護士長的崗位職責一、在科主任的領導和護理部主任的指導下，負責本科各項護理工作；二、制定本科護理理念和護理工作計劃，指導各級護理人員完成工作目標和任務；三、根據病人病情、護理工作量、護理人力，科學合理安排班次；四、指導和評價護士按護理程序對本科病人實施護理情況；五、檢查和評價新入、住院、出院、特殊檢查、手術前后等重點病人護理計劃落實情況；六、參加重危、特護、一級護理病人的床旁交接班，指導護士制定護理方案；七、組織護理查房，參加科主任查房；八、組織護理業務學習及考核，培養護理人員熟練運用護理程序實施整體護理的能力，安排護理人員參加繼續教育和規范化培訓；九、做好上下級、醫護間協調工作,及時與相關人員交流病人需求及護理評估信息；十、根據科室人力、物力、財力，統籌安排各項資源及病區管理，使其發揮最大效能，以滿足傷病員的需要；十一、經常了解傷病員的病情、思想、生活情況及對護理工作的意見；十二、科學安排實習護士整體護理臨床教學工作。責任組長崗位職責一、在護士長的直接領導下，上級護士的指導下，負責本組的護理工作；二、履行護士職責，負責分管病人的各項護理工作；三、根據病人病情和護理人力，進行科學分工，確保護理工作合理、有序；四、嚴格執行操作規程、規章制度，協助護士長作好護理質量監控；五、制定并檢查分管病人的護理計劃及實施效果；六、帶領本組護士對病人進行評估和護理效果評價；七、及時記錄并審修分管病人的護理記錄，保證記錄真實，準確；八、實施并指導分管病人的健康教育及心理護理；九、參加科主任、護士長和上級護士查房，組織小組護士護理查房；十、承擔實習護士的臨床教學任務，參加護理科研，完成繼續教育學分；十一、負責協調與相關人員和部門的關系，協助護士長作好病區管理工作，為病人提供良好的休養環境。責任護士崗位職責一、在護士長和責任組長的領導下完成護理工作；二、按護理程序，對分管病人實施整體護理；三、嚴格執行操作規程、規章制度，按分工完成護理工作；四、參加急危重病人的搶救與護理,承擔分管病人護理計劃、搶救預案的制定與實施；五、真實、準確、及時地完成護理記錄；六、主動了解病人需求，對分管病人進行健康教育和心理護理；七、參加護理查房，并提供完整、確切的評估資料；八、學習并掌握新的護理理論、專科知識與操作技能；九、承擔實習護士的臨床教學任務,參加護理科研,撰寫論文,完成繼續教育學分；十、協助并參與病區管理，為病人提供良好的休養環境。助理護士崗位職責一、在責任護士的領導下完成對病人的各項基礎生活護理工作；二、嚴格執行操作規程和規章制度，認真落實消毒隔離和生活護理制度；三、經常巡視病房，主動了解病人情況，滿足病人基本生活需求；四、參加護理查房，執行護理計劃；五、參與病區管理，為病人提供良好的休養環境。優質護理服務示范工程”實施方案為規范醫院管理，進一步加強醫院臨床護理服務，豐富護理服務內涵，提高護理質量和護理服務水平，把“以病人為中心”的服務宗旨真正落實到每一個環節，根據市衛生局關于印發《邢臺市2011年推廣優質護理服務工作方案》的要求，結合我院實際，制訂本方案。一、指導思想以實施“優質護理服務示范工程”為載體，以全面貫徹落實《護士條例》為主線，以強化基礎護理為重點，全面加強臨床護理工作，規范護理行為，改進護理服務，維護護士權益，提高護理質量，保障醫療安全，努力為人民群眾提供安全、優質、滿意的護理服務。二、活動目標以患者滿意、社會滿意、政府滿意為目標，在臨床病區開展優質護理試點病房，調動護士積極性，確保工作質量，推進優質護理服務。三、活動主題夯實基礎護理，提供滿意服務。四、組織領導為確保活動的順利推進，醫院成立“優質護理服務示范工程”活動領導小組。組

長：王俊健副組長：吳澤慧成

員：趙啟然

席祖蓮

張

翔

田

鵬

黃

蓉

楊興忠

譚素芳

唐

捷

劉德萍

郭德芳

李祥瑞

席艷梅

胡德鳳領導小組下設辦公室，辦公室設在護理部，由黃蓉兼任辦公室主任，負責活動的組織與實施。五、活動范圍根據《湖北省二級綜合醫院評審標準》“優質護理服務試點病房＞50%病房數”的要求，首先在、外科、、內科、產科開展試點。六、重點內容1、充分調動護士積極性。醫院設立創建優質護理服務活動專項經費，進一步貫徹落實《護士條例》，關心護士，充分調動臨床一線護士工作的積極性，提高一線護士福利待遇，保證同工同酬，保障護士合法權益，建立績效考核和激勵機制，為護士工作營造良好的職業氛圍。2、保證一線護士配備。試點病房依據護理工作量和患者病情配置護士，病房床護比力爭1：0.5。合理調配護士人力，滿足臨床護理工作需要，不依賴患者家屬或家屬自聘護工護理患者。臨床一線護士占全院護士比例≥95%。3、完善后勤保障支持。嚴格住院患者探視制度，實施患者病號服管理，為全面加強臨床護理、落實基礎護理工作提供有力保障。4、改革護理工作模式。病房實施責任制分工方式，責任護士要全面履行護理職責，為患者提供全面、全程、連續的護理服務，充分體現專科特色，倡導人性化服務。實行護士分層管理，體現能及對應。5、健全臨床護理工作制度、護理服務規范及標準。建立護士崗位責任制，落實各級各類護士的崗位職責和工作標準，規范護理職業行為。6、明確臨床護士應當負責的基礎護理項目及工作規范，臨床護士必須履行基礎護理職責，改善護理服務。7、公示分級護理標準。根據《綜合醫院分級護理指導原則（試行）》等文件要求，結合病房實際，細化分級護理標準、服務內涵和服務項目，在病房醒目位置公示并遵照落實。8、完善臨床護理質量考核標準，進一步細化和量化考核指標，保證護理工作的落實，能夠讓患者得到實惠。9、結合醫院實際情況，建立護士績效考核制度，根據護士完成臨床護理工作的數量、質量以及住院患者滿意度，將考核結果與護士的晉升、評優相結合。10、簡化護理文書，取消不必要的護理文件書寫，采用表格式護理文書，臨床護士每天書寫時間不超過半小時。七、實施步驟（一）籌備啟動階段（2011年9月-10月上旬）。1、醫院結合實際情況，制定活動實施方案，成立活動領導小組，確定活動范圍、明確工作重點、適時召開動員，穩步推進活動的實施。2、組織全院護士長專題學習衛生部、省衛生廳、市衛生局關于“優質護理服務示范工程”相關文件精神。各科室高度重視，統一思想，加強學習，促進醫院“優質護理服務示范工程”工作開展。3、根據臨床科室實際情況，在全院范圍內選擇5個病區，作為開展“優質護理服務示范工程”試點病房。4、擬開展科室做好活動的準備、動員和組織工作，充分調動廣大醫護人員的積極性，使其自愿、主動參加到活動中來。（二）組織實施階段（2011年10月中旬）。1、試點科室結合本方案、臨床實際及專科特點，制定體現科室專科特色的“優質護理服務示范工程”活動實施方案，并認真組織討論。2、結合醫院護理工作實際，創新工作思路，開展“示范工程”活動，落實各項措施，持續改進臨床護理質量。3、開展科室護士長每周六上午正常上班，每周科內晚查房不少于3次，日常做好工作記錄備查，每月給予300元創建工作補貼（考核后發放）。4、護理部進一步加強醫院護理管理，做好自查自糾，完善活動方案，通過日常考核和組織月考核等形式，督查科室開展“優質護理服務示范工程”活動的具體落實情況，并進行重點指導。（三）階段小結、交流（2011年12月下旬）對“優質護理服務示范病房”試點病房進行階段性小結，擇優評選“優質護理服務示范病房”和“優質護理服務先進個人”。對患者反映好，并能發揮示范帶頭作用的病房及個人進行表彰，適時召開經驗交流會，分享成功經驗。八、工作要求（一）提高思想認識，加強組織領導。“優質護理服務示范工程”是一項全新的工作，也是醫院“抓服務、樹形象”的良好契機，各科室要充分認識開展“優質護理服務示范工程”的重要性，并以開展此活動為契機，加強醫院管理，規范護理行為，提升服務內涵，確保護理質量，保障患者安全。加強與患者的溝通交流，為患者提供人性化護理服務，營造溫馨、安全、舒適的服務氛圍。（二）制定工作計劃，扎實穩步開展。將“優質護理服務示范工程”作為“一把手工程”列入重要議事日程，制定工作計劃，明確具體的組織分工、推進安排和保障措施等，加強醫院內各部門之間的分工協作，真正把時間還給護士，把護士還給病人，力爭護士不出科，落實開展優質護理服務的責任，加大保障力度，扎實開展工作。（三）落實重點工作，夯實基礎護理、提高護理服務內涵。把握工作實質，突出重點內容，注重工作實效，充分發揮護理工作在保障患者安全，促進患者康復等方面的重要作用。護士長要切實加強護理管理，建立健全有關規章制度，明確崗位職責；規范護理服務，落實護理工作，切實落實基礎護理職責；深化以病人為中心理念，豐富工作內涵；完善臨床護理質量管理，持續改進質量等六個方面16項具體工作。明確臨床護理服務內涵、服務項目及工作規范，實行護理患者責任包干制，提供全程化、無縫隙護理，增強護士的責任感，密切護患關系。（四）完善護理質量監控組織，加強指導，持續改進質量。護理部進一步細化和量化考核指標，加強對“優質護理服務示范工程”活動專項質控的督導力度，及時發現護理缺陷與風險，專項整改，持續改進護理質量。各病區要結合護理工作實際，探索以臨床護理工作量為基礎的護士人力資源配置方法，并依據崗位職責、工作量和專業技術要求等要素實施彈性排班。（五）積極穩步開展，確保實效。通過此項活動的扎實開展，進一步理清護理工作思路，提高護理管理水平和服務患者意識，打造醫院護理品牌，促進護理工作邁上新臺階。醫院把開展優質護理服務作為提升醫院整體水平的突破口，不斷加強內涵建設，及時研究解決工作中遇到的問題，總結經驗，扎實開展優質護理服務。二0一一年十月八日基礎護理服務工作規范

