髕股關(Guan)節紊亂癥的影像改變與

針刀手法干預中國十九冶集團公司職工醫院康復科陳關富

第一頁，共四十四頁。一、概述二、局部解剖與生物力學三、病理生理改變四、臨(Lin)床表現與診斷五、針刀手法干預六、功能訓練七、相關參考文獻內容第二頁，共四十四頁。一、概(Gai)述

在膝前痛的病例中，髕股關節不穩癥（又稱做髕股關節紊亂）占有較高的比例，甚至有學者提出，在膝關節疼痛病例中的18%源自髕股關節不穩癥。對膝痛就診患者,拍片時不僅僅要求膝關節正側位,也要求做髕骨軸位片檢查,目前對于髕股關節不穩定癥的影像學診斷方面有著比較多的方法可供參考。

第三頁，共四十四頁。

CNKI檢索（2002.11~2013.11.15）：與關鍵詞“髕骨”相關的4000余篇論文中，有四川(Chuan)康骨醫院楊仁明“針刀治療髕骨外移56例’，王學昌“刃針治療髕骨外側高壓綜合征127例”各一篇報道。作者體會，采用針刀髕骨內外側支持帶同時松解治療該病，能很好地糾正髕股關節的病理運動軌跡,使髕股關節內外側間隙平衡,對髕前疼痛的緩解和消除有肯定效果。第四頁，共四十四頁。對髕股關節不穩的分類已經被大多數人所接受,即單純髕骨半脫位(Wei)、單純髕骨傾斜及髕骨半脫位(Wei)合并傾斜，但臨床診斷常被忽視，且治療方法則重在關節鏡及開刀手術治療。第五頁，共四十四頁。

膝關節由髕股關節和內外側股脛關節組成。髕股關節主要結構是髕骨和股骨滑(Hua)車。二、相關解剖與生物力學第六頁，共四十四頁。髕骨是人體最大的籽骨，呈倒三角形(Xing)位于膝關節前方，其關節面大致呈橢圓形(Xing)，被垂直的中央嵴分為內、外側關節面，與股骨滑車關節面相對應。髕骨位于股四頭肌肌腱之中,集中股四頭肌各方的拉力,通過髕韌帶傳導到脛骨。第七頁，共四十四頁。當膝關節從作伸屈運(Yun)動時,髕骨沿著一定的軌跡,即髕骨嵴始終正對股骨滑車凹中心運行,只有髕骨在正常軌跡運行,股四頭肌的拉力才能完全傳達到脛骨。第八頁，共四十四頁。髕骨在股骨滑車凹中正常運動軌跡依賴于髕骨與股骨髁間凹的骨性關節和關節囊、支持帶提(Ti)供的靜態穩定作用,以及股四頭肌的動態穩定作用。第九頁，共四十四頁。從屈膝到伸膝行程約7厘米，角度(Du)不同接觸面不同。第十頁，共四十四頁。骨結構靜態穩定(Ding)裝置：內外支持帶，關節囊動態穩定裝置：股內外側肌外形如大象斜束支持帶三大作用：參與伸膝活動、穩定髕骨、加強關節囊（內）外側仍帶和肌腱膝關節的穩定裝置第十一頁，共四十四頁。

Q角也稱股四頭肌角(QuadricepsAngle),它是指股四頭肌力線與髕韌帶力線在髕骨中點所形成的夾角。Q角存在使髕骨在伸膝的運動行程中受到向外(Wai)側的剪切應力,而Q角的變化可以改變剪切應力大小,導致髕股接觸區出現向外(Wai)或向內的移行,最終影響到髕股接觸應力的分布。正常男性Q角為800-1000,女性1000-2000。Q角越大,髕骨向外分力越大,髕骨越不穩定。

Q角第十二頁，共四十四頁。

AB為髕骨長軸;BC為髕韌帶長度。兩者之比即為Insall指數.正常值接(Jie)近1∶1Insall指數第十三頁，共四十四頁。Ficat仰臥位屈膝(Xi)30°攝片,發現髕股關節力線對稱性的改變是引起髕股關節疼痛的重要原因。

