1中國南方電網(wǎng)公司《電力事故（事件）調(diào)查規(guī)程》宣貫學(xué)習(xí)

2012年2月27日中國南方電網(wǎng)公司安全監(jiān)察部黃偉忠2目錄一二三四《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景事故事件標(biāo)準(zhǔn)《事故調(diào)規(guī)》的條文要點(diǎn)解析《事故調(diào)規(guī)》執(zhí)行中的注意事項(xiàng)3一、《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程（一）《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景國家條例

1.《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第493號）

2007年4月9日由國務(wù)院頒布，并于2007年6月1日起施行。它是《安全生產(chǎn)法》的重要配套行政法規(guī)，對生產(chǎn)安全事故的報告和調(diào)查處理作出了全面、明確的法律規(guī)定，是各級政府部門和各行業(yè)、各企業(yè)做好生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理工作的主要法律依據(jù)。

4一、《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程（一）《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景國家條例

該條例對全國各行業(yè)生產(chǎn)安全事故的報告和調(diào)查處理進(jìn)行了規(guī)范，對事故等級的認(rèn)定直接采用傷亡人員數(shù)量和直接經(jīng)濟(jì)損失金額為標(biāo)尺，將事故定義為特別重大、重大、較大和一般四級。其中，較大事故首次出現(xiàn)在國家法規(guī)中，各事故等級的標(biāo)準(zhǔn)均較國家電監(jiān)會于2004年12月頒布的《電力生產(chǎn)事故調(diào)查暫行規(guī)定》（電監(jiān)會令第4號）的標(biāo)準(zhǔn)有較大程度的放寬。5一、《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程（一）《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景國家條例

2.《電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國務(wù)院令第599號）

2011年7月7日由國務(wù)院頒布，并于2011年9月1日起施行。它是我國專門規(guī)范電力安全事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理的行政法規(guī)，針對電力生產(chǎn)和電網(wǎng)運(yùn)行過程中發(fā)生的影響電力系統(tǒng)安全穩(wěn)定運(yùn)行或者影響電力（熱力）正常供應(yīng)的電力安全事故，明確了其等級劃分和標(biāo)準(zhǔn)，報告程序、應(yīng)急處置職責(zé)、調(diào)查處理規(guī)定及與《生產(chǎn)事故條例》等相關(guān)法規(guī)相銜接的規(guī)定。

6一、《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程（一）《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景

國家條例

該條例的出臺，解決了電力行業(yè)在事故管理工作中執(zhí)行國家法規(guī)和部委規(guī)章之間的矛盾（即國務(wù)院493號令與電監(jiān)會4號令的矛盾）。國務(wù)院599號令與493號令相配套，共同規(guī)范了電力行業(yè)的事故標(biāo)準(zhǔn)和管理要求。7一、《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程（一）《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景

部委規(guī)章3.《中央企業(yè)安全生產(chǎn)監(jiān)督管理暫行辦法》(國資委令第21號)

2008年8月18日由國資委于頒布，并于2008年9月1日起施行。該辦法明確了中央企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任事故降分、降級處理細(xì)則，即：中央企業(yè)發(fā)生較大及以上責(zé)任事故達(dá)到一定標(biāo)準(zhǔn)，對企業(yè)負(fù)責(zé)人經(jīng)營業(yè)績考核結(jié)果進(jìn)行降級或降分處理。根據(jù)該細(xì)則的規(guī)定，公司如發(fā)生4次較大責(zé)任事故和1次重大責(zé)任事故，就會被考核降級。每發(fā)生1起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故將扣0.4－0.8分。

