斜視和弱視課件

南昌大學一附院眼科教研室授課老師楊璐2020/12/191

第一眼位

(primarypositionongaze)2020/12/192眼外肌的解剖及其功能

四條直肌，兩條斜肌除下斜肌外，均起源于總腱環；上下直肌與視軸成230，上下斜肌與視軸成5102020/12/193內直肌——內轉（medialrectus）2020/12/194外直肌——外轉（lateralrectus）2020/12/195上直肌——上轉，內旋，內轉superiorrectus2020/12/196下直肌——下轉，外旋，內轉inferiorrectus2020/12/197上斜肌——內旋，下轉，外轉superioroblique2020/12/198下斜肌——

外旋，上轉，外轉inferioroblique2020/12/199第一眼位時眼外肌作用表2020/12/1910各條眼外肌的作用方向水平、垂直直肌：與肌肉名稱同方向垂直肌：直肌內轉，斜肌外轉上方肌內旋，下方肌外旋2020/12/1911六個診斷眼位2020/12/1912協同肌和拮抗肌單眼某一眼外肌行使主要作用時，還有其它眼外肌來協助完成，起協助作用的眼外肌，稱協同肌。如垂直注視時，上直肌和下斜肌是使眼球向上運動的協同肌。眼外肌的運動尚需相互制約，以免超出所需要的運動范圍，相互制約的眼外肌稱為拮抗肌。如同一眼內轉或外轉時，內直肌和外直肌相互制約，即為拮抗肌。配偶肌：雙眼向同一方向共同運動時，使雙眼向同一方向運動的肌肉稱為配偶肌。2020/12/19136個主要診斷眼位和6對配偶肌。2020/12/1914雙眼視覺

外界同一物體分別投射到兩眼的黃斑中心凹，經大腦視覺中樞加工整合為單一立體物像的生理過程，稱為雙眼視覺2020/12/1915雙眼視功能分級同時知覺雙眼能同時見到兩個不同畫面的圖像一級視功能融合雙眼能將部份相同部份不同的圖像看成為一個圖像二級視功能立體視覺雙眼能將兩個分離的(具有視差的）完全相同的圖像綜合成一個具有立體感的圖像三級視功能2020/12/1916產生雙眼視覺的基本條件雙眼視力比較接近雙眼正位正常視網膜對應視覺中樞融合功能正常正常的雙眼協調運動眼外肌功能正常2020/12/1917視網膜對應點雙眼視覺的產生是由于兩眼視網膜黃斑中心凹有共同視覺方向，在兩眼黃斑周圍視網膜上有許多成對的具有共同視覺方向的點，稱為視網膜對應點2020/12/1918斜視的雙眼視覺改變復視（diplopia)視混淆抑制（suppression)異常視網膜對應(ARC)偏心注視弱視2020/12/1919斜視的雙眼視覺改變1.復視：兩眼的中心凹接受不同的像，無法將其融合成單一像，同一物體從而出現雙重像，稱為復視。2.混淆視：斜視后不同物體無法融合。3.抑制：發生斜視后，在雙眼視的情況下，同一物體不能同時落在兩眼的中心凹上，因而出現復視。為了消除復視，大腦自動關閉一眼的視覺信息的傳入，該現象稱抑制。2020/12/19204.異常視網膜對應：是一種感受器的適應。斜視者在雙眼視的情況下，通過一眼的中心凹與另一眼中心凹以外的點建立點點對應關系。以消除復視現象。5.中心旁注視(eccentricfixation)：單眼注視時使用中心凹外一點注視目標。6.弱視(amblyopia)：斜視眼中心凹的抑制導致最佳矯正視力下降，形成斜視性弱視。2020/12/1921

斜視臨床檢查法雙眼注視時，一眼眼位偏斜稱為斜視（strabismus).一.斜視的檢查(Examinatonofstrabismus)1.病史(history)：家族史，發病年齡，發生類型，偏斜類型，注視性質，治療史等。2.一般情況：偏斜方向和程度，眼裂大小等2020/12/19223.視力檢查visualacuity：4.屈光檢查refractiveexamination：5.斜視的定性和定量檢查(Quantitativeexaminationofstrabismus)（1）遮蓋試驗(covertest)：

A.交替遮蓋試驗：

B.遮蓋-去遮蓋試驗：（2）角膜映光法：2020/12/1923（3）三棱鏡法讓病人用一眼注視，將三棱鏡置于眼前，分別測定33厘米及6厘米戴棱鏡與不戴棱鏡的斜視度數。根據將角膜反光點移到角膜中央所需棱鏡度數和方向確定斜視的性質和幅度。棱鏡度是測量眼球偏斜量的單位，一棱鏡度代表光線在1米距離偏斜1厘米。1弧度約等于1.7△