髕骨軸位片被認為是評估髕股關節排列效價比最高的檢查方法,可觀察到髕骨的傾斜和半脫位。第十四頁，共四十四頁。螺旋CT及其先進的軟件可以提供高質量的髕股關節成像,可清楚地反映出髕股排列異常的類型和程度,有(You)許多參數可用于分析軸位片第十五頁，共四十四頁。

分別過股骨外髁頂點(Dian)和滑車凹最低點(Dian)做兩條水平線AB、CD，兩條平行線間的距離即為股骨滑車凹的深度；髕股關節內側關節面距離EF,髕股關節外側關節面距離GH兩者之比即為髕骨指數，正常值為≤1.6。髕骨指數第十六頁，共四十四頁。

股骨滑車溝角:股骨滑車凹最低點與內外髁頂點形成的夾角AOB,正常值應不大于140°適合角:畫一線平分滑車溝角,再畫第2條線連接滑車凹最低點和髕骨嵴最低點,兩線之間的夾角為適合角DOC,夾角在平分線的外側為正值,在內側為負值。正常人群為(-8±9°),>16°為髕骨外側半脫位(正值越大,則向外移(Yi)位越大;負值大,則向內移(Yi)位,但髕骨向內移(Yi)位很少見)。股骨滑車溝角第十七頁，共四十四頁。

AB為內外髁頂點的連線,CD為髕骨外側關節面，EF為髕骨橫徑,GH為股骨后髁連線，AB與CD所(Suo)構成的夾角即為外側髕骨角；CD與GH所構成的夾角即為髕骨傾斜角；AB與EF所構成的夾角即為傾斜角；

過股骨外側最高點作AB之垂線PQ,與EF相交于O點，EO與EF之比即為髕骨外移率，正常時垂線外側髕骨橫徑應不超過5mm。外側髕骨角髕骨傾斜角髕骨外移率第十八頁，共四十四頁。

三(San)、病理生理改變

前膝痛不僅是獨立的癥狀,更是髕骨運動力學特性改變的直接證據。目前認為膝前痛的主要原因是髕股關節的高接觸應力造成的軟骨下骨內壓升高和并發于髕骨在這個軌跡異常的髕骨軟組織病變。髕骨依賴于周圍的軟組織并發于正常的張力與結構組織。第十九頁，共四十四頁。

髕骨軟組織平衡主要涉及由排列復雜的股四頭肌及其肌腱、髕腱、髕支持帶和髕前結構,以及Hoffa脂肪墊、股四頭肌滑囊等組成的伸膝裝置。長期的髕股關節紊亂,導致髕骨關節軟骨面壓力不平衡,軟骨損傷,膠原纖維裸露,軟骨脫落,軟骨下骨質外露,磨損的碎屑刺激機體(Ti)多種炎性介質及降解酶的釋放,從而進一步損傷軟骨,疼痛加重,形成惡性循環。。第二十頁，共四十四頁。

盡管引起髕股關節疼痛的具體因素還存在爭議,但因髕骨的異常排列及過度使用而引起的髕骨不正常滑軌被認為是導致疼痛的重要因素，較公認的導致髕骨排列異常的原(Yuan)因是股四頭肌力量的低下,或股內側斜肌和股外側肌之間的肌力失調，所以早期由于髕周肌肉韌帶軟組織等改變造成的不穩定通過綜合治療更有效,都能較好地使髕骨恢復達到髕骨的正常解剖位置,使髕骨處于穩定狀態。第二十一頁，共四十四頁。四、臨床表現與診(Zhen)斷

檢索CNKI2002-2013.11.15醫學文獻資料，未查到髕股關節不穩癥的診斷標準，根據作者陳關富本人的經驗，結合相關文獻報道，提出以下診斷依據，供讀者參考：