一、整理床單位

（一）工作目標。

保持床單位清潔，增進患者舒適。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、節力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據患者的病情、年齡、體重、意識、活動和合作能力，有無引流管、傷口，有無大小便失禁等，采用與病情相符的整理床單位的方法。

3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。

4.護士協助活動不便的患者翻身或下床，采用濕掃法清潔并整理床單位。

5.操作過程中，注意避免引流管或導管牽拉，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。與患者溝通，了解其感受及需求，保證患者安全。

6.操作后對躁動、易發生墜床的患者拉好床欄或者采取其他安全措施，幫助患者采取舒適體位。

7.按操作規程更換污染的床單位。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.床單位整潔，患者臥位舒適、符合病情要求。

3.操作過程規范、準確，患者安全。

二、面部清潔和梳頭

（一）工作目標。

使患者面部清潔、頭發整潔，感覺舒適。

（二）工作規范要點。

1.遵循節力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，選擇實施面部清潔和梳頭的時間。

3.按需要準備用物。

4.協助患者取舒適體位，囑患者若有不適告知護士。

5.操作過程中，與患者溝通，了解其需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。

6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者面部清潔，頭發整潔，感覺舒適。

3.患者出現異常情況，護士處理及時。

三、口腔護理

（一）工作目標。

去除口腔異味和殘留物質，保持患者舒適，預防和治療口腔感染。

（二）工作規范要點。

1.遵循查對制度，符合標準預防、安全原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的口腔情況，包括有無手術、插管、潰瘍、感染、出血等，評估患者的生活自理能力。

3.指導患者正確的漱口方法。化療、放療、使用免疫抑制劑的患者可以用漱口液清潔口腔。

4.護士協助禁食患者清潔口腔，鼓勵并協助有自理能力的患者自行刷牙。

5.協助患者取舒適體位，若有不適馬上告知護士。

6.如患者有活動的義齒，應先取下再進行操作。

7.根據口腔pH值，遵醫囑選擇合適的口腔護理溶液，操作中應當注意棉球干濕度。昏迷患者禁止漱口；對昏迷、不合作、牙關緊閉的患者，使用開口器、舌鉗、壓舌板。開口器從臼齒處放入。

8.操作中避免清潔、污染物的交叉混淆；操作前后必須清點核對棉球數量。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者口腔衛生得到改善，粘膜、牙齒無損傷。

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

四、會陰護理

（一）工作目標。

協助患者清潔會陰部，增加舒適，預防或減少感染的發生。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者會陰部有無傷口、有無失禁和留置尿管等，確定會陰護理的方法等。

3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。

4.會陰沖洗時，注意水溫適宜。冬季寒冷時，注意為患者保暖。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者會陰清潔。

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

五、足部清潔

（一）工作目標。

保持患者足部清潔，增加舒適。

（二）工作規范要點。

1.遵循節力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、足部皮膚情況。根據評估結果選擇適宜的清潔方法。

3.按需要準備用物及環境，水溫適宜。

4.協助患者取舒適體位，若有不適告知護士。

5.操作過程中與患者溝通，了解其感受及需求，密切觀察患者病情，發現異常及時處理。

6.尊重患者的個人習慣，必要時涂潤膚乳。

7.保持床單位清潔、干燥。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.足部清潔。

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

六、協助患者進食/水

（一）工作目標。

協助不能自理或部分自理的患者進食/水，保證進食/水及安全。

（二）工作規范要點。

1.遵循安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、飲食種類、液體出入量、自行進食能力，有無偏癱、吞咽困難、視力減退等。

3.評估患者有無餐前、餐中用藥，保證治療效果。

4.協助患者進食過程中，護士應注意食物溫度、軟硬度及患者的咀嚼能力，觀察有無吞咽困難、嗆咳、惡心、嘔吐等。

5.操作過程中與患者溝通，給予飲食指導，如有治療飲食、特殊飲食按醫囑給予指導。

6.進餐完畢，清潔并檢查口腔，及時清理用物及整理床單位，保持適當體位。

7.需要記錄出入量的患者，準確記錄患者的進食/水時間、種類、食物含水量等。

8.患者進食/水延遲時，護士進行交接班。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者出現異常情況時，護士處理及時。

七、協助患者翻身及有效咳痰

（一）工作目標。

協助不能自行移動的患者更換臥位，減輕局部組織的壓力，預防并發癥。對不能有效咳痰的患者進行拍背，促進痰液排出，保持呼吸道通暢。

（二）工作規范要點。1.遵循節力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。翻身前要評估患者的年齡、體重、病情、肢體活動能力、心功能狀況，有無手術、引流管、骨折和牽引等。有活動性內出血、咯血、氣胸、肋骨骨折、肺水腫、低血壓等，禁止背部叩擊。

3.根據評估結果決定患者翻身的頻次、體位、方式，選擇合適的皮膚減壓用具。

4.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

5.翻身過程中注意患者安全，避免拖拉患者，保護局部皮膚，正確使用床檔。煩躁患者選用約束帶。

6.翻身時，根據病情需要，給予患者拍背，促進排痰。叩背原則：從下至上、從外至內，背部從第十肋間隙、胸部從第六肋間隙開始向上叩擊至肩部，注意避開乳房及心前區，力度適宜。

7.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師并處理。

8.翻身后患者體位應符合病情需要。適當使用皮膚減壓用具。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.臥位正確，管道通暢；有效清除痰液。

3.護理過程安全，局部皮膚無擦傷，無其他并發癥。

八、協助患者床上移動

（一）工作目標。

協助不能自行移動的患者床上移動，保持患者舒適。

（二）工作規范要點。

1.遵循節力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。移動前要評估患者的病情、肢體活動能力、年齡、體重，有無約束、傷口、引流管、骨折和牽引等。

3.固定床腳剎車，妥善處置各種管路。

4.注意患者安全，避免拖拉，保護局部皮膚。

5.護理過程中，密切觀察病情變化，有異常及時通知醫師并處理。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.臥位正確，管道通暢。

3.護理過程安全，患者局部皮膚無擦傷，無其他并發癥。

九、壓瘡預防及護理

（一）工作目標。

預防患者發生壓瘡；為有壓瘡的患者實施恰當的護理措施，促進壓瘡愈合。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。

2.評估和確定患者發生壓瘡的危險程度，采取預防措施，如定時翻身、氣墊減壓等。

3.對出現壓瘡的患者，評估壓瘡的部位、面積、分期、有無感染等，分析導致發生壓瘡的危險因素并告知患者/家屬，進行壓瘡治療。

4.在護理過程中，如壓瘡出現紅、腫、痛等感染征象時，及時與醫師溝通進行處理。

5.與患者溝通，為患者提供心理支持及壓瘡護理的健康指導。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉壓瘡的危險因素，對護理措施滿意。

2.預防壓瘡的措施到位。

3.促進壓瘡愈合。

十、失禁護理

（一）工作目標。

對失禁的患者進行護理，保持局部皮膚的清潔，增加患者舒適。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的失禁情況，準備相應的物品。

3.護理過程中，與患者溝通，清潔到位，注意保暖，保護患者隱私。

4.根據病情，遵醫囑采取相應的保護措施，如小便失禁給予留置尿管，對男性患者可以采用尿套技術，女性患者可以采用尿墊等。

5.鼓勵并指導患者進行膀胱功能及盆底肌的訓練。

6.保持床單位清潔、干燥。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者皮膚清潔，感覺舒適。

十一、床上使用便器

（一）工作目標。

對臥床的患者提供便器，滿足其基本需求。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、安全的原則。

2.評估患者的生活自理能力及活動情況，幫助或協助患者使用便器，滿足其需求。

3.準備并檢查便器，表面有無破損、裂痕等。注意保暖，保護患者隱私。

4.護理過程中，與患者溝通，詢問患者有無不適主訴，及時處理。

5.便后觀察排泄物性狀及骶尾部位的皮膚，如有異常及時處理。

6.正確處理排泄物，清潔便器，保持床單位清潔、干燥。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者皮膚及床單位清潔，皮膚無擦傷。

