第七章診療試驗評價診療實驗的評價第1頁案例一位54歲美國高中教師，前往她小區(qū)醫(yī)生處進行年度體檢。主訴既往身體健康，無不適。一年前曾有一次短暫發(fā)燒史，未經(jīng)治療已經(jīng)緩解。醫(yī)生對其進行了身體檢驗，包含乳房觸診、婦科查體等均無異常。提議患者進行乳腺鉬鈀X線檢驗，結(jié)果提醒異常。于是深入進行細針穿刺抽吸乳腺組織活檢（Fine-needleaspiration,FNA）檢測，F(xiàn)NA病理結(jié)果顯示有癌細胞。于是患者被安排1周后手術(shù)。手術(shù)同時又做了病理切片，結(jié)果確診為乳腺癌。注：FNA檢測結(jié)果可分為以下三種：一是良性（不存在癌細胞）；二是可疑（有變異細胞還不確定是否為癌細胞）；三是存在癌細胞。

診療實驗的評價第2頁問題1.該患者無不適主訴，乳房觸診等物理診療均無異常，為何醫(yī)生還要對其行乳腺鉬鈀X線檢驗？2.既然鉬鈀X線檢驗已提醒為異常，為何還要深入行FNA檢測，增加患者痛苦、創(chuàng)傷和診療費用？3.手術(shù)活檢是乳腺癌確診最終依據(jù)，假設(shè)該患者X線檢驗為異常，而FNA檢驗為正常，是否有必要深入行外科手術(shù)活檢？診療實驗的評價第3頁提示50歲以上婦女，在乳房觸診正常情況下，患乳腺癌幾率為0.3%鉬鈀X線檢測異常則有13%可能患乳腺癌FNA檢測結(jié)果為陽性，患乳腺癌可能性為64%4.對于乳腺觸診無可疑包塊而鉬鈀X線攝片異常者，若FNA檢驗為正常，則有99%把握可排除乳腺癌即只有1%可能性是乳腺癌。那么外科手術(shù)可考慮暫時不做，提議其定時體檢、隨訪，復(fù)查乳腺鉬鈀X線。診療實驗的評價第4頁（篩檢）（治療）（診斷）篩檢與診療步驟示意圖實際患病者可疑有病但實際無病者無該病定時治療性干預(yù)診療實驗的評價第5頁診療（diagnosis)不但包含各種試驗室檢驗，也包含病史體檢所取得臨床資料、X線、超聲等各種公認診療標準，而且利用這些資料和技術(shù)標準對疾病和健康情況做出確切結(jié)論。診療試驗（diagnostictest）：泛指在診療過程中進行各種以診療為目標檢驗伎倆。是把病人與可疑有病但實際無病人區(qū)分開來。診療實驗的評價第6頁案例Bibbo等人選擇114例乳腺觸診無可疑包塊而鉬鈀X線檢驗異常女性病例，先行FNA檢測，隨即在同側(cè)乳腺做了手術(shù)活檢，結(jié)果見表1。

表1FNA檢測與手術(shù)活檢診療乳腺癌比較

手術(shù)活檢FNA檢測乳腺癌非乳腺癌累計陽性14822

陰性19192累計1599114問題4：對FNA檢測乳腺癌真實性怎樣進行評價？診療實驗的評價第7頁目標人群陽性陰性陽性陰性病人非病人待評價試驗abcd篩檢試驗評價程序金標準第二節(jié)篩檢試驗評價診療實驗的評價第8頁試驗金標準合計病例非病例陽性真陽性（a）假陽性（b）總陽性人數(shù)（a+b，r1）陰性假陰性（c）真陰性（d）總陰性人數(shù)（c+d，r2）合計患者總數(shù)非患者總數(shù)受檢驗人數(shù)（a+c，c1）（b+d，c2）（a+b+c+d，n）評價：真實性、可靠性、實用性第二節(jié)篩檢試驗評價診療實驗的評價第9頁一、真實性（validity)P86真實性：指測量值與實際值（金標準測量值）符合程度。靈敏度（sensitivity，Se）和假陰性率（漏診率,faslenegativerate,FN）特異度（specificity，Sp）和假陽性率（誤診率,faslepositiverate,FP）約登指數(shù)（正確指數(shù)，r）符合率（agreementrate)預(yù)測值似然比（likelihoodratio，LR)

診療實驗的評價第10頁評價試驗真實性試驗金標準累計病例非病例陽性aba+b陰性cdc+d合計a+cb+da+b+c+d假陰性率c/a+c特異度d/b+d靈敏度a/a+c假陽性率b/b+d診療實驗的評價第11頁

r＝（靈敏度＋特異度）－1

＝1－（假陽性率＋假陰性率）

r值范圍在0~1之間r越大，準確性越高，與實際越符合正確診療指數(shù)（Youden’sindex，r）診療實驗的評價第12頁真實性指標預(yù)測值：指真陽（陰）性人數(shù)占試驗結(jié)果陽（陰）性人數(shù)百分比，又稱驗后概率（PV）。

