*2012年他汀新進展2012中國成人膽固醇治療狀況最新流調報告：

中國成人高膽固醇知曉率、治療率及控制率均較低TC升高或邊緣升高百分比%Circulation.2012;125:2212-2221.中國46239成人的膽固醇治療的知曉率、治療率和控制率2012年中國門診患者血脂達標率現狀調查顯示：

門診患者血脂達標率不理想REALITY-CHINASURVEY.危險分層與LDL-C達標率按照低危、中危、高危和極高危分層后，門診患者的達標率分別為38.1%、29.7%、19.9%和21.1%。尤其高危和極高?；颊哌_標率反而是最不理想的。REALITY-CHINASURVEY.2012ACCpresentedonMarch26,2012,atChicago.在中國日趨嚴峻的健康問題下，他汀一直起著至關重要的作用，那么2012年他汀有哪些重要進展呢？2012年他汀進展他山之石——他汀抗冠心病患者抑郁3山重水復——他汀引起新發糖尿病1柳暗花明——他汀逆轉膽固醇結晶2山重水復——他汀引發糖尿病1肝酶檢測糖尿病風險認知功能洛伐他汀肌肉損傷FDA他汀安全標簽更新FDA他汀安全性標簽更新內容他汀引起血糖水平升高和2型糖尿病風險增加有研究人員報道應用他汀可能會升高血糖水平。FDA也分析了多項他汀相關的臨床研究，發現使用他汀類藥物的患者治療后血糖水平升高，并且他們的2型糖尿病發生風險有少許增加。新標簽將會告誡醫療保健人員和患者這個潛在的風險。FDA認為他汀治療可能引發糖尿病的依據FDA:他汀和糖尿病PROVE

IT-TIMI22Sattar等在Lancet發表的薈萃分析JUPITER研究分析結果顯示他汀能夠引發糖尿病事件Lancet2010;375:735-42.13項心血管病研究中他汀和糖尿病事件的關系JUPITER：

JUPITER是最大的他汀類藥物用于心血管疾病一級預防的試驗。該研究隨即入選了17,802

例在基線時沒有心血管疾病或糖尿病的人群，分別給予瑞舒伐他汀每日20毫克或安慰劑治療。但該試驗被提前終止，主要是由于瑞舒伐他汀組出現了一個意想不到的結果：醫生報告的健康人群在接受瑞舒伐他汀治療后增加了26%

的新發糖尿病患者。安全性和耐受性瑞舒伐他?。╪=9801）對照組（n=9801）P值不良事件（%）任何SAE15.215.50.60肌無力，肌痛16.015.40.34肌病0.10.10.82肌溶<0.10.1——新腫瘤3.43.50.51腫瘤死亡0.40.70.02胃腸病例19.719.20.43腎病6.05.40.08出血2.93.10.45肝病19.719.20.43其他事件（%）新發糖尿病*2.42.10.01出血性卒中0.10.10.44JUPITER：

健康人群瑞舒伐他汀治療后糖尿病風險增加NEngJMed.2008;359:2195*醫師報告新診斷糖尿病上述證據引人深思：

伴有糖尿病的心血管病患者還能使用他汀嗎？CardioSource最新文章：重新思考他汀和糖尿病JUPITER的研究結果不足為奇AmJCardiol.2007;100:1659-64.基線特征篩選隊列(n=89,890)隨機隊列(n=17,802)年齡

(歲)女性(%)體重指數(kg/m2)血壓(mmHg)

收縮壓

舒張壓當前吸煙者(%)代謝綜合征(%)基線血脂(mg/dL)*

總膽固醇LDL-CHDL膽固醇

甘油三酯血紅蛋白A1c(%)Hs-CRP(mg/L)65.737.2NANANANANA20412451116NA1.966.338.228.41348015.841185108491185.74.3入組平均年齡66歲,BMI28.4kg/m2,收縮壓134mmHg,41%有代謝綜合征并且在瑞舒伐他汀治療組有77%發展為糖尿病的患者在治療前已有空腹血糖受損請不要忽略了房間里的大象：

