關于剖宮產圍手術期的管理第1頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三JuliusCaesar（凱撒大帝）第2頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三剖宮產是一種非自然、有創傷性的手術分娩方式處理難產及高危妊娠的醫學手段成熟的手術方式---但絕非簡單的手術第3頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

【圍術期管理】剖宮產并發癥1主要防范措施2再次剖宮產相關問題3第4頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【剖宮產并發癥】近期并發癥遠期并發癥心理影響術后并發癥總發生率28.3%第5頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【近期并發癥】第6頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【麻醉并發癥】硬膜外麻醉或腰麻→仰臥低血壓綜合征全麻，麻醉和鎮靜劑通過胎盤屏障，抑制胎兒呼吸中樞吸入性肺炎或窒息麻醉意外第7頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

仰臥位低血壓綜合征(SHS)仰臥位低血壓綜合征（SHS)第8頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【臟器損傷】膀胱損傷：多見于盆腔手術史、上次剖宮產史、嚴重粘連導致膀胱異位或解剖異常。切開腹膜時或分離膀胱腹膜反折時誤傷膀胱。腹膜外剖宮產分離膀胱筋膜時損傷膀胱。娩出胎頭時子宮切口撕裂而累及膀胱。腸管損傷第9頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

輸尿管損傷：妊娠期子宮右旋，若子宮切口偏左或向左撕裂累及輸尿管。撕裂縫扎時損傷輸尿管，甚至誤扎輸尿管。第10頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【術中出血】切口子宮切口出血子宮切口撕裂及血管破裂出血血竇宮腔表面胎盤剝離面局部出血子宮收縮乏力出血其他胎盤粘連或植入出血凝血功能障礙出血第11頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

子宮切口出血古典式剖宮產術較子宮下段剖宮產術出血多子宮切口延裂及血管破裂出血常見于子宮下段橫切口，切口裂傷可沿宮頸向下甚至累及陰道壁上段及兩側，可波及子宮血管，甚至伸向闊韌帶。原因：子宮切口過小；切口過低；胎頭過大；胎頭過低；產程延長；娩出過急；手法粗暴等。第12頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

宮腔表面局部出血多為胎盤剝離面出血，其特點是即使宮縮良好，局部仍有明顯出血。胎盤粘連或植入與多次宮腔手術相關，也常見于疤痕子宮。淺表植入（accreta）肌層植入（increta）穿透性植入（percreta）第13頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【羊水栓塞】AFI發生率1:8000-1:80000，25%發病后1小時死亡，產科資深的主任介入遲。實驗室診斷滯后，診斷明確，已屆晚期或死亡。典型AFI病情突發而危重，即使治療不能挽救生命。真正救助的是那些輕癥，往往以不典型前驅癥狀或典型癥狀的某一種表現發生。強調識別不典型AFI是減少死亡的關鍵。第14頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

美國AFI國家臨床診斷標準診斷AFI主要根據臨床癥狀和體征。出現急性低血壓或心臟驟停。急性缺氧，表現為呼吸困難、紫紺或呼吸停止。凝血障礙，實驗室數據纖溶或無法解釋的嚴重出血。上述癥狀發生在宮頸擴張、分娩、剖宮產時或產后30分鐘內。肺血管內找到胎兒有型成分不再是診斷依據，只是支持診斷。對不典型的病例通過排除其他原因后確定診斷。第15頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

需增加對以下情況的敏感性前驅癥狀迅速進入昏迷、抽搐、休克脈壓差小，心率快，血壓下降休克無法用出血解釋肺底較早出現羅音癥狀無序發展（大出血－DIC)猝死為主要表現可以發生在未破膜及中孕引產病例第16頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【新生兒損傷】產傷、器械損傷：主要是皮膚損傷和骨折。皮膚損傷多見于頭皮、面部及臀部；骨折多發生于足位、臀位娩出時，以股骨和肱骨骨折較多見。產鉗助產時挫壓傷、面神經損傷、軟組織挫傷、顱骨骨折。剖宮產綜合征出生時正常，生后4-6h發病呼吸系統并發癥：窒息、濕肺、羊水吸入、肺不張、肺透明膜病第17頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