8目錄二一三四《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程事故事件標(biāo)準(zhǔn)《事故調(diào)規(guī)》的條文要點(diǎn)解析《事故調(diào)規(guī)》執(zhí)行中的注意事項(xiàng)9二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（一）事故標(biāo)準(zhǔn)人身事故序號事故等級事故標(biāo)準(zhǔn)備注1特別重大30人以上死亡，或者100人以上重傷（包括急性中毒，下同），2重大10人以上30人以下死亡，或者50人以上100人以下重傷3較大3人以上10人以下死亡，或者10人以上50人以下重傷4一般3人以下死亡，或者10人以下重傷注：“以上”含本數(shù)，“以下”不含本數(shù)。二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)10二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（一）事故標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備事故序號事故等級事故標(biāo)準(zhǔn)備注1特別重大1億元以上直接經(jīng)濟(jì)損失2重大5000萬元以上1億元以下直接經(jīng)濟(jì)損失3較大1000萬元以上5000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失4一般100萬元以上1000萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失補(bǔ)充下限注：國家安全監(jiān)管總局關(guān)于調(diào)整生產(chǎn)安全事故調(diào)度統(tǒng)計(jì)報告的通知（安監(jiān)總調(diào)度〔2007〕120號）規(guī)定了100萬元的下限。二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)11二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（一）事故標(biāo)準(zhǔn)電力安全事故一、事故事件標(biāo)準(zhǔn)1.城市電網(wǎng)減供負(fù)荷事故等級清遠(yuǎn)縣級市（連州、英德）重大事故電網(wǎng)負(fù)荷600兆瓦以上的減供負(fù)荷60%以上較大事故減供負(fù)荷40%以上電網(wǎng)負(fù)荷150兆瓦的減供負(fù)荷60%以上一般事故減供負(fù)荷20%以上40%以上減供負(fù)荷40%以上12二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（一）事故標(biāo)準(zhǔn)電力安全事故二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)清遠(yuǎn)重大事故（0）較大事故（1）連州市(220kV安峰站全站失壓)一般事故（2）清城區(qū)（220kV燕河站全站失壓）、英德片（220kV英德站全站失壓）注：上述部分行政區(qū)域?yàn)槎嗷鼐€路供電，部分行政區(qū)域通過單一線路或單一變電站與主網(wǎng)聯(lián)絡(luò)，但有備用線路及地方電源。在《條例》對于“由單一輸電線路或者單一變電站供電的其他設(shè)區(qū)的市、縣級市”的定義尚未明確前，上述行政區(qū)域仍需要加強(qiáng)事故風(fēng)險控制。

13二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（一）事故標(biāo)準(zhǔn)電力安全事故二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)2.造成城市供電用戶停電的比例其他設(shè)區(qū)的市縣級市較大事故50%以上用戶停電電網(wǎng)負(fù)荷150兆瓦以上的70%以上用戶停電（2011年度連州最大負(fù)荷日高峰負(fù)荷160兆瓦，220kV安峰站全站失壓，損失用戶比例100%）一般事故30%以上50%以下用戶停電50%以上用戶停電（2011年度連州最大負(fù)荷日高峰負(fù)荷450兆瓦，220kV英德站全站失壓，損失用戶比例64%（約178831戶））14S110kV崗美站110kV河口站110kV八甲站110kV塘坪站110kV馬水站110kV山坪站110kV崆峒站110kV隨垌站110kV中崗站110kV三甲站110kV東湖站110kV合水站220kV凌霄站110kV蓮塘站220kV陽江站陽春片110kV系統(tǒng)運(yùn)行示意圖110kV永寧站張公龍水電站仙湖水電站事故失壓情況：6月1日01時10分，220kV春城變電站因#2主變變低5024刀閘燒毀，引起主變?nèi)齻?cè)開關(guān)跳閘，導(dǎo)致春城站110kV及10kV母線失壓，并造成11座變電站和2座110kV水電站失壓。共損失負(fù)荷12.7萬kW。5015025024110kV1M110kV2M220kV春城站S#1#2#1主變檢修15220kV安峰變電站16220kV安峰變電站主接線17二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)人身事件序號事件等級事故標(biāo)準(zhǔn)備注1一級事件5人以上輕傷。2二級事件3至4人輕傷。3三級事件2人輕傷。4四級事件1人輕傷。二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)18二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)設(shè)備事件序號事件等級事故標(biāo)準(zhǔn)備注1一級事件50萬元以上100萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失。

2二級事件25萬元以上50萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失。3三級事件10萬元以上25萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失。4四級事件電力生產(chǎn)設(shè)備、廠區(qū)建筑發(fā)生火災(zāi)，造成5萬元以上10萬元以下直接經(jīng)濟(jì)損失二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)19二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（3）城市電網(wǎng)減供負(fù)荷（設(shè)區(qū)的地級市、未設(shè)區(qū)的地級市、地州）事件等級電網(wǎng)負(fù)荷600兆瓦以上10000兆瓦以下（清遠(yuǎn)：1925兆瓦）變電站全站失壓一級事件減供負(fù)荷12%以上20%以下220kV清遠(yuǎn)站、回瀾站、二級事件減供負(fù)荷5%以上12%以下220kV堤岸站、三級事件減供負(fù)荷3%以上5%以下20二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（3）城市電網(wǎng)減供負(fù)荷（縣級市）事件等級電網(wǎng)負(fù)荷150兆瓦以上300兆瓦以下變電站全站失壓電網(wǎng)負(fù)荷150兆瓦以下變電站全站失壓一級事件減供負(fù)荷24%以上40%以下220kV郎新站減供負(fù)荷24%以上40%以下110kV水井坪站（連州28%）、建濤站（連州31%）二級事件減供負(fù)荷15%以上24%以下220kV月亮灣站、

