關于康復概論康復病歷第1頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四學習要求☆掌握康復病歷的定義及特點☆了解康復病歷的分類☆熟悉康復病史的采集☆熟悉康復的體格檢查和功能評估☆理解康復病案的分析第2頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四內容提要1.康復病歷的基本定義2.康復病歷的特點3.康復病歷的分類4.康復病史的采集5.康復計劃的制定第3頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四第一節康復病歷的基本定義掌握康復病歷定義（記憶要點“3個是”）：●是對患者進行全面的臨床檢查、各種實驗室檢查、功能評估、殘疾評估和分析以及康復治療的綜合記錄。●是康復醫療部門為患者設的有著專科特點的病歷。●是由康復醫師填寫，并附有康復治療部門（如理療、運動療法、作業治療、語言矯正等）的專科記錄和其他檢查報告。第4頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的作用完整的康復病歷具有三個方面主要作用：1.醫務人員正確地進行疾病診斷、功能評估、殘疾分析、制定康復計劃、監測康復效果、確定殘疾人回歸社會等問題的依據。2.康復科研、教學和臨床經驗總結的材料。3.避免醫療糾紛。第5頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四內容提要1.康復病歷的基本定義2.康復病歷的特點3.康復病歷的分類4.康復病史的采集5.康復計劃的制定第6頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四第二節康復病歷的特點我們通過討論具體病歷掌握其特點：

患者許某，男性，54歲，1996年3月22日休息中突然出現頭暈，右側肢體麻木、無力、活動受限，言語不清，遂來醫院急診，頭顱CT顯示左側腦室側旁低密度影，臨床診斷為“腦梗死”，經臨床積極治療后病情穩定，同年5月轉入系統康復治療。第7頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四體檢評估患者的存在的主要問題：○上肢：患側上肢及手指張力高，無分離運動，右肩關節半脫位、肘、腕關節穩定。○下肢：下肢張力高，異常步態，右側足下垂、內翻，盆骨后傾。○生活活動能力（ADL）：移乘、更衣、器具使用、步行、入浴等需人照顧，ADL項目不能完全自理。1.認識階段——首先分析該患者主要的“功能障礙”問題第8頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

針對以上患者的實際情況，康復專家協作組（Rehabilitationteam）各成員以患者的病歷、體檢和總體評估為依據，對經過康復醫療、訓練之后患者可能達到的康復目標作出綜合、全面的預測。2.預測階段——其次根據評估依據給出預測第9頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復治療目標分三期：○近期目標：改善上肢活動能力、矯正異常步態、降低下肢肌張力。○中期目標：ADL大部分自理○遠期目標：經全面康復（包括心理、社會康復）之后，回歸社會。3.構思階段——再次在預測的基礎上提出康復治療目標第10頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四

在明確了對患者的基本康復治療方針后，專業協作組即提出詳細的康復治療計劃并給出康復治療的具體工作。4.計劃階段——確定康復治療的內容和責任分工第11頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四○PT治療措施：促進患肢分離運動，擴大患肢關節活動范圍訓練、坐位耐久性、坐位平衡訓練和健側下肢肌力增強訓練等。○OT治療措施：擴大關節活動范圍，促通分離運動充分出現，雙手協調進行沙磨、套圈、插盤等運動。○ADL能力訓練貫穿訓練過程始終。其他必要的心理治療。幻燈片535.實行階段——然后落實康復計劃的具體實施第12頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四6周康復治療結果：○簡易精神狀況檢查（MMSE）：29分。證明基本神志和意識清晰。○Brunnstrom運動功能評定：上肢5級，手4級，下肢5級。