濕肺及肺透明膜病變選擇性剖宮產，無宮縮，胎頭、胸壁未受到擠壓易發生羊水或胎糞吸入特發性呼吸窘迫綜合癥潴留在肺泡內液體過多，形成濕肺第18頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【術后病率和感染】產褥病率：剖宮產分娩的產褥病率是陰道分娩的5~10倍。產褥期感染：是剖宮產最常見的并發癥。剖宮產術后手術切口感染。剖宮產后子宮內膜炎發病率增加。剖宮產后泌尿道感染的發生率遠高于陰道分娩者。第19頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【子宮切口愈合不良】影響子宮切口愈合的因素：全身因素：如組織再生能力、全身慢性疾病等切口部位：子宮下段橫切口優于子宮體部切口操作：輕柔、迅速、準確及縫合技術手術時機：過早子宮下段過厚，過遲則過薄縫線因素第20頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【產后出血】手術分娩24h后，在產褥期內發生的大出血，一般發生在術后2~6周，多數在術后10~19天。原因：胎盤附著部位復舊不全，局部蛻膜脫落出血子宮切口愈合不良或感染裂開胎盤、胎膜殘留出血子宮內膜炎第21頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【腸梗阻】動力性腸梗阻非動力性腸梗阻第22頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【盆腔、下肢靜脈血栓栓塞】妊娠期血液本身多呈高凝狀態增大的子宮壓迫下腔靜脈，阻礙血液回流，使盆腔及下腔靜脈血流緩慢手術麻醉，下肢靜脈擴張，血使得流緩慢手術操作損傷血管壁術后臥床，肢體活動少，靜脈輸液時間較長第23頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【遠期并發癥】子宮內膜異位癥疤痕妊娠兇險型前置胎盤胎盤植入盆腔粘連或慢性盆腔痛遠期并發癥感覺統合失調癥前庭信息處理不良神經精神疾病免疫功能低下第24頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【子宮內膜異位癥】剖宮產腹壁瘢痕內膜異位癥和盆腔內膜異位癥多發生于中期妊娠剖宮取胎術、早產剖宮產術（多見于無醫學指征的剖宮產術造成的醫源性早產）。原因：手術時微小有活性的子宮內膜碎片遺留種植于腹壁切口繼續生長。與月經密切相關的周期性疼痛，腹壁可見逐漸增大的腫塊，不伴有紅腫及發熱。盡早對病灶部位切除。第25頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【疤痕妊娠】既往剖宮產史的女性再次妊娠，孕囊位于剖宮產疤痕部位，周圍完全為子宮肌層及纖維組織包繞，與宮腔不相通。原因：胚胎侵入受損的疤痕部位。至少一次剖宮產史的婦女發生的異位妊娠中，疤痕妊娠占6.11%。妊娠結局兇險，早期易誤診或漏診，隨孕周增加可導致子宮穿孔、破裂及出血，嚴重可致死亡。第26頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【兇險型前置胎盤】既往剖宮產史，本次妊娠B超或MRI檢查提示胎盤附著于剖宮產疤痕處。發病率逐年上升2008～2012年：0.44‰2013年：1.86‰2014年：4.25‰第27頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【胎盤植入】原因：瘢痕處內膜多有缺損，該處的基底層受到破壞，進而底蛻膜發育不良或缺如，絨毛侵入肌層造成胎盤植入。產前超聲或MRI診斷有一定的診斷意義。診斷標準：在切除子宮標本或胎盤基板上可見胎盤絨毛直接侵犯子宮肌層。難治性出血和高子宮切除率，估計不足可造成母嬰死亡。第28頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第29頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第30頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三第31頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【盆腔粘連或慢性盆腔痛】盆腔粘連是剖宮產術后常見的并發癥。常見癥狀：盆腔疼痛、不孕、不育、性生活不適等。慢性盆腔痛67.2%患者有剖宮產史，剖宮產史與慢性盆腔痛的危險度（OR）為3.7，因此剖宮產史是慢性盆腔痛的主要原因。第32頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【對腦功能影響】123產婦在麻醉狀態下出現低血壓狀態胎頭娩出時外界壓力驟減，腦血管擴張肺透明膜病大腦缺血缺氧第33頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【感統障礙】醫學上稱之為“感覺統合失調癥”。發生于未經產道擠壓的新生兒。長大以后的手眼協調能力較弱，脾氣較易急躁，注意力不易集中，患多動癥及自閉癥幾率較高。在不同程度上削弱人的認知能力與適應能力,從而推遲人的社會化進程。第34頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【神經精神疾病】剖宮產分娩者，早發型精神分裂癥（22歲前起病）比晚發的精神分裂癥高10倍。原因：剖宮產導致中樞神經系統遞質多巴胺功能的紊亂。剖宮產的母親缺少母嬰長時間皮膚接觸，造成產婦泌乳反射建立延遲，而采用“人工喂養”。第35頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【免疫功能低下】剖宮產兒體內免疫因子（IgG、IgA、IgM、C3、C4）含量明顯低于陰道分娩者。抵抗力低，易患感染性疾病。第36頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【心理影響】1234急診剖宮產易誘發產后抑郁，與分娩經歷的負性情緒有關。產后較自然分娩產婦性欲減退。陰道助產和手術產對母兒間初次交往有負面影響，與母親的情緒不佳有深遠的關系。影響學齡期兒童感覺運動和聽知覺。第37頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

