上尿路梗阻解除后患側(cè)腎功能恢復(fù)情況上尿路梗阻造成的腎功能損傷可由多種病因引起，如結(jié)石、先天性或醫(yī)源性狹窄、腫瘤等，在臨床中以結(jié)石和狹窄多見。長期的梗阻可導(dǎo)致腎功能嚴(yán)重損傷，同時可并發(fā)重度腎積水、腎積膿等，最終可致腎臟無功能。因此，針對分腎功能進行術(shù)前評估，從而制定患腎的手術(shù)方案(如解除梗阻、引流或切除)具有重要的臨床意義。傳統(tǒng)上在評估分腎功能方面有多項指標(biāo)，包括超聲或CT檢查判斷患腎皮質(zhì)厚度和積水程度、靜脈尿路造影(IVU)檢查判斷患腎是否顯影等，而發(fā)射型計算機斷層掃描(ECT)檢查對分腎功能的量化評估是臨床治療策略選擇最重要的依據(jù)。當(dāng)患側(cè)腎小球濾過率(GFR)但是，我們在臨床工作中發(fā)現(xiàn)，這類已嚴(yán)重受損、達到切除指征的患腎，如果積極予以解除梗阻或者行腎造痿引流等治療，其GFR能夠得到有效恢復(fù)。我們回顧性分析我院2015年1—12月收治的78例單側(cè)上尿路梗阻患者的臨床資料，對患腎術(shù)前、術(shù)后GFR及恢復(fù)差值與腎皮質(zhì)厚度做直線相關(guān)性分析，探討梗阻解除后患腎功能的恢復(fù)情況。對象和方法本組78例，男42例，女36例。年齡21?68歲，平均(51.3±12.8)歲。78例均行輸尿管CT三維成像、腎ECT等檢查，確診為上尿路狹窄6例，上尿路結(jié)石72例。78例的總腎功能正常，血肌酐檢查女性均70歲者。根據(jù)術(shù)前患腎GFR分組：中度組(GFRN15.0ml/min)43例，GFR均值為(23.1±5.0)ml/min；重度組(7.5ml/minWGFR0.05)。中度組和重度組通過CT檢查圖像測量腎上、中、下盞3個CT層面的皮質(zhì)厚度，每個層面測量背側(cè)、腹側(cè)、外側(cè)3個方位，共9個位點，取均值。中度組腎皮質(zhì)厚度(12.5±4.3)mm，重度組腎皮質(zhì)厚度(8.3±3.7)mm，兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P78例患者中，手術(shù)方式包括：17例行輸尿管鏡碎石取石術(shù)，25例行一期經(jīng)皮腎造痿術(shù)+二期經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)，18例行一期PCNL，12例行輸尿管軟鏡碎石取石術(shù)，6例行輸尿管狹窄硬鏡體擴張。術(shù)后均留置雙J管，術(shù)后1個月拔除雙J管后復(fù)查腎ECT，觀察3組患者的患腎功能恢復(fù)情況。對極重度組，術(shù)后隨訪時間延長至8?12個月。本研究通過我院倫理委員會臨床試驗審批(批件號：2016年科研第14號)，患者均簽署知情同意書。采用SPSS19.0統(tǒng)計軟件處理數(shù)據(jù)。計量數(shù)據(jù)用土s表示，術(shù)前與術(shù)后GFR對比采用配對t檢驗，腎皮質(zhì)厚度、GFR恢復(fù)差值的組間對比采用獨立樣本t檢驗。對中度組和重度組患腎術(shù)前、術(shù)后GFR以及GFR恢復(fù)差值與腎皮質(zhì)厚度作直線相關(guān)性分析。采用協(xié)方差分析做兩相關(guān)系數(shù)差異的顯著性檢驗。以P結(jié)果梗阻解除后，中度組患腎GFR均值為(30.6±8.5)ml/min,平均恢復(fù)(7.6±7.6)ml/min；重度組患腎GFR均值為(13.1土ml/min，平均恢復(fù)(1.9±3.4)ml/min。兩組與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P直線相關(guān)性分析結(jié)果顯示，術(shù)前、術(shù)后GFR均值以及GFR恢復(fù)差值與腎皮質(zhì)厚度呈非完全線性正相關(guān)(P圖1.