腎性骨病的新認識、治療的新觀點及阿法迪三在腎性骨病治療中的作用

一、腎性骨病的新認識

—腎性骨病的細胞機制

腎性骨病：又稱腎性骨營養不良

（RenalOsteodystrophyROD)是指發生于慢性腎衰（CRF）時的代謝性骨病

是長期代謝紊亂導致骨重塑異常的復雜結果。當GFR下降50%時，已有50%CRF患者可出現ROD。

當進入透析階段，幾乎100%患者均有RODROD包括了一系列異常的骨重塑過程，最終導致各型骨病。骨重塑：是一個復雜的動力學變化，是一個持續的過程.依賴于骨的吸收和骨的形成的動態平衡和協調有序地發展。破骨細胞被激活后,分泌酸性物質溶解礦物質,分泌蛋白酶消化骨基質,導致骨的吸收形成陷窩.成骨細胞移行到骨吸收部位,聚集.增生,分泌骨基質,然后礦化，形成新骨。若因各種因素，使骨的形成與骨的吸收發生變異，便可導致骨病。若因CRF長期代謝紊亂引起的骨病稱為腎性骨病

骨的吸收破骨細胞增生、活化吸收骨組織，形成空腔離開骨表面，釋放鈣磷纖維組織增生

骨的形成成骨細胞增生聚集填充空腔膠原組織、骨樣組織增生骨礦化，形成新骨腎性骨病的病理分型：正常骨組織汪關煜等中華內科雜志1993，32（7）：448腎性骨病的病理分型——I型HTO腎性骨病的病理分型——II型：LTO腎性骨病的病理分型——II型與ABD腎性骨病的病理分型——III型：MROD腎性骨病的病理分型——鋁線腎性骨病的病理分型——淀粉樣變骨吸收增加空腔纖維組織增生新骨形成也增加繼發性甲旁亢性骨病VD3PTHPCaAL++酸中毒腎性骨病的發病機理PTH活性VitD細胞因子生長因子破骨細胞成骨細胞骨重塑異常各型腎性骨病細胞因子對骨重塑的調節作用的幾個名詞破骨細胞生成抑制因子破骨細胞分化因子TNF相關活化因子OPG的配體破骨細胞分化和激活受體OCIFODFTRANCEOPGLODAR同義詞Osteoprotegerin骨保護素NF-B活化受體的配體NF-B的活化受體定義OPGRANKLRANK縮寫GongzalezEA.etal.Nephroldialtransplant,2000(15):945-950

RANK：ReceptorActivatorofNF-BRANKL：Receptor

ActivatorofNF-BLigand因此：人體內存在著RANK—RANKL—OPG系統調控著破骨細胞的產生與功能發揮調節著腎性骨病的發生該系統受多種因素，包括許多細胞因子的影響以上理論是建立于大量實驗研究的結果：離體的骨髓細胞與RANKL和M-CSF培養

鼠或人的單核細胞與RANKL和M-CSF培養

HorwoodNJ.Etal.Endocrinology1998;139:4424-4427動物模型中靜注RANKL(ODF)

—破骨細胞大量產生

相反RANKL基因缺乏的鼠

—破骨細胞產生↓↓—骨鈣釋放↓骨鈣↑

LaceyDLetal.Cell1998;93:165-176體外實驗給予OPG后—使RANK與RANKL不利結合

—破骨細胞產生↓—骨礦化增加

轉基因動物模型中，過度表達OPG

用OPG基因打靶后—可使破骨細胞大量分泌

BucayHetal.GenesDev1998;12:1260-1268產生成熟破骨細胞—導致高血鈣癥—骨硬化癥—高血鈣控制可致破骨細胞產生↓，骨質硬化,骨質疏松以上理論也建立于不少臨床研究的結果：Herbelin:血透病人，IL-6上升并與骨重塑指標相關。HerbelinA.etal.KidneyInt1991;39:954-960Ferrina:SIL-6RIL-6與破骨細胞增生，從骨組織分離相關。