【圍術期管理】剖宮產并發癥1主要防范措施2再次剖宮產相關問題3第38頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【主要防范措施】疤痕妊娠子宮異常出血臟器損傷羊水栓塞術后粘連切口內膜異位癥第39頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【主刀的良好習慣】第40頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三產婦仰臥位低血壓綜合征（SHS）機制及處理第41頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三產婦仰臥位低血壓綜合征（SHS）機制及處理1、巨大子宮壓迫下腔靜脈（圖中示紅色劍頭）后，血壓往往驟降，血壓很低時甚至壓迫主動脈），系【腔靜脈回心血量驟減】所致，同時【心臟容積略微縮小】。2、下腔靜脈被巨大子宮壓迫段的遠端血流，可以通過奇靜脈，經上腔靜脈回流入心臟，從而取得了靜脈回心血量的部分代償，血壓下降可以不明顯。但是，奇靜脈的解剖畸形較多（一般無法預測），因此，對奇靜脈回流代償不好的病人，血壓驟降往往特別明顯，顯然增加了危險程度。3、為減輕巨大子宮對下腔靜脈的壓迫，剖腹產硬膜外麻醉后的產婦，應該改取右側墊高20度的仰臥體位，以使子宮向左偏離下腔靜脈。第42頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三產婦仰臥位低血壓綜合征（SHS）機制及處理

（左圖）平時，妊娠后期的孕婦，在取仰臥時，整個巨大子宮壓在脊柱前的下腔靜脈（圖中示藍色，在右側）和腹主動脈（圖中示紅色，在左側），孕婦不能適應這種回心血量減少的干擾，必然自動改為側臥位。

