縣基本醫(yī)療保險支付方式改革實施方案為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費用不合理增長，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的調(diào)節(jié)和引導(dǎo)作用，根據(jù)**精神，結(jié)合我縣實際，制定方案如下。一、總體要求（一）指導(dǎo)思想。緊緊圍繞深化基本醫(yī)療保險支付方式改革目標，健全醫(yī)保支付機制和利益調(diào)控機制，實行精細化管理，激發(fā)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范行為、控制成本、合理收治和雙向轉(zhuǎn)診的內(nèi)生動力，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置和患者有序就醫(yī)，支持建立分級診療模式和醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)健康發(fā)展，切實保障廣大參保人員基本醫(yī)療權(quán)益和醫(yī)保制度長期可持續(xù)發(fā)展，促進醫(yī)療資源合理利用，筑牢基金保障底線。（二）基本原則。一是堅持以收定支、收支平衡。在堅持“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的前提下，進行總額預(yù)算管理，不斷提高醫(yī)保基金使用效率，保障參保人員基本醫(yī)療需求。二是堅持統(tǒng)籌管理、節(jié)余留用。針對縣醫(yī)療健康總院建立醫(yī)保基金“打包付費、節(jié)余留用”的激勵機制，提高醫(yī)療機構(gòu)自我管理的積極性，促使醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)保基金從利潤向成本控制轉(zhuǎn)變，推動醫(yī)療機構(gòu)從規(guī)模擴張向內(nèi)涵式發(fā)展轉(zhuǎn)變。嚴格杜絕過度醫(yī)療和小病大治，通過內(nèi)部管控促進基層首診和住院比例，降低二級、三級醫(yī)療機構(gòu)的住院比例。三是堅持三醫(yī)聯(lián)動、協(xié)調(diào)推進。統(tǒng)籌推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥各項改革，注重改革的系統(tǒng)性、整體性、協(xié)調(diào)性，發(fā)揮部門合力，多措并舉，實現(xiàn)政策疊加效應(yīng)。四是堅持醫(yī)保基金安全。促進制度公平可持續(xù)，不斷提高人民群眾醫(yī)療保障水平。醫(yī)保基金是人民群眾的“救命錢”，要嚴厲打擊欺詐騙保行為，構(gòu)建醫(yī)保基金監(jiān)管的長效機制，夯實醫(yī)保基金長期穩(wěn)定健康運行的基礎(chǔ)。（三）實施范圍。本方案適用于縣城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的支付方式改革。（四）主要目標。通過改革醫(yī)保支付方式，逐步建立與基本醫(yī)療保險制度發(fā)展相適應(yīng)、激勵與約束機制并重的醫(yī)療保險支付制度。2021年起，在加強醫(yī)保基金預(yù)算管理的前提下，全面推行以縣域內(nèi)醫(yī)療健康總院“總額打包”為主，按疾病診斷分組分值付費、單病種付費、按人頭、按床日付費相結(jié)合的的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。逐步實現(xiàn)縣域外三級醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)逐步下降；縣域內(nèi)二級醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)下降（或持續(xù)穩(wěn)定），一級醫(yī)療機構(gòu)住院人數(shù)上升；實現(xiàn)醫(yī)保資金由收不抵支轉(zhuǎn)向收支平衡并走向結(jié)余，參保人員實際報銷比例逐步提高，實現(xiàn)居民（城鎮(zhèn)職工、城鄉(xiāng)居民）住院率逐年下降。二、主要任務(wù)（一）加強和規(guī)范醫(yī)保基金預(yù)算管理。按照“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則，科學(xué)編制醫(yī)保基金收支預(yù)算。結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理，完善總額控制辦法并向社會公開，提高總額控制指標的科學(xué)性、合理性，推進醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機制，醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)定期分析醫(yī)保基金運行情況，加強醫(yī)保基金風(fēng)險管控。