十二、留置尿管的護理

（一）工作目標。

對留置尿管的患者進行護理，預防感染，增進患者舒適，促進功能鍛煉。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、消毒隔離、無菌技術、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、尿管留置時間、尿液顏色、性狀、量，膀胱功能，有無尿頻、尿急、腹痛等癥狀。

3.按需要準備用物及環境，保護患者隱私。

4.對留置尿管的患者進行會陰護理，尿道口清潔，保持尿管的通暢，觀察尿液顏色、性狀、量、透明度、氣味等，注意傾聽患者的主訴。

5.留置尿管期間，妥善固定尿管及尿袋，尿袋的高度不能高于膀胱，及時排放尿液，協助長期留置尿管的患者進行膀胱功能訓練。

6.根據患者病情，鼓勵患者攝入適當的液體。定期更換尿管及尿袋，做好尿道口護理。

7.拔管后根據病情，鼓勵患者多飲水，觀察患者自主排尿及尿液情況，有排尿困難及時處理。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者在留置尿管期間會陰部清潔，尿管通暢。

3.患者出現異常情況時，護士處理及時。

十三、溫水擦浴

（一）工作目標。

幫助不能進行沐浴的患者保持身體的清潔與舒適。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、生活自理能力及皮膚完整性等，選擇適當時間進行溫水擦浴。

3.準備用物，房間溫度適宜，保護患者隱私，盡量減少暴露，注意保暖。

4.保持水溫適宜，擦洗的方法和順序正確。5.護理過程中注意保護傷口和各種管路；觀察患者的反應，出現寒戰、面色蒼白、呼吸急促時應立即停止擦浴，給予恰當的處理。

6.擦浴后觀察患者的反應，檢查和妥善固定各種管路，保持其通暢。

7.保持床單位的清潔、干燥。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

十四、協助更衣

（一）工作目標。

協助患者更換清潔衣服，滿足舒適的需要。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防，安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者病情、意識、肌力、移動能力、有無肢體偏癱、手術、引流管及合作能力等。

3.根據患者的體型，選擇合適、清潔衣服，保護患者隱私。

4.根據患者病情采取不同的更衣方法，病情穩定可采取半坐臥位或坐位更換；手術或臥床可采取軸式翻身法更換。

5.更衣原則是：

(1)脫衣方法：無肢體活動障礙時，先近側，后遠側；一側肢體活動障礙時，先健側，后患側；

(2)穿衣方法：無肢體活動障礙時，先遠側，后近側；一側肢體活動障礙時，先患側，后健側；

6.更衣過程中，注意保護傷口和各種管路，注意保暖。7.更衣可與溫水擦浴、會陰護理等同時進行。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

十五、床上洗頭

（一）工作目標。

保持患者頭發清潔、整齊，感覺舒適。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、節力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。根據患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣、頭發清潔度，選擇時間進行床上洗頭。

3.準備用物，房間溫度適宜，選擇合適的體位。

4.操作過程中，用指腹部揉搓頭皮和頭發，力量適中，避免抓傷頭皮。觀察患者反應并溝通，了解患者需求。

5.注意保護傷口和各種管路。

6.清洗后，及時擦干或吹干頭發，防止患者受涼。

7.保持床單位清潔干燥。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

十六、指/趾甲護理

（一）工作目標。

保持生活不能自理患者指/趾甲的清潔、長度適宜。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、節力、安全的原則。

2.告知患者，做好準備。評估患者的病情、意識、生活自理能力及個人衛生習慣，指/趾甲的長度。

3.選擇合適的指甲刀。

4.指/趾甲護理包括：清潔、修剪、銼平指/趾甲。

5.修剪過程中，與患者溝通，避免損傷甲床及周圍皮膚，對于特殊患者（如糖尿病患者或有循環障礙的患者）要特別小心；對于指/趾甲過硬，可先在溫水中浸泡10－15分鐘，軟化后再進行修剪。

6.操作后保持床單位整潔。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.護理過程安全，患者出現異常情況時，護士處理及時。

