腦梗塞病人的護理查房匯報日期：20XX腦梗塞是由于腦動脈粥樣硬化，血管內(nèi)膜損傷使腦動脈管腔狹窄，進而因多種因素使局部血栓形成，使動脈狹窄加重或完全閉塞，導(dǎo)致腦組織缺血、缺氧、壞死，引起神經(jīng)功能障礙的一種腦血管病。腦梗塞的概述XXX，男，81歲，因“心悸，胸悶伴咳嗽，咳痰半月余”于2010年11月26日10時入我院干內(nèi)科。當(dāng)日17：20時突發(fā)神志不清，呼知不應(yīng)，呼吸淺慢，經(jīng)我科醫(yī)生會診后于20：40轉(zhuǎn)入我科，入科時神志昏迷，雙側(cè)瞳孔散大，左側(cè)約5mm，右側(cè)約4.5mm，對光反射消失，立即行口插管接呼吸機輔助呼吸，模式為SIMV+PSV,氧濃度：60%，呼吸頻率：12次/分，PEEP：3。查體36.0℃

，HR74次/分，BP147/69，R20次/分，血氧飽和度：100%，既往有高血壓史，冠心病、血小板減少史。輔助檢查：頭顱CT提示腦梗塞，心電圖提示房顫。11月27日胸片示：右側(cè)氣胸，給予胸腔閉式引流，有大量氣泡引出。12月6日，給予拔除。12月7日16時給予行氣管切開術(shù)，12月13日出現(xiàn)發(fā)熱，39℃，白細胞正常，考慮中樞性高熱，12月19日心率增快達170次/分，并嘔吐胃內(nèi)容物，量約200ml現(xiàn)給予禁食。病史介紹近期血常規(guī)提示：紅細胞：3.81*10

/L；白細胞：13.36*10/L；血紅蛋白：126.6g/L；血氣分析：CO2分壓：28.1mmhg;O2分壓127mmhg;碳酸氫根離子濃度：18.1mmol/L,BE-8mmol/L，12月22日更換氣管套管。病史介紹(一)非栓塞性腦梗塞的病因有：1．動脈硬化癥在動脈血管壁內(nèi)，出現(xiàn)動脈粥樣硬化斑塊的基礎(chǔ)上形成血栓。2．動脈炎腦動脈炎癥性改變多可使血管壁發(fā)生改變，管腔狹窄而形成血栓。3．高血壓可引起動脈壁的透明變性，動脈內(nèi)膜破裂，使血小板易于附著和集聚而形成血栓。4．血液病紅細胞增多癥等易發(fā)生血栓。5．機械壓迫腦血管的外面受附近腫瘤等因素的壓迫，可以出現(xiàn)血管閉塞的改變。腦梗塞的分類及病因(二)栓塞性的腦梗塞的病因常是血流帶進顱內(nèi)的固體、液體、或氣體栓子將某一支腦血管堵塞。主要為心源性與非心源性兩類：1．心源性一般發(fā)生在心臟病的基礎(chǔ)上。病變的內(nèi)膜上由于炎癥結(jié)成贅生物，脫落后隨血循入顱發(fā)生腦栓塞。諸如風(fēng)心病、心肌梗塞、先天性心臟病、心臟腫瘤、心臟手術(shù)等都易造成栓子脫落。尤其這些心臟病，出現(xiàn)房顫時更易將栓子脫落，均可造成腦栓塞。2．非心源性氣栓塞、長骨骨折時的脂肪栓塞、肺靜脈栓塞、腦靜脈栓塞都是非心源性腦栓塞的原因。有的查不到栓子的來源稱為來源不明的腦梗塞。腦梗塞的分類及病因梗塞的部位和梗塞面積有所不同，最容易出現(xiàn)的臨床表現(xiàn)如下：

(1)起病突然，常于安靜休息或睡眠時發(fā)病。起病在數(shù)小時或1～2天內(nèi)達到高峰。

(2)頭痛、眩暈、耳鳴、半身不遂，可以是單個肢體或一側(cè)肢體，可以是上肢比下肢重或下肢比上肢重，并出現(xiàn)吞咽困難，說話不清，惡心、嘔吐等多種情況，嚴重者很快昏迷不醒。每個病人可具有以上臨床表現(xiàn)中的幾種臨床表現(xiàn)對急性大面積梗塞灶應(yīng)及時應(yīng)用脫水劑，消除腦水腫；對一般梗塞灶則宜應(yīng)用抗血小板聚集藥、鈣拮抗劑、