（二）積極推進醫(yī)保支付方式改革。充分發(fā)揮醫(yī)保支付方式對醫(yī)療服務(wù)行為的引導(dǎo)作用，針對不同醫(yī)療服務(wù)特點，推進醫(yī)保支付方式分類改革。1.按縣域醫(yī)保（含職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）參保人員當(dāng)年度發(fā)生的全部門診及住院醫(yī)療的醫(yī)保統(tǒng)籌費用（含銀川市內(nèi)外以及零星報銷產(chǎn)生的門診統(tǒng)籌、門診大病、單病種付費、床日付費、人頭包干付費、住院、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院等合理醫(yī)療統(tǒng)籌費用，下同）納入總額控制范圍，職工生育醫(yī)療“人頭包干費用”計入控制總額中。采取“總額控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決（清）算”的方式對健康總院內(nèi)各醫(yī)療機構(gòu)分別結(jié)算，結(jié)算資金統(tǒng)一撥付至醫(yī)療健康總院獨立賬戶。2.縣域內(nèi)參保人員在醫(yī)療健康總院外發(fā)生的就醫(yī)費用及縣域外參保人員在縣域醫(yī)療健康總院發(fā)生的醫(yī)療費用，由就醫(yī)地醫(yī)保經(jīng)辦部門直接結(jié)算，按自治區(qū)、銀川市結(jié)算、清算辦法進行結(jié)算、清算，結(jié)算清算金額從給醫(yī)療健康總院核定的總額中扣除。3.縣醫(yī)保局與縣醫(yī)療衛(wèi)生健康總院簽訂醫(yī)保服務(wù)協(xié)議，明確支付方式相關(guān)指標，將基金總額按約定預(yù)撥付至縣醫(yī)療健康總院獨立賬戶，同時縣醫(yī)保局監(jiān)督縣醫(yī)療健康總院建立內(nèi)部基金分配方案，督促其建立符合實際情況、切實有效的方案，確保有效利用醫(yī)保基金。4.參保人員在醫(yī)療健康集團總院內(nèi)各組成協(xié)議醫(yī)療機構(gòu)發(fā)生的住院、門診大病、門診統(tǒng)籌醫(yī)療費用報銷標準，按照區(qū)市醫(yī)療保險現(xiàn)行政策規(guī)定執(zhí)行。參保職工及參保城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險待遇不受醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與醫(yī)療健康總院結(jié)算管理辦法的影響。（三）加強協(xié)議管理，強化醫(yī)保對醫(yī)療行為的監(jiān)管。完善醫(yī)保服務(wù)協(xié)議管理，按照國家、自治區(qū)有關(guān)醫(yī)保監(jiān)督管理辦法，利用基本醫(yī)療保險兩定機構(gòu)協(xié)議管理方式這一重要抓手落實好國家及自治區(qū)、銀川市關(guān)于加強醫(yī)保基金監(jiān)管的相關(guān)政策、規(guī)定。充分利用醫(yī)保智能監(jiān)控系統(tǒng)，探索引入“第三方”監(jiān)管機制，實現(xiàn)醫(yī)保費用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，從事后糾正向事前提示、事中監(jiān)督轉(zhuǎn)變。繼續(xù)鞏固醫(yī)保醫(yī)師誠信管理成果，將醫(yī)保監(jiān)管延伸到對醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，啟動《縣醫(yī)保局信用“紅黑名單”管理試行辦法》，進一步推進醫(yī)療保障信用體系建設(shè)，加強醫(yī)療保險服務(wù)監(jiān)管，并將監(jiān)管考核結(jié)果向社會公布，促進醫(yī)療機構(gòu)強化醫(yī)務(wù)人員管理。（四）完善醫(yī)療機構(gòu)考核機制。醫(yī)療保障局要制定切實可行、有效的考核辦法（原則上繼續(xù)執(zhí)行銀川市現(xiàn)行考核辦法），進一步明確考核細則及有關(guān)考核指標，將監(jiān)管重點從醫(yī)療費用控制轉(zhuǎn)向醫(yī)療費用和醫(yī)療質(zhì)量雙控制，促進醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全有效提升。同時保障改革進程中參保人員利益不受損，逐步提高參保人員實際報銷比例。重點考核以下11個指標：醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院報銷比例、住院自費項目費用占比、次均住院費用增長率、轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院率、住院總費用增長率、平均住院率、門診統(tǒng)籌總費用增長率、門診統(tǒng)籌次均費用增長率、門診統(tǒng)籌人次增長率、醫(yī)保政策知曉率、參保群眾滿意度。