十七、安全管理

（一）工作目標。

評估住院患者的危險因素，采取相應措施，預防不安全事件的發生。

（二）工作規范要點。

1.遵循標準預防、安全的原則。

2.評估住院患者，對存在的危險因素采取相應的預防措施并向患者進行指導，如跌倒、墜床、燙傷的預防等。

3.根據評估結果對患者進行安全方面的指導，囑患者注意自身安全，提高自我防范意識。

4.提供安全的住院環境，采取有效措施，消除不安全因素，降低風險。

（三）結果標準。

1.患者/家屬能夠知曉護士告知的事項，對服務滿意。

2.患者住院期間無因護理不當造成的不良事件發生。整體護理實施方案在新的醫學模式指導下，在社會經濟、科技高速發展的影響下，整體護理作為一種先進的護理思想和護理模式脫穎而出，它是以護理對象為中心，以解決問題為目標，按系統的護理程序進行護理，使患者得到高質量的健康服務，為了進一步體現“一切以病人為中心”的服務理念，讓病人真正受益，根據江蘇省衛生廳《醫院整體護理質量評價標準(試行)》和《醫院評價標準與細則》（二級綜合醫院）的要求，結合我院護理工作實際，制定本實施方案。一、進一步轉變觀念，明確開展整體護理的必要性整體護理模式是以疾病為中心向病人為中心轉變的過程，護理觀念轉變是一個全員參與且較為漫長的過程，因此進一步轉變護理人員思想觀念是實施整體護理的關鍵，在我們這個護理人員編制相對不足的醫院顯得尤為重要。必須做到：一是堅持一切以病人為中心；二是樹立病人是整體的觀念；三是要樹立全程觀念；四是增強護理程序意識；五是增強環境意識。1、組織管理落實為了保證整體護理工作順利開展，在原來整體護理小組的基礎上，增加小組成員，明確工作職責，制定醫院整體護理實施方案，指導和督促科室的工作，協調解決在整體護理工作中存在的問題。2、繼續搞好培訓，普及知識為了更好地開展整體護理，護理部采取講課與輔導和臨床實踐相結合的方法對全院護理人員進行培訓，學習整體護理的有關理論，使護理人員樹立“以病人為中心”的整體護理思想3、行政、后勤支持系統的保障加強與醫院各科室之間的工作協調，加強與臨床醫生的協調配合，進一步取得后勤、器械、物供部門的支持，及時供給病區各種物品，維修及時到位，提供后勤保障支持；取得藥劑科、檢驗科的支持，為病區護理提供方便，節約護理人員的工作時間，從而為病人提供更多的臨床護理服務。二、實施方案1、合理的人員配備和安排合理的人員配備，是確保整體護理開展的基本要求，一是增加全院護理人員數，二是護理部經常深入臨床一線，根據治療、護理工作量，隨時調配護士，同時要求各科室實行彈性排班，星期天、節假日應有較充足的護理人員數，以保障系統的護理程序為病員服務。實行病房護士分組管理，將病房護士分成2-3個小組，由學歷高的或有經驗的高年資護士任組長，每組負責一定數目的病人（根據床位數而定），為病人做好各種治療、護理、宣教，主動做好各種護理的同時與病人交談，密切護患關系。2、加強護理質量監控加強質量控制與評價是提高整體護理質量的關鍵，質控的關鍵是設立標準，并注意護理效果的評價，以整體護理質量標準為依據，建立護理質控組，護理部定期和不定期組織檢查，檢查時注意病人的實際效果，反映護理工作的有效性，通過詢問病人，聽取病人及家屬的反饋意見，不斷改善護理服務質量。3、注意護理工作實效加強護理人員與病人的溝通和健康指導、使病人從入院到出院接受完整的健康教育，完善各級護理人員職責、護理工作程序、質量評價標準、健康教育內容以及標準健康教育計劃、規范護理記錄，設立健康教育護士，讓護士有限的時間用在病人的治療護理、病情觀察和健康教育上。4、運用激勵機制，提高護士素質將整體護理的內涵落實到對護士的素質評價、護理診斷率、護理措施是否滿足病人的身心健康需要以及病人的滿意率等方面，護理部每月進行護理工作滿意度測評，讓病人評選“最滿意的護士”，使護理人員看到自身價值體現，從而激發護理人員的工作積極性。整體護理工作制度1、制定整體護理實施方案，并按方案實施。2、責任護士分管床位，責任組長負責本組工作。按整體護理要求合理排班，班次相對固定，負責檢查落實本組護理人員對所管病人進行的生理、心理、社會的全面護理。3、按要求適時做好健康教育：入院宣教、疾病宣教、檢查前后、手術前后、出院指導。4、做好基礎護理和重病護理，落實生活護理，保證護理實效：每日兩次整理床鋪、每周更換床單被套一次，保持床鋪清潔。保持病人全身皮膚清潔、口腔清潔、會陰清潔、頭發清潔梳理整齊，指趾甲短、胡須短。病區環境保持清潔、整齊、舒適、安靜、安全。根據病情和護理級別及時巡視病房，滿足病人需求。做好護理安全，防止護理并發癥。5、病歷書寫符合新《病歷書寫規范》要求，并能體現護理程序，按PIO方式記錄，及時、準確、客觀、真實、完整。6、病房護士長每天對新病人、危重病人、大手術病人及時審閱病歷和檢查病人，科室質控護士每周檢查整體護理病歷及護理措施落實情況。每月全面檢查整體護理質量一次并記錄。護士長每月召開工休座談會征求病人意見并在病人住院中、出院時隨時征求病人意見，及時解決問題反饋改進意見。危重病人護理常規危重病人基礎護理常規昏迷患者護理常規休克患者護理常規腦疝護理常規氣管切開患者護理常規氣管插管患者護理常規使用呼吸機患者護理常規深靜脈置管患者護理常規胸腔閉式引流護理常規（血）氣胸護理常規腹部外傷性多臟器損傷護理常規癲癇持續狀態護理常規上消化道大出血護理常規呼吸衰竭護理常規心力衰竭護理常規急性腎衰竭護理常規一、危重病人基礎護理常規⒈熱情接待病人，將病人安置于搶救室或重癥病房，保持室內空氣新鮮，溫、濕度適宜；做好病人及家屬的入院（科）宣教。⒉及時評估：包括基本情況、主要癥狀、皮膚情況，陽性輔助檢查，各種管道，藥物治療情況等。⒊急救護理措施：快速建立靜脈通道（視病情及藥物性質調整滴速），吸氧（視病情調整用氧流量），心電監護，留置導尿，保暖，做好各種標本采集，協助相應檢查，必要時行積極術前準備等⒋臥位與安全⑴根據病情采取合適體位。⑵保持呼吸道通暢，對昏迷病人應及時吸出口鼻及氣管內分泌物，予以氧氣吸入。⑶牙關緊閉、抽搐的病人可用牙墊、開口器，防止舌咬傷、舌后綴。⑷高熱、昏迷、譫妄、煩躁不安、年老體弱及嬰幼兒應加用護欄，必要時給予約束帶，防止墜床，確保病人安全。⑸備齊一切搶救用物、藥品和器械，室內各種搶救設置備用狀態。⒌嚴密觀察病情：專人護理，對病人生命體征、神志、瞳孔、出血情況、SpO2、CVP、末梢循環及大小便等情況進行動態觀察；配合醫生積極進行搶救，做好護理記錄。⒍遵醫囑給藥，實行口頭醫囑時，需復述無誤方可使用。⒎保持各種管道通暢，妥善固定，安全放置，防止脫落、扭曲、堵塞；嚴格無菌技術，防止逆行感染。⒏保持大小便通暢：有尿潴留者采取誘導方法以助排尿；必要時導尿；便秘者視病情予以灌腸。⒐視病情予以飲食護理：保持水、電解質平衡及滿足機體對營養的基本需求；禁食病人可予以外周靜脈營養。⒑基礎護理⑴做好三短九潔、五到床頭（三短：頭發、胡須、指甲短；九潔：頭發、眼、身、口、鼻、手足、會陰、肛門、皮膚清潔；五到床頭：醫、護、飯、藥、水到病人床頭）。⑵晨、晚間護理每日2次；尿道口護理每日2次；氣管切開護理每日2次；注意眼的保護。