病歷書寫病歷書寫醫學知識專題講座第1頁病歷是指醫務人員在醫療活動中形成文字、圖表、符號、影像、切片等資料總和。包含門（急）診病歷和住院病歷。病歷書寫是指醫務人員經過問診、查體、輔助檢驗、診療、治療、護理等醫療活動取得相關資料，并進行歸納、分析、整理形成醫療活動紀錄過程。病歷書寫醫學知識專題講座第2頁病歷書寫意義：病歷是記載疾病發生、發展與轉歸診療統計；是診治疾病主要依據；是科研教學主要資料；是醫療保險、醫療糾紛和法律訴訟主要文件。是衡量醫生醫療水平和基本功標準之一。病歷書寫醫學知識專題講座第3頁病歷書寫普通注意事項

格式規范，項目完整；內容客觀、真實；用詞準確、語句通順、標點正確，無錯別字：膽囊、早搏、瓣膜、闌尾炎、器官等住院病歷用藍黑墨水、炭素墨水鋼筆統計；病歷書寫應及時、完整。新入院患者24小時內完成病歷；因搶救急、危重患者，未能及時書寫病歷，應在搶救結束后6小時內據實補記，并注明。。病歷書寫醫學知識專題講座第4頁病歷書寫普通注意事項病歷書寫過程中出現錯字時，應用書寫時筆墨雙劃線在錯字上，不得采取刮、粘、涂、貼等方法掩蓋或除去原來字跡；必須使用規范文字，不準自造簡體字，更不能使用草書和外文代號。數字應使用阿拉伯數字。疾病名稱均使用統用名稱。病人所述癥狀和疾病名稱，必須使用醫學術語，不得使用方言土語。如遇還未統一疾病譯名，可用原文。病歷書寫醫學知識專題講座第5頁住院病歷1、普通項目2、病史：主訴現病史既往史，系統回顧,個人史，婚姻史，生育史,

月經史，家族史3、體格檢驗：全身體格檢驗，專科體格檢驗4、試驗室及其它檢驗（包含門急診檢驗結果）5、病歷摘要6、初步診療7、署名病歷書寫醫學知識專題講座第6頁普通項目住院病歷住院號姓名：職業：性別：現住址：年紀：病史陳訴者：婚姻：可靠程度:(僅供參考、基本可靠、完全可靠)籍貫（出生地）：聯絡人：民族：聯絡電話：入院日期：統計日期：-10-128:30或-03-0416:03病歷書寫醫學知識專題講座第7頁主訴=主要癥狀+時間病史—主訴病歷書寫醫學知識專題講座第8頁作為某一系統疾病診療向導；主訴要有一定意向性；應簡明扼要，普通不超出20個字或三個主要癥狀；

診療名稱、檢驗結果及體征普通不作為主訴，但有些可被患者感知體征可作為主訴。病史—主訴病歷書寫醫學知識專題講座第9頁主訴舉例：1.發燒伴頭痛、嘔吐3天，抽搐3小時。2.間斷上腹痛8年，嘔血、黑便1天。3.右足底外傷5天，張口困難1天。4.體檢發覺肝功效異常1天。5.發覺盆腔腫物1周。病歷書寫醫學知識專題講座第10頁1起病情況與患病時間，可能病因及誘因2主要癥狀特點3病情發展與演變4伴隨癥狀5診治經過6記載與判別診療相關陰性資料7病程中普通情況

現病史—是病史中主體部分，記述患者此次患病后全過程，即發生、發展、演變和診治經過。病歷書寫醫學知識專題講座第11頁注意事項：①現病史時間應與主訴保持一致；②既往所患疾病與此次直接相關，則記入現病史，無關，則記入既往史；③時間用倒推法或順敘法，數字前后應一致，層次分明；④應精練，類同癥狀不需重復描述，但癥狀性質、程度等發生改變時應統計改變情況。⑤其它疾病情況與此次疾病雖無關，但仍需治療，可在現病史另起一段給予統計。病史—現病史病歷書寫醫學知識專題講座第12頁為了使現病史層次清楚、簡明扼要，可按以下三個層次統計現病史:病史過程有判別意義陰性癥狀