血管擴張劑以防止再形成新的梗塞以及加強側(cè)支循環(huán)，以利于病灶的修復(fù)。治療原則低效性呼吸形態(tài)有窒息的危險營養(yǎng)失調(diào)便秘皮膚完整性受損軀體移動障礙潛在并發(fā)癥（VAP,導(dǎo)管相關(guān)性血流感染等）護理原則一、低效性呼吸形態(tài)與肺通氣/肺換氣功能障礙有關(guān)預(yù)期目標；恢復(fù)正常的呼吸形態(tài)。評估患者呼吸形態(tài)紊亂的程度。觀察生命體征，神志，缺氧的狀態(tài)。遵醫(yī)囑使用呼吸機動態(tài)監(jiān)測血氣分析，根據(jù)病情調(diào)節(jié)呼吸機參數(shù)。吸痰前后給予純氧吸入。護理原則二、窒息的危險與清理呼吸道低效有關(guān)，分泌物增加有關(guān)預(yù)期目標；呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢無明顯的痰鳴音1.營造良好的治療環(huán)境，溫度保持在18~22度，濕度在50%~60%，保持病室空氣新鮮，定時通風(fēng)；2.給予患者抬高床頭30℃，有利于改善呼吸；3.評估痰液黏稠度、量、及性質(zhì)，定時給予翻身、拍背、吸痰；4.按時濕化氣道，稀釋痰液，注意嚴格無菌操作；5.必要時使用振動排痰機；6.遵醫(yī)囑合理使用解痙平喘藥物。護理原則三、營養(yǎng)失調(diào)；與機體需要，疾病消耗有關(guān)預(yù)期目標：病人保持良好的營養(yǎng)狀態(tài)1.靜脈補充營養(yǎng)，如：白蛋白、脂肪乳、氨基酸等2.提供腸內(nèi)營養(yǎng)。3.提供多種維生素、果汁。4.監(jiān)測生化指標中白球蛋白比例，水電解質(zhì)平衡、血脂、血糖等情況。護理原則四、便秘：與長期臥床、年老體弱腸蠕動減慢有關(guān)預(yù)期目標：病人至少2-3天排出大便一次1、觀察腸蠕動、排氣、腹脹及上次排便的時間2、給予高維生素、高膳食纖維素的流質(zhì)飲食3、給予腹部順時針按摩，促進腸蠕動4、遵醫(yī)囑應(yīng)用促進腸蠕動的藥物及開塞露灌腸護理原則五、皮膚完整性受損的危險：與長期臥床有關(guān)預(yù)期目標：皮膚完整無破損無壓瘡發(fā)生1、翻身床、氣墊床應(yīng)用2、保持床單位清潔、干燥、無皺褶，避免局部刺激3、給予骨隆突處皮膚按摩，中藥涂擦。4、加強腸內(nèi)外營養(yǎng)，增加機體抵抗力。5、加強生活護理。護理原則六、軀體移動障礙：與腦血栓損傷神經(jīng)引起偏癱有關(guān)預(yù)期目標：病人軀體活動能力增強1、做好患者的生活護理，基礎(chǔ)護理。2、協(xié)助患者完成洗漱，進食，排便等。3、保持肢體的功能體位，每天兩次中藥涂擦；q2h協(xié)助翻身，防止局部受壓過久。護理原則七、潛在的并發(fā)癥（VAP，導(dǎo)管相關(guān)性血流感染，尿管相關(guān)性泌尿感染）與機械通氣，放置尿管，深靜脈置管過久機體抵抗力下降有關(guān)預(yù)期目標：無相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生

1、嚴格執(zhí)行無菌操作，呼吸機的管理。2、保持各管道通暢在位、各種敷帖干燥、無污染、及時更換3、做好手衛(wèi)生、標準預(yù)防等，防止交叉感染。4、遵醫(yī)囑合理使用抗生素。5、做好消毒隔離，空氣消毒。護理原則謝謝觀看匯報日期：20XX腦梗塞

主講人:X年X月X日一、概述1、定義腦梗死（缺血性腦卒中）指因腦部血液循環(huán)障礙，缺血、缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化。（中國腦血管病防治指南）2、分類腦血栓形成——“土著”腦栓塞——“移民”腔隙性腦梗死3、流行病學(xué)腦血管疾病在我國為第二位死因，僅次于惡性腫瘤。腦卒中年發(fā)病率：120-180/10萬年死亡率：60-120/10萬殘障率：75％腦梗死發(fā)病率：110／10萬人口，約占全部腦卒中的60％一80％