（右圖）孕婦在側臥位下，巨大子宮離開了脊柱前的下腔靜脈和腹主動脈。第43頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三麻醉孕婦的體位-左側20-30度足月臨產婦在硬膜外腔麻醉發生作用以后，腹肌對巨大子宮的襯托作用消除，在平仰臥位下，巨大子宮足以完全壓扁下腔靜脈和腹主動脈，所以特別容易發生血壓驟降，在奇靜脈轉流良好的產婦尚可以取得代償；如果產婦的奇靜脈代償性轉流性差時，產婦就可以陷入嚴重休克狀態。所以，臨床上強調，產婦在硬膜外腔麻醉后，必須取做右側墊高20度(或手術床左傾斜20-30度）的臥位，以使下腔靜脈離開巨大子宮的壓迫。第44頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三產婦仰臥位低血壓綜合征預防及處理1、剖宮產術前應常規仔細詢問孕期體位喜好及改變體位后有何不適,尤其是胎兒較大、雙胎、肥胖產婦、無力型產婦。2、硬膜外腔用局麻藥之前，應經上肢靜脈快速輸注晶體液1000ml以擴充血容量，必要時可以肌注麻黃素10mg預防低血壓。3、局麻藥注入后，將手術床轉向左側傾斜20°～30°，減輕子宮對下腔靜脈的壓迫。4、一旦發生SHS，采用下列措施：①面罩吸氧；②加快輸液速度，如果系下肢輸液者，立即改經上肢靜脈輸液，以加強上腔靜脈回流；③靜脈注射麻黃素，但不宜選用與催產素有協同作用的甲氧胺或新福林，以避免血壓驟升；④爭取盡早取出胎兒，以降解子宮對下腔靜脈的壓迫；⑤做好新生兒窘迫的搶救工作。第45頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【子宮異常出血】切口表面有粗大曲張血管，可預先縫扎。切口大小及位置選擇適當，避免暴力娩出胎兒。縫合兩側角時，超越0.5cm，避免血管退縮而漏扎。切口撕裂，迅速鉗夾撕裂口頂端及出血血管，及時縫扎止血。術中胎肩娩出后，常規使用縮宮素，有宮縮乏力傾向者酌情使用前列腺素制劑。第46頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

胎盤剝離面出血，采用可吸收線大8字縫合，注意勿穿透子宮而誤縫周圍組織。疑有凝血功能障礙者，術前充分準備血制品及必須的止血劑。第47頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

【臟器損傷】對有腹部手術史、炎癥及并發癥者，術前討論。麻醉鎮痛完善，避免鼓腸。術前常規放置導尿管。估計有腹腔粘連者，盡量靠頭端切開腹膜，或自薄層腹膜切開一小口，直視下延長切口，以免誤傷膀胱和腸管。腸管粘連，應認清腸管走向，將粘連松解后再切開子宮。第48頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

切口撕裂出血時，不宜盲目鉗夾及縫合；若闊韌帶血腫應分開闊韌帶前后葉，認清輸尿管走向。需子宮全切時，應將膀胱游離達宮頸外口后方能離斷子宮，避免誤夾輸尿管。關腹前檢查子宮下段兩側后壁，以免忽略血腫、撕裂及腸管損傷。第49頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【術后粘連】縮短手術時間，避免組織干燥。術中減少組織損傷。關腹前吸凈腹腔積血，以防血液中纖維蛋白析出而引起粘連。應用防粘連劑。術后早期活動，促進腸蠕動。第50頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【切口子宮內膜異位癥】術中注意保護腹部切口。清理宮腔的紗布一次性使用?？p合子宮切口，不要將內膜帶入?？p合腹壁前用鹽水沖洗切口，避免內膜種植。第51頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【疤痕妊娠】避免無指征剖宮產。正確縫合子宮切口各層組織，恢復解剖結構。提高手術技巧，減少切口出血、血腫及壞死。預防子宮切口感染。有剖宮產史再次妊娠后，早期彩超檢查確定孕囊位置。第52頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三【羊水栓塞】切開宮壁時，勿同時切破胎膜。在無宮縮時將胎膜切開一小口，用吸引器對著破口基本吸凈羊水，再擴大胎膜切口，娩出抬頭。切口應足夠大，防止擠壓宮底時因阻力過大使宮腔壓力增高。胎兒娩出后吸凈羊水，再娩胎盤。對子宮血竇異常開放者，如前置胎盤、胎盤早剝、子宮破裂，應高度警惕。第53頁，共61頁，2023年，2月20日，星期三

【圍術期管理】剖宮產并發癥1主要防范措施2再次剖宮產相關