110kV臺泥站（英德14%）橋頭站（英德16%））減供負(fù)荷20%以上24%以下三級事件減供負(fù)荷10%以上15%以下減供負(fù)荷15%以上20%以下21二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)5.電網(wǎng)解列。等級事件標(biāo)準(zhǔn)一級事件無。二級事件◎省間500千伏以上電網(wǎng)（除海南）非正常解列◎境外220千伏以上電網(wǎng)與南方電網(wǎng)非正常解列。三級事件◎海南與南方電網(wǎng)非正常解列。四級事件◎地市級電網(wǎng)與省網(wǎng)非正常解列。◎境外110千伏及以下電網(wǎng)與南方電網(wǎng)非正常解列。五級事件無。22二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)7.開關(guān)、保護(hù)、安自裝置不正確動作或非計(jì)劃停運(yùn)。等級事件標(biāo)準(zhǔn)四級事件◎10-35千伏開關(guān)、保護(hù)拒動。◎220千伏保護(hù)單套拒動。◎原因不明的110千伏及以下開關(guān)、保護(hù)誤動。◎220千伏以下安穩(wěn)裝置拒動。◎220千伏以下安穩(wěn)裝置誤動。◎切機(jī)、切負(fù)荷、振蕩解列、低頻低壓解列、安穩(wěn)裝置等安自裝置非計(jì)劃停運(yùn)超過48小時。◎220千伏以上主設(shè)備雙重化配置的主保護(hù)非計(jì)劃停運(yùn)，造成主保護(hù)單套運(yùn)行時間超過36小時。五級事件◎切機(jī)、切負(fù)荷、振蕩解列、低頻低壓解列、安穩(wěn)裝置等安自裝置非計(jì)劃停運(yùn)超過36小時。◎35-110千伏主設(shè)備保護(hù)非計(jì)劃停運(yùn)，并造成設(shè)備停運(yùn)。23二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)8.變電站全站對外停電。等級事件標(biāo)準(zhǔn)變電站全站失壓一級事件同一故障造成7個以上110千伏變電站全站對外停電。

220kV浩源站（7個110kV變電站）回瀾站（13個110kV變電站）二級事件◎220千伏以上變電站全站對外停電（除了220千伏單線終端變電站）◎同一故障造成3個以上7個以下110千伏變電站全站對外停電。220kV保城站（4個110kV變電站）三級事件◎220千伏單線終端變電站全站對外停電。◎同一故障造成1-2個110千伏變電站全站對外停電；或造成3個以上35千伏變電站全站對外停電。四級事件同一故障造成1-2個35千伏變電站全站對外停電。

24二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)13.主設(shè)備非計(jì)劃停運(yùn)、設(shè)施損毀。等級事件標(biāo)準(zhǔn)四級事件◎220千伏及以上輸變電主設(shè)備非計(jì)劃停運(yùn)。◎110千伏輸變電主設(shè)備非計(jì)劃停運(yùn)，時間超過12小時。◎35千伏輸變電主設(shè)備非計(jì)劃停運(yùn)后，經(jīng)調(diào)度同意轉(zhuǎn)緊急檢修后恢復(fù)時間超過12小時。

五級事件◎110千伏輸變電主設(shè)備非計(jì)劃停運(yùn)。◎35千伏主變、10-35千伏開關(guān)非計(jì)劃停運(yùn)。（10千伏開關(guān)指：35kV及以上變電站的10kV出線開關(guān)。）

25二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)16.惡性誤操作。等級事件標(biāo)準(zhǔn)一級事件無。二級事件3千伏以上發(fā)電設(shè)備、6千伏以上輸變電設(shè)備惡性電氣誤操作。

三級事件無。四級事件無。五級事件無。26二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)17.一般誤操作和其他行為失誤。等級事件標(biāo)準(zhǔn)一級事件無。二級事件無。三級事件50兆瓦以上發(fā)電機(jī)組、35千伏以上輸變電設(shè)備一般誤操作、誤碰誤動、誤（漏）接線、誤整定、誤調(diào)試、調(diào)度或變電站監(jiān)控過失。四級事件無。五級事件無。27二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)（二）事件標(biāo)準(zhǔn)電力安全事件二、事故事件標(biāo)準(zhǔn)18.重要用戶供電中斷。等級事件標(biāo)準(zhǔn)一級事件無。二級事件無。三級事件無。四級事件經(jīng)地方人民政府有關(guān)部門確定的特級重要電力用戶外電源供電全部中斷五級事件經(jīng)地方人民政府有關(guān)部門確定的一級重要電力用戶外電源供電全部中斷28目錄三一二四《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程事故事件標(biāo)準(zhǔn)《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析《事故調(diào)規(guī)》執(zhí)行中的注意事項(xiàng)29三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（三）術(shù)語與定義術(shù)語與定義3.48非計(jì)劃停運(yùn)