證明上下肢功能均有改善。○日常生活能力評價：Bathel指數90分。證明患者生活基本自理。6.再認識階段——最后作出小結和分析評定康復治療結果第13頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四●從對具體病例的分析過程中我們可以總結出康復病歷的特點：1.認識階段2.預測階段3.構思階段4.計劃階段5.實行階段6.再認識階段第14頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷第15頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷是以殘疾為中心的病歷○其他臨床專科病歷是以疾病為中心。○康復病歷是在明確了疾病的醫學診斷，更重要的是疾病所引起的功能的喪失。○在康復病歷中反映出功能的水平、障礙的性質和程度、殘疾的范圍、患者對殘疾的適應情況和分析康復上要解決的問題。第16頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的特點（記憶要點“5個方面”）2.是功能評估的病歷1.是以殘疾為中心的病歷第17頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷是功能評估的病歷○普通臨床病歷重視對臨床癥狀和病理特征的描述。○康復病歷則要對運動、感覺、語言、心理和生活、學習、工作的活動功能作出詳細的評估。○尤其重視評估殘余的功能以估計康復的潛能，并擬定功能康復的措施。第18頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷第19頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷是綜合評估的病歷○康復的目標是要讓患者全面地從醫學上（身體上和精神上）、教育上、職業上和社會上都得到康復。○康復病歷的內容應全面反映出患者的心理狀態、生活方式、職業情況、社會生活等資料，并對此進行綜合、全面的評估，注意疾病或殘疾對患者生活、上學或就業的影響。第20頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷4.跨學科性評估的病歷第21頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷是跨學科性評估病歷○如前所述，一份完整的病歷需要由一個具有跨學科性質的康復專業協作組來采集和填寫。○康復醫師對采集病歷、體格檢查和總的評估固然起著重要的作用，但綜合的、全面的評估是由多分科專業化的評估組成的。第22頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的特點（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷4.跨學科性評估的病歷5.具有三期評定特點。第23頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的三期評定特點

