社區化精神健康治理的價值、法治困境及對策,法律邏輯論文摘要：社區化照護是最有助于精神障礙者人權保障的成功形式。我們國家精神衛生法制亟待從病人形式向人權保障形式轉型。立法應當強化精神障礙者的主體地位,完善其康復權、社會權以及介入權保障制度;探尋求索構建更適宜精神障礙者回歸社會的社區精神健康服務共同體,兼顧自由權與社會安全保障;完善多元介入精神健康共同治理的渠道、介入機制,促進心理健康服務的增量供應。本文關鍵詞語：精神健康;社區;公共治理;立法;人權;Abstract：Communitybasedprofessionalmentalserviceprovedtobethesuccessfulmodelindevelopedcountries.Apositivehumanrightsmodelisurgentlyneededtobeaddressedforthementalhealthservices.Thelegislativemeasuresshouldbetakentostrengthenthejuridicalstatusofmentallyhandicappedpeopleandimprovetheirrighttorehabilitation,socialrightandrighttoparticipate.Itispossibletobuildamentalhealthservicecommunitythatismoresuitableforpeoplewithmentaldisorderstoreturntosociety,balancingthefreedomandsocialsecurity.Themechanismsforpluralisticparticipationinthecooperativegovernanceofmentalhealthshouldbeestablishedtopromotetheincrementalsupplyofmentalhealthservices.Keyword：mentalhealth;community;publicgovernance;legislation;humanrights;精神疾病是人類致殘的首要因素,更是現代世界公共健康領域的一大難題。1946年(世界衛生組織憲章〕的健康概念把精神健康(mentalhealth)、軀體健康(physicalhealth)、社會屬性良好(socialwell-being)置于同等重要地位。精神障礙者權益保障是一項具有社會性、公共性的人權保障系統工程。什么才是最人道的精神障礙者保障的法律形式,是構建精神健康法治體系必須回應的前設理論問題。社區化精神健康治理作為一種機構化診療的改進形式已經逐步為發達國家采用。我們國家精神健康服務仍未脫離傳統的病人形式,社區精神健康體系嚴重滯后,精神障礙者的福利難以根本改善。2021年,(健康中國2030規劃綱要〕要求全面推進精神障礙社區康復服務。精神健康治理形式的轉變從根本上要求以人權法視角的審視和優化現行制度。然而,(精神衛生法〕施行5年來,國內學界始終聚焦于被精神病現象、非自愿醫療制度以及刑事強迫醫療制度等問題1,從人權視角出發討論精神健康治理的整合型法治保障的成果比擬少見。本文正是基于這一核心關切,試圖從理論上討論建構社區化精神健康治理形式的法治環境的理念、思路和實現途徑。一、社區化精神健康治理的實踐背景與人權價值(一)社區化精神健康治理形式的緣起與發展精神障礙在全球疾病總負擔中占比居于首位。為了應對日益嚴重的精神健康問題,積極嘗試和探尋求索有效抑制精神疾病的治理形式成為世界各國共同關注的一項重要社會課題。總體而言,各國精神健康服務的主要形式包括:初級衛生保健、綜合醫院、精神專科機構、收留性住院治療、社區專業服務、社區非專業服務。華而不實,精神專科機構、收留性住院治療、社區專業服務和社區非專業服務,在可接受性、可及性、侵權風險、經濟成本和效果等方面優劣各不一樣(詳見表1)。2社區專業服務、社區非專業服務是法律風險最低的服務形式。實踐表示清楚,理想的精神健康服務形式應當是以社區為基礎(communitybased),以精神疾病專科機構為最后守門人的形式。西方發達國家風起云涌的去機構化(deinstitutionalization)改革運動,實踐地證成了社區化形式的科學性和生命力。其精神健康服務先后經歷了人道主義救治、藥物治療和社區化服務三個階段。20世紀50年代后,鑒于精神醫療資源嚴重稀缺和患者住院綜合征的共同影響3,各國越來越提倡患者重返社會,把社區作為預防、診療、康復和管理的主要場所,這顯著推動了社區精神醫學的誕生與發展,進而鼓勵著社區精神健康治理的法治探尋求索。