上尿路梗阻患者梗阻解除前后GFR以及GFR恢復(fù)差值與腎皮質(zhì)厚度的直線相關(guān)性分析圖極重度組術(shù)后1個月GFR均值為(11.1±3.4)ml/min,平均恢復(fù)(6.8±4.8)ml/min；術(shù)后8?12個月GFR均值為(12.7土ml/min，與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P討論上尿路梗阻是導(dǎo)致患腎功能損傷最重要的原因之一，及時手術(shù)、有效地解除梗阻是治療原則，對于暫時無法去除梗阻因素的情況(如復(fù)雜的結(jié)石或狹窄等)，可通過患腎造痿或雙J管引流等方法來避免腎功能進一步受損，從而達到保護腎功能的作用，且部分患腎功能能夠得到不同程度的恢復(fù)。通過本研究，我們發(fā)現(xiàn)：①術(shù)前腎皮質(zhì)厚度與術(shù)前患腎功能損傷程度呈正相關(guān)，重度組的皮質(zhì)厚度明顯薄于中度組；②術(shù)前患腎功能損傷程度與術(shù)后患腎功能恢復(fù)程度相關(guān)，重度組腎功能術(shù)后恢復(fù)明顯差于中度組；③極重度組術(shù)前評估認為需切除的患腎，解除梗阻后患腎功能也得到一定程度的恢復(fù)，部分腎功能可以達到保留的程度。腎皮質(zhì)變薄是持續(xù)梗阻引起的腎實質(zhì)形態(tài)學(xué)上的變化，需要時間累積效應(yīng)，因此腎皮質(zhì)厚度能大致反映患腎功能；同時，通過測量腎皮質(zhì)厚度，可以一定程度上預(yù)判患腎的恢復(fù)情況。但是，對于那些按照現(xiàn)行的檢查手段判斷患腎功能為極重度受損或者無功能者，制定放棄患腎或者手術(shù)切除的方案值得商榷。對于患腎功能極重度受損者，臨床指南關(guān)于保留還是切除并未給出一個明確的界定，臨床中多以重度積水、腎皮質(zhì)變薄以及合并感染等作為切除適應(yīng)證，實際治療方案多以臨床醫(yī)師自身經(jīng)驗和文獻報道來判斷。文獻報道認為GFR=10ml/min為患腎功能術(shù)后恢復(fù)能力判定的臨界點，低于該值則認為患腎功能恢復(fù)的可能性極低，不具備保留價值，尤其是合并有嚴(yán)重感染的患腎。本研究中，極重度組12例患腎GFR臨床上針對分腎功能的評估手段較多，包括B超、CT、CT血管造影、CT尿路造影等檢查，均主要從影像學(xué)上判斷腎臟功能。目前ECT在評價分腎功能時扮演著最重要的角色，文獻報道中決定患腎切除與否也主要通過ECT來判斷。然而，我們發(fā)現(xiàn)在ECT檢查過程中，有一些值得探討的問題:①ECT腎動態(tài)顯像是通過放射性核素99Tcm—DTPA的有效濾過來評估腎功能，需要檢查者人為標(biāo)定腎臟感興趣區(qū)域(ROI),當(dāng)腎積水巨大時，腎臟形態(tài)范圍較為模糊，不同的檢查者因主觀選擇的差異會標(biāo)定出不同的ROI，進而影響ECT的數(shù)據(jù)采樣；②放射性核素是通過腎單位最后濾過至集合系統(tǒng)中，當(dāng)患腎因積水腎盂內(nèi)壓力超過了核素濾過壓力，則核素?zé)o法聚集至集合系統(tǒng)，ECT圖像采集上往往呈現(xiàn)較低濾過或無濾過，但這不代表腎單位有病理改變甚至毀損。當(dāng)梗阻解除后，腎盂內(nèi)壓下降，腎單位可能恢復(fù)功能，從而患腎濾過功能得以部分恢復(fù)。這種情況類似IVU檢查，既往觀點認為IVU檢查出現(xiàn)延遲不顯影的患腎，常判定其功能嚴(yán)重受損或無功能，以此作為判斷是否保留患腎的重要依據(jù)。此外，本研究的手術(shù)前后GFR與腎皮質(zhì)厚度的直線相關(guān)性分析中，術(shù)前相關(guān)性系數(shù)明顯低于術(shù)后，這提示梗阻的存在影響了術(shù)前對患腎實際功能的測定。因此，嚴(yán)重梗阻時腎臟形態(tài)的變化和腎盂內(nèi)壓的增高影響術(shù)前對腎臟實際殘余功能的判斷。對于本研究中發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)象，我們推測其病理生理過程為：當(dāng)單側(cè)上尿路梗阻繼發(fā)腎積水時，隨著積水程度加重，腎皮質(zhì)擴張變薄，腎盂內(nèi)壓也隨之變化，早期時腎單位還具備相應(yīng)的功能，因此應(yīng)盡早解除梗阻以保護或恢復(fù)患腎功能；但到中晚期，積水嚴(yán)重時，在變薄的皮質(zhì)中是否存在有功能的腎單位，以我們目前的檢測手段尚缺乏準(zhǔn)確的判斷依據(jù)；我們認為在積水