⑶保持肢體功能，加強肢體被動活動或協助主動活動。⑷做好呼吸咳嗽訓練，每2h協助病員翻身、拍背、指導作深呼吸，以助分泌物排出。⑸加強皮膚護理，預防壓瘡。⒒心理護理：及時巡視、關心病人，據情作好與家屬溝通，建立良好護患關系，以取得病人信任、家屬的配合和理解。二、昏迷患者護理常規㈠觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、瞳孔大小、對光反應。⒉評估GLS意識障礙指數及反應程度，了解昏迷程度，發現變化立即報告醫生。⒊觀察患者水、電解質的平衡，記錄24h出入量，為指導補液提供依據。⒋注意檢查患者糞便，觀察有無潛反應。㈡護理要點⒈呼喚患者：操作時，首先要呼喚其姓名，解釋操作的目的及注意事項。⒉建立并保持呼吸道通暢：取側臥位頭偏向一側，隨時清除氣管內分泌物，備好吸痰用物，隨時吸痰。⒊保持靜脈輸液通暢：嚴格記錄所用藥物及量。⒋保持肢體功能位，定期給予肢體被動活動與按摩，預防手足攣縮、變形及神經麻痹。⒌促進腦功能恢復：抬高床頭30～45度或給予半臥位姿勢，遵醫囑給予藥物治療和氧氣吸入。⒍維持正常排泄功能：定時檢查患者膀胱有無尿潴留，按時給予床上便器，協助按摩下腹部促進排尿，導尿者或更換尿袋時應注意無菌技術。⒎維持清潔與舒適：取出義齒、發卡，修剪指（趾）甲；每日進行口腔護理兩次，保持口腔清潔濕潤，可涂石蠟油（唇膏）防止唇裂；定時進行床上檫浴和會陰沖洗，更換清潔衣服。⒏注意安全：躁動者應加床檔，若出現極度躁動不安者，適當給予約束；意識障礙伴高熱抽搐、腦膜刺激征時，應給予有效降溫并放置牙墊，防止咬傷舌頰部；固定各種管路，避免滑脫。⒐預防肺部感染：定時翻身拍背，刺激患者咳嗽，及時吸痰；注意保暖，避免受涼,使用熱水袋時水溫不易超過50度，不能直接接觸皮膚，防止燙傷。⒑預防壓瘡：使用氣墊床，骨突出部分加用海綿墊，保持床單位整潔、平整。每1～2h翻身一次。⒒眼部護理：摘除隱形眼鏡交家屬保管。患者眼瞼不能閉合時，定時用生理鹽水檫洗眼部，用眼藥膏或凡士林油紗保護角膜，預防角膜干燥及炎癥。㈢健康教育⒈取得家屬配合，指導家屬對患者進行相應的意識恢復訓練，幫助患者肢體被動活動與按摩。⒉心理護理：關心鼓勵患者，使患者認識到自己在家庭和社會中存在價值，以增加戰勝疾病信心。三、休克患者護理常規㈠觀察要點⒈嚴密觀察生命體征（T、P、R、BP）、心率、氧飽和度的變化，觀察有無呼吸淺快、脈搏細速、心率增快、脈壓減小〈20mmHg、SBP降至〈90mmHg以下或較前下降20～30mmHg、氧飽和度下降等表現。⒉嚴密觀察患者意識狀態（意識狀態反映大腦組織血液灌注情況），瞳孔大小和對光反射，是否有興奮、煩躁不安或神志淡漠、反應遲鈍、昏迷等表現。⒊密切觀察患者皮膚顏色、色澤，有無出汗、蒼白、皮膚濕冷、花斑、紫紺等表現。⒋觀察中心靜脈壓（CVP）的變化。⒌嚴密觀察每小時尿量，是否∠30ml／h；同時注意尿比重的變化，⒍注意觀察電解質、血常規、血氣、凝血功能及肝腎功能等檢查結果的變化，以了解患者其他重要臟器的功能。⒎密切觀察用藥治療后的效果及是否存在藥物的不良反應。㈡護理要點⒈取平臥位或休克臥位，保持病房安靜。⒉迅速建立靜脈通道，保證及時用藥。根據血壓情況隨時調整輸液速度，給予擴容及血管活性藥物后血壓不升時作好配血、輸血準備。⒊做好一切搶救準備，嚴密觀察病情變化，行心電、呼吸、血壓、血氧等監護。⒋需要時配合醫生盡可能行深靜脈穿刺術，以便搶救用藥，隨時監測CVP。若無條件做深靜脈穿刺，應注意大劑量的血管活性藥物對患者血管的影響，避免皮膚壞死。⒌保持呼吸道通暢，采用面罩或麻醉機給予較高流量的氧氣吸入，以改善組織器官的缺氧、缺血及細胞代謝障礙。當呼吸衰竭發生時，應立即準備行氣管插管，給予呼吸機輔助呼吸。對實施機械輔助治療的，按相關術后護理常規護理。⒍留置導尿，嚴密測量每小時尿量，準確記錄24h出入量，注意電解質情況，做好護理記錄。⒎保持床單位清潔、干燥，注意保暖，做好口腔護理，加強皮膚護理，預防壓瘡。⒏做好各種管道的管理與護理，預防各種感染。⒐病因護理：積極配合醫生治療原發病，按其不同病因進行護理。⒑做好患者及家屬的心理疏導。⒒嚴格交接班制度：交接班時要將患者的基礎疾病、診治經過、藥物準備情況、患者目前情況、特殊醫囑和注意事項等詳細進行交接班，每班要詳細記錄護理記錄。㈢指導要點⒈進行心理指導，使患者及家屬克服對疾病的恐懼感。⒉指導患者及家屬對誘發休克出現的疾病進行預防。⒊指導患者按時服藥，定期隨診。四、腦疝護理常規腦疝：在腦血管病的急性期，由于顱內壓的極度增高，腦組織被擠壓到壓力較小的硬腦膜間隙或顱骨的生理孔道，引起嵌頓時就叫做腦疝。最常見兩種類型，一種叫天幕裂孔疝，又叫顳葉疝、海馬溝回疝；另一種叫枕骨大孔疝，又稱小腦扁桃體疝。㈠觀察要點⒈密切觀察腦疝的前驅癥狀，及時早期發現顱內壓增高：腦疝是顱內壓增高所引起的一種危及患者生命的綜合征，顱內壓超過700cmH2O持續1h即可引起腦疝。顱內高壓的臨床表現：頭痛、嘔吐、視乳頭水腫。一旦患者有劇烈頭痛且呈進行性加重和頻繁嘔吐等顱內壓增高癥狀，應警惕是腦疝前驅期。⒉意識觀察：評估GLS意識障礙指數及反應程度；意識變化是腦疝出現之前的重要表現。⒊瞳孔的監測：根據腦疝的五期臨床表現，一側瞳孔散大，對光反射消失已屬于腦疝中晚期。⒋生命體征的觀察：血壓進行性升高，脈搏慢且洪大，呼吸深而慢，提示腦疝前驅期。若腦疝發展迅速，呼吸可突然停止，急性后顱內凹血腫時呼吸變慢有提示枕骨大孔疝的意義。㈡護理要點⒈急救護理⑴立即建立靜脈通路，同時快速靜脈滴注脫水藥，并配以激素應用。有時可合用速尿以加強脫水作用。⑵協助做好手術準備：根據醫囑立即備皮、備血，行藥物過敏試驗，準備術前和術中用藥等。⑶消除引起顱內壓增高的附加因素：①迅速清除嘔吐物及呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，保證氧氣供給，防止窒息及吸人性肺炎等加重缺氧；②保持正常穩定的血壓，從而保證顱內血液的灌注；③保持良好的搶救環境，解除緊張，使之配合搶救，同時采取適當的安全措施，以保證搶救措施的落實；④高體溫、水電解質紊亂和酸堿平衡失調等因素均可進一步促使顱內壓升高，應予以重視。⑷昏迷患者要保持呼吸道通暢，及時清除分泌物，必要時行氣管切開，防止二氧化碳蓄積而加重顱內壓增高。。⑸對呼吸驟停者，在迅速降顱壓的基礎上按腦復蘇技術進行搶救：呼吸支持：氣管插管或氣管切開，加壓給氧，予呼吸氣囊或呼吸機支持呼吸；循環支持：如心跳停止立即行胸外心臟按壓，保持心臟泵血功能；藥物支持：遵醫囑給呼吸興奮劑、升壓藥、腎上腺皮質激素等綜合對癥處理。⑹嚴格記錄出人液量，注意電解質平衡的情況。⒉術后護理⑴與手術室護士進行認真交接，檢查意識、瞳孔及生命體征變化，查看皮膚情況，查看手術記錄，了解手術經過。⑵體位：術后6h內去枕平臥，頭偏向健側或半側臥位將床頭抬高150～30°，每2h更換體位1次。術后72h內，取頭高位半坡臥位，頭部保持中位，避免前屈、過伸、側轉，以免影響腦部靜脈回流，盡量避免過度刺激和連續性護理操作。⑶準確執行脫水治療，記錄24h出入量，保持水電解質平衡。⑷呼吸道管理