社區治療形式的產生和發展被譽為精神醫學發展開拓了第三紀元。在以公共治理為價值取向的社區精神健康治理形式中,精神障礙者的主體地位和自主性、診療和康復服務的公平性、可及性和廣泛性等指標,都優于以病人管理為核心的既往醫療服務形式。表1不同精神健康服務形式特征的比照分析表(二)社區精神健康形式的人權價值與域外立法與其他軀體殘障人相比,精神障礙者是弱者中的弱者。任何類型精神健康治理形式都必須回答的一個本質問題,就是建構何種制度才能最有效地、最人道地保障精神障礙者的權利。精神障礙者權益保障是一個牽涉疾病診療、康復和再社會化的復雜經過。過分依靠專科醫療機構的疾病診療形式或可及時解決疾病發作期診斷和治療,對于障礙者的后期康復訓練乃至回歸社會卻無能為力。精神疾病致殘率很高,康復服務本質性地決定著殘障者回歸社會化的可能性。施行患者和殘障者的并軌式保障顯得尤為必要。聯合國(殘疾人權利公約〕序言指出,殘疾是一個演變中的概念,是傷殘者和阻礙他們在與其別人平等的基礎上充分和切實地介入社會的各種態度和環境障礙互相作用所產生的結果。公約既注意到殘疾的多樣性問題,還關注到殘疾人作為平等社會成員介入方面所面臨的各種阻礙。公約第25條提出,殘疾人有權享有可到達的最高健康標準,不受基于殘疾的歧視。并要求締約國盡量就近在殘疾人所在社區,包括在農村地區,提供這些醫療衛生服務。從這個意義上講,社區化的治療和康復將有益于精神障礙者的再社會化進程。故此,社區化精神健康治理正是契合和具體表現出這一人權保障價值理念的有效形式。社區化精神健康治理的重要特征,是以社區為基礎,整合專科醫院和社區服務資源,為精神障礙者提供全方位的照護。疾病防控形式的變遷內在地要求法治觀念的更迭和制度創新。在風起云涌的非住院化運動以及意大利解散精神病院的社會浪潮之下,陸續產生了具有里程碑意義的意大利1978年(巴扎利阿法案〕(BasagliaLaw)、英國1983年(精神衛生法〕、日本1995年(精神衛生保健福利法〕等法律遺產。2007年,英國修訂(精神衛生法〕,本著更少限制自由的原則,設置了社區治療令(CommunityTreatmentOrder,CTO)制度,為那些未到達痊愈出院條件但已不知足強迫住院條件的患者帶來福音。不僅有效擴大了醫療機構管理患者的范圍,以便更好地維護公眾安全,還放寬了精神科醫師對治療方案的裁量空間。4南非2002年(精神健康服務法〕是在消除種族隔離制度后的一部彰顯人權價值的精神健康立法5,也是社區化精神健康治理形式之下的法治變革產物。該法以精神衛生保健服務使用者(users)及其社區的精神福利最大化作為立法宗旨,要求各級衛生保健服務機構及其成員,應當提供基于社區的照料、治療和康復服務,以便促進服務使用者更好地融入社區。2002年,日本修訂后的(精神保健福利法〕突出強調精神障礙者的社會回歸,該法第六章第三節規定了社會回歸設施的設置、種類、精神障礙者區域生活援助事業、社會適應訓練事業的開展及國家或都道府縣的補助制度,還在第七章規定了社會回歸促進中心的設立、職責、權利與義務、撤銷等事項。綜上所述,基于社區化的人權立法形式不可辯駁地成為病人立法形式的一種成功替代,在保障精神障礙者獲得有尊嚴的生活,提高其社會福利等方面具體表現出出其制度先進性。社區精神健康形式所關注的健康與過分注重精神疾病診療的機構化形式有著天壤之別,究其根本就是其更為強調人類基本的生活、工作能力的重塑6,因此更富有人道精神和制度正當性。二、我們國家社區精神健康的政策變遷及其法治窘境社區化形式是能夠更好地兼顧精神障礙者的人身自由和健康權益保障的精神健康服務形式,更是精神健康治理發展的高級階段。我們國家精神健康治理尚未完全擺脫病人形式的束縛,精神障礙者的非自愿入院治療比例長期居高不下,即便是(精神衛生法〕施行后仍然高達60%以上7,幾乎與發達國家非自愿入院與自愿入院治療比例呈倒置狀態。聯合國殘疾人權利委員會有關精神障礙強迫性治療問題的質疑8,也并未得到根本解決。除了非自愿入院治療比例居高不下之外,最為尖銳的問題莫過于非自愿住院決定始終缺乏司法或準司法審查機制,廣為詬病的被精神病現象難以鏟除。實踐中,既存在精神病床資源緊缺的窘境,又存在著施行社區化轉型的多重阻礙。盡管(精神衛生法〕第30條規定了精神障礙住院治療的原則和非自愿住院治療的條件,決策者還是經常困擾于精神障礙者自由權與社會安全的價值兩難選擇:一方面,假如不執行(精神衛生法〕的住院原則,對精神障礙者施行強行收治,必將嚴重剝奪精神障礙者的權利,完全背離(殘疾人權利公約〕的宗旨和目的;另一方面,如若嚴格根據(精神衛生法〕的自愿原則收治病人,則會導致大量精神障礙者離開醫院流入社區,恐有聽任阻礙居民生活乃至社會安全之虞。