試驗金標準累計病例非病例陽性aba+b陰性cdc+d合計a+cb+da+b+c+d陰性預(yù)測值d/c+d陽性預(yù)測值

a/a+b患病率a+c/a+b+c+d（驗前概率）診療實驗的評價第13頁似然比(likelihoodratio,LR)即病人中出現(xiàn)某種試驗結(jié)果概率與非病人中出現(xiàn)對應(yīng)結(jié)果概率之比，說明病人出現(xiàn)該結(jié)果機會是非病人多少倍。是一個相對穩(wěn)定綜合性評價指標，不受患病率影響。診療實驗的評價第14頁

陽性似然比

篩檢試驗結(jié)果真陽性率與假陽性率之比。比值越大診療價值越高。診療實驗的評價第15頁

陰性似然比

篩檢試驗結(jié)果假陰性率與真陰性率之比。比值越小診療價值越高。診療實驗的評價第16頁評價結(jié)果靈敏度=93.33%假陰性率=6.67%特異度=91.91%假陽性率=8.09%約登指數(shù)=0.8524陽性似然比=11.54陰性似然比=0.07陽性預(yù)測值=63.6%陰性預(yù)測值=98.9%診療實驗的評價第17頁A人數(shù)測量值正常人病人診療點正常人與病人測量值呈獨立分布評價指標相互關(guān)系及其應(yīng)用診療實驗的評價第18頁診療點正常人病人B人數(shù)測量值正常人與病人測量值呈連續(xù)分布評價指標相互關(guān)系及其應(yīng)用診療實驗的評價第19頁C人數(shù)測量值重合正常人病人正常人與病人測量值呈交叉分布評價指標相互關(guān)系及其應(yīng)用診療實驗的評價第20頁評價指標相互關(guān)系及其應(yīng)用靈敏度和特異度P88診療實驗的評價第21頁診療實驗的評價第22頁確定截斷值（cut-offvalue)標準1．遺漏一個可能病例后果假如該病早期診療和早期治療可取得很好治療效果，不然后果嚴重，此時應(yīng)選擇靈敏度高判定標準，盡可能把全部可疑病人都診療出來。2.假如早期治療效果與臨床期才開始治療效果相近，則應(yīng)選擇特異度高判斷標準，盡可能降低假陽性。3.假陽性與假陰性主要性相等當出現(xiàn)這種情況時，可選擇靈敏度與特異度相等，或使正確指數(shù)最大分界值作為判斷標準。判斷標準左移時，靈敏度增加，特異度下降，假陽性增加，將使診療成本增加。判斷標準右移時，特異度增加，靈敏度下降，假陰性增加，將使漏診率增加。診療實驗的評價第23頁預(yù)測值影響原因:特異度、靈敏度、患病率

靈敏度×患病率陽性預(yù)測值＝————————————————————

靈敏度×患病率+(1－特異度）(1－靈敏度）

(1－患病率)×特異度陰性預(yù)測值＝————————————————————(1－患病率)×特異度+患病率×(1－靈敏度）診療實驗的評價第24頁患病率與預(yù)測值關(guān)系患病率：患病率越高，陽性預(yù)測值越高診療實驗的評價第25頁案例——關(guān)聯(lián)分析同年，SmithC等人選擇317例乳腺觸診有可疑包塊且鉬鈀X線檢驗異常女性病例，一樣先行FNA檢測，隨即在同側(cè)乳腺做了手術(shù)活檢，結(jié)果見表2和表3。

表2FNA檢測與手術(shù)活檢診療乳腺癌比較（FNA可疑可判為陽性）

手術(shù)活檢FNA檢測乳腺癌非乳腺癌累計陽性11315128

陰性8181189累計121196317

表3FNA檢測與手術(shù)活檢診療乳腺癌比較（FNA可疑可判為陰性）手術(shù)活檢FNA檢測乳腺癌非乳腺癌累計陽性91092

陰性30196226累計121196317診療實驗的評價第26頁患病率(%)靈敏度(%)特異度(%)診療結(jié)果診療累計陽性預(yù)測值(%)陰性預(yù)測值(%)乳腺癌非乳腺癌139392＋1482264

