醫療機構病歷管理規定（2013）

之解讀2017年崗前培訓之病歷書寫個人簡介中國中醫科學院廣安門醫院醫患協調辦公室2003年至今已十年有余中國醫師協會自律維權委員會委員北京衛生法學會患者安全專業委員會委員中國監察學會衛生分會秘書（監察部駐衛生計生委紀檢組監察局）第一部分病歷的重要性病歷是什么？病歷（casehistory）是醫務人員對患者疾病的發生、發展、轉歸，進行檢查、診斷、治療等醫療活動過程的記錄。也是對采集到的資料加以歸納、整理、綜合分析，按規定的格式和要求書寫的患者醫療健康檔案。2013版《醫療機構病歷管理規定》中規定：病歷是醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影響、切片等資料的總和，包括門（急）診病歷和住院病歷。第一屬性、本質屬性（狹義）：醫學屬性既是臨床實踐工作的總結又是探索疾病規律的依據是國家醫學發展的寶貴財富病歷對醫療、預防、教學、科研、醫院管理等都有重要的作用。病歷的法律屬性證據！！！訴訟打的就是證據，鑒定依賴病歷2013版病歷管理規定強化了病歷的這一法律屬性民事訴訟證據的種類（一）書證；（二）物證；（三）視聽資料；（四）證人證言；（五）當事人的陳述；（六）鑒定結論；（七）勘驗筆錄。病歷檢查資料剩余藥品及其包裝輸液、注射等器具醫師的陳述證人證言錄像資料醫療機構可能具有的證據病歷的證據價值書證的證明力一般大于其他物證病歷屬于書證病歷是醫護人員依醫療職務行為形成的特殊文件最高人民法院《關于民事訴訟證據的若干規定》第77條第1項：國家機關、社會團體依職權制作的公文書證的證明力一般大于其他書證病歷真偽判斷——鑒定、訴訟中原被告爭議焦點《規定》第70條：一方當事人提出的下列證據，對方當事人提出異議但沒有足夠可以反駁的相反證據，法院應當確認其證明力：書證原件及核對無誤的復制件。規范“病歷”的法律法規部門規章侵權責任法病歷書寫基本規范中醫病歷書寫基本規范電子病歷基本規范（試行）中醫電子病歷基本規范（試行）醫療事故處理條例醫療機構管理條例……（分級護理制度）醫療機構病歷管理規定（2013）病歷規范書寫的基本要求按照規范性文件所規定的格式來書寫病歷按照規范性文件所規定的內容要求書寫病歷病歷書寫人員的要求特定文件制作時間的要求修改方式方法的要求病歷書寫中存在的問題（1）影響病歷記錄真實性的問題捏造病史涂改計算機打印病歷出現拷貝錯誤病歷資料不完整的問題缺某項病歷記錄內容完成各項病歷記錄不及時輔助檢查報告單未歸入病歷里病歷書寫中存在的問題（2）病歷記錄不規范的問題格式不規范：內容不規范：文字描述不準確不同醫師間填寫的內容不一致醫師、護士間填寫內容不一致缺簽名、替別人簽名現象在請假的病歷里多項記錄自相矛盾常見問題舉例：錯字、別字、漏字、標點一“.”到底。字跡潦草、簽名不清楚，無法辨認。不規范縮寫：慢扁、化扁、雙老白、風心二狹、前肥。《病歷書寫基本規范》注意點書寫過程中出現錯字時，應當用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。當上級醫務人員審查修改下級醫務人員書寫的病歷時，注明修改日期，修改人員簽名，并保持原記錄清楚、可辨。正確修改例：......注意有無潰瘍出血...…錯誤修改例：......注意有無■■出血...…病歷書寫中存在的問題（3）存在問題的病歷在法庭上作為證據使用時，等同于把醫院、醫師的問題暴露在法庭審理中，院方不僅不能證明自己醫療工作中沒有過錯，反而在法庭上幫助患者或家屬證實了院方醫療工作中確實存在問題。病歷保全《醫療事故處理條例》16條明確規定1、醫患雙方共同封存、啟封（新版醫院的單方封存權，是否引入第三方見證）2、客體：5種主觀病歷，也可封客觀（新版）病程、會診、上級查房、疑難討論、死亡討論3、形式：原件或復印件（實操中建議是復印件）哪些證據需要保全突發醫療糾紛惡性事件時，需要盡快提起和保全的：可疑醫療物品往往是患者診療過程中使用的藥品、醫療器械、消毒藥劑、血液患者的遺體及生物學組織病歷資料一切可以證明醫療過程、醫療行為、醫療品質的文書資料醫患糾紛鑒定病歷知情同意病歷書寫質量對醫療損害責任鑒定的影響從某種程度說，鑒定結論是臨床醫務人員自己做出的，你的病歷書寫情況將決定鑒定結論對你是否有利。鑒定的實質——鑒定專家對病歷資料的主觀分析病歷中的關鍵要素知情同意書手術同意書麻醉同意書特殊檢查、特殊治療同意書尸檢同意書患方不懂醫，說了也白說手術或者特殊檢查需要患方簽署知情同意書的，醫師走過場，重形式，沒有實質告知患方醫療行為的相關風險患者抱怨，醫方為了規避責任而讓患方簽字冠脈造影冠脈造影是診斷冠心病的金標準,具有集診斷和治療于一體的優勢.管脈造影是一項風險極小、相對安全、幾乎無痛苦的手術冠脈造影是將特殊的導管經大腿處股動脈或上肢橈動脈處穿刺后插至冠狀動脈開口，選擇性地將造影劑注入冠狀動脈，記錄顯影過程，用以判斷冠狀動脈有無病變。任何手術均有發生并發癥的可能（1）心律失常。（2）穿刺局部出血、血腫，假性動脈瘤及動靜脈瘺等。（3）急性心肌梗死。（4）造影劑過敏。上述絕大多數不會構成嚴重后果，熟練操作者并發癥發生率極低。知情同意書的法律意義醫療風險轉移的前提，充分履行告知義務是醫療風險發生轉移的前提和條件，沒有履行醫療告知就不可能發生醫療風險轉移，只能由醫方承當相應的責任。醫療風險轉移的三種方式：提高醫療質量、設立社會保險、醫療告知方式醫療告知缺陷引發的訴訟侵犯患者知情同意權成為新的訴訟形式廣而告之尸體解剖建議患者在治療過程當中死亡，最易引發糾紛。而是否堆尸體進行系統的病理學解剖，查明病因，明確死因，直接關系到鑒定甚至審判。因此，在因患者死亡而引發的醫療糾紛應急處理上，醫療機構審慎處理尸體解剖相關事宜，直接關系糾紛的妥善處理。科學的角度分析，未解剖，無法準確界定死因，進而無法準確鑒定醫療行為是否存在過錯，甚至無法對案件進行實體性裁判。因而，最終演變為誰對尸體解剖應當承擔責任，誰就應當對案件的不利后果承擔責任。尸檢告知方式先口頭，再固定注意方式方法，對死者家屬的慰藉（溝通的培訓）口頭告知后，考慮以何種方式鞏固成果最終，尸體解剖的告知應當以書面或其他可以查證的方式予以固定尸檢告知內容法定注意事項：1、決定權在患方手中（醫療機構只有告知與配合的義務）2、時限要求有凍存條件的，患者死后7天內無凍存條件的，患者死后48小時內尸檢的重要性不尸檢的不利后果《侵權責任法》知情同意的規定第五十五條醫務人員在診療活動中應當向患者說明病情和醫療措施。需要實施手術、特殊檢查、特殊治療的，醫務人員應當及時向患者說明醫療風險、替代醫療方案等情況，并取得其書面同意；不宜向患者說明的，應當向患者的近親屬說明，并取得其書面同意。