。（4）同視機檢查法：（5）復視試驗：2020/12/1924（6）歪頭試驗：用來鑒定上斜肌或對側上直肌的麻痹。（Parks三步法）（7）視覺感知檢測：對斜視患者進行以下幾種雙眼視覺功能的檢測，可了解雙眼功能的嚴重程度、潛在的融像功能恢復的預后。A.抑制試驗：主要有worth4點法檢測是否存在單眼抑制現象；B.潛在融像功能檢測：主要方法為紅濾片加棱鏡方法。即在斜視患者的單眼前加紅光濾片，雙眼同時注視點光源，在單眼上加棱鏡至出現雙眼單像。C.立體視功能檢測：應用隨機點立體圖檢測。2020/12/1925斜視治療的基本原則目的：恢復雙眼視覺功能先治療弱視，雙眼視力平衡后，手術或非手術矯正斜視。2020/12/1926斜視治療的基本原則治療時機：斜視一經確診就可開始治療。越早越好，年齡越大，幾乎不能恢復雙眼視覺功能，為美容目的。非手術治療：

1.弱視的治療

2.光學治療：配鏡

3.藥物治療：

4.視能矯正訓練：補充和鞏固手術效果。2020/12/1927斜視治療的基本原則手術治療：方法:1.肌肉減弱術

2.肌肉加強術

3.水平肌肉垂直移位術手術肌肉選擇：2020/12/1928斜視各論分類：根據融合功能分隱斜視，間歇性和恒定性斜視根據眼球運動有無變化分共同性和非共同性斜視根據發病年齡分先天性和獲得性斜視根據偏斜方向分水平和垂直斜視2020/12/1929非共同性斜視與共同性斜視鑒別

非共同性共同性發病驟然逐漸進展眼球運動向麻痹肌運動方向受限無受限斜視角第二斜視角>第一斜視角兩個斜視角相等復視有無代償頭位有無第一斜視角：健眼注視目標，斜眼的偏斜度。第二斜視角：斜眼注視目標，健眼的偏斜度。2020/12/1930

非共同性斜視主要指麻痹性斜視（少數痙攣性），是由于支配眼肌運動的神經核、神經或眼外肌本身器質性病變所引起的眼外肌麻痹所致的眼位偏斜。

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病因先天性：由于先天性發育異常、產傷、眼外肌缺如等后天性：急性發病復視外傷：顱底骨折炎癥：腦膜炎、腦炎

血管病：高血壓腦血管意外腫瘤：鼻咽癌代謝性疾病：糖尿病肌源性疾病：重癥肌無力甲亢眼肌炎其它嵌頓術后

2020/12/1932臨床表現

運動受限

第二斜視角大于第一斜視角不同方向注視時斜視角不等復視和眩暈代償頭位：消除復視提高視力2020/12/19332020/12/19342020/12/19352020/12/19362020/12/19372020/12/1938共同性斜視

眼外肌肌肉及其支配神經均無器質性病變的眼位偏斜，向各個方向注視時偏斜度相同。根據眼位偏斜的方向分為：內斜視、外斜視和垂直斜視。2020/12/1939㈠共同性內斜視

comitantesotropia

⒈先天性（嬰兒型〕內斜視⒉調節性內斜視⒊部分調節性內斜視⒋非調節性內斜視⒌繼發性內斜視2020/12/1940㈠共同性內斜視1.先天性內斜視（嬰兒型內斜視）出生后6個月內發病，恒定性內斜視斜視角大（＞40△），看遠和看近斜視角相等有輕或中度遠視，戴遠視鏡不能矯正斜視可雙眼交替注視，雙眼視力相等，單眼注視者斜視眼可有弱視可有外轉受限，A-V征，下斜肌過強2020/12/19412020/12/19422020/12/1943㈠共同性內斜視2.調節性內斜視