FerrinaC.etal.NephrolDialTransplant1999;14:2420-2426Lamgub:用原位雜交法，尿毒癥病人破骨細胞中IL-6mRNA表達增加，可使破骨細胞生成活躍，與骨的吸收程度呈平行關系。

LangubMc.etal.KidneyInt1996;50:515-520IL-1PTHIGFTGF-bCalcitriolTNF-aEGFMesenchymalcellOsteoblastPro-osteoblast對成骨細胞的調控1、IGF：胰島素生長因子，是一種合成肽，其結構和功能胰島素相關。IGF家族中包括：IGF-I、IGF-II和IGF-BP1~6。血清中IGF99%與IGFBP結合，僅1%呈游離狀態。IGF主要在肝臟合成，也可在骨與軟骨中合成，骨骼中富含IGF。原位雜交研究發現，骨組織IGF主要位于成骨細胞內。IGF對骨組織重塑的主要作用：刺激成骨細胞生成與聚集、趨化作用。抑制膠原降解，增加骨基質的合成。介導生長激素，促進對骨的生成。

HoylandJA.etal.K.I.1999Vol56Sappl73.5.8-SBCRF患者：IGF-I、IGF-II

正常或者輕度增高。

（CRF骨病時，成骨細胞也只是正常或輕度增高）IGF-BP1.2.3.4.6均顯著增高。

（不能從其顯著增高中來區別成骨細胞增長的線索）IGF-BP5水平正常或者輕度增高，且與所有骨形成的指標（如骨皮質厚度、管周圍容積、管周圍基質、成骨細胞面積等）均相關，因此它是反映骨生成的良好指標。IGF-BP5對骨生成的途徑：有IGF依賴性（IGF的主要作用）非IGF依賴性（IGF-BP5對成骨細胞的直接作用）

WagnenMS.Etal.Nephron2000;84(2):158-1662000年JehlePM等：首先研究了不同腎功能不同類型骨病319例；87例正常對照；25例為原發性甲旁亢對照。研究發現：隨著腎功能的下降：IGF-BP1↑7-14倍IGF-BP2↑3-8倍

IGF-BP3↑3倍IGF-BP4↑3-19倍

IGF-BP6↑8-25倍

而IGF-BP5水平卻下降1.3-1.6倍

IGF-I、IGF-II水平變化不大，較恒定25例原發性甲旁亢：IGF-BP5下降1.3-1.6倍

而其他IGF-BP1-6也僅輕度升高1-4倍87例正常對照組：正常CRF骨病中骨形成指標與IGF-I、IGF-II、IGF-BP5正相關。KidneyInt2000;57(3):423-4362、TGF-b骨骼中富含TGF-b。

由成骨細胞與破骨細胞合成，儲存在基質中。它對骨重塑的作用是復雜的，總體來說：

促進骨的生成，抑制骨的吸收。作用：1、促進成骨細胞在新骨形成區聚集，具強烈的趨化性。2、促進成熟的基質細胞合成和分泌基質蛋白（I型膠原、骨橋蛋白、decorin）。3、對破骨細胞，阻止其趨化與活化，誘導成熟破骨細胞凋亡。

MichaelL.etal.K.I.2000(58).1440-1449腎性骨病TGF-bmRNA半定量雜交分析

在無力型骨病中TGF-bmRNA表達最低在甲旁亢性骨病中TGF-bmRNA表達最高達56%在正常骨中，TGF-bmRNA表達為39%在非高轉運性骨病中TGF-bmRNA表達為28%TGF-bmRNA的表達與骨的形成率、骨小梁生成率、骨礦化率、血清PICP等骨形成指標呈正相關。(K.I.2000(58)1440-1449)3、EGF：表皮生長因子也與成骨細胞形成與活性有關。尿毒癥時PTH增加，可使EGF-R表達增加，從而使成骨細胞的活性增加。

