重度糖尿病黃斑水腫患者采用達明飲治療的效果,中醫眼科論文糖尿病黃斑水腫〔diabeticmacularedema,DME〕是導致糖尿病視網膜病變患者視力損害甚至喪失的首要原因，近年來隨著糖尿病的患病率逐年升高，糖尿病黃斑水腫的治療也遭到越來越多的關注。當前，DME的發病機制尚不清楚，治療方式趨于多樣化，主要包括激光治療、抗VEGF治療和糖皮質激素治療[1],雖獲得一定的療效，但存在一定的局限性，其長期應用的安全性和有效性有待進一步觀察。導師孫河教授經多年臨床經歷體驗運用自擬中藥湯劑達明飲在治療糖尿病視網膜病變方面獲得了良好的療效[2-6],在臨床工作中我們發現達明飲加味治療重度糖尿病黃斑水腫患者亦可有效的改善黃斑水腫、提高患者視力。我們現回首性分析了我院治療的重度糖尿病黃斑水腫患者9例〔12眼〕的治療情況，現報導如下。1資料與方式方法。1.1臨床資料。研究對象為2020年7月-2021年1月在我院收治的II型糖尿病患者，經眼科門診行常規眼科檢查，及FFA、OCT檢查診斷為重度DME患者9例〔12眼〕,糖尿病病程2~25年。雷珠單抗球內注射治療的患者5例〔5眼〕設為A組，華而不實男3例，女2例，年齡38~64歲，平均51歲，最佳矯正視力范圍治療前為0.04~0.1,平均0.08,治療前經OCT檢測黃斑區中心凹厚度平均為〔602.4048.77〕m.單純口服中藥湯劑達明飲加味治療的患者4例〔7眼〕設為B組，華而不實男2例，女2例，年齡45~61歲，平均53歲，最佳矯正視力范圍治療前為0.04~0.12,平均0.07,治療前經OCT檢測黃斑區中心凹厚度平均為〔626.7136.57〕m.兩組患者治療療程均為3個月，且在發病年齡、性別、病程、治療前視力、黃斑區中心凹厚度比擬，差異無統計學意義。1.2治療方式方法。所有患者均予以基礎病的常規療法，治療經過中患者的血糖、血脂和血壓水平均控制在正常范圍內。B組患者采用免煎天江中藥達明飲加味〔黃芪、生蒲黃、茯苓、生地黃、枸杞子等〕各1袋，用80~100mL開水沖泡，每日2次早晚空腹服用，3個月為1個療程。A組患者入院后擇期行球內注藥術,術前患者均簽署手術同意書，并使用美多麗-P〔復方托吡卡胺〕滴眼液每隔5min1次，連續3次點眼使瞳孔充分散大，患者采取仰臥位，常規消毒鋪無菌巾，以2%利多卡因注射液2mL進行外表麻醉，9mL生理鹽水反復沖洗結膜囊，碘伏溶液10mL沖洗手術部位球結膜3次，再以9mL生理鹽水加地塞米松注射液、硫酸慶大霉素混合液沖洗結膜囊。用角膜規尺距角鞏膜緣方向4mm處標記，1mL注射器抽取雷珠單抗注射液0.05mL于標記處垂直眼球外表進針，確認針頭進入玻璃體腔后緩慢注射藥液，注射后棉簽輕壓3min進針處。術畢結膜囊涂抗生素眼膏，包扎術眼，A組患者治療期間均行1次球內注藥術.1.3觀察指標。所有患者治療前后均進行具體的眼科檢查，包括視力、裂隙燈、眼底、眼壓、OCT檢查，記錄治療前后患者最佳矯正視力〔BCVA〕、黃斑區中心凹厚度〔CRT〕的情況。1.4數據處理及統計分析。采用SPSS19.0統計軟件對數據進行統計學處理，對治療前后各觀察指標數值采用配對t檢驗，P0.05為差異有統計學意義。2結果。治療1個月后2組重度DME患者的最佳矯正視力均較治療前提高，經OCT檢測黃斑區中心凹厚度〔CRT〕治療后變薄，且A組明顯優于B組，治療3個月后A組患者最佳矯正視力及黃斑區中心凹厚度〔CRT〕均不同程度反彈，B組患者呈持續好轉狀態。見圖1.3討論。