重慶醫大學附屬第醫院

科室：病區護管理質量檢標準

（標準值≥90%

分值分）項目護理質量管理（41

質量標準1、護理人分工嚴密，排班符合護理部要求（分）2、各級人熟悉職責、各班工作程序及護理制度（隨機抽查2護士5分）3、護理人著裝符合要求（戴胸牌，發不過肩，穿軟底鞋，化淡妝不準戴耳環手鐲手鏈長項鏈戒指）護理人員服務語言規范,體現溫馨護隨機抽查名操作中的護士5分）一人不達標扣分，三人以上不合格不得分4、有征求人意見登記本或公休座談會記錄（分）5、特一級理護理質量控制記錄本規范完整（分）一項不達標扣分，三項以上不合格不得分

實際得評價分分）6醫囑查對登記本每天有2次以上記錄，護士長參與查對次/有記錄（8分）一項不達標扣2分，三項以上不合格不得分7、護士站人一欄表標識正確（3分）1、有護教學計劃及落實情況記錄（教學組長手冊分）教學科研培訓管理（15分）

2、有護科研計劃（1分）3、有護人員培訓計劃及落實情況記查護士長手冊及考卷4分考核資料扣3分/4、每月室有業務學習登記并隨機抽查1-2名護士的學習記錄本（有講稿及聽課簽到4分士無筆記或與科室記錄不符合扣2/人次5、護理務查房次/月以上，隨科主任查房有記錄1/月以上（3

無隨科主任查房記錄扣1/次藥品及耗

1、

藥品無變質、無過期，基礎藥檢查有記錄5分不全扣3分、有過期藥此項不得分材管2病區基礎藥柜管理規范，高危藥品分開放置（2）理（20

3、毒麻精藥品每班交班，數目相符，有使用登記（5）4、毒麻精藥品加鎖，鑰匙專人管理（分）分）5科室一次性物品及無菌物品無過期（分）1、按時填、字跡清楚4分護士長手冊（20分）

2、有工作劃重點，前后有連續性分3、周檢查五查房有記錄，教學質量檢查次/月以上4分4、每月有理質量考評和質量分析，有整改措施和反饋效果記錄（5分）5、所有報項目填寫完全（包括考核，獎勵、夜班等）36、凡未及對護理缺陷登記上報扣10分值班清潔整齊有序（2分定資產帳物相符（3分）室，庫房（5分）總分：檢查日期：

檢查者簽名：

重慶醫大學附屬第醫院科室：特護、級護理質量查標準（標準值≥95%，分值100分）說明：檢查所有危重病人和一級護理病人，無一級護理病人可依次類推檢查二級、三級護理病人；有輔助呼吸的病人請特殊說明，并注明共查多少病人數。項目床單位（5）七潔（7）

質量標準1、清潔1）2整齊平整（1）、床頭卡1）無污跡（尿跡、血跡分）無碎屑（11、口腔清潔無臭味殘渣（危重、昏迷、大手術后病人，每日2次口腔護理，雙眼擦洗2/，全身擦浴1/日2）2頭發清潔不亂（長期臥床病人，每半月洗頭發一次）3、足無污垢（）4、會陰清潔（會陰洗日分）5肛門清潔（分）、皮膚清潔無布痕跡（分7、監護室及手術病必須穿病號服，并保持整潔（1.5分）

實際得分

評價三（3）1、頭短（分）、須短（分）、（趾）甲短（1）四無（8）三卡分）五及時

1、無褥瘡（高危病，有預防褥瘡的措施分）2、無燙傷（禁用熱袋等不安全的保暖方法分）3、無墜床2）4、無其他護理并發（分）1、輸液卡簽全名及行時間，字跡清晰，特殊藥物微量泵輸入有記錄單（分）2、吸氧病人有吸氧，吸氧卡填寫齊全、準確（分）3、特殊治療有治療（如膀胱沖洗、傷口沖洗科病人有轉科記錄單（分）1、巡視病房及時（3）2、觀察病情及時（時測量生命體征，護理記錄準確及時，各種監護儀工作正常；病人保暖好，各種引流管固定好，無輸液外漏，腫脹現象5分）3、發現情況向醫生應及時（2分）（15分）4、護士能及時處理或答復病人提出的問題（）5、搶救配合及時（、快、穩分）保持（3）臥位（1分）實護理程施序（18分）健康教育效果