代謝綜合征2011

ACC官方期刊刊登了一項關鍵性的分析

Waters等分析了三項高劑量阿托伐他?。═NT、IDEAL和SPARCL）研究中的新發糖尿病風險。三項研究中新發糖尿病者基線時均有

較高危險因素存在JACC.2011;57;1535-1545.空腹血糖>5.6mmol/L空腹甘油三酯>1.7mmol/L體重指數>30kg/m2有高血壓病史P<0.0001TNT研究IDEAL研究SPARCL研究證據表明，與他汀類藥物相關的新發糖尿病的風險增加，實際上可能是由基礎的代謝綜合征所驅動的

專家觀點:總體而言，他汀治療帶來的獲益遠大于風險小結FDA列舉多項證據說明他汀引起糖尿病，但這些研究入組時均未排除糖尿病風險，或者有代謝綜合征存在。醫生應繼續為心腦血管疾病患者處方他汀，其獲益遠大于風險。對于有糖尿病風險者，應積極減肥、降壓和增加運動。2010:AS早期病變中即有微小膽固醇結晶

且與早期炎癥有關蘇木/伊紅染色共聚熒光反射鏡高膽固醇飲食紅色：巨噬細胞藍色：DNA染色綠色：膽固醇結晶使用共聚熒光技術，高膽固醇飲食2周后，小鼠主動脈竇節段即發現膽固醇結晶，同時有大量巨噬細胞聚集；正常飲食小鼠未發現膽固醇結晶高膽固醇喂養小鼠12周，對小鼠主動脈竇節段分別進行蘇木/伊紅染色和共聚熒光染色DuewellP,etal.NATURE,2010;464:1357-1362膽固醇結晶促進早期炎性物質IL-1β釋放

與活化NLRP3炎性小體有關野生型小鼠NLRP3敲除型小鼠膽固醇結晶（μg/ml）膽固醇結晶（μg/ml）DuewellP,etal.NATURE,2010;464:1357-1362小結：膽固醇結晶影響動粥進程的兩步模型（1）：誘發局部炎癥，促進大脂質核心形成JournalofClinicalLipidology(2010)4,156–164LDL進入內膜反復循環富含脂質壞死核心的斑塊泡沫細胞凋亡，細胞外脂質沉積壞死核心形成泡沫細胞內形成膽固醇結晶泡沫細胞形成不穩定斑塊的基礎促進炎癥反應，

膽固醇結晶還是斑塊破裂的重要誘發因素從膽固醇到形成結晶的過程，會導致體積擴大；在動脈內，膽固醇結晶會刺破纖維帽，導致斑塊迅速破裂在ACS和腦血管病患者中，都觀察到在斑塊破裂部位膽固醇結晶大量穿過斑塊和內膜人體斑塊研究顯示：

所有ACS患者都有膽固醇結晶刺破纖維帽ACS（n=19）vs.非ACS（n=12）死亡后24小時內，取冠脈進行光學和掃描電鏡檢查，了解結晶穿過內膜的情況ACSvs.非ACS：穿透性膽固醇結晶ACS膽固醇結晶斑塊破裂ACS(n=19)19(100%)17(89%)非ACS(n=12)0（0%）0（0%）P值0.00010.0001AmJCardiol2009;103:959–968膽固醇結晶含量是斑塊破裂的獨立預測因素結晶含量vs.血栓風險結晶含量vs.癥狀風險膽固醇結晶含量膽固醇結晶含量AmJCardiol2009;103:959–968小結：膽固醇結晶影響AS進程的兩步模型動脈滋養血管液態膽固醇系統觸發斑塊破裂伴斑塊內出血侵蝕較大脂質核心：結晶條刺破纖維帽導致斑塊破裂，同時刺破動脈滋養血管導致斑塊內出血較小脂質核心：結晶條刺入纖維帽導致斑塊侵蝕JournalofClinicalLipidology(2010)4,156–164（2）：結晶刺破纖維帽，導致斑塊破裂針對膽固醇結晶