本規(guī)程中所指的非計(jì)劃停運(yùn)僅限于可靠性評價規(guī)程中的第一類非計(jì)劃停運(yùn)，即：設(shè)施必須立即從可用狀態(tài)改變到不可用狀態(tài)，或被迫不能按規(guī)定立即投入運(yùn)行的狀態(tài)。30三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（四）職責(zé)安監(jiān)部4.1安全監(jiān)察部門公司系統(tǒng)各級安全監(jiān)察部門是事故（事件）的歸口管理部門，負(fù)責(zé)公司系統(tǒng)事故（事件）的信息管理；協(xié)調(diào)、配合事故的調(diào)查處理；牽頭組織開展事件的調(diào)查處理。31三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（四）職責(zé)其它部門公司系統(tǒng)各級生產(chǎn)技術(shù)、系統(tǒng)運(yùn)行、基建管理、市場營銷、農(nóng)電管理等安全生產(chǎn)相關(guān)職能部門是事故（事件）的專業(yè)管理部門，配合開展事故（事件）的調(diào)查處理；在牽頭部門的協(xié)調(diào)下，負(fù)責(zé)職責(zé)范圍內(nèi)事件的調(diào)查。公司系統(tǒng)各級人力資源（社保）、監(jiān)察、工會組織和其他有關(guān)部門依據(jù)相關(guān)法律法規(guī)要求，參與有關(guān)電力事故（事件）的調(diào)查處理工作。

32三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法事故事件報告5.3.1.1按報告的形式分為：a）口頭報告（電話、短信報告）；b）書面即時報告（格式見附錄B中的表B-1）。c）事故（事件）管理信息系統(tǒng)內(nèi)填報。5.3.1.2按報告的時間階段分為：a）即時報告（包括口頭報告和書面報告）；b）事故（事件）管理信息系統(tǒng)內(nèi)填報。33三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法事故事件報告5.3.1.3按事故（事件）的等級分：a）事故：即時報告，事故（事件）管理信息系統(tǒng)內(nèi)填報。b）一、二級事件：即時報告，事故（事件）管理信息系統(tǒng)內(nèi)填報。c）三、四、五級事件：事故（事件）管理信息系統(tǒng)內(nèi)填報。5.3.3公司系統(tǒng)各單位如發(fā)生境外電力工程建設(shè)和運(yùn)營項(xiàng)目發(fā)生較大以上人身傷亡事故的，事故發(fā)生單位在接到報告后，應(yīng)即時報告公司安全監(jiān)察部，公司安全監(jiān)察部在接到即時報告后1小時內(nèi)向國家電監(jiān)會即時報告。34三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法事故事件報告5.3.4即時報告內(nèi)容5.3.4.1電話或短信報告內(nèi)容

8條（具體略）。5.3.4.2書面報告內(nèi)容

11條（具體略）。建議：（1）印成表單，方便現(xiàn)場人員按條款報送；（2）發(fā)生事故和事件后，職能部門通過短信平臺通知相關(guān)部門人員按條款及時報送信息。

35三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件報告5.3.5即時報告流程四條主線：（1）各級安監(jiān)部門；（2）各級調(diào)度機(jī)構(gòu)；（3）各級業(yè)務(wù)職能部門；（4）外包項(xiàng)目發(fā)包管理部門。3637三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件調(diào)查5.5事故（事件）調(diào)查5.5.1.2發(fā)生公司規(guī)定的電力事件，明確以下事件調(diào)查權(quán)限：a）發(fā)生一級事件，由公司組織調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。b）發(fā)生二級事件，由分子公司組織調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。c）發(fā)生三級事件，由分子公司或委托地市級單位組織調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。d）發(fā)生四級事件，由地市級單位組織調(diào)查。e）發(fā)生五級事件，由地市級單位或委托縣級單位組織調(diào)查。f）發(fā)生一、二、三級事件，須成立事件調(diào)查組開展調(diào)查，并編制調(diào)查報告書。四、五級事件可視情況需要成立調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。38三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件調(diào)查5.5.2.2發(fā)生事件時，按以下要求成立事件調(diào)查組：a）發(fā)生一級事件，由公司有關(guān)部門負(fù)責(zé)人任組長，組織有關(guān)單位和部門人員成立調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。b）發(fā)生二級事件，由分子公司有關(guān)部門負(fù)責(zé)人任組長，組織有關(guān)單位和部門人員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。c）發(fā)生三級事件，由分子公司有關(guān)部門負(fù)責(zé)人或地市級單位分管負(fù)責(zé)人任組長，組織有關(guān)單位和部門人員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。d）發(fā)生四級事件，如需成立事件調(diào)查組的，由地市級單位分管負(fù)責(zé)人任組長，組織有關(guān)單位和部門人員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。e）發(fā)生五級事件，如需成立事件調(diào)查組的，由地市級單位分管負(fù)責(zé)人或縣級單位負(fù)責(zé)人任組長，組織有關(guān)單位和部門人員組成調(diào)查組進(jìn)行調(diào)查。