GonzalezEA.Nephron.Dial.Trasplont.2000(15)945-950小結：1、盡管腎性骨病（腎性骨營養不良）是CRF中的老問題，早在1943年由我國學者劉士豪、朱憲彝首先提出（renelosteodystrophy），但研究還在不斷深入，還有不少新認識。2、傳統觀念認為，ROD的發病機理主要與鈣、磷、鋁的變化，SHPT與活性維生素D代謝異常有關。晚近研究發現很多的細胞因子、生長因子在ROD的發生、發展中起重要作用。3、RANK-RANKL-OPG系統它在ROD骨重塑中的作用已受關注，此系統又受不少細胞、生長因子的調控。尤其是：IL-1、IL-2、IL-6系統、TNF-a與破骨細胞關系密切IGF-I、II、BP5、EGF、TGF-b與成骨細胞關系密切它們的異常都與骨的重塑明確有關。4、然而細胞因子、生長因子對ROD發病的確切作用，復雜的調控，以及對診治的指導意義等問題，尚處于研究階段，不少問題尚待闡明，尚待我們大家共同關注，加深加新認識。二、腎性骨病治療的新觀點

鈣、磷、PTH和維生素D代謝改變，可引起相關的腎性骨病（Renalosteodystrophy,ROD)。為治療腎性骨病(ROD)，每一項改變都需要進行干預，并在CKD的早期就開始治療。（一）何時開始對ROD的監測？監測什么？達到什么目標？（二）高轉運性腎性骨病（Highturnoveruremicosteodystrophy)的治療（三）低轉運性腎性骨病（Lowturnoveruremicosteodystrophy)的治療主要是：動力缺失型骨病（Adynamicbonedisease,ABD)的治療

一、監測

監測對象：所有GFR<60ml/min1.73m2的患者即CKD3、4、5期患者監測內容：血Ca、P、IPTH、Ca×P

監測頻度：應根據CKD的不同分期，VD治療不同階段，測定次數也有不同。(intact–PTH)目標范圍分期

GFR(ml/min)PTH目標范圍鈣、磷維持水平CaP3期59-3035-70pg/ml(3.85-7.7pmol/L)8.4-9.6mg/dl(2.10-2.37mmol/L)2.7-4.6mg/dl(0.87-1.49mmol/L)4期29-1570-110pg/ml(7.7-12.1pmol/L)同上5期<15150-300pg/ml(16.5-33pmol/L)8.4-10.2mg/dl(2.10-2.54mmol/L)3.5-5.5mg/dl(1.13-1.78mmol/L)不同的CKD分期，目標范圍不同Ca×P<55mg2/dL2(4.52mmol2/L2)血鈣應以矯正鈣濃度為標準:矯正鈣＝血清總Ca＋0.8×(4-白蛋白濃度g/dl)

透析前鈣磷乘積的理想水平303540505560腎性骨病的發病機理

VitD3

PTH

PCaSetpoint上移骨對PTH抵抗VDRPTHRCaR骨吸收增加陷窩形成纖維組織增生新骨形成也增加SHPT骨病二、高運轉型ROD（SHPT性腎性骨病）的治療

PTH

VDRPTHRCaR治療措施（一）積極控制高血磷（二）調整血鈣水平的正常化（三）活性VD制劑的應用（四）尋求新型的VD類似物（五）CaR激動劑的研制（一）積極控制高血磷

PCa++

PTH耐受骨化三醇抵抗骨化三醇

PTH分泌增加甲狀旁腺細胞增生轉移性鈣化

死亡率

高血磷是引起與加重SHPT的重要原因糾正高血磷是VD治療的前提（基礎）高血磷是引起骨外異位鈣化的重要因素高血磷是CKD心血管并發癥發生與死亡率上升的危險重要性：傳統降磷措施的缺陷1、飲食控制磷的攝入：600～1000mg/日是基礎。但限制磷必然減少蛋白質的攝入，難以達到要求。2、早年鋁制劑。因鋁中毒而少用。3、含鈣磷結合劑往往作為首選，并廣為使用，其結果鈣負荷上升。若合并應用VD，更易引起高血鈣，導致轉移性鈣化發生增多。

