療機構開展胸外科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。（二）具有衛生行政部門核準登記的與開展胸外科內鏡診療技術相適應的診療科目，有與開展胸外科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備，并滿足下列要求：1.臨床科室。醫療機構外科設有胸外科病房或專業組，每年收治胸外科患者不少于150例，完成胸外科診療不少于50例。2.手術室條件要求。（1）符合國家相關規定。（2）配備滿足開展胸外科內鏡診療工作需要的內鏡設備和相關器械、耗材。（3）配備心電監護儀（含血氧飽和度監測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設備和急救藥品。3.設有麻醉科、ICU、心血管內科、呼吸內科等專業科室或專業醫師，有滿足胸外科內鏡麻醉必須的設備、設施，具有胸外科內鏡麻醉技術臨床應用能力以及并發癥綜合處理和搶救能力。（三）有經過胸外科內鏡診療相關知識和技能培訓，具有胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師和其他專業技術人員。（四）有內鏡消毒滅菌設施，醫院感染管理符合要求。（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大，按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術（附件1）的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應滿足以下要求：1.二級及以上醫院，開展胸外科診療工作不少于10年，近5年累計完成胸外科內鏡診療不少于250例，其中在有資質醫生指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于20例，技術水*在本地區處于領先地位。2.具有滿足危重患者救治要求的重癥監護室。3.具有滿足施行按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術需求的臨床輔助科室、設備和技術能力。二、人員基本要求（一）醫師。1.開展胸外科內鏡診療技術的醫師，應當同時具有以下條件：（1）取得《醫師執業證書》，執業范圍為與開展胸外科內鏡診療技術相適應的臨床專業。（2）具有5年以上胸外科診療工作閱歷，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。目前從事胸外科診療工作，累計參與完成胸外科內鏡診療不少于100例。（3）經過胸外科內鏡診療技術系統培訓并考核合格。2..擬獨立開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的醫師，在滿足上述條件的基礎上，還應滿足以下條件：（1）開展胸外科診療工作不少于10年，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，其中副主任醫師應在有資質的主任醫師指導下開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。累計獨立完成按照三級手術管理的胸外科內鏡診療（附件2）不少于100例。（2）經國家衛生*指定的四級胸外科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。3.本規范施行前，符合省級衛生計生行政部門確定的相關條件和標準的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照三級及以下手術管理的胸外科內鏡診療工作。4.本規范施行前，具有下列條件的醫師，可以不經過培訓，但須經胸外科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療工作。（1）具有較好的職業道德，同行專家評議專業技術水*較高，并獲得2名從事胸外科內鏡診療工作的主任醫師書面，其中至少1名為外院醫師。（2）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格，近3年累計完成胸外科內鏡診療不少于200例，其中每年獨立完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例。（3）胸外科內鏡診療技術的適應證選擇符合要求，近3年內未發生過二級以上與開展胸外科內鏡診療技術相關的負主要責任的醫療事故。（4）其所在醫療機構具有開展按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術的資質，曾在三級甲等醫院工作或在三級甲等醫院完成6個月以上的專業進修。（二）其他相關衛生專業技術人員。應當經過胸外科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。三、技術管理基本要求（一）嚴格遵守胸外科疾病診療規范、胸外科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。（二）胸外科內鏡診療技術開展由具有胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，施行按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術由具有副主任醫師專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由符合本規范要求的醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。（三）施行胸外科內鏡診療技術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目標、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（四）加強胸外科內鏡診療質量管理，建立健全胸外科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。（五）各省級衛生計生行政部門應當將準予開展按照四級手術管理的`胸外科內鏡診療技術的醫療機構報國家衛生*備案。