正常人由看遠轉向看近距離目標時，發生調節—集合反射。每一屈光度的調節伴有較恒定的調節性集合，形成一定的調節性集合/調節比值，即AC/A。2020/12/1944㈠共同性內斜視（調節性內斜視）⑴屈光性調節性內斜視因遠視未矯正，過度使用調節引起集合過強，融合性分開不足，引起內斜視。發病年齡多在2～5歲，有中度遠視+3～6.0D，初期為間歇性內斜視，如能及時和經常戴鏡，內斜視可以得到控制。AC/A比值正常。治療：驗光配鏡矯足，治療弱視，不適于手術矯正。2020/12/19452020/12/1946㈠共同性內斜視（調節性內斜視）⑵非屈光性調節性內斜視與屈光不正無關，是調節與調節性集合間的異常聯動，調節性集合反應過強，融合性分開不足時形成內斜視。發病年齡更早，屈光狀態可是正視、近視或遠視。看近斜視角＞看遠斜視角超過10△，AC/A比值高，多有雙眼單視，如有屈光參差可發生弱視。治療：主要行手術矯正2020/12/1947㈠共同性內斜視3.部分調節性內斜視發病早，中度遠視或散光，常有屈光參差及弱視。矯正遠視時內斜視減少，但仍有殘余內斜。常合并垂直斜視，常有異常視網膜對應和弱視，少數人有雙眼視。治療：驗光配鏡，治療弱視+手術矯正2020/12/1948㈠共同性內斜視4.非調節性內斜視出生6個月后發病，發病前可有雙眼單視，如能及時治療預后較先天性者好。開始為間歇性，可有復視，緩慢進展，斜視度開始較小，以后增大至30-70△，無明顯屈光不正，看遠和看近斜視度相等。治療：治療弱視，手術矯正2020/12/1949共同性內斜視2020/12/1950㈡共同性外斜視

comitantexotropia

與屈光不正關系不大，發展緩慢，由外隱斜發展至間歇性外斜視最后至恒定性外斜視。主要受融合機制的控制能力影響。2020/12/1951共同性外斜視2020/12/1952㈡共同性外斜視病因：外展神經支配過強，集合不足，二者之間平衡失調；近視未經矯正，可使調節性集合功能低下；屈光參差使雙眼成像不清妨礙融合；解剖因素，休息眼位呈外斜。2020/12/1953㈡共同性外斜視

comitantexotropia

分類⒈先天性外斜視⒉間歇性外斜視⒊恒定性外斜視⒋繼發性外斜視2020/12/1954㈡共同性外斜視1．間歇性外斜視發病年齡0～4、5歲，斜視角變化較大，看遠時或疲勞后、發熱、或精神集中于某件事時發生外斜視，經提醒可恢復正位。看近時眼位正位。強陽光下瞇眼，少數可伴有復視。在使用調節性集合控制眼位時，單眼視力可好于雙眼同時看的視力。2020/12/19552020/12/1956㈡共同性外斜視(間歇性外斜視)分型：分開過強型看遠斜視角＞看近斜視角15△，AC/A比值高；基本型看遠和看近斜視角相似，＜10△，AC/A比值正常；集合不足型看近斜視角＞看遠斜視角15△，AC/A比值低；類似分開過強型看遠斜視角＞看近斜視角，消除融合或調節性集合后，看近斜視角可≥看遠斜視角。治療：手術治療為主，集合訓練2020/12/1957

㈡共同性外斜視2．恒定性外斜視出生后既有或從間歇性外斜視發展而來。斜視度較大而恒定。發病年齡小者雙眼視覺功能差。單眼恒定性外斜視的偏斜眼常有弱視治療：手術治療為主

2020/12/1958㈡共同性外斜視3.知覺性外斜視（廢用性外斜視）單眼視力損害后引起，如屈光間質混濁，屈光參差，單眼器質性損害。病變發生年齡常較大，罕有復視。治療：手術治療為主2020/12/19592020/12/19602020/12/1961㈢特殊類型的斜視1．A-V綜合征水平斜視的一種亞型，在向上和向下注視時水平斜視幅度改變。類似字母A或V。可由于水平肌、垂直肌或斜肌功能異常引起。與水平斜視合并存在，也可見于其他類型斜視。常見下斜肌過強與V征并存，上斜肌過強與A征并存。治療：手術治療2020/12/1962V-外斜視2020/12/1963V-內斜視2020/12/1964A-內斜視2020/12/1965A-外斜視2020/12/1966第三節弱視定義：弱視是在視覺發育期間，由于各異常視覺經驗引起的單眼或雙眼最佳矯正視力下降，一般眼科檢查未見器質性病變。弱視通常為單側，也有雙側的，在青少年中的發病率約為2%~4%，是一種可治療的視力缺陷疾病。2020/12/1967兒童視覺發育：0-3歲關鍵期，0-12歲敏感期，雙眼視覺發育6-8歲成熟。不同發育階段視力有差別。弱視診斷標準：要參考不同年齡正常視力下限，不能對低于0.8又不考慮引起弱視的危險因素都診斷為弱視。

3歲-0.5，

4-5歲-0.6，