DME是糖尿病視網膜病變的治療難點之一，屬眼科的疑難性眼病，可在糖尿病視網膜病變的任何階段出現，其發生的可能性與DR的嚴重程度密切相關，從輕度非增殖性糖尿病視網膜病變的小于10%到嚴重的增殖性糖尿病視網膜病變的70%[7].DME的發病機制非常復雜，至當前為止仍未完全說明，但多數學者的觀點以為本病主要是由于眾多危險因素如長期高血壓、高血糖、高血脂等代謝異常導致血-視網膜屏障的功能異常，使得液體滲漏聚集在黃斑區所引起的。血-視網膜屏障是存在于視網膜神經組織與血液之間具有選擇通透性的組織構造，由視網膜色素上皮層〔外屏障〕和血管內皮細胞層〔內屏障〕兩部分組成。正常情況下，該屏障將視網膜的神經元與血液循環相隔離，能夠有效的阻止大分子物質和循環細胞從血管層滲入到細胞外和視網膜內。因而，該屏障的構造和功能的完好性是維持細胞內環境的穩定，保證視網膜功能正常的重要因素。一旦血-視網膜屏障遭到毀壞，那么它將不能嚴格的控制血漿內的蛋白和水分等大分子物質進入到視網膜本質層，導致視網膜細胞外間隙明顯擴張，在黃斑區就表現為視網膜內核層和外叢狀層液體的積聚以及視網膜的增厚[8],進而發生黃斑區的水腫。隨著越來越多的研究發現，血管內皮生長因子〔vascularendothelialgrowthfactor,VEGF〕亦稱作血管通透因子，是一種具有高度生物活性的功能性糖蛋白，具有很強的促進血管內皮細胞分裂繁衍以及加強毛細血管通透性的能力，它能夠通過介導視網膜血管內皮細胞的通透性和細胞內外液體的積聚導致黃斑水腫的發生。因而，抗血管內皮生長因子的治療也越來越多的應用到糖尿病黃斑水腫的治療中，成為一個新的治療靶點。華而不實以雷珠單抗〔Ranibiznmab〕和貝代單抗〔Bevacizumab〕為代表藥物，在糖尿病黃斑水腫的治療中具有良好的療效，現已成為當前主要應用抗VEGF的藥物。2018年Massin等[9]經1項為期12個月的中心臨床試驗中得出Ranibiznmab對改善DME患者視力、緩解黃斑水腫具有顯著療效，隨訪中患者耐受性良好，無不良反響，具有較高的安全性。因而本次治療選用雷珠單克隆抗體〔Ranibiznmab〕,商品名為Lucentis作為治療手段。Ranibiznmab是一種單克隆抗體片段，從一樣親本鼠抗體獲得，能夠有效的移植新生血管的構成，降低血管的通透性，可明顯的改善糖尿病患者黃斑區的水腫，穩定而有效的提高患者的視力。固然抗血管內皮生長因子治療已獲得宏大的進展，但對其長期應用可能存在的安全問題有待進一步解決。當前多數學者以為存在的安全問題包括對VEGF的完全阻斷毀壞毛細血管的生理構造可能導致視網膜缺血的發生[10]以及反復注射增加眼內炎的危險。在臨床工作中我們發現，抗VEGF的治療是一把雙刃劍,有相當一部分患者球內注射治療后雖視力提高但仍反復發作水腫，造成視功能永久損害，因而我們以為根據中醫藥辨證分型結合球內注射治療DME是解決上述問題更好的途徑。導師孫河教授以為[11],糖尿病視網膜病變主要的病因病機為陰虛內熱氣陰兩虛陰陽兩虛，而血瘀、痰濕是眼底病變發展經過中的重要兼證。根據中醫眼科六經理論，黃斑屬足太陰脾經，屬脾，絡胃。脾主運化水液，對水液的吸收、轉輸和布散作用，若脾運化水液的功能健旺，就能防止水濕、痰飲等病理產物的產生。反之，脾失健運必然導致水液在體內停滯，聚濕、生痰，停留于黃斑，造成黃斑水腫。因而我們以益氣健脾養陰、祛瘀利水明目為治則，予以中藥湯劑達明飲加味。方中重用黃芪，其味甘性微溫，歸脾經，功能為補中益氣、健脾利水，尤善補脾肺之氣。