因此，努力控制高血磷，使鈣負荷最小化成了關鍵。降磷的新辦法1、低蛋白（低磷）飲食＋開同開同片中的必需氨基酸，保證患者低蛋白、也保證了

7－9mg/Kg.d的低磷飲食。5種α-酮酸均含鈣鹽、可結合磷。必需氨基酸易促進血磷進入細胞，酮酸抑制蛋白分解，從而抑制細胞內磷的釋放，降低血磷。

0.5-0.6克蛋白/Kg.d+1Tab開同/5kg.d是一種含陽離子的多聚體（鹽酸多聚丙烯酰胺）是第一個被用于血透病員中既不含鈣，又不含鋁的磷結合劑口服后不被吸收，不進入血液，但可結合進入腸道飲食中的磷，減少磷的吸收，從而降低病人的血磷2、RenagelRenagel

Sevelamerhydrochloride1）不含鈣，不使血鈣，不使Ca×p

2）用Renagel與醋酸鈣對照研究它們降低血磷作用相似，二者無統計學差異3）可間接使PTH4）長期應用可使總膽固醇，LDLHDL

但TG變化不大特點：用法：Renagel的劑量必須根據血磷水平

血P（mg/dl)Renagel(800mg)Renagel(400mg)起始量

6.0—7.51＃tid2＃tid7.5—91.5＃tid3＃tid>92＃tid4＃tid維持量>6

原劑量增加1＃tid3.5—6.0

維持原劑量

<3.5

減少1＃tid副作用：較小，主要是胃腸道反應惡心（7％）便秘（2％）腹瀉（4％)腹脹（4％）胃灼熱或消化不良（5％）反指征：1、低血磷2、腸梗阻，嚴重腸蠕動不良，胃腸道大手術后3、對多聚體過敏者注意點：動物實驗Renagel增加維生素B、D、E、K的排出。因此，75％HD病人應補充維生素。3、其他在研制中的新型磷結合劑

藥名降磷機制用法穩態多核氫氧化鐵3價鐵，在胃腸道不吸收，2.5克TidpoStabilizedpolynuclear形成鐵磷復合物而從腸道排出隨三餐中時服用Ironhydroxide（1g鐵可結合1.33mmol/L的磷）三價陽離子鑭能與磷結合，1.5~2.5克/日碳酸鑭在PH3-5時結合最佳，分次口服

LanthanumCarbonate故在胃就能結合磷

鑭在胃腸道吸收極低

93%從消化道（腸、膽）排出僅7%從腎排出

煙酸前體降脂為主75ug/日

Nicertrol也能增加腸道對磷的排出（25ugTid）4、透析中增加磷的清除1）改進血透的時間：常規HD對磷的清除量小體內的磷大多在細胞內，磷從細胞內到細胞外轉運速度很慢，遠小于HD的清除速度。HD第1－2小時，血磷迅速清除，以后很少清除，血透結束時還有反跳。改進：1）增加血透頻率，縮短單次透析時間如：每次3小時，每日血透。2）改為夜間長時間的透析，每次8小時，隔日一次。（但單純增加單次血透時間并不理想）HFHDF對P的清除優于HD用加大面積，較大流量，加大超濾系數的透析器，對磷的清除優于HD無醋酸鹽生物濾過，對磷的清除優于HD。因醋酸鹽可引起磷向細胞內轉移，使磷沉積于組織內，不利于磷的透析清除;

而用無醋酸鹽的透析液做濾過，避免這一弊端，有利于磷的清除。2）改進透析方法：臨床研究3）改進透析用膜二乙氨乙基膜（DiethylaminoethyDEAE膜）有利于磷的清除原因：1）此膜有水膜凝膠作用，使磷酸鹽與膜接觸后，水解成金屬元素與磷酸根，后者便于隨水分子作載體而彌散。

2）DEAE膜的纖維帶有陽電，使帶有陰電的磷酸根離子更易于異性相吸而滲透清除。

在透析期間什么可以改進磷酸鹽的處理？清除率(ml/min)F40F50F60F80尿素氨165178185192肌酐140160172180磷酸138158170177維生素B1280100118135菊粉547588110超濾系數20304055膜材料費森尤斯聚砜膜有效面積（m2）0.71.01.31.8膜壁厚40膜內徑200容血體積426382110臨床應用HDHDHD/HDFHD/HD