：①保持呼吸道通暢，定時更換體位，拍背協助排痰，及時清除口、鼻腔及氣道內異②昏迷患者頭偏向一側，以免舌根后墜及嘔吐時誤吸；③鼻飼者注射前抬高床頭15°，以防食物返流入氣管引起肺部感染；④常規氧氣吸入3～5天，氧流量2～4L/min。⑤人工氣道管理：氣管插管、氣管切開護理2次/日，口鼻腔及氣道用無菌鑷和吸痰管嚴格分開，防止感染；⑥氣道濕化與促進排痰：予霧化吸入、氣管內滴藥等。⑦加強營養，提高機體抵抗力，減少探試，避免外來呼吸道疾病的傳播引起交叉感染。⑸引流管的護理：保持引流管通暢，留置腦室引流管的患者嚴格掌握引流管的高度和流量，引流管低于穿刺點15cm為宜，密切觀察引流物的顏色、性質，每日引流量以不超過500ml為宜，并做好記錄。⑹骨窗護理：減壓術患者一般行顱骨瓣去除或游離術，成為骨窗或游離骨瓣，骨瓣去除后腦組織只有頭皮保護，易受壓，應加金屬保護；通過骨窗可觀察到顱內壓的變化情況。⑺高熱護理：遵醫囑給予物理降溫、藥物降溫或亞低溫治療（輕中度低溫（30℃～35℃）能明顯改善腦缺血后腦神經功能障礙，減輕腦組織損害程度）。用亞低溫治療，應注意監測體溫，加強皮膚護理。⑻飲食護理：清醒患者術后第2天鼓勵進食；吞咽困難和昏迷者術后第3天給予留置胃管，行胃腸外與胃腸內聯合營養，保證患者營養的需要。⑼做好基礎護理：病室定期通風換氣，進行空氣消毒；口腔護理2次/d，按時翻身叩背，及時吸痰，留置導尿管按尿管常規護理；康復期協助指導患者進行功能鍛煉。㈢指導要點⒈限制探視人員，保持病房安靜。⒉指導患者提高安全意識；告知運動時的注意事項，保證安全防止外傷。⒊告知患者疾病治療過程中的注意事項，做好心理護理，保持患者情緒穩定。⒋避免劇烈咳嗽及用力排便。⒌進行飲食指導。⒍指導患者或家屬繼續進行肢體功能鍛煉。⒎對出院患者若帶有留置尿管、鼻飼管予以相應的護理指導。五、氣管切開患者護理常規㈠觀察要點⒈注意傾聽患者主訴，嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化，特別是氣管切開術后三天的患者應重點加強巡視，床旁應備氣管切開包。⒉觀察氣管分泌物的量及性狀。⒊觀察缺氧癥狀有無改善⒋嚴密監測有無并發癥的發生：如出血、氣胸、縱隔氣腫、皮下氣腫等。㈡護理要點⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊正確吸痰，防止感染：⑴首先要掌握好恰當的吸痰時機，一般是在床旁聽到患者咽喉部有痰鳴音；患者出現咳嗽或呼吸機氣道壓力升高有報警；發現氧飽和度突然下降等情況時給予吸痰。⑵先將吸痰管插入氣道超過內套管1～2cm，再開啟吸痰負壓，左右旋轉邊退邊吸，切忌在同一部位長時間反復提插式吸痰，吸痰負壓不能過大，以防損傷患者氣道粘膜；吸引時間一次不超過15秒。⑶吸痰前后應充分給氧，吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔。⑷遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予。⒋手術創面的護理：在貼皮膚面以油紗布覆蓋，常規每日在嚴格無菌操作下更換敷料兩次，并注意觀察切口愈合情況，有無感染等征象及分泌物顏色，切口感染后分泌物多呈草綠色或銅綠色，一旦出現應及時進行分泌物培養，以便指導臨床用藥。⒌使用帶氣囊的氣管導管時，要隨時注意氣囊壓力，防止漏氣。⒍每日檢查套管固定是否牢靠，套管采用雙帶打手術結法固定，松緊以能容一指為度。隨時調節呼吸機支架，妥善固定呼吸機管道，使氣管套管承受最小牽拉，防止牽拉過度致導管脫出。⒎保持內套管通暢（金屬導管）：是術后護理的關鍵。取出內套管的方法是，左手按住外套管，右手轉開管上開關后取出，以防將氣管套管全部拔出。⒏維持下呼吸道通暢：保持室內溫度和濕度，有條件者可用蒸汽吸入療法。⒐保持口腔清潔、無異味，口腔護理每日兩次。⒑拔管：對于原發病以痊愈或減輕，喉梗已解除，作拔管準備工作——試行堵管，可先堵1/3－1/2，觀察有無呼吸困難現象，觀察24小時，呼吸通暢，可行完全性堵管，觀察24～48小時后拔管。對于因非喉部疾病行氣管切開者，如無氣管插管等喉部可能損傷的病史者，可于呼吸功能衰竭糾正后，直接全堵管進行觀察，并于24小時后拔管。拔管1～2天內應嚴密觀察。㈢指導要點⒈吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。⒉佩帶氣管套管出院者，應告之患者及家屬：⑴不可取出外套管，注意固定帶是否固定牢固，以防套管滑出發生意外。⑵沐浴時防止水滲入氣管套管內，教會患者及其家屬清潔消毒內套管的方法，告訴患者氣管切開術遲發性并發癥的癥狀和體征。六、氣管插管患者護理常規㈠觀察要點⒈嚴密觀察患者生命體征、神志、瞳孔、SpO2變化。⒉注意觀察導管插入的深度。⒊觀察氣管分泌物的性質、顏色。⒋拔管后的觀察：⑴嚴密觀察病情變化，監測心率、血壓、血氧飽和度，觀察呼吸道是否通暢，呼吸交換量是否足夠，皮膚黏膜色澤是否紅潤，同時遵醫囑行血氣分析；⑵觀察有無喉頭水腫、黏膜損傷等情況，發現異常及時通知醫生處理。㈡護理要點⒈環境要求：病室空氣新鮮，定時通風，保持室溫22～24度左右，相對濕度60%。⒉儀表要求：工作人員在護理患者時要嚴格無菌操作，洗手，帶口罩、戴手套。⒊無論是經鼻腔或口腔插管均應注意固定牢固，做好標記；防止口腔插管時牙墊脫落；注意導管插入的深度及插管與頭頸部的角度。⒋氣囊管理：定時監測氣囊壓力，在給氣囊放氣前或拔除導管前，必須清除氣囊上滯留物。⒌保持氣管插管通暢，及時有效的進行氣管內吸痰：吸痰管吸一次換一根，順序為氣道、口腔、鼻腔；吸痰前后應充分給氧：一次吸痰時間不超過15秒，吸痰過程中出現氣管痙攣、紫紺、躁動不安等情況應停止吸痰，立即通知醫生處理。⒍根據患者的病情，遵醫囑給予適量的止疼藥或鎮靜藥。⒎氣道濕化：人工氣道建立后，上氣道的濕化、溫化功能缺失，易導致痰液潴留、結痂等并發癥應加強氣道濕化（遵醫囑配置氣道濕化液，每24小時更換一次，氣管內滴入水份約200ml/日左右，平均每小時約10ml，可在每次吸痰前后給予）。⒏保持氣管插管局部清潔，固定氣管插管的膠布如被污染應立即更換，每天做口腔護理兩次。⒐經鼻或經口插管拔管方法：⑴原發病治愈應適時拔管，并向患者做好解釋，取得患者合作；⑵如無禁忌癥，以床頭抬高30度以上為宜，以減少返流和誤吸；⑶吸引氣管插管以上及經口腔排出堆積在套囊以上的分泌物，因其在套囊放氣后可被吸入到下呼吸道；⑷吸入高濃度氧數分鐘（每分4~6L），將套管內氣體放出；⑸將吸痰管放入氣管插管略超過其長度，邊吸痰邊拔管，以防積存在氣管內套管周圍的分泌物被誤吸；⑹拔管時在呼氣相將導管拔除，以便拔管后第一次呼吸是呼出氣體，以免咽部分泌物吸入；⑺一旦導管拔除后，將患者頭轉向一側，防止口腔內分泌物誤吸入氣道；⑻拔管應盡量在白天進行，以便觀察病情與及時處理拔管后發生的合并癥。⒑拔管后的護理：⑴以口鼻（面）罩吸氧，以保證安全；⑵4小時內禁食，因為此時聲門關閉功能及氣道反射功能不健全；⑶禁止使用鎮靜劑，因在拔管后如有煩躁可能是缺氧的表現；⑷予定時翻身、排背，鼓勵患者咳嗽、咯痰。