1、護士熟悉各種管的護理常規及并發癥預防（分）2、保持各種管道位正確通常，留置導尿患者其尿袋每周更換2次，尿道口早、晚各消毒1次（分）1、舒適（）2、符合治療護理要（）1、病情評估全面準：內容包括：床號、姓名、診斷、文化成度、職業、家庭情況、經濟情況、病情、治療、飲食、陽性檢查結果（5）2、護理問題準確完：已存在和潛在的問題（分）3、護理措施可行、體有記錄（5分）4、護理效果及評價觀、真實（4分）（檢查護理程序應用：查名責任護士各分管病人名）（隨機抽查名病人）1、護士實施健康教時機選擇適宜、方法得當具有針對性（分）（10分）2、病人掌握一般疾病相關知識（預防保健、藥物知識、治療配合、功能鍛煉5）五有（12分）正確給藥（9）

1、特護病人有可行特護計劃（3分）2、一級護理病人有理計劃（3分）3、危重患者有完整護理重點實施記錄（分）4、意識障礙病人有全防范措施，氣管切開的病人有護理盤（吸痰管一次一根，吸痰符合要求3分）1、危重病人長期醫脈輸液及主要專科治療用藥安排合理（抽查重危病人13分2、一般病人主要專治療用藥安排合理（如抗菌素、脫水劑、止血藥等是否及時合理給藥般病人3人3）3、醫囑執行準確及（分查當日臨時醫囑5）總分：

檢查者簽名：

檢查日期：

重慶醫大學附屬第醫院科室：基礎護質量檢查標

（標準值≥分值100分）說明：檢查所有二級、三級護理病人，注明共查多少病人人數。項目環境管理（14分）床單位（7）六潔（8）三短（6）五無（9）三卡齊（18分）五及時（17分）保持（2）臥位（2）口服藥發放（9分）一滿意（8）

質量標準1、病區布局規范統（分）病區清潔、無異味，污物（被服、敷料等）入箱，不亂丟（2分）2、護理人員說話輕走路輕、開關門窗輕，取放物品輕（）3、不穿響底鞋1）4、病室內無噪音（1）工作井然有序（1分）無護士坐辦公室聊天、談笑現象1分1．電源插頭安全（1）2．安全標識明顯（物過敏、床旁隔離、禁食、小心地滑、請勿吸煙等2）3．危重病人、三防人（防傷人、防自傷和防出走）有安全措施（必要時有護欄、約束帶等）陪伴不能與病人同睡一張床（1分）1、清潔（1分）整齊、平整（1分）有床頭卡（2）無污跡（尿跡、血跡分）無碎屑（凡3個病人以上無床頭卡扣分1、口腔清潔無臭味殘渣（分）2、頭發清潔不亂（期臥床病人，每半月洗頭發1次分）3、手足無污垢1）4、會陰清潔（1分）5、肛門清潔（1分）6、皮膚清潔無膠布跡（分）1、頭發短2）2、胡須短2）3、指（趾）甲短（2）1、無褥瘡2）2、無燙傷2）3、無墜床2）4、無化療藥物、升等藥物的血管外漏（分漏凡因巡視不及時所致扣分5、無其它護理并發（分）1、有完整輸液卡并全名時間（4分殊藥物微量泵輸入有完整記錄單（分）2、吸氧病人有吸氧，填寫齊全、準確（分）3、特殊治療有治療（分科病人有完整轉科記錄單（分）1、巡視觀察病情及，按等級護理標準考核（分）2、巡視病房及時（輸液外漏、腫脹現象及時填寫輸液巡視記錄卡（5分）3、發現情況向醫生應及時（3分）4、病人向護士提出問題能及時處理或答復（分）5、搶救配合及時（2）保持各種管道位置正確通暢、留置導尿的尿袋每周更換次，尿道口早、晚消毒一次1．舒適2．符合治療護理要要求口服藥每天每次及時發放，服藥到口；自備藥每天每次護士指導服藥查3名病人服藥情況）病人、家屬對基礎護理滿意。凡因床單等不及時更換投訴則該項目不得分8分總分：檢查日期：檢查者簽名：