5.介紹一種處理高血磷的簡便可行的方法：

方法：-低鈣透析液之濃度1.25mmol/l-碳酸鈣的補充：血鈣>2.37mmol/l：口服碳酸鈣500mgBid

血鈣<2.37mmol/l： ①口服碳酸鈣500mgBid ②血透當日再加服500mgBid低鈣透析液+口服碳酸鈣注：個體可有差異單次及持續2月低鈣透析后血Ca、P、Ca╳P的變化：

Ca(mmol/l)P(mmol/l)CaxP(mmol2/l2)PTHpg/ml單透前2.38±0.202.71±0.236.15±0.98次透后2.11±0.191.43±0.163.24±0.37P<0.05<0.01<0.01透前2.37±0.262.71±0.256.17±0.98578.2±358.9月2月后2.41±0242.09±0.315.03±0.62581.1±309.4后P>0.05<0.05<0.01>0.05有效例數：32/5858.2%優點（原理）：

用低鈣透析液，使患者血鈣暫時降低及時口服大劑量碳酸鈣，不至于造成低血鈣，也不會造成對PTH的刺激利用大量口服碳酸鈣，結合腸道中的磷以降低血磷CKD患者雖常有低血鈣，但很易糾正糾枉過正，易發生高血鈣癥，又成鈣鱗代謝紊亂又一重要方面。

（二）維持血鈣的正常水平，使鈣負荷最小化

（調整血鈣）鈣制劑的廣泛應用VD制劑的補充含鈣相對高的透析液高鈣血CaCa×P異位鈣化血Ca抑制PTHABD發生CKD多期患者應維持血Ca正常范圍：

3期：8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)4期：8.4~9.5mg/dl(2.10~2.37mmol/L)5期：8.4~10.2mg/dl(2.10~2.55mmol/L)當血Ca>10.5mg/dl(2.62mmol/L)即診斷為高血鈣癥高血鈣癥的處理：1）減少鈣的攝入：

包括飲食在內的鈣的攝入量不應>2000mg/d

含鈣制劑總量不應>1500mg/日2）減少或停用含鈣的磷結合劑3）若使用VD者，應減量或者停用，直至血清鈣恢復4）透析患者應使用低鈣透析液（1.25mmol/L)，3－4周以后根據血鈣情況，予以調整。

（三）活性維生素D的合理使用SHPT應早期監測，早期治療CKD的不同分期，對PTH有不同的目標范圍，要選用不同的治療方法。以最小的VD3劑量，維持血PTH、Ca、P在合適的目標范圍，避免不良反應。1、適應癥CKD3、4、5期的患者，血漿PTH超過目標范圍

3期>70pg/ml,4期>110pg/ml，5期>300pg/ml治療前糾正鈣、磷水平異常血清鈣<9.5mg/dL(2.37m.mol/L)血磷<4.6mg/dL(1.49m.mol/L)非腎功能迅速惡化及不愿隨訪的患者2、使用方法小劑量持續療法：主要適用于CKD3、4期患者用法：0.25ug，每天1次，口服大劑量間歇療法（沖擊療法）：主要適用于CKD5期患者用法：

PTH300-600pg/ml,每次0.5－1.5ug,每周2－3次，口服

PTH600-1000pg/ml,每次1－4ug，每周2－3次，口服

PTH>1000pg/ml,每次3－7ug，每周2－3次，口服劑量調整：若PTH能達標，活性維生素D劑量可減少25－50%；若PTH不能達標，活性維生素D劑量可增加25－50%；最終選擇最小的劑量間斷或持續給藥，維持PTH在目標范圍，并避免不良反應3、常見副作用與對策副作用：

