視神經及視路疾病醫院眼科

視神經疾病視神經的結構特點：視網膜神經節細胞軸索組成外面三層腦膜與顱內三層腦膜相連續受損后不易再生關于視神經疾病：包括視盤至視交叉以前的視神經段的疾病病史、視力、視野、瞳孔、暗適應、色覺

VEP、FFA、X線、CT、B超、MRI等22023/2/17

視神經炎泛指視神經的炎性脫髓鞘、感染、非特異性炎癥等疾病分為：視乳頭炎、球后視神經炎多為單側性視乳頭炎多見于兒童，球后視神經炎多見于青壯年32023/2/17

臨床表現視力急劇下降，一兩天視力嚴重障礙色覺異常眼球轉動時疼痛常為單側，但可能為雙側相對性傳入性瞳孔障礙眼底：視乳頭炎者視盤充血、輕度水腫球后視神經炎者眼底無異常視野：典型者中心暗點、向心性縮小VEP、MRI42023/2/17治療可自行恢復糖皮質激素目的：減少復發、縮短病程沖擊療法免疫抑制劑、丙種球蛋白、維生素B族、血管擴張劑52023/2/17前部缺血性視神經病變為供應視盤篩板前區及篩板區的睫狀后血管的小分支發生缺血，致使視盤發生局部的梗塞。以突然視力減退、視盤水腫及特征性視野缺損（與生理盲點相連的扇形缺損）為特點的一組綜合征。62023/2/17病因視盤局部血管病變：眼部動脈炎癥、動脈硬化或栓子栓塞血粘度增加：紅細胞增多癥、白血病眼部血流低灌注：全身低血壓、頸動脈或眼動脈狹窄、急性失血、眼內壓增高72023/2/17臨床表現突然發生無痛、非進行性的視力減退開始為單眼，數周至數年可累及另側眼發病年齡多在50歲以上視盤多為局限性灰白色水腫視野缺損常為與生理盲點相連的弓形或扇形暗點，與視盤的改變部位相對應82023/2/17

臨床類型非動脈炎性：或稱動脈硬化型多見于40～60歲患者有糖尿病、高血壓、高血脂等危險因素動脈炎性：主要為顳側動脈炎或稱巨細胞動脈炎所致

70～80歲的老人多見其視力減退、視盤水腫較前者更明顯且可雙眼同時發生92023/2/17治療針對全身病治療，改善眼部動脈灌注全身應用糖皮質激素，以緩解循環障礙所致的水腫、滲出，對動脈炎性尤為重要血管擴張藥，改善微循環口服乙酰唑胺，降低眼內壓，相對提高眼灌注壓102023/2/17視神經萎縮指任何疾病引起視網膜節細胞及其軸突發生的病變一般為發生于視網膜至外側膝狀體之間的神經節細胞軸突變性112023/2/17病因顱內高壓或顱內炎癥：如結核性腦膜炎視網膜病變：血管性、炎癥、變性視神經病變：血管性、炎癥、中毒、梅毒壓迫性病變：眶內或顱內腫瘤或血腫外傷性病變：顱腦或眶部外傷代謝性疾病：糖尿病遺傳性疾病：如Leber病營養性：如維生素B缺乏等122023/2/17分類原發性視神經萎縮：為篩板以后的視神經、視交叉、視束以及外側膝狀體的視路損害，其萎縮過程是下行的繼發性視神經萎縮：原發病變在視盤、視網膜脈絡膜，其萎縮過程是上行的132023/2/17眼底表現原發性：視盤色淡或蒼白，邊界清楚，視杯可見篩孔，視網膜血管一般正常繼發性：視盤色灰白、穢暗，邊界模糊不清，生理凹陷消失。視網膜動脈變細，血管伴有白鞘；后極部視網膜可殘留硬性滲出或未吸收的出血142023/2/17治療積極治療原發疾病腦垂體腫瘤壓迫所致的視神經萎縮，術后常可獲得驚人的視力恢復視神經管骨折如能及時手術，也可收到較好的效果視神經營養藥物血管擴張藥物152023/2/17視交叉與視路疾病視路病變大致分為：視交叉、視束、外側膝狀體、視放射和視皮質的病變偏盲型視野是視路病變的特征偏盲分同側偏盲及對側偏盲對側偏盲主要是雙顳側偏盲，為視交叉病變的特征同側偏盲為視交叉以上的病變雙眼視野缺損越一致，其病變部位越靠后162023/2/17視交叉病變視交叉位于蝶鞍上方，其周圍組織多而復雜下方為腦垂體兩側為頸內動脈上方為第三腦室周圍為海綿竇前方為大腦前動脈、前交通動脈、鞍結節172023/2/17臨床表現雙顳側偏盲視交叉下方的腦垂體腫瘤：顳上象限視野缺損——顳下象限視野缺損——鼻下象限視野缺損——鼻上象限視野缺損腦垂體腫瘤：視交叉綜合征（視力障礙、視野缺損、原發性視神經萎縮）；還可伴有肥胖、性功能減退、男子無須、陽痿、女性月經失調等內分泌障礙的表現182023/2/17治療積極治療其原發病腦垂體腫瘤壓迫視交叉所致的視力、視野損害，經手術切除腫瘤后，其視功能可有驚人的恢復192023/2/17眼外傷青島大學附屬醫院眼科姜濤副主任醫師眼外傷(oculartrauma)的定義