病后普通情況改變病史—現病史病歷書寫醫學知識專題講座第13頁例：主訴：勞累后心悸、氣促6年，不能平臥1周。

患者于6年前無顯著誘因而感體力下降，每于重體力勞動后即出現心悸、氣促，但短時休息后可緩解。當初曾去縣醫院就診，發覺“心尖部有雜音”，診療為“風濕性心臟病二尖瓣狹窄”，未予特殊處理。今后除不能負擔重體力勞動外，仍能堅持日常工作。于2年前常因普通體力勞動如上樓、洗衣服等，即誘發上述癥狀，并伴有咳嗽、下肢輕度水腫。經用“強心藥”、“雙氫克尿塞”、“消心痛”等治療（詳細藥量不詳），癥狀好轉，水腫消退，但不能堅持日常工作。于1周前因受涼后流清涕、咽痛、心慌氣短，不能平臥及雙下肢水腫加重，并伴有尿少、咳嗽，咳痰帶血絲，上腹部飽滿與食欲減退。來我院門診胸透見心臟擴大伴肺淤血征象，心電圖有二尖瓣型P波，遂收入院治療?；颊咦园l病以來無發燒、關節腫痛、多汗、大口咯血、胸痛、皮膚黃染、一側肢體活動障礙等情況。近2年來已不能從事任何勞動，食欲減退。大便尚正常，小便降低，精神狀態尚可，睡眠欠佳。病歷書寫醫學知識專題講座第14頁內容：

既往健康情況和過去患過疾病

急慢性傳染病史

手術史

外傷史輸血及輸入血制品史藥品過敏史

預防接種史病史—既往史病歷書寫醫學知識專題講座第15頁?

按時間先后次序統計；?

診療必定者可用疾病名稱加引號，并交代當前疾病狀態；?

診療不必定者，可簡述其癥狀、時間和轉歸。?過敏藥品要寫出藥名。病史—既往史病歷書寫醫學知識專題講座第16頁系統回顧頭顱五官呼吸系統循環系統消化系統造血系統泌尿系統內分泌系統肌肉、骨骼系統神經系統精神狀態

病歷書寫醫學知識專題講座第17頁內容：?

社會經歷：出生地及居留地、遷移情況、移居地，有沒有血吸蟲病疫水接觸史，是否到過其它地方病或傳染病流行地域及接觸情況,受教育程度。（兒童要統計出生史和生長發育史）?

職業及工作條件：工種、勞動環境、有沒有工業毒物、粉塵、放射性物質接觸史及接觸情況和時間；?