醫務人員未盡到前款義務，造成患者損害的，醫療機構應當承擔賠償責任。第二部分深度解讀2013版醫療機構病歷管理規定一、2013版病歷管理規定之亮點主要變化結構與條理明確了“病歷”與“病案”的概念、關系及順序新技術的應用：電子病歷、縮微技術住院病歷的封存應是復印件醫療機構的單方封存權患者隱私權的保護強化患者知情同意權醫療機構變更或撤消后病案的管理主要變化-1頒布部門與框架2013版2002版新版說明7章不分章結構規范32條23條內容豐滿國家衛生計生委國家中醫藥管理局衛生部(國家中醫藥管理局)擴大使用范圍2002版衛生部關于印發《醫療機構病歷管理規定》的通知各省、自治區、直轄市衛生廳局，中醫藥管理局，新疆生產建設兵團衛生局：根據《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》，衛生部和國家中醫藥管理局制定了《醫療機構病歷管理規定》。此規定業經2002年7月19日部務會討論通過，現印發給你們，請遵照執行。

衛生部2002年8月2日2013版

進一步強化醫療機構病歷管理，維護醫患雙方的合法權益，使病歷管理滿足現代化醫院管理的需要，國家衛生計生委和國家中醫藥管理局組織專家對2002年下發的《醫療機構病歷管理規定》進行了修訂，形成了《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》（可以從國家衛生計生委網站下載）。現印發給你們，請遵照執行。