眼球及其附屬器受到外來物理性、化學性因素的侵蝕，造成眼組織器質性及功能性的損害。212023/2/17發病情況及危害性★在工農業生產和日常生活中，眼外傷十分常見。因為眼球前部暴露在外面，受傷的機會很多；亦是單眼失明的最主要原因。★輕傷尚可治愈，重傷可致瞬間失明，給個人的生活、工作、學習、家庭和社會帶來不可估量的損失和負擔。概述222023/2/17臨床特點(1)☆眼外傷的致傷原因復雜，其臨床表現多樣性☆同一種致傷物作用于不同部位、致傷物作用大小、濃度的高低、作用時間的長短，其臨床表現不同☆不同性質致傷物作用于同一組織，臨床所見亦不盡相同概述232023/2/17臨床特點(2)●多為男性，青少年或壯年，多一眼外傷●后果嚴重的眼外傷，可導致視力喪失●可同時造成眼的多種組織或結構的損傷●并發癥多見，繼續威脅視力和結構的恢復●一眼傷后可使健眼發生交感性眼炎●正確的初期救治對挽救傷眼極為重要●眼外傷的藥物治療有限概述242023/2/17眼外傷的分類概述

機械性：鈍挫傷、穿孔傷、異物傷

致傷因素

非機械性：熱燒傷、化學傷

輻射性傷、毒氣傷致傷程度：輕、中、重

252023/2/17國際眼外傷學會分類開放性眼外傷:

眼球壁的全層裂傷。眼球破裂傷、穿通傷、貫通傷（眼球壁同時有入口和出口）閉合性眼外傷:

眼挫傷及由此引起的球壁板層裂傷，非眼球壁的全層裂傷眼內異物262023/2/17眼外傷的檢查概述▲

全面詢問病史：何時？受傷情況？致傷力？眼內異物？▲

全身情況

▲

檢查時避免再次損傷▲

檢查雙眼視力、眼壓▲

裂隙燈、檢眼鏡檢查▲

眼球有穿孔，疑有異物者，必須要做

B超、X線、CT或MRI影像學檢查272023/2/17眼外傷的處理原則(1)概述◆

有休克和重要器官損傷是首先搶救生命,

平穩后再做眼科處理。

◆

化學傷及毒液傷，應爭分奪秒就地用大量水沖洗眼部◆

開放性眼外傷，應肌注TAT

282023/2/17概述◆

眼球穿通傷，切忌擠壓；合并眼瞼裂傷應先修復眼球再縫合眼瞼

◆

眼球破裂傷，應慎重摘除眼球◆

處理傷口時，不可輕易剪除或丟棄損傷的組織◆

合理地局部或全身應用抗菌素眼外傷的處理原則(2)292023/2/17☆加強教育☆制定操作規章制度☆有效的減少眼外傷的發生

☆對兒童禁止玩危險玩具（鞭炮、彈弓、針、刀等）防治措施概述302023/2/17一、鈍挫傷(Ocularblunttrauma)定義：指機械鈍力引起的眼外傷，包括眼附屬器挫傷和眼球挫傷，導致眼內多種結構和組織的病變。發病：占眼外傷的1/3，危害嚴重312023/2/17眼挫傷的臨床特點