完整的康復病歷應當包含有三期評定的內容。即“初期評定”、“中期評定”、“末期評定”。○初期評定：在對患者制定康復計劃和開始康復治療前進行的首次評定。一般在患者入院后一周或10日內完成。○中期評定：在康復療程的中期進行，原則上一個月評定一次。○末期評定：在康復治療計劃結束—患者回歸社會或出院前一周進行。第24頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四康復病歷的特點回顧（記憶要點“5個方面”）1.是以殘疾為中心的病歷2.是功能評估的病歷3.是綜合評估的病歷4.跨學科性評估的病歷5.具有三期評定特點。第25頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四內容提要1.康復病歷的基本定義2.康復病歷的特點3.康復病歷的分類4.康復病史的采集5.康復計劃的制定第26頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四第三節康復病歷的分類分三類：分類依據1.按醫療部門分類2.按病歷性質分類3.專科病歷第27頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四1.按醫療部門分類A.住院康復病歷使用與填寫：醫院、康復中心等機構填寫人：康復醫師及專業協作組B.門診康復病歷使用與填寫：康復門診填寫人：康復醫師及專業協作組C.社區康復病歷使用與填寫：社區康復站填寫人：社區康復醫務人員第28頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四2.按病歷性質分類A.綜合康復病歷填寫與使用：康復門診、康復中心或康復醫院填寫人：康復醫師或專業協作組B.分科康復病歷（例如：物理治療、作業治療、心理治療、語言矯正、中醫康復病歷）填寫與使用：理療科、作業治療室、語言治療室等填寫人：作業治療師、理療師、語言治療師、中醫師等。第29頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四3.專科病歷如中風專科病歷、關節病專科病歷填寫與使用部門：康復專科門診、康復醫院（中心）專科病區、綜合醫院康復部門等填寫人：專業協作組，如中風康復協作組、關節病康復協作組等。第30頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四內容提要1.康復病歷的基本定義2.康復病歷的特點3.康復病歷的分類4.康復病史的采集5.康復計劃的制定第31頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四第四節康復病史的采集○在康復醫療實踐中，對患者病史的采集不僅要了解癥狀，以便作出對疾病的診斷，更要了解癥狀和疾病對日常生活功能的影響。○因此，醫生要從功能的角度，以功能的眼光來采集現病史、過去史和個人生活、職業、心理社會史。第32頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四病史采集的內容一、主訴二、現病史三、過去史四、家族史五、個人生活、職業、心理、社會生活史第33頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四主訴注意患者的主訴常以“功能障礙”來表達。例如：左肩痛，左臂不能上舉已有10天。腰痛發作厲害，不能上班已兩天。第34頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四現病史○要注意患者功能障礙或殘疾的發生、發展程度及其影響，對殘疾的適應情況，通過問診，明確以下問題。（1）時間（2）原因（3）目前的功能狀態（4）程度及影響（5）矯治及適應情況第35頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四時間：何時開始出現的功能障礙，至今已有多長時間。原因：功能障礙是緣于先天性或是外傷性引起、疾病后遺癥、心理精神刺激還是其他什么原因目前的功能狀態：是處于穩定狀態還是逐漸加重、減輕、時輕時重、時隱時現，其變化與何種因素有關，伴隨何種癥狀。第36頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四程度及影響：1.影響（分5個問題來考慮）(1)單一的障礙還是復合的(多種)障礙?兩種障礙之間有無相互影響?(2)對日常生活的影響，對行走、穿衣、吃飯、梳洗、上廁所等有何影響，影響的程度如何?(3)對職業工作的影響無影響，或經常請假，或需調換工種，或完全不能工作?(4)對社會生活或學習能力的影響無影響或有一定影響，學習或上學較困難；或嚴重影響，需接受特殊教育甚至無法上學?(5)對社會生活的影響無影響，可照常參與社會生活；或部分影響；或嚴重影響，不能參與社會生活?第37頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四2.程度Ⅰ級為完全不能自理全部要依賴他人。第38頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四Ⅱ級為部分不能自理又分三種情況：第一、需他人輔助。要進行一項日常生活活動時，患者只能做部分動作，其他動作要別人輔助或代勞。如：能自行穿衣，但要別人代扣紐扣；裝上假肢后能步行，但穿脫假肢要別人代勞。第二、需他人從旁協助。患者勉強能獨自做一項日常生活活動，但做得不穩妥、不安全或有一定困難，須有人從旁加以保護或不時提醒動作要領及進行指導。如行走平衡能力差者則耍人一旁保護。第三、要使用假肢器具輔助。穿上假肢矯形器或使用輔助器具后，能步行或做其他日常生活活動，也能獨立穿戴假肢和脫下假肢、矯形器及支具。第39頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四Ⅲ級為完全自理即不需輔助器具或人力幫助，可獨自完成日常生活活動。第40頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四矯治及適應情況○有無康復治療的經歷，效果如何?現在有無使用矯形器具或進行環境調整?第41頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四過去史(一)了解過去史在康復治療中的特殊意義(二)采集過去病史注意詢問的癥狀和功能狀況。第42頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四家族史○注意家族中有無患遺傳性或遺傳傾向性疾病(高血壓、血友病、家族性肌萎縮癥、某些內分泌疾病、精神疾患、弱智)的歷史；注意其配偶的健康情況(因對患者的康復有影響，可成為助力或阻力)。第43頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四個人生活、職業、心理、社會生活史○這一部分為康復病歷特有的內容。由于功能的障礙包括個人生活、職業和社會、心理情況，對軀體功能障礙和康復也有重要的影響，因此康復病歷十分重視對個人生活、職業、心理、社會史的采集和評估。第44頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四(一)個人生活史1．生活方式生活是否規律；是否經常運動；有無煙酒嗜好；飲食習慣；業余愛好與興趣。幻燈片552．居住條件住房情況如何，包括居住地區(市區、市郊、鄉村)住房樓層，住房條件或居室布置，門框及過道的寬度、廁所形式、廁所有無扶手；注意有無對殘疾人構成通行障礙和使用障礙的建筑或設施。幻燈片57第45頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四(二)職業史1．文化程度及職業培訓經歷，有何特長。2．過去職業經歷，職業變動原因。3．目前職業情況，職業性質，工作環境和條件(是否與殘疾功能狀況相適應)。第46頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四(三)心理史1．直至本次傷病前，患者過去一向的性格、情緒、心態如何，有無行為異常表現。2．過去有無重大事件(家庭變故、不幸婚戀變化、重要疾病損傷影響、事業挫折、人際關系)引起過心理、情緒和精神的改變，如出現焦慮、抑郁等。第47頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四(四)社會生活史1．家庭生活，婚姻狀況家中人口，在一起生活的人數，家庭關系是否和睦，配偶情況及與配偶的關系，家庭或個人的經濟狀況。對兒童要了解在家庭中有無不正常的待遇，有無受歧視、受虐待，無人照料或過分寵愛。2．鄰居和社區情況周圍有無或給予幫助的朋友、鄰居；是否參加社區、社團活動；在社會政治文化領域有無兼職，是否喜歡社交活動。第48頁，共57頁，2023年，2月20日，星期四內容提要1.康復病歷的基本定義2.康