頸內(nèi)A———（前循環(huán)）

發(fā)生率80%腦A系統(tǒng)椎-基底A——（后循環(huán)）

發(fā)生率20%

二、腦部的血液循環(huán)

眼A

脈路膜前A

后交通A

皮層支頸內(nèi)A大腦前A(前循環(huán))深穿支尾狀核、豆?fàn)詈饲安績?nèi)囊前肢

皮層支大腦中A

深穿支尾狀核、豆?fàn)詈恕?nèi)囊膝和后肢（豆紋A）頸內(nèi)A供應(yīng)大腦半球前2/3及部分間腦

脊髓前A

椎A(chǔ) 脊髓后A

小腦下后A椎-基底A（后循環(huán)）

小腦下前A

迷路A

基底A 腦橋A

小腦上A皮層支

大腦后A深穿支椎-基底A供應(yīng)大腦半球后1/3及部分間腦、腦干、小腦腦動脈的側(cè)支循環(huán)大腦動脈環(huán)（Willis環(huán)）大腦前、中、后動脈皮質(zhì)支交通頸內(nèi)外動脈在眼、耳、鼻部吻合皮質(zhì)支與腦膜動脈分支吻合威利環(huán)基底動脈椎動脈頸總動脈主動脈弓大腦中動脈大腦中動脈

大腦前動脈

眼動脈頸內(nèi)動脈頸外動脈頸總動脈后交通動脈

脈絡(luò)膜前動脈動脈瘤好發(fā)部位Willis環(huán)1.前交通動脈*

2.大腦前動脈*

3.頸動脈

4.后交通動脈*

5.大腦后動脈*

6.基底動脈

7.椎動脈大腦前動脈、大腦后動脈大腦中動脈三、腦梗塞的常見病因腦血栓形成動脈粥樣硬化、動脈炎腦栓塞心源性、非心源性栓子腔隙性腦梗死高血壓、動脈粥樣硬化、微栓子四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)一般特點中老年，常在安靜或休息狀態(tài)下發(fā)病，部分病伴有TIA的前驅(qū)癥狀，發(fā)病急，病后10h或1-2d達高峰，多數(shù)意識清醒，沒有頭痛。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（1）頸內(nèi)A閉塞綜合征：病灶側(cè)單眼一過性黑朦，Horner氏征；對側(cè)三偏征；主側(cè)半球--失語；非主側(cè)半球--體像障礙；頸A搏動減弱，眼或頸部血管雜音。（2）大腦中A閉塞綜合征主干閉塞:三偏征,失語、體象障礙深穿支閉塞：三偏征，失語皮層支閉塞：上部分支：對側(cè)面部及上肢輕輕癱及感覺

障礙，下肢不受累，Broca失語下部分支：對側(cè)同向偏盲,無偏癱Wernicke失語四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（3）大腦前A閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，下肢癱，小便障礙，

精神障礙，強握及吸吮反射，優(yōu)勢半球-Broca失語，上肢失用。皮質(zhì)支閉塞：對側(cè)中樞性下肢癱，可伴感覺障礙，對側(cè)

肢體短暫性感覺障礙，強握反射及精神障礙。深穿支閉塞：對側(cè)中樞性面舌癱，上肢近端輕癱。（4）大腦后A閉塞綜合征：主干閉塞：對側(cè)同向偏盲，雙側(cè)閉塞—皮質(zhì)盲。丘腦綜合征，優(yōu)勢半球—命名性失語、失讀。深穿支閉塞：丘腦綜合征、紅核丘腦綜合征。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（5）椎-基底A閉塞綜合征主干閉塞：顱N損害，錐體束征、小腦癥狀，高熱、昏迷、肺水腫、消化道出血、常因病情重死亡。中腦支閉塞：Weber綜合征（動眼N交叉癱），Benedit綜合征（同側(cè)動眼N癱，對側(cè)不自主運動）。橋腦支閉塞：Millard-Gubler綜合征（外展反面N交叉癱），F(xiàn)oville綜合征（同側(cè)凝視麻痹和周圍性面