眼挫傷損傷區大于挫傷部位，輕者：水腫、出血；重者導致眼球破裂

◆直接損傷受傷部位◆間接損傷通過眼內液的傳導，鈍力在球內和球壁傳遞，引起多處間接組織損傷◆震蕩傷在眼眶的反作用力之下引起，由于眼球是個不可壓縮的球體，通過眼內液的傳導，從而加重了對眼內組織的破環322023/2/171眼瞼外傷

眼挫傷水腫、出血、血腫、氣腫皮膚裂傷、淚小管斷裂332023/2/172結膜

眼挫傷水腫,充血,出血，裂傷342023/2/173角膜挫傷癥狀：疼痛、畏光、流淚、視力減退體征：角膜上皮擦傷FL(+)；基質層水腫、混濁、后彈力層皺褶。治療：擦傷涂抗生素眼膏包扎。后者激素類眼藥。

眼挫傷352023/2/174虹膜、睫狀體挫傷虹膜、瞳孔異常：瞳孔緣撕裂、虹膜根部離斷（虹膜根部縫合術）、瞳孔變形、調節麻痹（配鏡）。

眼挫傷362023/2/17前房積血量少：房水混血。量多：積血平面。Ⅰ級少于1/3，

Ⅱ

級1/3-2/3之間，Ⅲ

級多于2/3。繼發性青光眼，角膜血染，角膜內皮失代嘗。治療：1、臥床休息，半臥位。2、止血劑、糖皮質激素3、瞳孔：不縮不散。4、降眼壓藥。5、前房穿刺術：量多、藥物不易吸收。372023/2/17房角后退由于睫狀肌環行纖維與縱行纖維分離，虹膜根部向后移位，房角加寬、變深。房角后退性青光眼：房水排出受阻，繼發性青光眼。治療：青光眼濾過術。382023/2/175晶狀體挫傷

半脫位、全脫位，白內障

眼挫傷392023/2/176玻璃體積血

眼挫傷玻璃體積血、玻璃體后脫離402023/2/177視網膜震蕩

定義：挫傷后，后極部出現的一過性視網膜水腫、變白，視力下降。重者伴有視網膜出血。412023/2/178脈絡膜破裂位于后極部，弧形，凹面向視盤。9視網膜裂孔、脫離10視神經撕脫422023/2/1711眼球破裂傷：

嚴重挫傷常見角鞏膜緣、直肌附著處后部鞏膜為隱匿性表現：眼壓低、眼內積血，視力極低處理：二步手術，不做初期眼球摘除432023/2/17第三節眼球穿通傷定義由銳器造成眼球壁全層裂開，使眼內與外界溝通，伴或不伴眼內損傷或組織脫出。

危害是致盲的主要原因，其預后與損傷程度、部位、處理是否及時有重要關系。442023/2/17臨床表現角膜穿孔傷：傷口小自行閉合，大者有眼內容物脫出，白內障。眼痛、流淚、視力下降。角鞏膜穿通傷：傷口累及角膜、鞏膜，有睫狀體、晶狀體、玻璃體損傷，出血。癥狀明顯。鞏膜穿通傷：伴有脈絡膜、玻璃體和視網膜損傷，出血。452023/2/17治療