習慣與癖好：生活、飲食習慣，煙、酒癖好（量和時間），其它異嗜物和麻醉毒品;冶游史即不潔性交史，有沒有患性傳輸疾病史。病史—個人史病歷書寫醫學知識專題講座第18頁末次月經時間（或絕經年紀）病史—月經史初潮年紀行經期（天）月經周期（天）經血量和顏色，有沒有痛經，白帶情況等病歷書寫醫學知識專題講座第19頁婚姻情況，結婚、離婚年紀，對方健康情況，夫妻關系;妊娠與生育次數和年紀，生產情況，流產次數，兒女健康情況。如:孕2產1，10年前曾人工流產1次，無死胎史，無產后大出血等。病史—婚育史病歷書寫醫學知識專題講座第20頁家族中其它親屬（父母、弟兄姐妹、兒女）健康情況、有沒有遺傳病、精神病史，有沒有同類疾病患者；對已死亡直系親屬，要統計死亡原因及年紀。病史—家族史病歷書寫醫學知識專題講座第21頁按器官系統分項統計，嚴格按次序寫。次序：⒈生命體征：T、P、R、BP⒉普通情況：發育、營養、神志、精神、面容表情、體位、步態、查體是否合作等。⒊皮膚、淋巴結：紀錄：2x1x1cm⒋頭顱及其器官：頭顱、眼、耳、鼻、口查體－常規查體病歷書寫醫學知識專題講座第22頁⒌頸部：頸靜脈怒張，頸動脈異常搏動，頸部有沒有強直和抵抗，甲狀腺及氣管檢驗；⒍胸部：①胸廓：外形，有沒有畸形，胸壁，乳房②肺臟：視診：呼吸運動，肋間隙情況觸診：語顫，胸廓擴張度，胸膜摩擦感叩診：叩診音聽診：呼吸音，啰音，胸膜摩擦音查體－常規查體病歷書寫醫學知識專題講座第23頁心臟及血管檢驗：視診：心前區隆起及心尖搏動位置觸診：心尖搏動性質、位置及強度，有沒有震顫及心包摩擦感叩診：心界大小聽診：心率、節律、心音、雜音、心包摩擦音。血管檢驗：觸診脈搏頻率、節律、強度，有沒有異常脈搏、有沒有周圍血管征查體－常規查體病歷書寫醫學知識專題講座第24頁⒎腹部：腹圍（有腹水時測量）。視診：有沒有膨隆、腹壁靜脈曲張等觸診：有沒有腹肌擔心，壓痛及反跳痛，有沒有包塊，肝、膽、脾、液波震顫叩診：移動性濁音、肝上界，肝腎區叩擊痛聽診：腸鳴音、血管雜音⒏肛門及外生殖器：有沒有痔、肛瘺、脫肛等，直腸指診情況，男、女外生殖器情況。查體－常規查體病歷書寫醫學知識專題講座第25頁⒐脊柱與四肢：脊柱有沒有側凸、前后凸、壓痛、叩擊痛，脊柱活動度等；四肢有沒有畸形、杵狀指（趾）、靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肌張力等。⒑神經系統：各種淺反射、深反射，病理反射。必要時作其它特殊檢驗。查體－常規查體病歷書寫醫學知識專題講座第26頁查體－專科查體統計專科檢驗情況，如外科情況、眼科情況、婦科情況。如與常規查體有重復，則在常規查體對應部位統計為“見?？撇轶w”。病歷書寫醫學知識專題講座第27頁

應統計與診療相關試驗室及其它檢驗結果，包含病人入院后24小時內應完成三大常規及其它檢驗結果。如系入院前包含門急診所做檢驗，應注明檢驗地點及日期。血液紅細胞計數、血紅蛋白測定、白細胞計數及分類。尿液色、比重、酸堿反應、蛋白、糖、尿沉渣顯微鏡檢驗糞便色、性狀、血、粘液、膿液、涂片顯微鏡檢驗。其它檢驗依據病情需要，進行x線及其它相關檢驗(如心電圖、超聲波、內鏡、CT、特殊試驗室檢驗如血糖、肝腎功效等)試驗室及其它檢驗結果病歷書寫醫學知識專題講座第28頁病歷摘要將病史、體格檢驗、試驗室檢驗及器械檢驗等主要資料摘要綜合，要重點突出陽性發覺，能反應基本病情，提醒診療依據。使其它醫師或會診醫師經過摘要內容能了解基本病情。病歷書寫醫學知識專題講座第29頁內容：完整診療應能反應病人所患全部疾病，包含病因診療、病了解剖診療、病理生理診療、疾病分型與分期、并發癥和伴發疾病。按疾病主次列出，與入院主訴相關或對生命有威脅疾病排列在前。對診療未明確者，可暫用癥狀或體征為主題“待診”作出初步診療；診療明確時給予修正或補充診療。修正診療后應署名及統計日期。與修正診療當日，應有對應病程紀錄。初步診療病歷書寫醫學知識專題講座第30頁診療示例初步診療：1.風濕性心臟病二尖瓣狹窄和關閉不全心房纖顫心功效III級

2.急性扁桃腺炎3.沙眼4.齲齒

病歷書寫醫學知識專題講座第31頁廣東省病歷書寫規范要求初步診療：1.風濕性心臟病二尖瓣狹窄和關閉不全心房纖顫心功效III級

2.急性扁桃腺炎3.沙眼4.齲齒病歷書寫醫學知識專題講座第32頁署名上級醫師/實習（見習）醫師

王錦／李平病歷書寫醫學知識專題講座第33頁技能訓練要求：分組進行病史采集和體格檢驗課后作業：完成完整住院病歷書寫病歷書寫醫學知識專題講座第34頁診療依據：（指第一診療）

列出病史、體檢、化驗及其它檢驗關鍵點，作為診療依據。

判別診療：列出需判