實際得分

評價

項目洗手（6）持物鉗鑷消分）無菌物品管理（12分）氧療物品消毒（9）管道消毒（3）醫療廢物處理（9）氣管切開用

重慶醫大學附屬第醫院科室：常規物品消毒滅菌質量檢查標準（標準值100%分值100分）質量標準1、對每一個病人做菌操作、注射、滴眼等治療前須洗手或用消毒劑噴手（分）2、每一位病人換藥后須洗手或用消毒劑噴手（分）準備分發飲食前須洗手（1分）3、當進入和離開隔室前及接觸感染病人后須洗手或用消毒劑噴手（分）處理分泌物、排泄物后須洗手或用消毒劑噴手（分）洗手一般用肥皂液清洗即可，接觸感染較重的病人用含氯消毒劑洗手或用消毒劑噴手（分）1、鑷罐配套（2分）2、消毒液應浸鉗軸節以上2-3cm或鑷子的長（分）定期消毒1次/周（分）盛消毒液的瓶罐標識清楚（2）1、無菌物品有專柜距墻5CM距頂5CM距地面5CM）（分）2、有專人管理檢查無過期物品（4分）3、無菌物品包外標上標有消毒期、失效期、打包者簽名和檢查者簽名（分）4、儲槽使用時間不超過小時（2分）1、使用中的濕化瓶連接管等每周消毒1次浸泡于含氯消毒劑中30分鐘或熏蒸消毒（3分）2、使用過的濕化瓶連接管不論時間長短均應消毒后才能用于另一病人2）3、濕化瓶備用時應持干燥狀態（2分）4、氧氣導管每日更（分）吸痰器壓引流瓶連接管化吸入螺紋管每日用1000mg/L的含氯消毒劑浸泡鐘清水沖洗后再使分）1、拖把分類，標識顯（紅色拖廁所，黃色拖走廊，病房，綠色拖辦公室、治療室2）2、醫用垃圾（黃色）和生活垃圾（黑色袋）分類裝袋，垃圾桶帶蓋（分混裝扣1分3醫用廢物應按感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物和化學性廢物分類放置，登記正確（分）4、抽血、注射、皮應一人一筒，用后將針頭和針管分離并分類放置1）5、使用后的一次性液器的排氣針、輸液瓶針和靜脈穿刺針應與輸液管分離并分類放置1分）1、有氣管切開護理全套（分）物品不齊一件扣2分

得分

評價物消分）2、吸管每吸一次更換一根（分）消毒呼吸機及附件（10）體溫表及容器消毒（3）檢查室治療室換藥室消毒（17分）紫外線燈管或空氣潔凈器的管（9）含氯消毒劑

1、呼吸機專人負責查有記錄，定期保養2分2面罩、皮囊浸泡于1000mg/L含氯消毒劑中分鐘，清水沖凈后方可使用（3分）3面罩一人一消毒（2）4有根據呼吸機品牌和附件材料制定的相應的消毒滅菌規范（包括呼吸機表面、傳感器、空氣過濾網、細菌過濾器、管道及濕化瓶）并按規范對呼吸機及附件進行消毒滅菌（分）體溫表及容器按規定消毒，放置合乎要求（分）1．有嚴格的規章制（分療室等柜內物品規范（3分）治療整潔（分療盤整潔（2分）冰箱內無私人物品并清潔無異味（）2．每日進行空氣消且有登記，空氣培養1次/，消毒液、桌面培養1次/季，結果符合要求，有記錄分）3．桌面每日用含氯毒液擦拭（分1．保持紫外線燈管空氣潔凈器清潔、無灰、紫外線燈管每周用乙醇輕拭1次，以除油垢3）2．紫外線或空氣潔器消毒登記本上記錄有消毒日期、時間和消毒者簽名（分）3．紫外線輻射強度定：科室紫外線檢測卡自測每周次，有登記及檢測者簽名，感染科室監控室檢測每半年次，輻射強度值低于70uw/m，應及時更換3）1．含氯消毒液用有桶盛裝，每天更換一次1分）2．配好的含氯消毒液用試測試濃度，確保消毒效果。的使分）（1）感染監控聯絡員（2）