四、培訓擬從事胸外科內鏡診療工作的醫師應當接受系統培訓并考核合格。其中從事按照三、四級手術管理的胸外科內鏡診療工作的醫師應當分別接受不少于6個月的系統培訓。（一）培訓基地。國家衛生*指定四級胸外科內鏡診療技術培訓基地，各省級衛生計生行政部門指定本轄區三級胸外科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展相應培訓工作。四級胸外科內鏡診療技術培訓基地應當具有以下條件：1.三級甲等醫院。2.開展胸外科內鏡診療工作不少于10年，具有按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力。胸外科開放床位不少于50張。3.近5年累計收治胸外科患者不少于5000例；每年完成胸外科診療不少于1000例，其中按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于200例。能夠獨立開展的按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術類型應當覆蓋四級胸外科內鏡診療技術目錄中全部術種的80%以上。4.有不少于4名具有按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術臨床應用能力的指導醫師，其中至少2名具有主任醫師專業技術職務任職資格。5.有與開展胸外科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。6.近3年舉辦過全國性胸外科內鏡診療技術相關專業學術會議或承擔胸外科內鏡診療技術相關的國家級繼續醫學教育項目。（二）按照四級手術管理的胸外科內鏡診療技術醫師培訓要求。1.在指導醫師指導下，參與完成按照四級手術管理的胸外科內鏡診療不少于30例，并經考核合格。2.在指導醫師的指導下，接受培訓的醫師應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、胸外科內鏡診療操作、操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和術后隨訪等。在境外接受胸外科內鏡診療技術培訓6個月以上，有境外培訓機構的培訓證明，并經國家衛生*指定培訓基地考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。附件：1.四級胸外科內鏡診療技術目錄2.三級胸外科內鏡診療技術參考目錄附件1四級胸外科內鏡診療技術目錄一、胸腔鏡診療技術（一）肺手術。1.胸腔鏡下肺葉切除術2.胸腔鏡下肺減容術3.胸腔鏡下袖式支氣管成形術4.胸腔鏡下解剖性肺段切除術5.胸腔鏡下復合肺葉切除術6.胸腔鏡下全肺切除術（二）食管手術。胸腔鏡下食管切除術（三）縱隔手術。1.胸腔鏡下胸腺切除術2.胸腔鏡下胸腺擴大切除術二、硬質氣管鏡診療技術硬質氣管鏡下大氣道內鏡治療技術附件2三級胸外科內鏡診療技術參考目錄一、胸腔鏡診療技術（一）肺手術。1.胸腔鏡下肺大皰切除術2.胸腔鏡下肺楔形切除術3.胸腔鏡下肺裂傷修補術（二）食管手術。1.胸腔鏡下食管*滑肌瘤摘除術2.胸腔鏡下食管憩室切除術3.胸腔鏡下食管肌層切開術4.胸腔鏡下食管裂孔疝修補術5.胸腔鏡下食管抗返流手術（三）縱隔手術。1.胸腔鏡下縱隔腫瘤切除術2.胸腔鏡下縱隔病變活檢術（四）胸壁胸膜手術。1.胸膜活檢術2.胸腔鏡下交感神經鏈切斷術3.胸腔鏡下膿胸病灶清除術4.胸腔鏡下心包開窗術5.胸腔鏡下NUSS手術6.胸腔鏡下胸膜腔探查術7.胸腔鏡下胸導管結扎術8.胸腔鏡下膈疝修補術9.胸腔鏡下胸壁腫瘤切除術二、縱隔鏡診療技術（一）縱隔鏡下縱隔淋巴結活檢術（二）縱隔鏡下縱隔腫物切除術三、支氣管內超聲引導針吸活檢術（EBUS-TBNA）外科管理制度2為加強婦科內鏡診療技術臨床應用與管理，規范婦科內鏡臨床診療行為，保證醫療質量和醫療安全，特制定本規范。本規范為醫療機構及其醫師開展婦科內鏡診療技術的基本要求。本規范所稱的婦科內鏡診療技術主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術。一、醫療機構基本要求（一）醫療機構開展婦科內鏡診療技術應當與其功能、任務相適應。（二）具有衛生行政部門核準登記的婦產科診療科目，有與開展婦科內鏡診療技術相關的輔助科室和設備。（三）開展婦科內鏡手術的醫療機構設備、設施基本要求：1．能夠滿足婦科內鏡手術臨床工作要求，內鏡工作室應包括內鏡檢查室、手術室以及門診手術室等。內鏡工作室要有各種相應的手術以及應急救治設備。2．具有經國家食品藥品監督管理部門認定的內鏡設備和手術器械。3．有內鏡消毒滅菌設施和醫院感染管理系統。（四）有至少2名具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的執業醫師，有經過婦科內鏡診療相關知識和技能培訓的、與開展婦科內鏡手術相適應的其他專業技術人員。（五）擬開展風險高、過程復雜、難度大的四級婦科內鏡手術，如：腹腔鏡根治性子宮切除術、腹膜后淋巴結切除術、深部子宮內膜異位病灶切除術、盆底重建術、先天性生殖道畸形矯治術、子宮內膜癌及卵巢癌分期手術等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術、子宮畸形矯治術等的醫療機構，在滿足以上基本條件的情況下，還應當滿足以下要求：1．三級醫院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數不少于40張，5年內累計完成婦科內鏡手術病例3000例以上，開展四級婦科內鏡手術累計300例以上，技術水*在本地區處于領先地位。2．具有滿足危重病人救治要求的重癥監護室。3．開展婦科惡性腫瘤相關的四級婦科內鏡手術的醫療機構，還應當具有衛生行政部門核準登記的腫瘤化學治療與放射治療診療科目。4.具有滿足施行四級婦科內鏡手術需求的臨床輔助科室設備和技術能力。二、人員基本要求（一）婦科內鏡診療醫師。1.取得《醫師執業證書》，執業范圍為婦產科專業。2.有5年以上婦科診療工作閱歷，具有主治醫師以上專業技術職務任職資格。3．經過省級以上衛生行政部門認定的婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。4.