高鈣血癥及轉移性鈣化。1,25(OH)2D3應用不當使iPTH過度抑制，則可能導致無力型骨病發生增多。對策：嚴密監測血Ca、P、iPTH若有血磷升高，首先積極降磷；如有可能，建議使用不含鈣的磷結合劑建議1,25(OH)2D3于夜間睡眠前腸道鈣負荷最低時給藥出現高血鈣時，可停用含鈣制劑，并使用低鈣透析液透析（1.25mmol/L）；嚴重高血鈣時應減少1,25(OH)2D3的用量或停用，待血鈣恢復正常再重新開始使用。

5期CKD患者PTH不宜抑制過低，應維持在150－300pg/ml為宜。（四）新的維生素D類似物的進展

活性VD的高鈣副作用，以及高鈣對機體帶來的不利。

因此，人們一直期望著新型的VD制劑。

新型VD類似物的共同點：

1、能保持選擇性的抑制PTH2、不增加腸道對鈣（磷）的吸收。（不引起高血鈣）OHOHOHVDRLigandbindingVDRVDRRXRRXRVDRRNAPOLIIDNABINDINGTransactivationRNAPOLIIcoABVDRRXRFig.1.Transcriptionalcontrolofgeneexpressionby1,25(OH)2D3.thediagramshowsthekeystepsinvolvedintranscriptionalregulationof1,25(OH)2D3:(1)LigandbindingtothevitaminDReceptor(VDR);(2)heterodimerizationofVDRwithretinoidXreceptor(RXR);(3)bindingoftheVDR/RXRcomplextothevitaminDresponseelement;and(4)recruitmentofcomponentsoftheRNApolymeraseII(PolII)complex,includingdircetinteractionwithcpativators(CoA?)andtrans-CriptionalfactorIIB(B)(ReproducedwithPermissionfrom[20]).DBPVD制劑結合血中半衰期血中停留時間靶器官（如腸）從血中攝取腸道中生物效應血鈣新VD制劑1）VD制劑結合血中半衰期血中停留時間靶器官（如腸）從血中攝取腸道中生物效應血鈣/不與－Eduardoslatopolskyetall.”NewanalogsofVitD”

K.I.VOL56sup.73.1999:s-46~512）新VD制劑降低腸道中VDR的表達，降低活性VD的生物利用度。降低腸道中鈣的吸收與轉運。－Goodman.WG.RecentdevelopmentsinthemanagementofSHPT.K.I2001,59:1187新型VD制劑的用法新制劑用法Paricalcitol19-nor-1,25(OH)2D3Zemplar起始劑量：0.04mcg/Kg-0.1mcg/Kg透析后服用，最高可達0.24mcg/Kg調整方法：PTH水平劑量不變或上升增加2-4mcg降低<30％增加1-2mcg降低30－60％維持不變降低>60％減少1-4mcgDoxercalcitol1α(OH)2D2透析未透析PTH水平劑量PTH水平劑量起始>400pg/ml10mcg起始>10-110pg/ml1.0mcg/d調整：>300pg/ml2月后增加2.5mcg/周調整：不變或升高0.5mcg/周150-300pg/ml維持

達到目標維持不變<150pg/ml減少2.5mcg/周<70-110pg/ml0.5mcg/周每周2－3次，透析后用Maxacalcitol22-oxa-1,25(OH)2D3OCT

PTH≥500pg/ml,10ug,每次透析后ivPTH<500pg/ml,5ug,每次透析后iv（五）CaR激動劑（calcimimetics)在SHPT治療的作用

PTH

PTHCaR

PTHCaRPTH合成完畢后儲存于甲c的分泌顆粒中若CaRC內Ca2＋刺激PTH釋放

CaRC內Ca2＋抑制PTH釋放Ca2＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋Ca2＋CalcimimeticsPTH刺激

抑制減少增加

CaR激動劑的作用與應用1、激活CaR，快速的調節PTH的釋放高PTH，高轉運型腎性骨病2、降低血鈣（高劑量）尤其是伴高血鈣的SHPT3、抑制甲狀旁腺細胞的增生對甲狀旁脈腺病4、刺激降鈣素的水平（高劑量）骨病其他骨病GoodmanWG..etal.acalcimimeticagentlowersplasmaparathynoihormonLevelsinpatientswithSHPTK.I.58,2000:436GoodmanWG..etal.acalcimimeticagentlowersplasmaparathynoihormonLevelsinpatientswithSHPTK.I.58,2000:436