原則：初期縫合傷口防治感染等并發癥必要時二期手術462023/2/17傷口處理傷口小，閉合好，不縫合，涂抗生素眼膏包扎大于3mm以上角膜傷口，顯微手術縫合。有虹膜嵌頓：24h內，抗生素溶液沖洗送還眼內；有污染者不能還納時剪除。脫出的睫狀體：應予復位脫出的晶狀體、玻璃體：切除角鞏膜傷口：先角鞏膜緣固定縫合1針，再縫合角膜、鞏膜鞏膜傷口：自前向后邊暴露邊縫合472023/2/172.復雜病例：初期縫合傷口后，1-2周內二期行內眼、玻璃體手術治療。3.控制炎癥，預防感染：TAT、激素、抗生素，散瞳。482023/2/17眼外傷的病理過程炎癥反應期：1-7天，炎性細胞出現細胞增殖期：7-14天，PVD出現瘢痕期：第2周開始，牽拉性RD492023/2/17并發癥及處理外傷性眼內炎：刺激癥狀明顯，視力下降嚴重。充血、水腫，角膜混濁，前房、玻璃體積膿。處理：散瞳，局部全身大劑量激素、抗生素，玻璃體腔內注藥。玻璃體切除術。交感性眼炎：傷眼（誘發眼）葡萄膜炎癥狀，另一眼（交感眼）2-8周后出現類似的葡萄膜炎。處理：傷眼傷口縫合及時，嚴密。一旦發生，按葡萄膜炎治療。外傷性增生性玻璃體視網膜病變：纖維組織增生引起牽拉性視網膜脫離。處理：玻璃體切除術。502023/2/17第四節眼異物傷一.眼球外異物

1.眼瞼異物

2.結膜異物

3.角膜異物

4.眶內異物512023/2/17二.眼內異物性質:金屬磁性—鐵

非磁性—銅、鋁、鉛非金屬：玻璃、木片、碎石、

毛發、魚刺、麥芒522023/2/17異物反應金屬異物

在眼內產生化學變化沉積在眼組織中，造成視力喪失或眼球萎縮。

非金屬在眼內引起眼內感染，眼內炎、全眼炎、眶蜂窩織炎、顱內感染532023/2/17鐵質沉著癥（siderosis）

鐵在眼內多種組織沉積，氧化鐵—組蛋白結合—不溶性含鐵蛋白即“鐵銹”敏感：光感受器、色素上皮→夜盲、視野缺損，失明檢查；角膜基質鐵銹色沉著、虹膜異色、瞳孔散大，晶體前棕色沉著、白內障、玻璃體混濁，視網膜色素增殖、血管變細，視神經萎縮。開角青光眼。

542023/2/17銅質沉著癥（chalcosis）氧化銅—碳酸銅即“銅銹”銅沉著角膜周邊部后彈力層—kayser-Fleischer環、房水綠色顆粒、虹膜黃綠色、晶體皮質及后囊表面有黃綠色點狀沉著、向日葵樣白內障，玻璃體棕紅色混濁552023/2/17非金屬在眼內引起眼內感染，眼內炎、全眼炎、眶蜂窩織炎、顱內感染。異物反應562023/2/17

根據致傷物的大小、形狀、性質、刺傷速度、受傷部位、時間、污染程度及有無眼內異物存留，可有不同程度的視力減退、眼組織損傷的改變癥狀與體癥572023/2/17癥狀與體癥△視力不同程度的下降△傷口多位于眼前段,特別是角膜△

多伴有眼內容物脫出△眼內異物(鐵質沉著癥、銅質沉著癥)△X片、B超、CT或MRI顯示異物△化膿性眼內炎，特別是交感性眼炎△低眼壓→眼球萎縮582023/2/17交感性眼炎定義：一只眼遭受穿孔或行內眼手術后，經過一段時間(潛伏期)發生肉芽腫性全葡萄膜炎，而另一只眼也發生同樣性質的全葡萄膜炎，稱交感性眼炎