癱，對側(cè)偏癱）。基底A類綜合征：

神經(jīng)眼征，意識障礙，對側(cè)偏盲或皮質(zhì)盲，嚴重記憶障礙，中老年人突發(fā)意識障礙又較快

恢復(fù)，無明顯運動，感覺障礙，但有瞳孔改變，動眼N麻痹，垂直注視障礙，應(yīng)想到該綜

合征，如有皮質(zhì)盲成偏盲，記憶障礙更支持CT及MRI見雙側(cè)丘腦、枕葉、顳葉和中腦病灶

可確診。四、腦梗塞的臨床表現(xiàn)臨床綜合征（6）小腦后下A或椎A(chǔ)閉塞綜合征也稱延髓背外側(cè)綜合征(Wallenberg)，是腦干梗死最常見類型眩暈、惡心、嘔吐、眼球震顫（前庭N核）；交叉性感覺障礙（同側(cè)三叉脊束核對側(cè)脊丘束）同側(cè)Horner征（交于下行纖維）；吞咽困難和聲嘶（舌咽、迷走N）；同側(cè)小腦性共濟失調(diào)（?狀體或小腦（7）小腦梗死小腦上、前下、后下A閉塞；眩暈、惡心、嘔吐、眼震、共濟失調(diào)六、診斷依據(jù)血液檢查及心電圖：危險因素影像學(xué)檢查：CT：低密度灶；排除出血。MRI：T1低信號，T2高信號，DWI可示2h病灶。MRA、DSA、CTA：血管病變TCD：血管，溶栓檢測。腰穿超聲心動：鑒別多數(shù)在靜態(tài)下急性起病，動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見，部分病例在發(fā)病前可有TIA發(fā)作。病情多在幾小時或幾天內(nèi)達到高峰，部分患者癥狀可進行性加重或波動。臨床表現(xiàn)決定于梗死灶的大小和部位，主要為局灶性神經(jīng)功能缺損的癥狀和體征，如偏癱、偏身感覺障礙、失語、共濟失調(diào)等，部分可有頭痛、嘔吐、昏迷等全腦癥狀。臨床特點輔助檢查OCSP臨床分型標準1、完全前循環(huán)梗死（TACI）三聯(lián)征，即完全大腦中動脈（MCA）合征的表現(xiàn)：大腦較高級神經(jīng)活動障礙（意識障礙、失語、失算、空間定向力障礙等）；同向偏盲；對側(cè)三個部位（面、上肢與下肢）較嚴重的運動和（或）感覺障礙。多為MCA近段主干，少數(shù)為頸內(nèi)動脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。2、部分前循環(huán)梗死（PACI）有以上三聯(lián)征中的兩個，或只有高級神經(jīng)活動障礙，或感覺運動缺損較TACI局限。提示是MCA遠段主干、各級分支或ACA及分支閉塞引起的中、小梗死3、腔隙性梗死（LACI）表現(xiàn)為腔隙綜合征，如純運動性輕偏癱、純感覺性腦卒中、共濟失調(diào)性輕偏癱、手笨拙-構(gòu)音不良綜合征等。大多是基底節(jié)或腦橋小穿通支病變引起的小腔隙灶。4、后循環(huán)梗死（POCI）各種不同程度的椎-基動脈綜合征：可表現(xiàn)為同側(cè)腦神經(jīng)癱瘓及對側(cè)感覺運動障礙；雙側(cè)感覺運動障礙；雙眼協(xié)同活動及小腦功能障礙，無長束征或視野缺損等。為椎-基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干、小腦梗死。七、治療一般治療溶栓治療血管擴張劑及腦活化劑康復(fù)治療抗凝治療降纖治療外科治療一般治療注意休息，避免情緒激動及血壓升高。保持呼吸道通暢。吸氧：鼻飼：對癥治療：鎮(zhèn)靜藥；緩瀉劑。預(yù)防感染：口腔護理，留置導(dǎo)尿觀察病情：意識、瞳孔大小、血壓、呼吸血壓調(diào)控：大于200/100mmhg抗腦水腫、降顱高壓20％甘露醇，125ML，8－12小時一次，短期應(yīng)用后減量、停用，注意腎功能。甘油果糖，250～500ML，靜注，日一次。呋賽米（速尿）20－40mg，靜注，8－12小時一次，可與甘露醇間隔交替應(yīng)用。改善腦血循環(huán)溶栓治療降纖治療

巴曲酶、降纖酶、蚓激酶、蘄蛇酶。抗凝治療華法林、肝素抗血小板制劑阿司匹林、氯吡格雷、奧