1、局限于前膝髕骨后方,疼痛范圍不明確，疼痛性質為鈍痛到刺痛，關節內劈啪聲；2、除外關節內病變、髕骨周圍肌腱炎或滑囊炎、皺襞綜合征、SindingLarsen's病、OsgoodSchlat-ter's病、神經瘤和其他罕見病引起的前膝疼痛。3、膝關節X髕股軸位片或CT檢查：根據Merchant等和Schutzer等的判斷標準,適合角外偏大于16°則為髕骨外側半脫位。根據Laurin等的判斷標準,外側髕骨角等于或小于0°為髕骨外側傾斜。第二十二頁，共四十四頁。鑒別診斷

1、SindingLarsen's病(髕骨骨軟骨?。?，好發于10～14歲的愛好劇烈運動的青少年,男多于女，常發于一側，以右側多見，偶見雙側發病者。多累及髕骨下極，常與脛骨結節骨軟骨病同時存在。本病亦稱髕骨骨骺炎、生長性(Xing)髕骨炎、青少年髕骨炎。2、OsgoodSchlat-ter's病(脛骨粗隆骨軟骨?。址Q（奧斯古德-施萊特?。?好發于10～15歲愛好體育活動的青少年,影像學表現具有一定的特征性。)、神經瘤和其他罕見病引起的前膝疼痛。第二十三頁，共四十四頁。五、針刀治療配合(He)手法干預

針刀治療

1、體位仰臥,或半臥位，位屈膝45°，膝下墊枕。2、定點髕骨外上緣，外緣中上1/3及中下1/3處常規定點，內側緣壓痛點定點，龍膽紫標記。3、皮膚常規消毒，戴手套，鋪無巾，行針刀術。4、定向刀口線與髕腱離線平行，針刀體與髕骨面垂直。5、針刀操作刀鋒觸及髕骨邊緣后，貼髕骨將股外側肌，髕外側支持帶排切三刀，再調轉刀鋒做縱橫剝離一次即可。出針。貼創可貼。第二十四頁，共四十四頁。6、手法操(Cao)作先將雙手分置髕骨上下，抓住髕骨向膝內外推動髕骨2-3次；再用術者痛側手握住患者小腿，術者另一只手抓握髕骨，用手掌根部頂住髕骨外側緣，在術者輔助下，讓患者做伸直和屈曲膝關節2次外；術者松開雙手，囑患者自行用力伸直膝關節一次。第二十五頁，共四十四頁。

術后第三天開始做股四頭肌康復鍛煉，每天三次每組20個。方法是坐位，將患腿伸直(Zhi)，主動收縮股四頭肌，訓練髕骨上下運動（若不會做此動作，可用勁蹬做跟，繃緊膝關節也可）六、功能訓練第二十六頁，共四十四頁。髕(Bin)股關節紊亂---X線片改變舉例第二十七頁，共四十四頁。髕股(Gu)關節紊亂--CT改變舉例第二十八頁，共四十四頁。第二十九頁，共四十四頁。第三十頁，共四十四頁。注明：

本講座來自——

《針刀.臨床ABC》陳關富主編人民衛生出版社2014年2月第一版——下篇——第十五章骨關節錯縫、移位類（移位不穩滑(Hua)脫）——第七節髕股關節紊亂癥第273-277頁——（其中主要參考文獻120篇）第三十一頁，共四十四頁。髕骨(Gu)外移位針刀治療前后對比

十九冶集團職工醫院康復科

陳關富2015年04月附：

（舉例一）第三十二頁，共四十四頁。患者盛勇男36歲右膝前外側疼痛3月。2015年3月23日來診，以“髕股關節紊亂(Luan)癥”收住入院。（2015/02/22-----04/01）

同家醫院同一部位針刀治療1次前、后對比第三十三頁，共四十四頁。（2015/02/22-----04/01）

同家醫院同一(Yi)部位針刀治療1次前、后對比（全片）第三十四頁，共四十四頁。（2015/02/22-----04/01）

同家醫院同一部位針刀治(Zhi)療1次前、后對比（軟組織窗）第三十五頁，共四十四頁。（2015/02/22-----04/01）

同家醫院同一部位針刀治療1次前、后對比（骨(Gu)窗）第三十六頁，共四十四頁。（2015/02/22-----04/01）

同家醫院(Yuan)同一部位針刀治療1次前、后對比（骨窗