用法：

目前僅限于2期臨床研究，

R－568100mgqdpo×15天

-ACalcimimeticagentlowersplasmaPTHlevelsinpatientswithSHPTK.I.2000;58:436~445

近年來ABD已成為ROD中一種常見的骨損害。40％HD患者，50％PD患者均有ABD的骨活檢證據

ESRD中，大約15～20％患者有ABD。

-ISIDRO.B.SALUSKYandWILLIAM.G.GOODMAN.AdynamicRenalOsteodystrophy:IsThereaproblem?J.Am.Soc.Nephrol,2001,12:1978~1985

1992瑞金醫院51例腎性骨病的骨活檢，II型低轉運骨病僅4例，其中A.B.D僅1例（1.9％)應當指出:若不經治療，任其發展的ROD中，SHPT的骨病還是主要類型。不規范的治療，不加監測的，不得當的治療，常是導致ABD發病增加的主要原因之一三、低轉運性骨病（尤其是動力缺失型骨病Adynamicbonedisease,ABD)的治療ABD的病理學特征（診斷依據）1、所有骨細胞的活性，成骨細胞，破骨細胞數減少。2、新骨形成減少，骨形成率3、成骨細胞合成膠原的速率及骨膠原礦化的速率均低于正常水平。4、可以有但不一定有鋁中毒。生化特征1、低iPTH<100～150pg/ml,當PTH<200pg/ml，血Ca>10mg/dL,陽性預測價值60％2、高血鈣>10mg/dL，當PTH<150pg/ml，血Ca>10mg/dL,陽性預測價值82％

ABD發生的有關因素1、鋁中毒2、年齡，老年人3、糖尿病4、高血鈣5、低血磷6、VD制劑應用不當，PTH過渡抑制7、鐵中毒，鎂中毒8、嚴重的酸中毒9、Epo的應用10、手術甲狀旁腺切除過多11、長期糖皮質激素，柯興氏綜合癥12、VDR基因的多態性：bb表現型PTHBB表現型PTHABDB等位基因型）ABD的治療原則提高PTH水平，調整血中濃度，增加骨的轉運，為主要治療目標。嚴密監測血iPTH,Ca,P(Al活性VD水平）為前提措施：正確、合理使用VD，保持PTH的目標范圍。減少或停用含鈣的磷結合劑降低透析液鈣的濃度（1.25mmol/L±3~4周）嚴格掌握甲狀旁腺手術切除指征及切除后的前臂甲狀旁腺種植。預防與治療鋁中毒性骨病祛除ABD的有關因素促進骨代謝，增加PTH：間斷應用PTH；使用刺激PTH釋放的Calcilytics等。

早、少、目標早：早期。ROD的監測要早，治療要早。少：適當

－磷的攝入要少－含鈣的磷結合劑要“少”－－恰當，合適－VD制劑量要“少”－－合適，以最小的VD劑量，達到治療目標，而無不良反應。目標：治療前，治療中，都不要忘記我們的目標范圍。

PTH不要抑制過度，Ca，P之值不要維持過高。小結三、

阿法迪三?在腎性骨病治療中的作用阿法迪三?口服沖擊和每日治療對繼發性甲旁亢的療效比較隨機多中心對照臨床研究參加單位：華山醫院、瑞金醫院、長征醫院、仁濟醫院、北京大學第一醫院、中日醫院、協和醫院、廣東省人民醫院、南方醫院、江蘇省人民醫院前言繼發性甲狀旁腺功能亢進是腎性骨病的最常見類型,也是終末期腎衰患者的主要并發癥之一。血中PTH水平的異常增高是繼發性甲旁亢的主要表現，并與其引起的一系列臟器損害特別是心血管并發癥密切相關。活性VD是治療繼發性甲旁亢的主要藥物，本研究是觀察阿法迪三?沖擊療法與每日常規用藥對ROD的作用。目的