受傷眼稱誘發眼或激發眼

受累的健眼稱交感眼592023/2/17傷口處理☆分離嵌頓在傷口內的組織,決不能將污染組織帶入眼內

☆仔細縫合傷口(2/3深度)，對合嚴密，不引起散光，不漏水，不能因縫合造成新傷

☆取出異物☆嚴重破裂傷行眼球摘除術 602023/2/17防治感染和并發癥☆

抗感染：廣譜抗菌素、激素☆

1%阿托品散瞳☆

降眼壓☆

注射TAT☆止血、鎮痛、營養神經視網膜藥物☆做好心理護理

612023/2/17第六節眼化學傷(ocularchemicalburns)定義：各種化學物質的溶液、氣體引起的眼部組織損傷稱化學性燒傷

發病機制：主要是破壞機體蛋白的物理和化學狀態，使蛋白質變性，凝固，脫水，以致細胞死亡

發生在化工廠、實驗室或施工現場622023/2/17致傷原因及發病機制酸性物質（硫酸、鹽酸、硝酸）

弱酸，僅引起局部反應和刺激

強酸，滲透性較強,能透過組織的脂肪和蛋白質,產生較強的破壞作用

強酸又能使組織蛋白凝固,凝固蛋白不溶于水,形成一凝固膜，能在某種程度上防止外界酸侵入，所以酸的破壞作用較堿輕，且持續時間短眼化學傷632023/2/17致傷原因及發病機制堿性物質（氫氧化鈉、生石灰、氨水）

堿性物質既溶于水，又溶于脂肪，與組織蛋白結合成堿性蛋白（皂化反應），使細胞分解壞死，并很快向深層組織擴散，造成眼球內組織的廣泛壞死眼化學傷642023/2/17特點堿比酸燒傷力強，后果嚴重，但是不同堿性物質致傷力也不同。

例如:生石灰作用很強，它除了有強堿性之外，當它接觸水之后還放出熱，引起燙傷。眼化學傷652023/2/17癥狀與體癥

化學傷輕、重程度與致傷物質的性質、濃度、接觸部位及時間有密切關系

根據組織反應，分三種不同程度燒傷：眼化學傷662023/2/17癥狀與體癥輕度：球結膜充血、水腫、角膜上皮缺損；治療后痊愈，不留疤痕、視力不受影響

中度：眼瞼紅腫、球結膜充血、水腫明顯、角膜混濁、缺損形成白色凝固層；治療后可遺留斑翳影響視力重度：多是強堿引起，結膜廣泛缺血壞死呈灰白色，角膜全層混濁，壞死潰瘍，穿孔

眼化學傷672023/2/17并發癥——角膜上皮脫落、虹膜睫狀體炎682023/2/17并發癥——繼發性青光眼692023/2/17并發癥——并發性白內障

702023/2/17并發癥——眼瞼畸形、瞼外翻712023/2/17并發癥——瞼球粘連、角膜白斑瞼球粘連、角膜白斑、新生血管假性胬肉722023/2/17并發癥——眼球萎縮732023/2/17急救：爭分奪秒，就地取材，清水或其他水源。徹底沖洗至少30分鐘，翻轉眼瞼，暴露穹窿部，轉動眼球，將結膜囊內的化學物全部沖洗掉。前房穿刺術。急救和治療742023/2/17

徹底沖洗（中和液）

酸傷→2-3%碳酸氫鈉液沖洗；

堿傷→3%硼酸液沖洗，

必要時結膜切開沖洗，前房穿刺（傷后8h內）

治療眼化學傷752023/2/17早期治療

1局部和全身應用抗生素，激素應用維生素C可抑制膠原酶，促進角膜膠原合成散瞳減少虹膜炎癥反應，防止后粘連0.5%EDTA(依地酸鈉)，可用于石灰燒傷眼化學傷762023/2/17眼化學傷治療措施(3)1.切除壞死組織，防止瞼球粘連2.板層角膜移植術3.羊膜移植術4.分離瞼球粘連或安放隔膜5.應用膠原酶抑制劑，防止角膜穿孔（10%枸櫞酸鈉、2.5-5%半胱氨酸點眼）

772023/2/17

晚期并發癥治療：

瞼外翻—手術

瞼球粘連—移植粘膜

角膜混濁—角膜移植