－19192

99

累計1599114

389392＋1131512888

－8181189

96

累計121196317

3875100＋91091100

－3019622687累計121196317靈敏度、特異度和患病率不一樣時乳腺癌診療結(jié)果診療實驗的評價第27頁ROC曲線—受試者工作特征曲線診療性試驗用計量資料表示結(jié)果時，將測量值按大小次序排列，可用任意測量值作為正常與異常閾值計算敏感度和特異度。ROC曲線能將每個敏感度/假陽性率(1-特異度)對子，用圖形表示出來，直觀地表示整個敏感度/特異度變動范圍及其特征。ROC曲線下面積應(yīng)在0.5—1.0之間。0.5～：準確性較低0.7～：準確性中等>0.9：準確性較高對ROC曲線下面積應(yīng)作顯著性檢驗。診療實驗的評價第28頁ROC曲線：確定試驗最正確診療閾值（圖中最靠近左上方A點）診療實驗的評價第29頁CPK和EKG診療心梗ROC曲線比較假陽性率真陽性率（靈敏度）比較兩種或兩種以上試驗價值診療實驗的評價第30頁案例分析甲乙兩位放射科醫(yī)生閱讀相同乳腺癌鉬鈀X線攝片100張，讀片結(jié)果列于表4。

表4兩位放射科醫(yī)生對100張乳腺鉬鈀X線攝片讀片結(jié)果

甲醫(yī)生乙醫(yī)生正常異常累計正常40（a）20(b)60(r1)

異常4(c)36(d)40(r2)累計44(c1)56(c2)100(N)問題：甲乙兩醫(yī)生用鉬鈀X線攝片診療乳腺癌可靠性怎樣？診療實驗的評價第31頁二、可靠性(reliability)可靠性（信度、重復(fù)性或精密度）：是指在相同條件下，重復(fù)試驗取得相同結(jié)果穩(wěn)定程度。影響試驗可靠性原因有：（1）受試對象本身生物學(xué)變異（2）觀察者變異：包含觀察者間誤差和觀察者本身誤差。（3）試驗方法變異：所使用儀器、藥品和試劑變異。診療實驗的評價第32頁診療試驗可靠性評價指標計量資料：變異系數(shù)

CV=s/χ計數(shù)資料：符合率、卡帕（Kappa）值a+d

符合率=————×100%N

診療實驗的評價第33頁Kappa值計算簡化公式

N(a+d)-(r1c1+r2c2)Kappa=N2-(r1c1+r2c2)觀察一致率(Po)=a+d/N機遇一致率(Pc)=[(r1

c1)/N+(r2

c2)/N]/N

非機遇一致率=1-Pc實際一致率=Po-PcKappa值=Po-Pc/1-Pc診療實驗的評價第34頁Kappa值判斷標準Kappa值一致性強度0.40差0.40~中、高度

≥0.75

極好本案例：符合率=76%Kappa=0.53診療實驗的評價第35頁第三節(jié)提升試驗效率方法一、選擇患病率高人群（增加驗前概率）二、聯(lián)合試驗并聯(lián)試驗（paralleltest）：只要有一個試驗結(jié)果為陽性者即定為陽性。該法能夠提升靈敏度。

平行串聯(lián)試驗（serialtest）：只有全部試驗結(jié)果為陽性才可定為陽性。該法能夠提升特異度。系列P94診療實驗的評價第36頁試驗對象A方法C方法B方法陰性陽性并聯(lián)試驗?zāi)Ｊ綀D診療實驗的評價第37頁A方法試驗對象B方法C方法陽性陰性串聯(lián)試驗?zāi)Ｊ綀D診療實驗的評價第38頁診療實驗的評價第39頁平行試驗：

總靈敏度＝靈(A)＋靈(B)×（1－靈(A)

）總特異度＝特(A)×特(B)系列試驗：

總靈敏度＝靈(A)×靈(B)

總特異度＝特(A)＋特(B)×（1－特(A)

）前提：兩個試驗相互獨立。診療實驗的評價第40頁確定“金標準”選擇研究對象確定樣本量試驗結(jié)果與金標準分類結(jié)果比較篩檢試驗研究設(shè)計關(guān)鍵點診療實驗的評價第41頁1.確定“金標準”

金標準：指可靠、公認、能正確地將有病和無病區(qū)分開診療方法。冠心病:冠狀動脈造影腫瘤:病理學(xué)檢驗不明原因腹痛:手術(shù)探查

金標準含有創(chuàng)傷性，所以探求一些新診療方法（診療試驗），并比較其與金標準差異、得失及推廣價值有現(xiàn)實意義。診療實驗的評價第42頁2.選擇研究對象病例代表性：臨床各型(輕、中、重)

臨床各期(早、中、晚)

有沒有并發(fā)癥對照組*健康人*未患該病而患其它疾病病人病例組診療實驗的評價第43頁待評價篩檢試驗靈敏度待評價篩檢試驗特異度α允許誤差δ：0.05或0.013、樣本含量估算診療實驗的評價第44頁當靈敏度和特異度均靠近50%時，可用近似以下公式計算樣本量。

當靈敏度或特異度小于20%或大于80%時，因其趨向偏態(tài)分布，可用以下公式計算樣本量。