㈢指導要點⒈做好患者及家屬的心理護理，消除焦慮恐懼感。⒉吸痰前應與患者做好有效的溝通交流，減少患者的焦慮和緊張。⒊為減少氣囊對氣管壁的壓力，在充氣時可采用兩種方法：最小漏氣技術（MLT）*或最小閉合容積技術（MOV）*。⒋拔除導管前必須使用氣囊上滯留物清除技術。⒌拔管后鼓勵患者主動咳嗽、咯痰。*最小漏氣技術：套囊充氣后吸氣時容許不超過50毫升的氣體從套囊與氣管壁間的空隙漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，直到吸氣時有少量氣體漏出為止。*最小閉合容積技術：套囊充氣后剛好吸氣時無氣體漏出。先把套囊注氣至吸氣時無氣體漏出，然后以0.1毫升/次進行套囊放氣，聽到漏氣聲后向套囊內注氣0.1毫升/次，無漏氣即可。七、使用呼吸機患者護理常規㈠觀察要點⒈觀察神志、瞳孔、心率、血壓、SpO2變化；⒉評估患者的面色，肢體活動，自主呼吸的力量；注意呼吸頻率、節律、深淺度及自主呼吸與呼吸機輔助呼吸的配合情況。⒊觀察呼吸機工作是否正常，了解呼吸機報警原因，及時通知醫生處理。⒋每日行動脈血氣分析，了解pH、PaO2、PaCO2的變化，根據變化調整呼吸機參數。發現酸、堿中毒時，及時對癥處理。⒌觀察痰量及性狀，了解有無肺部感染或肺水腫等。㈡護理要點⒈保持管道連接緊密，各種導線、傳感線無松脫，確認呼吸機工作狀態。預設潮氣量（VT）6～8ml/kg，頻率（RR）16～20次/分，吸/呼比（I：E）1：1.5～2，吸入氧濃度（FiO2）：40%～60%。⒉向清醒患者及家屬解釋使用呼吸機的目的，取得合作，消除恐懼心理。⒊保持氣道通暢，及時吸痰，吸痰前后要予以3min純氧吸入，以防止吸痰造成的低氧血癥；并妥善固定氣管內插管或氣管套管；嚴格無菌操作。⒋呼吸機通氣過度可導致血壓下降，未經醫生同意護士不可任意調節呼吸機參數。⒌保持濕化罐內無菌蒸餾水或注射用水于正常刻度范圍內。保持吸入氣體溫度在32～34℃。⒍保持呼吸機管路中的集水杯方向向下，且處于最低點，以免集水阻塞管路或流入患者氣道內或返流入濕化罐。勤倒集水杯內集水。⒎呼吸機管道一人一換，長期帶機患者應每周更換。每周沖洗呼吸機上的過濾網。⒏呼吸機管道和人工氣道加接螺紋管，以免牽拉刺激引起氣道損傷和人工氣道脫出。⒐注意患者體位的舒適度，避免人工氣道與患者氣管成角，避免人工氣道扭曲、折迭、滑出或接頭松脫。⒑有心血管功能不良、血容量不足、高齡、原有低血壓、，易導致低血壓，應采取相應措施，維持循環穩定。⒒胸部物理治療每4小時一次。⒓遵醫囑使用鎮靜劑，并在護理記錄上準確記錄用法用量及患者用藥后狀況。⒔呼吸機旁備簡易人工呼吸器，如遇呼吸機功能喪失或停電，先將氧氣管與簡易人工呼吸器相連，按操作程序先用氣囊通氣，直至問題解決。⒕心理護理⑴呼吸機通氣支持的患者，由于本身病情危重，加上環境的陌生及呼吸機帶來的異常聲響、交流障礙、舒適改變等，易出現焦慮、恐懼及不合作等心理問題；部分患者在呼吸機治療過程中會出現呼吸機心理依賴問題。⑵重視患者的心理問題，理解與疏導，讓患者熟悉病房環境，了解呼吸機治療的目的及配合方法，建立護患之間有效的溝通交流方式，可備紙筆或寫字板等非語言交流形式，鼓勵患者主動加強自主呼吸，爭取早日脫機。㈢指導要點⒈患者發生缺氧和呼吸困難時，如不能馬上找到原因，應立即脫開呼吸機，用簡易人工呼吸器輔助通氣。⒉注意保持濕化器中蒸餾水量，并及時清理呼吸機管道中的積水。⒊吸痰前應與患者進行有效的溝通，減少患者的焦慮和緊張。八、深靜脈置管患者護理常規㈠觀察要點⒈觀察置管的長度、時間，。⒉觀察局部皮膚有無紅、腫、滲液、分泌物等感染征象。⒊觀察患者生命體征變化，注意有無寒戰高熱等全身感染征象。㈡護理要點⒈保持穿刺點皮膚的清潔、干燥，每日換藥一次，疑有污染隨時更換。⒉妥善固定導管，導管各連接處用無菌紗布包裹，防止脫落。⒊深靜脈測壓通道連接專用延長管和三通，禁止連接頭皮針、肝素帽。輸液通路連接處盡量少用頭皮針和肝素帽，一個肝素帽最多插頭皮針2～3根，肝素帽3～5天更換一次；每次輸液完畢，不需維持通道者，用肝素液和生理鹽水脈沖式正壓封管。⒋及時更換液體，測壓后及時打開輸液通道，以避免血液回流引起導管堵塞。⒌血管活性藥物應單通道泵入，連接專用微泵延長管在深靜脈管近端；防止速度過快或過慢，影響藥物療效；如需快速輸液、輸血應直接連接三通，TPN、血液制品、普通液體不能在同一靜脈通道輸入。⒍拔除導管后按壓穿刺點5分鐘，防止出現局部血腫，用消毒液消毒局部，并用無菌敷料覆蓋24小時以上。㈢指導要點若深靜脈導管被血凝塊堵塞不通或呈半通狀態，立即用空針向外抽吸，切勿將血凝塊沖入血管內，否則易導致血栓栓塞；若回抽不通，應拔除導管。九、胸腔閉式引流護理常規㈠觀察要點⒈嚴密觀察生命體征的變化。⒉觀察引流管是否通暢，引流液的量、顏色、性質及水柱波動范圍。⒊觀察引流管處傷口的情況。⒋拔管后觀察：有無胸憋、呼吸困難、切口漏氣、滲液、出血、皮下氣腫等癥狀。㈡護理要點⒈保持管道的密閉和無菌：使用前注意引流裝置是否密封，胸壁傷口引流管周圍，用油紗布包蓋嚴密，更換引流瓶時，必須先雙重夾閉引流管，以防空氣進入胸膜腔，嚴格執行無菌操作規程，防止感染。⒉體位：胸腔閉式引流術后常置患者于半臥位，以利呼吸和引流。鼓勵患者進行有效咳嗽和深呼吸運動，利于積液排出，恢復胸膜腔負壓，使肺擴張。⒊維持引流通暢：閉式引流主要靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm,任何情況下引流瓶不應高于患者胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染;定時擠壓引流管，每30～60分鐘1次，以免管口被血凝塊堵塞;水柱波動的大小反應殘腔的大小與胸腔內負壓的大小,正常水柱上下波動4～6cm,如水柱無波動，患者出現胸悶氣促，氣管向健側偏移等肺受壓的癥狀，應疑為引流管被血塊堵塞，需設法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶短玻璃管，促使其通暢，并通知醫生。⑴擠壓方法為：用止血鉗夾住排液管下端，兩手同時擠壓引流管然后打開止血鉗，使引流液流出。⑵檢查引流管是否通暢最簡單的方法:觀察引流管是否繼續排出氣體和液體，以及長玻璃管中的水柱是否隨呼吸上下波動，必要時請患者深呼吸或咳嗽時觀察。⒋妥善固定：運送患者時雙鉗夾管；下床活動時，引流瓶位置應低于膝關節，保持密封。⒌準確記錄:每日更換水封瓶,作好標記，記錄引流量,如是一次性引流瓶無需每日更換。手術后一般情況下引流量應小于80ml/u，開始時為血性，以后顏色為淺紅色，不易凝血。若第一天的引流量＞500ml或每小時引流量在100ml以上顏色為鮮紅色或紅色，性質較粘稠，易凝血，則疑為胸腔內有活動性出血。⒍呼吸功能的鍛煉：指導患者進行有效呼吸功能的鍛煉，是防止肺部感染，促進肺復張的重要措施之一。方法如下：指導患者進行緩慢吸氣直到擴張，然后緩慢呼氣，重復10次/分鐘左右，3～5次/日，每次以患者能耐受為宜。⒎脫管處理