39三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件調(diào)查5.5.4事故（事件）調(diào)查程序5.5.4.1保護(hù)事故（事件）現(xiàn)場5.5.4.2收集原始資料5.5.4.3調(diào)查事故（事件）情況5.5.4.4分析原因和責(zé)任5.5.4.5提出暴露問題5.5.4.6提出防范措施5.5.4.7提出人員處理建議5.5.4.8編制事故（事件）調(diào)查報告書5.5.4.9事故（事件）調(diào)查終結(jié)40三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件調(diào)查

※事故（事件）根本原因模型事故（事件）根本原因模型主要從以下三個層級分析事故（事件）原因：

1)直接原因：直接導(dǎo)致事故（事件）發(fā)生的原因（包括導(dǎo)致事故或事件的不安全的行為、不安全的工作條件和其他原因）。

2)間接原因：導(dǎo)致直接原因的原因（包括導(dǎo)致事故或事件的個人因素、工作因素和其他原因）。

3)管理原因：——管理控制不到位：包括專業(yè)安全管理及監(jiān)督不到位、生產(chǎn)管理規(guī)章制度缺失或不完善、安全生產(chǎn)管理規(guī)章制度的執(zhí)行不到位、有關(guān)部門和人員安全生產(chǎn)責(zé)任未明確或落實(shí)不到位等。——風(fēng)險評估不充分：包括危害辨識和風(fēng)險評估不充分、風(fēng)險評估標(biāo)準(zhǔn)不完善。41三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件調(diào)查

※事故樹分析法事故（事件）調(diào)查組在詳細(xì)調(diào)查的基礎(chǔ)上，結(jié)合事故（事件）根本原因模型，應(yīng)采用事故樹分析法對事故（事件）調(diào)查情況進(jìn)行對照分析和校核，理清與事故（事件）相關(guān)原因的邏輯關(guān)系和遞進(jìn)關(guān)系，查找導(dǎo)致事故（事件）發(fā)生的關(guān)鍵因素和問題，并繪制出事故樹。4243X1--操作不細(xì)心;X2—無人監(jiān)護(hù);X3--危險辨識和預(yù)防措施不足;X4--試驗(yàn)或操作工作界面不清晰;X5--刀閘試驗(yàn)的方法和目的不明確;X6--改變原有安全措施后沒有做好預(yù)防控制的安全措施;X7--電動分合試驗(yàn)時未采取防范措施;X8--臨時接地線的臨時接地樁未與刀閘沒有實(shí)現(xiàn)邏輯閉鎖;X9--閉鎖失效;