國家衛生計生委國家中醫藥管理局2013年11月20日2013版的結構章序章名條文數1總則62病歷的建立33病歷的保管54病歷的借閱與復制95病歷的封存與啟封46病歷的保存37附則2從篇幅上看側重比例出發點：醫療糾紛主要變化-2增加了病歷的種類形式紙質病歷、電子病歷病歷、病案強化了患者隱私權的觀念，但仍有不足增加了病歷管理的要求和內容病歷質量控制制度為同一患者建立唯一的標識號碼病歷、病案文件排序門診病歷管理內容增加（13）主要變化-3規范了病歷借閱制度修改和調整了病歷復制制度增加了人力資源社會保障、保險以及負責醫療事故技術鑒定的部門病歷范圍：部分或全部病歷對工作人員有證件及文件要求環節病歷可以復制增加了病歷的封存與啟封的規定增加了病歷保管規定二、2013版病歷管理規定之瑕疵？缺陷？主要問題-1概念錯誤、混亂病歷的概念錯誤依然存在病歷、病案是否存在真正意義的電子病歷？打印病歷？本人、代理人、委托代理人、法定代理人法定繼承人、遺囑繼承人調取病歷的主體未能窮盡沒有第三方調解機構患者本人的權利反而處于弱勢地位從而涉及隱私權的保護措辭極不嚴謹、規范比如第4條、第6條病歷封存對象——復制件（與上位法沖突）三、2013版病歷管理規定之適用難點與應對初探潛在法律風險門急診病歷由醫院保管須取得患者同意（10）門診檢查資料交由患者保管（11）環節病歷可以復制、可以封存保險或者負責醫療事故技術鑒定部門調取病歷的權利依據是什么(與上位法)醫療機構撤銷后，衛生行政機關附有病歷保管義務(民營)（衛生行政部門自己下套）實施難點病歷編號制度（7）唯一身份標識（biāozhì）制度門（急）診病歷的保管(10)患者同意，方能保管病案/病歷的復制范圍(19)主觀病歷（法無禁止即可行）病案的封存與啟封與上位法的沖突是否可規定封存期限是否為純正的單方封存權啟封時要求封存各方在場醫療機構的成本加大（封、啟）實際操作中的情況北京某醫院因封存病歷不規范，導致鑒定機構無法進行醫療過錯和因果關系的司法鑒定舉證不能的后果由作為保管上述病歷的醫院承擔，推定醫院對原告的醫療行為存在過錯醫院對原告損失的合理部分全部賠償，判決該醫院賠償原告75萬元某醫院訴訟案例分析123孕婦入院待產，嬰兒出生一天死亡產婦及家屬不滿，要求醫院賠償原告入住被告醫院，于2008年11月5日6:52分娩出一活男嬰，11月6日5:10分左右轉至兒科ICU治療，并于2008年11月6日14:27分搶救無效死亡。死亡診斷為：敗血癥、先天性感染、代謝性酸中毒。原告認為北京某醫院在助產過程中疏于觀察，未能及時發現胎兒宮內缺氧、胎便早泄、羊水渾濁等情況，未能及時采取相應措施，導致胎兒羊水胎便吸入。且醫療機構延誤了搶救，最終導致二原告之子死亡。案情簡要介紹出生后32小時嬰兒死亡，死亡診斷為楓糖尿病、酸中毒出生22小時出生27小時出生29小時先天性感染、敗血癥、低血糖癥、酸堿平衡紊亂男嬰于呼吸機下突發青紫，心音低鈍再次出現血氧下降經搶救無明顯好轉治療經過醫院觀點遺傳病無因果關系無過錯診療過程符合診療規范，不存在過錯行為嬰兒死亡系自身嚴重遺傳代謝病所致與我院診療行為無關醫院觀點患者對病歷真實性不認可病歷封存經過2008年11月6日晚雙方共同封存的7張兒科病歷、34張產科病歷，封存病歷后，患者想取走封存口袋自行保管，醫院工作人員告知其封存的病歷應由醫方保管，可以給患者復印封存的病歷材料，但因當時醫院復印室工作人員已下班，雙方約定次日上午再行復印。2008年11月6日2008年11月7日2008年11月7日上午，雙方同意并共同拆封了2008年11月6日晚已封存的病歷，醫院為患者復印了包括2008年11月6日晚封存的病歷及后續形成的病歷。患者稱，醫院給其復印的病歷與2008年11月6日晚封存的病歷數量不一致，經清點，醫院給其復印了111張病歷，包括33張兒科病歷、68張產科病歷。

庭審時庭審中，醫院提交了患者之子在該院的住院病歷原件各一冊及復印件。患者經清點，認為醫院向本院提交的病歷材料復印件比2008年11月7日給其復印的病歷材料數量亦存差異，此次病歷復印件包括兒科病歷48頁、產科病歷96頁。醫院將兩次病歷一并封存，導致真實性難以確認。由于醫院未能采取正確有效的措施區分開這兩部分病歷導致無法進行鑒定醫院書寫病歷，并負有保管病歷義務民事訴訟中，沒有證據或者證據不足以證明當事人的事實主張的，由負有舉證責任的當事人承擔不利后果。推定醫院有過錯醫院應當保證病歷真實有效法院觀點制作封存筆錄（非常重要）用書面文件的形式對封存病歷的過程予以記錄制作封存筆錄（一式兩份）5要素：時間、地點、人物、封存內容、封存期限最關鍵的：騎縫簽章復印、封存主體資質明確醫療機構內部哪個部門負責誰批準？誰審核？誰具體執行？誰保管封存件？條文內容較復雜、機械采取表格式（主體資質）病歷封存注意事項1、封存病歷前應明確告知患方封存件由醫療機構保存《醫療事故處理條例》第16條發生醫療事故爭議時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。病歷封存注意事項2、最好封存病歷的復印件《醫療機構病歷管理規定》

第19條發生醫療事故爭議時，醫療機構負責醫療服務質量監控的部門或者專（兼）職人員應當在患者或者其代理人在場的情況下封存死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄等。