:若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒后用凡士林紗布封閉傷口，協助醫生做進一步處理。如引流管連接處脫落或引流瓶損壞，立即雙鉗夾閉胸壁導管，按無菌操作更換整個裝置。⒏拔管指征

:48～72小時后，引流量明顯減少且顏色變淡，24h引流液小于50ml，膿液小于10ml，X線胸片示肺膨脹良好、無漏氣，患者無呼吸困難即可拔管。方法：囑患者先深吸一口氣后屏氣即可拔管，迅速用凡士林紗布覆蓋，寬膠布密封，胸帶包扎一天。㈢指導要點⒈做好患者和家屬的心理疏導工作，緩解焦慮情緒。⒉講解戒煙、咳嗽、預防肺部感染的重要性，以取得患者的主動配合。⒊告知患者如發生畏寒高熱、切口劇痛、呼吸困難等要及時就診。⒋保證休息，合理活動及營養均衡。十、（血）氣胸護理常規㈠觀察要點⒈觀察缺氧、呼吸困難的程度；胸部X陽性體征，推測（血）氣胸嚴重程度。⒉觀察胸腔閉式引流液的性質、顏色和量，判斷進行性血胸出現。⒊觀察患者Ｔ、BP、Ｐ、Ｒ、CVP、尿量等指標，了解病情變化。⒋注意傾聽患者主訴，觀察患者傷口有無疼痛，了解病情變化。⒌觀察用藥后的反應及副作用。㈡護理要點⒈體位：合并昏迷或休克時取平臥位，生命體征平穩取半（坐）臥位。⒉保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道異物；⒊及時變開放性氣胸為閉合性氣胸，用凡士林紗布加棉墊封閉傷口。⒋迅速糾正呼吸及循環系統障礙：⑴立即協助做好胸腔閉式引流或胸腔穿刺術，引出積氣、積血，減輕對肺及縱隔的壓迫；如有多發性肋骨骨折胸壁軟化及出現反常呼吸者，應當立即協助行加墊胸帶固定或行胸壁懸牽術。⑵維持有效的心排出量和組織灌注量，建立靜脈通路，積極補充血容量和搶救休克，根據病情掌握輸液速度，準確記錄出入量。⒌氧療：根據病情需要，應用呼吸機或鼻塞、面罩吸氧；給予有效的高濃度吸氧，必須在通氣功能及呼吸困難得到充分改善，完全糾正缺氧時方可停止。⒍應用呼吸機的患者，根據血氣分析結果，遵醫囑調整呼吸機參數，糾正酸堿失衡。⒎鎮靜鎮痛：應用鎮靜鎮痛劑預防患者躁動和減輕疼痛；合并肋骨骨折患者可遵醫囑予胸帶或寬膠布固定胸壁，患者咳嗽、咳痰時指導或協助其用雙手按壓患側胸壁。⒏保持胸腔引流管通暢，定期擠壓引流管，如引流液異常增多，及時報告醫生。⒐預防控制感染：遵醫囑合理足量使用抗菌藥物；指導和協助患者咳嗽咳痰，及時清理分泌物，加強肺部理療，防止肺部并發癥。⒒加強患者的皮膚護理，避免壓瘡；加強營養，必要時遵醫囑給予靜脈高營養。⒓病房定時通風，預防感冒，保證患者有充足睡眠。㈢指導要點⒈囑注意安全，防止發生意外事故，講解相關急救知識⒉指導患者治療基礎疾病，有吸煙史者要勸其戒煙。⒊注意保暖，適量運動，勞逸結合，預防感冒。⒋指導患者保持心情舒暢，避免情緒波動。⒌定期復查，出現不適及時就醫。十一、腹部外傷性多臟器損傷護理常規㈠觀察要點⒈嚴密監測患者意識情況，P、R、BP、CVP、尿量、肢體溫度、顏色，注意有無休克的表現。⒉觀察氣道是否通暢，注意呼吸的形態及頻率。⒊觀察腹痛的特征、無腹膜刺激癥，判斷是實質臟器損傷還是空腔臟器損傷。⒋觀察患者的體位及局部軟組織損傷、肢體活動情況。㈡護理要點⒈保持呼吸道通暢：清除呼吸道分泌物及異物；吸氧；必要時行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⒉迅速補充血容量：快速建立靜脈通道2～3條，以上肢靜脈為宜（1路擴容輸血輸液、1路滴注或推注各種藥物），必要時行深靜脈置管。⒊體位：抬高下肢15°～20°；合并休克者，取休克臥位（抬高頭胸部10°～20°，抬高下肢20°～30°）。⒋遵醫囑立即行備皮、皮試、合血、導尿、胃腸減壓等，協助做好術前準備。⒌術后護理：⑴體位：根據麻醉方式，采取必要的體位，6小時后可取半臥位；⑵遵醫囑準確給藥、補液，維持水電解質平衡；⑶嚴格記錄24h尿量，觀察尿量顏色，并做好護理記錄；⑷切口護理：定時觀察敷料，是否有出血及不正常分泌物，敷料被浸濕時注意其顏色、性質及量，并及時更換敷料保持干燥，并做好記錄；⑸疼痛護理：如采取合適體位、遵醫囑使用止痛劑、輔助療法等；⑹引流管的護理：明確各種引流管的位置及作用，妥善固定和保護引流管，保持引流管通暢，密切觀察引流物的顏色、性質、量，并做好記錄；定時更換引流袋。⑺評估腸蠕動恢復情況，據情況鼓勵適當活動。⒍做好基礎護理，預防感染：⑴病室定期通風換氣，進行空氣消毒；留置氧氣管、胃管、導尿管按相應常規護理。⑵口腔護理2次/d，協助翻身、拍背，指導咳嗽咳痰，及時吸痰，防止肺部感染。⒎飲食護理：根據患者具體病情指導飲食。⒏心理護理：鼓勵開導患者樹立戰勝疾病的信心。㈢指導要點⒈做好患者及家屬的心理疏導，減輕焦慮情緒。⒉適當休息，注意鍛煉，促進康復。⒊告知患者飲食注意事項。⒋告知患者若有不明原因的發熱（>38℃十二、癲癇持續狀態護理常規癲癇持續狀態是指持續頻繁的癲癇發作形成了一個固定的癲癇狀況，包括一次癲癇發作持續30分鐘以上或連續發作，發作間歇期意識不恢復者。㈠觀察要點⒈密切觀察患者生命體征、瞳孔、意識、面色及SpO2。⒉監測動脈血氣、血生化，維持內環境的穩定。⒊監測藥物反應：靜脈注射安定、氯硝安定對呼吸、心臟均有抑制作用，故注射時應嚴密觀察呼吸、心跳、血壓等情況。⒋觀察發作類型、部位、持續時間、間隔時間及發作時的癥狀表現和發作后情況。㈡護理要點⒈了解發病前驅癥狀、誘因、服藥史。⒉急性發作期護理⑴保持呼吸道通暢，嚴防窒息：置牙墊于臼齒間，以防損壞牙齒和咬傷舌頭；患者昏迷喉頭痙攣，分泌物增多，隨時吸痰，防止窒息，每次吸痰不超過15s，以免引起反射性呼吸心跳停止；檢查患者的牙齒是否脫落，有假牙應立即取下。⑵給氧：發作期可加大氧流量和濃度，以保證腦部供氧，隨時檢查用氧的效果；必要時可行氣管插管或氣管切開，予以人工呼吸。⑶防止受傷：加用床擋專人守護切勿用力按壓病人身體；按壓時注意力量強度，防止關節脫臼或骨折；按壓的著力點放在患者的關節處，加上海綿墊防止皮膚損傷，防止自傷或他傷。⑷控制發作：遵醫囑二人操作，緩慢靜注抗癲癇藥，密切觀察病人意識、呼吸、心率、血壓的變化。⑸嚴格記錄出入量，抽搐間隙時間，發現有腦水腫及心力衰竭的先兆反應立即通知醫師。⑹藥物護理：嚴格遵醫囑準確、按時給藥。⑺降溫：患者若伴有高熱，隨時可能發生呼吸、心力衰竭、急性肺水腫而死亡，應嚴密監護，采取積極措施降溫。⒊一般護理（間歇期護理）⑴減少刺激：置患者于單人房間，窗戶用深色窗簾遮光，床旁備急救設備和藥物。⑵活動與休息：間歇期活動時，注意安全，注意觀察間歇期意識狀態，出現先兆即刻臥床休息；必要時加床擋。⑶飲食營養：清淡飲食，少進辛辣食物，禁用煙酒，避免過飽。⑷體溫測量：選擇測肛溫或腋溫。禁止用口表測量體溫。⑸服藥要求：按時服藥，不能間斷。⑹口腔護理：3次/日，口唇涂甘油，防止干燥開裂，濕紗布覆蓋口唇，保持口腔濕潤。⑺留置胃管：第2天開始給患者置胃管行鼻飼，以38℃流質50ml/次，6次/d為宜；注意有⑻預防壓瘡：加強皮膚護理并墊上海綿墊，保持床單清潔干燥，有大小便污染應及時更換。㈢健康教育⒈發作期禁止探視，保持病房絕對安靜。⒉做好心理護理，病人易出現自卑、孤獨的異常心態，鼓勵病人樹立戰勝疾病的信心，保持情緒穩定。⒊囑病人生活工作有規律，避免過度疲勞、便秘、停藥、睡眠不足和情感沖動等誘發因素；不登高、不游泳、不駕駛車船及航空器；外出時，隨身攜帶有注明姓名、診斷的卡片，以便急救時參考。⒋告知長期服藥者按時服藥及復查，不宜自行停藥或減量。⒌指導病人適當的參加體力和腦力活動。十三、上消化道大出血護理常規㈠觀察要點⒈嚴密監測患者生命體征、意識、瞳孔、CVP、SpO2和心電圖。⒉評估皮膚溫度、濕度、色澤及有無淤斑。⒊定時監測血氣分析、電解質和尿量、尿比重。⒋評估嘔血與便血的量、次數、性狀；估計出血量：⑴大便潛血試驗陽性，提示出血量5ml以上。⑵出現黑便，提示出血量在50ml－70ml甚至更多。⑶胃內出血量達250ml－300ml，可引起嘔血。⑷柏油便提示出血量為500ml－1000m。⒌注意觀察腹部體征。⒍觀察有無再出血先兆，如頭暈、心悸、出汗、惡心、腹脹、腸鳴音活躍等。⒎觀察有無窒息的先兆癥狀，及時采取措施。㈡護理措施⒈出血期的護理⑴保持呼吸道通暢：立即清除口腔、咽喉部嘔吐物、分泌物和血液，予以面罩吸氧；必要時床旁緊急行氣管插管，呼吸機輔助呼吸。⑵體位：采用頭抬高15～30°，下肢抬高30～45°臥位。⑶遵醫囑置入胃管，用溫鹽水洗胃后，在30～60min內，用1～4℃冰鹽水沖洗胃。⑷床旁合血，建立兩根以上靜脈通路；必要時協助醫生進行深靜脈置管和動脈插管，連接測壓裝置。⑸若患者出現失血性休克表現，立即予以快速、加壓輸血、輸液，維持收縮壓在100mmHg以上，脈率100次/min以下，CVP0.8～1.2kPa,尿量25ml/h。⑹遵醫囑定時向胃內注入去甲腎上腺素和冰鹽水，注入硫糖鋁等制酸劑；及時準確靜脈應用止血藥、制酸劑、抗菌素等。⑺做好護理記錄，嚴格記錄出入量，嚴密監測24h尿量。⒉并發癥期的護理⑴肝昏迷的護理：①肝昏迷先兆：主要是發現并及時報告病情。②中度和深度昏迷：主要是注意患者煩躁不安，以免造成意外傷害。③并發肝昏迷患者，反復性較大，所以必須延長觀察時間。⑵防止褥瘡的護理：長期臥床，必然有發生褥瘡的可能，因此強調定時更換體位。㈢健康教育⒈保持良好的心境和樂觀主義精神，正確對待疾病。⒉生活要規律，避免過饑、過飽，避免粗糙、酸辣刺激性食物，如醋、辣椒、蒜、濃茶等，避免食用過冷、過熱食物。⒊戒煙、禁酒。⒋遵醫囑服藥，避免服用阿司匹林、消炎痛、激素類藥物。⒌定期復查，如出現嘔血、黑便，立即到醫院就診。十四、呼吸衰竭護理常規㈠觀察要點⒈觀察患者神志、血壓、呼吸、脈搏、體溫、皮膚色澤等。⒉注意觀察有無肺性腦病癥狀及休克。⒊監測動脈血氣分析和各項化驗指數變化。⒋觀察用藥情況：藥物作用和副作用（尤其是呼吸興奮劑）。㈡護理措施⒈飲食護理：鼓勵患者多進高蛋白、高維生素食物（不能自行進食者予以鼻飼飲食）。⒉保持呼吸道通暢⑴鼓勵患者咳嗽、咳痰，更換體位和多飲水。⑵危重患者每2～3h翻身拍背一次，幫助排痰。如建立人工氣道患者，應加強氣道管理，必要時機械吸痰。⑶神志清醒者可做霧化吸入，每日2—3次，每次10—20min。⒊合理用氧：對Ⅱ型呼吸衰竭病人應給予低濃度（25％一29％。）流量（1~2L/MIN）鼻導管持續吸氧。如何配合使用呼吸機和呼吸中樞興奮劑可稍提高給氧濃度。⒋危重患者或使用機械通氣者應做好特護記錄，并保持床單位平整、干燥，預防發生褥瘡。⒌使用鼻罩或口鼻面罩加壓輔助機械通氣者，做好該項護理有關事項。⒍病情危重患者建立人工氣道（氣管插管或氣管切開）應按人工氣道護理要求。⒎建立人工氣道接呼吸機進行機械通氣時應按機械通氣護理要求。⒏用藥護理⑴遵醫囑選擇使用有效的抗生素控制呼吸道感染。⑵遵醫囑使用呼吸興奮劑，必須保持呼吸道通暢。注意觀察用藥后反應，以防藥物過量；對煩躁不安、夜間失眠病人，慎用鎮靜劑，，以防引起呼吸抑制。㈢健康教育⒈教會患者做縮唇腹式呼吸以改善通氣。⒉鼓勵患者適當家務活動，盡可能下床活動。⒊預防上呼吸道感染，保暖、季節交換和流感季節少外出，少去公共場所。⒋勸告戒煙，如有感冒盡量就醫，控制感染加重。⒌嚴格控制陪客和家屬探望。十五、心力衰竭護理常規心力衰竭的臨床類型按其發展速度可分為急性和慢性兩種。按其發生的部分可分為左心衰、右心衰和全心衰。左心衰時由于肺淤血而引起不同程度的呼吸困難，最早為勞力性呼吸困難，逐漸發展為夜間陣發性呼吸困難，端坐呼吸；右心衰由于體循環淤血而表現為腹脹、水腫、肝臟腫大、頸靜脈怒張。㈠觀察