擬開展四級婦科內鏡手術的婦科內鏡診療醫師還應當滿足以下要求：（1）具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。（2）經*婦科內鏡診療技術培訓基地系統培訓并考核合格。（二）其他相關衛生專業技術人員。應當經過婦科內鏡診療技術相關專業系統培訓并考核合格。三、技術管理基本要求（一）嚴格遵守婦科疾病的診療規范、婦科內鏡診療技術操作規范和診療指南，嚴格掌握手術適應證和禁忌證。（二）施行內鏡手術必須使用經國家食品藥品監督管理部門注冊的內鏡專業設備、耗材及藥品，嚴格執行《內鏡清洗消毒技術操作規范》。（三）婦科內鏡診療技術由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的、具有主治醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有婦科內鏡診療技術臨床應用能力的本院醫師擔任；四級婦科內鏡手術由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的、具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格的本院在職醫師決定，術者由具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的本院醫師擔任。術前應當確定手術方案和預防并發癥的措施，術后制訂合理的治療與管理方案。（四）施行內鏡手術前，應當向患者或其法定監護人、代理人告知手術目標、手術風險、術后注意事項、可能發生的并發癥及預防措施等，并簽署知情同意書。（五）加強婦科內鏡診療質量管理，建立健全婦科內鏡診療后隨訪制度，并按規定進行隨訪、記錄。（六）醫療機構和醫師應當按照規定接受縣級以上衛生行政部門對婦科內鏡診療情況進行的技術檢查，包括病例選擇、手術成功率、嚴重并發癥、醫療事故發生情況、術后病人管理、隨訪情況和病歷質量等。（七）醫師施行婦科內鏡診療，必須親自診查患者，并按規定及時填寫、簽署醫學文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫學文書及有關資料。（八）醫師不得出具與自己執業范圍無關或者與執業類別不相符的醫學證明文件。（九）其他管理要求：1．建立婦科內鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。2．不得違規重復使用一次性婦科內鏡診療器材。3．嚴格執行國家物價、財務政策，按照規定收費。四、培訓擬從事婦科內鏡診療工作的醫師應當接受不少于6個月的系統培訓。（一）培訓基地。各省、自治區、直轄市衛生廳局指定本轄區婦科內鏡診療技術培訓基地，并組織開展婦科內鏡診療醫師培訓工作。*婦科內鏡診療技術培訓基地負責四級婦科內鏡手術的培訓，且具有下列條件：1．三級醫院。2．具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術1000例以上和宮腔鏡手術500例以上。其中，完成四級婦科內鏡手術不少于100例。3．有至少4名具有四級婦科內鏡手術臨床應用能力的指導醫師，其中具有主任醫師專業技術職務任職資格的指導醫師不少于2名。4．有與開展婦科內鏡診療技術培訓工作相適應的人員、技術、設備和設施等條件。5．舉辦過全國性的與婦科內鏡診療技術相關的專業學術會議或承擔國家級繼續醫學教育項目。（二）培訓工作基本要求。1.培訓教材和培訓大綱經*認可。2.保證接受培訓的醫師在規定的時間內完成規定的培訓內容。3.培訓結束后，對接受培訓的醫師進行考試、考核，并出具是否合格的.結論。4.為每位接受培訓的醫師建立培訓及考試、考核檔案。（三）四級婦科內鏡手術醫師培訓要求。1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術，參與四級婦科腹腔鏡手術不少于15例，并經考核合格。2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術的醫師，在上級醫師指導下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術，參與四級婦科宮腔鏡手術不少于10例，并經考核合格。3．在指導醫師的指導下，學員應參與對患者全過程的管理，包括術前評價、診斷性檢查結果解釋、與其他學科共同會診、婦科內鏡診療操作、婦科內鏡診療操作過程記錄、圍手術期處理、重癥監護治療和手術后隨訪等。4.在境外接受婦科內鏡診療技術培訓6個月以上，完成規定病例數的醫師，有境外培訓機構的培訓證明，并經*指定培訓基地考試，考核合格后，可以認定為達到規定的培訓要求。五、其他管理要求本規范施行前具有下列條件的醫師，可以不需經過培訓和婦科內鏡診療技術臨床應用能力審核而開展四級婦科內鏡手術工作。（一）職業道德高尚，同行專家評議專業技術水*較高，并獲得2名以上本專業主任醫師，其中至少1名為外院醫師。（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術工作的醫師應同時具有以下條件：1．在三級醫院從事婦科腹腔鏡手術工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術不少于100例。（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術工作的醫師應同時具有以下條件：1．在三級醫院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫師以上專業技術職務任職資格。2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術不少于50例。（四）手術適應證、手術成功率、術后并發癥發生率和手術死亡率等手術質量相關指標符合*醫療質量管理與控制有關要求，近5年內未發生過二級以上與開展婦科內鏡手術相關的負主要責任的醫療事故。外科管理制度31.患者入住監護室后須有主事家屬留在院內或留下聯系電話,以便醫護人員隨時通報病情及征詢家屬意見。2.為防止患者受到交叉感染,保證患者處于安靜、清潔的治療環境,本室謝絕探視。3.有以下情況者,經nicu醫生同意后必要時探視：（1）入住nicu時間超過7天,短期內無法轉入普通病房的患者；（2）瀕危狀態,臨終關懷；（3）其他特殊情況,由nicu醫生臨時通知家屬必要時探視。4.進入監護室探視必須遵循以下規定