——炎癥通路的抗動脈粥樣硬化治療挑戰膽固醇、炎癥、動脈粥樣硬化的治療策略膽固醇結晶動脈粥樣硬化斑塊破裂炎癥他汀cyclodextrinNLRP3小分子抗體IL-1β抗體炎癥體外研究：

他汀能夠抑制膽固醇結晶的形成和體積增長純凈膽固醇粉2g置于10ml量筒，溶于37℃玉米油，分別加入或不加入他汀，加入他汀分別為普伐他汀、辛伐他汀或阿托伐他汀，然后加入1ml水以激發結晶形成。計算膽固醇結晶后的體積變化。該實驗重復3次，取平衡值。無他?。后w積增加1.6cm他?。后w積未增加AmJCardiol2011;107:1710–1717體外研究：

他汀抑制膽固醇結晶體積增長呈劑量依賴AmJCardiol2011;107:1710–1717*p=0.03,0vs.20mg;?p=0.001,0vs.40mg;?p=0.03,阿托伐他汀40mgvs.辛伐和普伐體外研究：

他汀抑制結晶形成同時破壞溶解結晶結構無他汀普伐他汀50mg普伐他汀50mg無他汀對上述結晶提純，使用掃描電鏡觀察有他汀和無他汀組的結晶結構。結晶溶解定義為由于結晶彎曲、侵蝕、分割及融合致使結晶尖條狀結構和鋒利的邊緣消失AmJCardiol2011;107:1710–1717體外研究：

他汀防治膽固醇結晶刺破纖維帽取3g純凈膽固醇粉置于4ml玻璃試管使用熱風槍使其融化，取小白鼠腸系膜覆蓋試管口。室溫冷卻試管使膽固醇結晶化。無他汀組普伐他汀90mg肉眼所見電鏡所見肉眼所見：未加他汀組：結晶體積增大溢出試管口；添加他汀組：體積未見增加，未見明顯纖維膜破壞電鏡所見：未加他汀組：結晶多呈尖銳條狀且刺破纖維膜；添加他汀組：結晶形狀較鈍，少尖條狀結構該體外研究顯示：他汀可通過抑制膽固醇結晶體積增長和破壞結晶的尖條狀結構來防止結晶刺破纖維膜，防止斑塊破裂AmJCardiol2011;107:1710–1717他汀治療/處理使膽固醇結晶數量顯著減少AMI及血管內膜切除術患者共獲得65個斑塊樣本，術前服用他汀或體外他汀處理使斑塊內結晶數量顯著減少AmJCardiol2011;107:1710–1717電鏡觀察斑塊內膽固醇結晶數量普伐他?。╪=16）辛伐他汀(n=25)阿托伐他汀(n=24)所有他汀(n=65)對照（n=65)2.1±1.22.0±1.12.1±1.11.3±1.0術前服用他汀組（n=65）1.3±1.21.3±1.01.2±0.91.3±1.0P值0.0030.001<0.001<0.001該研究同期獲取來自AMI死亡患者冠狀動脈以及相應血管手術患者（部分術前已服用他?。┑念i動脈、股動脈的共65個斑塊樣本，每個斑塊一分為二，分別置于緩沖液或緩沖液+他汀孵育48h，以掃描電鏡觀察結晶結構變化。頸動脈內膜切除術前他汀治療

使人頸動脈斑塊內膽固醇結晶溶解和破壞頸動脈內膜切除術前未服用他?。耗懝檀冀Y晶刺破斑塊內膜頸動脈內膜切除術前口服阿托伐他?。航Y晶溶解變薄，邊緣不規則，有些結晶彎倒AmJCardiol2011;107:1710–1717他汀孵育冠脈斑塊

使冠脈斑塊內膽固醇結晶溶解破壞無他汀辛伐他汀處理：膽固醇結晶溶解和結構破壞AmJCardiol2011;107:1710–1717小結膽固醇結晶并非晚期AS病變的標志，而是炎癥早期促發因素，易于刺破纖維帽導致斑塊破裂他汀可有效消融結晶，防止斑塊破裂，從新的視角揭示了他汀穩定逆轉斑塊、降低心血管事件風險的可能機制。他山之石——他汀抗抑郁3心血管病常伴抑郁癥狀心臟介入術后抑郁明顯增多抑郁和心血管疾病均非常常見，且常常共同發生。流行病學資料顯示，各種心血管疾病患者發生抑郁的患病率在15%~20%。一項對心臟介入治療術后患者焦慮抑郁狀態