1．職責明確．能確回答消毒滅菌感染監控相關知識提問

精密儀器及附件消毒（3）

1．精密儀器專人負有記錄，定期保養（分）2．有根據儀器品牌附件材料制定的相應的消毒滅菌規范并按規范對精密儀器及附件進行消毒滅菌（1分）項目體溫單（9）醫囑單（14）護理記錄基本要求（7）

總分：檢查日期：檢查者簽名：重慶醫大學附屬第醫院科室：護理文質量檢查標（標準值≥95%，分值分）質量標準1、正確規范填寫眉欄（1）2、入院當日有血壓體重記錄，每周至少一次血壓記錄（1分）3在0℃橫線以上頂格縱向正確填寫相關內容（紅筆1分）4、請假者須附有請假1）5按要求定時測量體溫，并于24小內錄入數據（1分）、確繪制降溫后體溫（1分）7正確繪制脈搏短絀圖形（1分）8、確錄入護理信息（分）、正記錄手術日數，連續填寫10天1）1、正確規范打印﹙分﹚2、臨時醫囑單當日及時打印并手寫簽名和執行時間格式規范，長期醫囑當日及時打印，簽名規范﹙5﹚3、作廢醫囑處理格式符合要求﹙分﹚4、手術、分娩、轉科、重整3頁以上）病人的長期醫囑單有術后醫囑、產后醫囑、轉科醫囑、重整醫囑，并劃紅線標識﹙分﹚1、眉欄填寫正確（分）、書寫格式符合要，排列順序正確（1分）3．病危、病重及一級護理患者應及時進行危重患者護理記錄，二級、三級護理患者行一般護理記錄（1）4．醫學術語準確，無錯別字（1分）5、護患者和一級護理有護理計劃，有護理重點（1分）護理記錄書寫內容須與醫生病歷記錄相吻合（分）每次記錄后及時簽全名（1分）

實際得分

評價8理計劃完整，項目齊全，有制定日期，停止日期，有責任護士簽名（5分具有可操作性分）首次護理記錄包括姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、經濟狀況、既往的健康史、病情經過及處置情況（分）病情評價：1、生理情況（7）危重患者的病情記錄一般患者病情記錄（20）

9、危重患者護理記錄應包括患者24小時內病情評估理措施和效果與所制定的護理計劃相吻合（35）10確記錄出入量（）情記錄頻次（）12錄所觀察的客觀病情變化理措施及效分）13情記錄頻次（分）

（1）全身情況：生體征；與疾病相關系統的病變評價；活-運動形態的評價（生活能否自理，近期活動能力有無改變，有無運動障礙的表現要時記錄陽性檢查結果（2）局部情況：評局部病理性改變（3）手術患者當日點記錄麻醉方式、手術名稱、手術情況（順利否、出血量后診斷、患者返回病室時間、生命體征、保持何種體位、皮膚情況、傷口情況、各種管道及引流情況（4）疼痛評估2、心理社會情況（6分）（1）感知-認知形態：有無視、聽覺、味覺、嗅覺和觸覺的改變，有無記憶力和思維能力的改變（2）自我感-自我概念形態：如何看待自己疾病，對自己的健康是否有信心，是否感到失望3、特殊用藥時有效觀察記錄；病情變化時，應及時報告醫生，有處理措施（6分）4、實時記錄健康教內容（分）措施實施過程記錄：與護理計劃一致并有效果評價（5分）特護患者均要求記錄出入量；其他患者根據醫囑記錄出入量，書寫格式符合要求（分）特別護理患者每鐘記錄1次；一級護理患者日間至少2時記錄次，夜間至少小時記錄1次，病情有特殊變化時應隨時記錄1首次護理記錄包括姓名、性別、年齡、職業、婚姻狀況、文化程度、經濟狀況、既往的健康史、病情經過及處置情況（6分）2、特殊用藥時有效觀察記錄；病情變化時應及時報告醫生，有處理措施（5分）3、實時記錄健康教內容（4分）一般情況每周至