44三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件填報5.6事故（事件）統(tǒng)計(jì)分析和系統(tǒng)填報5.6.1事故（事件）統(tǒng)計(jì)、填報（注：報表的四種狀態(tài)）5.6.1.1事故（事件）發(fā)生后，事故（事件）單位安全監(jiān)察部應(yīng)在2個工作日內(nèi)將初步信息填入事故（事件）管理信息系統(tǒng)中的事故（事件）報表，每周五12時前回顧和補(bǔ)充完善一周事故（事件）情況，上報分子公司安全監(jiān)察部。各分子公司安全監(jiān)察部每周五16時前，完成一周事故（事件）初步情況的審核，并上報公司安全監(jiān)察部。如事故（事件）原因發(fā)生變化的，事故（事件）單位應(yīng)及時修改完善。45三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件填報5.6.1.2每月3日前（如遇國家法定長假，可順延到長假結(jié)束后的上班第一個工作日），事故（事件）單位應(yīng)完成事故（事件）管理信息系統(tǒng)中上月事故（事件）報表的補(bǔ)充填報工作，事故（事件）原因未查明、或者根據(jù)調(diào)查情況尚需修改的，應(yīng)填報當(dāng)前調(diào)查情況，后續(xù)可進(jìn)行補(bǔ)充，上報分子公司安全監(jiān)察部。每月5日前(如遇國家法定長假，可順延到長假結(jié)束后的上班第2個工作日)，各分子公司安全監(jiān)察部應(yīng)對事故（事件）單位填報的情況進(jìn)行審核，并上報公司安全監(jiān)察部。46三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件填報5.6.1.3事故（事件）調(diào)查結(jié)束，在《電力事故（事件）調(diào)查報告書》獲事故（事件）調(diào)查組織單位的上級主管單位審批同意后2個工作日內(nèi)，地市級事故（事件）單位安監(jiān)部門應(yīng)全面完成事故（事件）管理信息系統(tǒng)中有關(guān)報表的填報工作，導(dǎo)入相關(guān)調(diào)查資料，并上報分子公司安全監(jiān)察部。分子公司安全監(jiān)察部在隨后3個工作日內(nèi)完成審核，并上報公司安全監(jiān)察部。47三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件歸屬與認(rèn)定5.7.1事故（事件）歸屬5.7.1.1公司系統(tǒng)直屬機(jī)構(gòu)或分子公司管理（直屬、全資、控股）的生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生的事故（事件）匯總為相應(yīng)直屬機(jī)構(gòu)或分子公司的事故（事件）。縣級單位發(fā)生的事故（事件）歸屬管理該單位的地市級單位。5.7.1.2輸變電、配電設(shè)備產(chǎn)權(quán)與運(yùn)行管理分屬不同單位的，事故（事件）歸屬依據(jù)代管協(xié)議確定。代管協(xié)議未作明確的，按以下原則確定：a）發(fā)生運(yùn)行管理單位員工的人身事故（事件），歸屬運(yùn)行管理單位。b）發(fā)生電力安全、設(shè)備事故（事件），運(yùn)行管理單位有責(zé)任的，歸屬運(yùn)行管理單位。c）發(fā)生電力安全、設(shè)備事故（事件），運(yùn)行管理單位無責(zé)任的，歸屬產(chǎn)權(quán)所有單位。48三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件歸屬與認(rèn)定5.7.1.3輸變電、配電設(shè)備運(yùn)行管理與檢修分屬不同單位的，事故（事件）歸屬按照以下原則確定：a）發(fā)生運(yùn)行管理或檢修單位人員的人身事故（事件），分別歸屬運(yùn)行管理或檢修單位；b）發(fā)生電力安全、設(shè)備事故（事件），按責(zé)任歸屬運(yùn)行管理或檢修單位。5.7.1.4外包工程中發(fā)生的事故（事件），按以下原則確定歸屬：a）公司系統(tǒng)外企業(yè)承包公司系統(tǒng)各單位工程中，發(fā)生承包單位人身事故（事件）、且無發(fā)包單位責(zé)任的，歸屬于承包單位；造成的電力安全和設(shè)備事故（事件）均為發(fā)包單位的事故（事件）。b）公司系統(tǒng)直屬、全資、控股單位承包公司系統(tǒng)各單位的工程，造成承包單位的人身事故（事件）歸屬于承包單位；造成電力生產(chǎn)設(shè)備事故（事件）、且無發(fā)包單位責(zé)任的，歸屬于承包單位；造成的電力安全事故（事件），歸屬于發(fā)包單位。49三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件歸屬與認(rèn)定5.7.2涉及幾個單位的事故（事件）認(rèn)定5.7.2.1一個生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生事故（事件），導(dǎo)致電網(wǎng)內(nèi)另一個或幾個生產(chǎn)經(jīng)營單位發(fā)生事故（事件），事故（事件）起因單位統(tǒng)計(jì)為一次事故（事件）；如電網(wǎng)內(nèi)另一個或幾個生產(chǎn)經(jīng)營單位由于本單位的過失造成事故（事件）擴(kuò)大，上述單位均各統(tǒng)計(jì)為一次事故（事件）。管理這些生產(chǎn)經(jīng)營單位的公司直屬機(jī)構(gòu)或分子公司匯總統(tǒng)計(jì)為一次事故（事件）。5.7.2.2輸電線路發(fā)生故障，由于繼電保護(hù)或開關(guān)等變電設(shè)備失靈導(dǎo)致事故（事件）發(fā)生，定為該變電設(shè)備所屬單位的事故（事件）；如果輸電線路發(fā)生永久性故障或者繼電保護(hù)、開關(guān)等變電設(shè)備未失靈情況下重合不成功的故障，均應(yīng)定為線路所屬單位的事故（事件）。50三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件歸屬與認(rèn)定5.7.2.3一條線路由兩個以上單位負(fù)責(zé)檢修維護(hù)，該線路故障跳閘構(gòu)成事故（事件）時，按責(zé)任認(rèn)定事故（事件）單位；如各方均無責(zé)任，則根據(jù)故障點(diǎn)所屬區(qū)段定為相應(yīng)維護(hù)單位的事故（事件）；如果各單位經(jīng)過檢查均未發(fā)現(xiàn)故障點(diǎn)，應(yīng)各定為一次事故（事件）。另外，未能提供線路故障錄波圖（或測距資料）或幾家單位的故障錄波圖均判斷為一家單位的，該單位認(rèn)定為一次事故（事件）；如分析各方的故障錄波（測距）計(jì)算的結(jié)果有矛盾時，則各方各認(rèn)定為一次事故（事件）。5.7.2.4由于電網(wǎng)調(diào)度機(jī)構(gòu)員工過失，如下達(dá)調(diào)度命令錯誤、運(yùn)行方式安排不當(dāng)、保護(hù)等定值整定錯誤、誤動誤碰設(shè)備、監(jiān)控過失等，造成發(fā)供電設(shè)備異常運(yùn)行并構(gòu)成事故（事件）時，調(diào)度機(jī)構(gòu)定為一次事故（事件）。如果生產(chǎn)經(jīng)營單位也有過失，也定為一次事故（事件）。