分析研究356例患者中，存在焦慮狀態的占18.5%，抑郁狀態的占19.7%，焦慮合并抑郁狀態的占9.8%。弭守玲等，《中國臨床醫學》2011年05期心血管病合并抑郁障礙患者

主張應用“雙心”理念心理治療行為治療藥物治療針對基礎心臟疾病為一“心”；針對焦慮抑郁等情緒障礙，分析癥狀歸屬，做好鑒別診斷，并分別采取心理治療與藥物治療，以心理治療為主為另一“心”。治療策略有：胡大一教授提倡構建“雙心醫學”模式對于心血管疾病合并精神心理障礙的干預，需要綜合的疾病管理模式，既要兼顧軀體疾病的治療，加強心臟病的二級預防，又要注意精神心理障礙的干預，這也是近年來我所提倡的“雙心醫學”的模式。他汀與“雙心醫學”之間

是否存在關系呢？2012新研究證明：

他汀降低心臟病患者抑郁癥風險JClinPsychiatry,2012,Feb21.研究人員通過對965名患有心臟疾病的人抑郁情況進行評估后發現：相比于不服用他汀類藥物的心臟疾病患者，那些服用他汀類藥物心臟疾病患者身上出現的抑郁癥的臨床表現要明顯少得多。試驗設計776名無抑郁癥的心血管病患者抑郁風險他汀治療（n=520）未使用他汀治療（n=256）隨訪6年他汀類藥物可降低心臟病患者抑郁癥風險圖A：對于全部的965名冠心病患者，與未接受他汀治療的患者相比，接受他汀治療的受試者在試驗初和隨訪期間的抑郁風險較低(P<0.01)。研究人員對他汀與抑郁風險之間的關系進行分析，通過患者健康問卷(PJQ)對患者的抑郁癥狀進行衡量，共跟蹤隨訪了6年時間。JClinPsychiatry,2012,Feb21.圖B：對776名無抑郁癥的心臟疾病患者進行了跟蹤調查，接受他汀治療的受試者在試驗初和隨訪期間的抑郁風險較低(P<0.01)。他汀使用后使所有參與研究患者抑郁風險降低33%，

使基線時無抑郁癥狀的患者抑郁風險降低38%JClinPsychiatry,2012,Feb21.他汀抗抑郁的可能機制（作者的觀點）他汀類藥物可能具有長效的抗抑郁作用，大概是由于它具有防止大腦內血管硬化的作用，而大腦內血管硬化可導致抑郁癥狀JClinPsychiatry,2012,Feb21.JClinPsychiatry.2011;72(9):1229-35.另一項新研究證明：他汀降低心臟介入術后抑郁風險試驗設計2005-2006年選取193例冠心病、心梗等支架植入術后患者，觀察他們的抑郁發展情況，觀察分兩階段：3個月時收集一次數據，9個月時收集一次數據。JClinPsychiatry.2011;72(9):1229-35.3個月時，他汀降低心臟介入術后抑郁風險69%JClinPsychiatry.2011;72(9):1229-35.9個月時，他汀降低心臟介入術后抑郁風險79%JClinPsychiatry.2011;72(9):1229-35.他汀抗抑郁的發現為抑郁治療打開了新篇章“……橫斷面人群研究顯示，低血清膽固醇與抑郁癥狀的增加相關……

在本研究中，他汀確實降低了心臟病患者的抑郁風險，盡管還有很多局限性，但是這一發現超越了傳統的抗抑郁治療，打開了以病理生理學為基礎抗抑郁大門……”小結他汀類藥物可降低心臟病患者抑郁癥風險心臟介入后使用他汀類藥物可顯著降低抑郁風險，可能是通過氧化與炎癥通路抑制抑郁癥的發生他汀抗抑郁的發現為抑郁治療打開了新篇章2012國際最新