配伍黃精補脾益氣，養陰益精，二者可使氣血生化有源，氣行則血行，脈絡通暢，血液固攝于脈管之中而不溢于外。佐以蒲黃、三七止血祛瘀，茯苓健脾利水滲濕，利水而不傷正氣，可停聚化生痰飲之證，生地黃清熱生津、養陰補血，枸杞子可補腎益精、養肝補血，諸藥合用，全方具有化瘀不傷正，止血不留瘀之特點。通過前期的臨床研究表示清楚[2-6]達明飲具有益氣養陰健脾、化瘀止血通絡之效，可有效的減輕糖網病患者的眼部異常感覺和狀態，調節機體，改善局部及全身的血液循環，改善患者糖、脂代謝及血液的高粘狀態，降低毛細血管的通透性，促進滲出物吸收，從根本上改善視網膜缺氧的狀態。本次研究表示清楚，球內注射雷珠單抗治療DME雖起效快，可立即消除黃斑水腫，提高患者視力，但其藥效持續時間短，如不再次注射，短期內患者的黃斑水腫立即反復，視力再次下降。除此之外，由于抗VEGF類藥物造價普遍較高，對患者造成了一定的經濟負擔和心理壓力，且該藥長期注射視網膜造成的缺氧狀態怎樣解決也是當前治療方式方法中亟待解決的難題。中藥湯劑達明飲加味亦能夠有效的治療糖尿病黃斑水腫，雖起效慢，但作用持久穩定，且經濟安全，是一種安全有效的治療方式方法。通過前期的臨床觀察我們以為達明飲加味能夠持久有效的改善視網膜的微循環，保衛血管內皮細胞的功能，但其聯合抗VEGT球內注射能否能夠延長單次球內注射治療時間，減少球內注射的次數，降低再次注射的風險，也成為我們下一個研究目的。當前對本病的治療僅限于少量的病例觀察，還需要大量的基礎和臨床研究來證明中藥治療DME的有效性和長遠性。下一步我們著眼于收集大量臨床病例，進一步探究中西醫結合治療的療效，以期為糖尿病黃斑水腫的治療找到更為經濟安全有效的方式方法。以下為參考文獻：[1]中華醫學會眼科學會眼底病學組。我們國家糖尿病視網膜病變臨床診療指南〔2020年版〕[J].中華眼科雜志，2020,50〔11〕:195.[2]苗青。中藥達明飲治療非增殖期糖尿病視網膜病變的臨床實驗研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2018.[3]牛世煜，孫河。達明飲治療糖尿病視網膜病變42例臨床觀察[J].中醫藥信息，2018,27〔2〕:61-62.[4]王花。達明飲聯合羥苯磺酸鈣治療非增殖期糖尿病視網膜病變的臨床研究[D].哈爾濱：黑龍江中醫藥大學，2018.[5]滕曉明，孫河。達明飲結合氬激光治療增殖期糖尿病視網膜病變的臨床研究[J].黑龍江中醫藥，2020,55〔4〕:23-24.[6]孫河，江海佳。達明飲對背景期糖尿病視網膜病變LDL的影響[J].中醫藥學報，2020,41〔3〕:138-139.[7]BosciaF.Currentapproachestothemanagementofdiabeticretinopathyanddiabeticmacularoedema[J].IntOphthalmolCliin,1999,39〔4〕:1-18.[8]BringmannA,ReichenbachA,WiedemannP.Pathomechanismsofcystoidmacularedema[J].OphthalmicRes,2004,36:241-249.[9]MassinP,BandelloF,GarwegJG,etal,safetyandefficancyofranibi-zumabinDiabeticMaculareckma〔RESOLVEstudy〕:a12