每年對上述指標進行量化考核，考核結(jié)果與健康總院年終結(jié)算掛鉤。（五）協(xié)同推進醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。縣衛(wèi)健局要建立縣域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機制，控制醫(yī)療費用過快增長，推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。推進醫(yī)療健康集團內(nèi)醫(yī)學(xué)檢查檢驗結(jié)果互認，減少重復(fù)檢查，參保患者在醫(yī)療集團總院住院期間為診斷病情到上級醫(yī)院所做檢查費用，由醫(yī)療集團并入本次住院費報銷。醫(yī)療健康總院應(yīng)將醫(yī)保支付方式納入本集團績效考核，規(guī)范診療行為，做到合理檢査、合理治療、合理用藥、合理收費，不得推諉參保群眾就醫(yī)，不得減少醫(yī)療服務(wù)。要建立效率和費用信息公開機制，將費用、患者負擔(dān)水平等指標定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。三、結(jié)算方式醫(yī)保基金預(yù)算堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余原則，結(jié)算采用“總額控制，預(yù)算管理，月預(yù)結(jié)算，年度決（清）算”的方式。（一）醫(yī)保局每年年初制定當(dāng)年基金預(yù)算安排，以基金預(yù)算收入為總量，先提取10％調(diào)劑金，再預(yù)算參保人員縣域外就醫(yī)支付醫(yī)保基金額度，剩余部分“按月預(yù)付”打包給醫(yī)療健康總院，由總院內(nèi)部合理分配使用，醫(yī)保局對醫(yī)保基金使用效率進行監(jiān)管，年終考核，根據(jù)醫(yī)療健康總院完成的醫(yī)保服務(wù)量和服務(wù)指標進行計算。（二）經(jīng)醫(yī)保局對醫(yī)療健康總院醫(yī)保服務(wù)指標考核達標后的醫(yī)保結(jié)余資金，經(jīng)年度決（清）算后，結(jié)余在20%（含20%）以內(nèi)的，可由醫(yī)療健康集團總院根據(jù)業(yè)務(wù)發(fā)展需要合理使用，20%以上的部分留用統(tǒng)籌基金；對出現(xiàn)醫(yī)保基金超支的，若當(dāng)年縣域內(nèi)基金收入低于近3年平均醫(yī)保實際支出額的（含參保人員縣域外異地就醫(yī)醫(yī)保費用），根據(jù)全市醫(yī)保基金運行情況，對缺口部分予以適當(dāng)調(diào)劑；若當(dāng)年縣域內(nèi)基金收入超過近3年平均醫(yī)保實際支出額的（含參保人員縣域外異地就醫(yī)醫(yī)保費用），且出現(xiàn)醫(yī)保基金超支情況的，醫(yī)保基金不再進行調(diào)劑，由醫(yī)療健康總院解決。醫(yī)療費用增長率高于國家、自治區(qū)規(guī)定的公立醫(yī)院醫(yī)療費用平均增幅控制率時，對出現(xiàn)醫(yī)保基金超支的；醫(yī)療健康集團總院（不含總院降低的）各醫(yī)療機構(gòu)當(dāng)年住院人次比上年住院人次增加的，或醫(yī)療健康總院當(dāng)年住院人次比上年住院人次增加的，對出現(xiàn)醫(yī)保基金超支的；醫(yī)保基金不再進行調(diào)劑，由醫(yī)療健康總院解決。因重大政策調(diào)整、影響范圍較大的突發(fā)公共衛(wèi)生事件、自然災(zāi)害或其他特殊情形等導(dǎo)致醫(yī)療費用變化異常的，由縣域醫(yī)保部門與醫(yī)療健康總院會同銀川市醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)協(xié)商提出具體補償方案，報市醫(yī)療保障行政部門，市醫(yī)療保障行政部門會同市財政、衛(wèi)健部門審定后執(zhí)行。四、組織保障（一）加強部門協(xié)作。縣醫(yī)保局牽頭推進醫(yī)療保險支付方式改革，加強醫(yī)保基金預(yù)算管理，合理規(guī)范調(diào)整報銷政策，嚴格落實國家、自治區(qū)及銀川市相關(guān)醫(yī)保支付制度改革政策，推動建立醫(yī)藥服務(wù)價格動態(tài)調(diào)整機制以及以市場為主導(dǎo)的社會醫(yī)藥服務(wù)價格形成機制；衛(wèi)生健康部門要率先推進縣域綜合醫(yī)改試點工作，完成衛(wèi)生健康總院運行機制建設(shè)，完善組織和制度保障，建立集團內(nèi)部網(wǎng)絡(luò)信息系統(tǒng)，確保醫(yī)療保險支付方式改革和縣城綜合醫(yī)改工作順利銜接；發(fā)改、財政、人社等部門要加強協(xié)作，同步推進縣域綜合醫(yī)療試點改革。（二）加強效果評估。各相關(guān)部門要根據(jù)各自職能開展改革效果評估，既對改革前后醫(yī)療費用、醫(yī)療