51三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件歸屬與認(rèn)定5.7.3同時符合多種事故（事件）條件的事故（事件）認(rèn)定5.7.3.1一起事故同時符合《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理?xiàng)l例》和《電力事故應(yīng)急處置和調(diào)查處理?xiàng)l例》的事故標(biāo)準(zhǔn)，按事故等級較高者認(rèn)定事故等級。5.7.3.2一起事故（事件）既符合多種事故（事件）條件的，按事故（事件）等級較高者認(rèn)定事故（事件）等級；如符合多種相同等級的事故（事件），按人身、電力安全、設(shè)備的先后順序優(yōu)先認(rèn)定為某一類事故（事件）。5.7.3.3伴有輕傷以上人身事故（事件）的電力安全、設(shè)備事故（事件），應(yīng)按事故（事件）等級最高者確定事故（事件）等級。52三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件歸屬與認(rèn)定5.7.3.4由于同一原因引起多次事故（事件）的認(rèn)定：a）一條線路由于同一原因在24小時內(nèi)發(fā)生多次事故（事件）時，可認(rèn)定為一次事故（事件）。b）由于嚴(yán)重自然災(zāi)害（如大范圍長時間雨雪冰凍災(zāi)害、地震、臺風(fēng)、同一起水災(zāi)或火災(zāi)等）原因，造成同一個公司直屬機(jī)構(gòu)或分子公司所屬的幾個生產(chǎn)經(jīng)營單位多條線路、多個變電站跳閘、發(fā)電設(shè)備停運(yùn)構(gòu)成事故（事件）時，該幾個生產(chǎn)經(jīng)營單位各認(rèn)定一次事故（事件），管理這些生產(chǎn)經(jīng)營單位的公司直屬機(jī)構(gòu)或分子公司匯總統(tǒng)計(jì)為一次事故（事件）。c）同一個生產(chǎn)經(jīng)營單位由于自然災(zāi)害，如覆冰、臺風(fēng)或其他風(fēng)災(zāi)、水災(zāi)、地震、泥石流、火災(zāi)、同一輪強(qiáng)對流天氣過程等原因，發(fā)生多條線路、多個變電站跳閘停運(yùn)時，可認(rèn)定為一次事故（事件）。53三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件信息發(fā)布5.8信息發(fā)布事故（事件）快報事故（事件）通報錄制事故（事件）警示教育片事故（事件）匯編安全監(jiān)察信息（月度）54三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件舉報核查5.9事故（事件）舉報核查5.9.1公司系統(tǒng)各級安全監(jiān)察部門接到事故（事件）舉報后，應(yīng)在2個工作日內(nèi)向下一級單位發(fā)出《電力事故（事件）舉報信息核查通知單》，明確核查要求和有關(guān)事項(xiàng)。5.9.2各級單位接到上一級單位下發(fā)的《電力事故（事件）舉報信息核查通知單》后，應(yīng)由本級單位組織核查組開展核查工作，由本單位安全監(jiān)察部門牽頭，組織相關(guān)部門人員（或外請專家）對舉報的事故（事件）情況進(jìn)行核查。核查單位在接到核查通知單后的15日內(nèi)將核查情況報上級單位。5.9.3受理舉報的各級單位完成事故（事件）的核查工作后，應(yīng)按照有關(guān)規(guī)定，在10個工作日內(nèi)將事故（事件）核查情況向?qū)嵜e報人進(jìn)行反饋。