觀察并評價中國慢性腎衰血透患者中阿法迪三?[1α-(OH)-D3]口服沖擊或每日治療繼發性甲旁亢的有效性、安全性。對象入選標準年齡20歲且70歲，性別不限；

終末期腎衰竭患者并已進入常規血液透析治療；

存在繼發性甲旁亢，血中全段PTH（iPTH）300pg/ml；[Ca2+]<11mg/dl(2.75mmol/L),[P3+]<6.0mg/dl(1.94mmol/L),[Ca2+][P3+]<60～66(mg2/dl2)

若有明顯低蛋白血癥，采用糾正鈣。對象排除標準嚴重心腦血管并發癥；妊娠；嚴重感染；對該藥物不能耐受或過敏；甲狀旁腺明顯增生或有結節，或以往活性維生素D沖擊治療無效；試驗方案

分組及治療方案根據是否曾接受過VitD3治療曾治療過：A組未治療過：B組隨機原則沖擊組(A1)隨機原則沖擊組(B1)每日組(A2)每日組(B2)iPTH<500pg/ml,2μgBiw口服iPTH≥500pg/ml,2μgTiw口服0.5μgQd口服2μgBiw口服0.5μgQd口服每次透析后給藥，若每周3次透析，則有1次透后不給藥。若同時有高磷血癥，予碳酸鈣1gTid口服。若有高鈣血癥，予以低鈣透析液，使鈣磷等符合要求。每次透析后給藥，若每周3次透析，則有1次透后不給藥。試驗方案觀察指標[Ca2+]、[P3+]、AKP第1~2個月每2周測一次，第3~6個月每4周測一次。全段PTH(iPTH)在治療前及治療后第4、8、12、16、20、24周時測，樣本在整夜禁食后早晨采集，靜脈采血后放入普通試管中，將標本馬上放入4℃冰箱，用低溫離心機分離血清待測。有低蛋白血癥者，每2周測一次白蛋白。由我院檢驗中心常規測定。計算糾正鈣（mg/dl)公式為：血[Ca2+]+0.8×（4.0-白蛋白）。

觀察有無搔癢等不良反應及推測可能原因。

試驗方案觀察期：20周終點指標：

iPTH≤200pg/ml。中斷退出標準：嚴重心腦血管并發癥妊娠嚴重肝功能損害嚴重感染腎替代方案改變使用其他活性維生素D制劑對該藥物不能耐受或過敏嚴重高鈣血癥：如患者血[Ca2+]>12mg/dl和/或

[P3+]>7.0mg/dl（2.26mmol/L）和/或[Ca2+][P3+]>75，則停止1(OH)D3治療。

結果各組患者臨床資料比較項目沖擊組（A1+B1）每日組（A2+B2）P值例數9167年齡（歲）50.5914.352.1512.860.05透析齡（月）39.2441.9148.4249.720.05性別（男/女）63/2833/34<0.05b糖尿病腎病或多系統疾病比例8.9%13.4%0.05血iPTH水平（pg/ml）570.47295.86498.33207.840.05a血鈣2.210.272.230.210.05血磷1.860.491.740.390.05鈣磷乘積50.6713.7148.0411.710.05A/B47/4437/300.05b結果---沖擊組和每日組治療前后IPTH比較組別2001000總20050050010001000沖擊組例數91483013治療前570.47±295.86348.29±73.27678.80±134.711140.84±111.28終點261.29±234.97176.60±132.56275.56±261.71541.05±256.47P<0.01<0.01<0.01<0.01每日組例數6745202治療前498.33±207.84381.91±85.41703.08±149.011070.5±71.42終點262.17±274.82227.68±292.10306.79±212.81592.0±243.24P<0.01<0.01<0.01NS結果---各組患者治療4周達標率[例(%)]組別總按初始iPTH水平分組200500500沖擊組32/91(35.2%)28/48(58