55三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件考核評價5.10.2公司系統(tǒng)內(nèi)部安全考核與評價5.10.2.1公司系統(tǒng)內(nèi)部對各生產(chǎn)經(jīng)營單位的事故（事件）進(jìn)行安全考核與評價。事故（事件）安全考核與評價主要包括安全業(yè)績考核、安全管理綜合評價、對事故（事件）有關(guān)責(zé)任人員的問責(zé)等內(nèi)容。5.10.2.2公司系統(tǒng)內(nèi)部的事故（事件）安全考核實(shí)行逐級考核評價制。公司對各分子公司的安全業(yè)績考核包含事故和一級事件等內(nèi)容，安全管理綜合評價包含事故、一級和二級事件等內(nèi)容；分子公司對地市級單位（或直管縣級供電企業(yè)）的考核與評價內(nèi)容包含事故和四級以上事件；地市級單位對所屬單位和部門的考核與評價內(nèi)容包含事故和五級以上事件。

56三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

事故事件考核評價5.10.2.3在《電力事故（事件）調(diào)查報告書》得到批復(fù)同意后，各級生產(chǎn)經(jīng)營單位安委會辦公室應(yīng)按照公司《安全生產(chǎn)問責(zé)管理規(guī)定》的有關(guān)要求，依照人事管理權(quán)限，對相關(guān)責(zé)任人員提出有關(guān)問責(zé)意見，經(jīng)相應(yīng)單位的安全生產(chǎn)委員會審核、并經(jīng)同級黨組（黨委）或黨政聯(lián)席會批準(zhǔn)，由相應(yīng)單位人事管理部門對事故（事件）相關(guān)責(zé)任人員進(jìn)行處理。注意：與《安全生產(chǎn)問責(zé)規(guī)定》相銜接。

57三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（五）管理內(nèi)容與方法

安全記錄5.11安全記錄5.11.1省級電力調(diào)度機(jī)構(gòu)、地市級和縣級單位應(yīng)統(tǒng)計(jì)安全記錄，安全記錄包括百日安全周期個數(shù)和安全天數(shù)。自本規(guī)程發(fā)布之日開始，公司系統(tǒng)各生產(chǎn)經(jīng)營單位的安全記錄全部清零，重新計(jì)算。5.11.2發(fā)生事故，無論原因和責(zé)任歸屬，均中斷事故單位的安全記錄。5.11.3發(fā)生負(fù)有責(zé)任的一、二、三級事件，中斷事件責(zé)任單位的安全記錄。58三、《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析（六）附則

附則6.2本規(guī)程所說的“以上”包括本數(shù)，“以下”不包括本數(shù)。6.3發(fā)生電力事故（事件）以外的其他安全事故（事件），如公司系統(tǒng)員工在工作中的意外人身傷亡事故、非生產(chǎn)性交通人身傷亡事故、非生產(chǎn)火災(zāi)事故（事件）、社會民眾（含農(nóng)村）觸電傷亡事故等，事故（事件）的及時報告參照本流程有關(guān)報告要求執(zhí)行，事故（事件）調(diào)查處理由地方有關(guān)部門組織，事故（事件）單位相關(guān)部門配合。6.4由獨(dú)立的或者通過單一輸電線路與外省連接的省級電網(wǎng)供電的省級人民政府所在地城市，以及由單一輸電線路或者單一變電站供電的其他設(shè)區(qū)的市、縣級市，其電網(wǎng)減供負(fù)荷或者造成供電用戶停電的事故等級劃分標(biāo)準(zhǔn)，另行執(zhí)行國家有關(guān)規(guī)定，公司也將另行補(bǔ)充制定相應(yīng)事件的標(biāo)準(zhǔn)。

59目錄四一二三《事故調(diào)規(guī)》的出臺背景和編制過程事故事件標(biāo)準(zhǔn)《事故調(diào)規(guī)》條文要點(diǎn)解析《事故調(diào)規(guī)》執(zhí)行中的注意事項(xiàng)60四、《事故調(diào)規(guī)》執(zhí)行中的注意事項(xiàng)（一）事故（事件）信息報送