歷史地看,我們國家精神健康服務經歷了社區化機構化再社區化的彎曲復雜經過。社區化精神衛生先天發育缺乏。1985年前后,北京、上海等地、市先后試點建立精神病三級防治網建設,探索出一條在領導小組體制下的社區精神疾病診療和康復形式,精神病患能夠就地診療、出院后能夠享受持續性服務,逐步構成了門診、家庭病房、福利工廠、街道辦事處為核心的看護小組為紐帶的基層精神衛生服務網絡。1990年代,受醫療服務市場化消極影響,社區精神衛生服務幾乎銷聲匿跡。9區縣、街道、居委會精神衛生防治機構轉型,精神衛生防治機構轉變為純粹的醫療機構,以收治病員為主業,出院隨訪、康復和回歸社會等服務功能嚴重萎縮。以(殘疾人事業九五綱要(19962000年)〕建立全國性精神疾病防治工作社會化體系為契機,2004年,精神衛生作為唯一的非傳染病項目列入國家公共衛生序列,社區康復形式再度興起。2018年前是我們國家精神衛生工作體系初步構成階段,總體服務資源缺乏、社區管理和康復環節薄弱等問題,成為制約精神障礙者健康權保障的重要阻礙。10衛生行政主管部門試圖通過專科機構整合精神疾病預防和社區康復功能,促使其發展為全能型機構的政策意圖非常明顯。精神疾病社區康復形式仍然被置于精神衛生專業機構主導的服務形式之下。(全國精神衛生工作規劃(20212020年)〕提出病重治療在醫院,康復管理在社區的分工服務形式,旨在于2020年實現康復服務規模化。社區的康復管理職能得到突出強調,一個重要轉向就是強調專業機構、社區康復機構及社會組織、家庭對社區康復體系的共建關系。精神健康服務供應是一項公共性、公益性服務,社區化治理形式是最具科學性和人文關心的服務形式。社區化治理不僅代表著國際精神健康治理的發展趨勢,并且具有法律風險低、可及性較高的突出優點。然而,真正意義上的社區專業化精神衛生服務在我們國家并不存在。在醫療市場化浪潮消極影響下,20世紀末的康復站、工療站等非專業性社區精神衛生服務機構因生存困難相繼關閉。實踐中曾出現過的社區康復機構以及少量醫院延伸服務和熱線服務固然具有較大成本優勢,但是服務提供者多以松懈的形式為主,質量標準難以統一,服務水準和效果也參差不齊。質言之,當下我們國家精神健康服務治理窘境,突出表現為精神健康服務既迫切需要社區化又難以社區化。其制度瓶頸主要具體表現出在下面四個方面:(一)精神衛生服務均等化程度較低,致使制度公平性缺乏(精神衛生法〕為嚴重精神障礙者設置了特殊保障制度。第83條規定的嚴重精神障礙并非一個嚴格的法律概念,而是一個囊括6種精神障礙疾病的集合概念。11在規定嚴重精神障礙者的診療入院標準制度之外,第55條還規定了衛生行政部門、醫療機構、社區衛生服務機構、鄉鎮衛生院、村衛生室對于在家寓居的嚴重精神障礙患者的診療和康復義務,以及對監護人的培訓義務。立法政策上的特殊傾斜導源于我們國家早期的重性精神障礙者管理政策。2004年,補助地方重性精神疾病管理治療項目(686項目)能夠視為精神衛生社會化治理的早期嘗試,它構建出中華特點的主導、全員介入、科學支撐、社區為主的重性精神疾病連續防治形式,在減少患者肇事肇禍以及救助弱勢群體等方面發揮了重要作用。但是,也存在明顯的局限性:首先,項目牽涉的免費治療僅限于有肇事肇禍傾向的貧困患者,難以對精神障礙人群均等化覆蓋,致使精神障礙者群體內部構成權益保衛的相對差異。其次,免費治療限于藥物治療,后期康復所必需的心理治療等措施尚處于空白狀態。再次,項目資金限于財政專款12,這種以財政專項支持的主導項目能否避免出現項目治理陷阱13,持續性地增加精神障礙者福利,是一個值得持續深切進入考察的問題。最后,該項目具有明顯的社會風險控制導向,強調通過管理控制嚴重精神障礙者的人身危險性,必然帶來對嚴重精神障礙者自由權的限制或剝奪。保障嚴重精神障礙者的健康權,雖然是精神衛生立法的重要目的之一,然而,在精神衛生資源總體缺乏的情形之下,立法上對嚴重精神障礙者特殊保衛難以可持續性地惠及其他精神障礙者,這將嚴重削弱精神衛生法的制度公平性。(二)社會安全的價值取向對康復制度邏輯的扭曲效應康復是精神障礙者最終擺脫疾病、走向健康的關鍵環節,又是實現社會復歸的重要紐帶。然而,重性精神障礙者政策優先傾向,在一定程度上反向強化了以社會公共安全為導向的管制邏輯,沖淡了社區康復所蘊含的促進精神障礙者人際溝通、平等享有升學、就業時機、不受歧視地融入和回歸社會等重要價值目的。社區康復機構的培育和運轉實踐,遭到傳統精神衛生管理體制的束縛,管控病人一直是這種體制的科層制特色在精神衛生領域的具體表現出,華而不實一個重要目的就是通過限制其人身自由,防止其危害社會安全。但是,注重安全穩定的目的導向,固然有助于建立權責明晰、等級分明的社區管控網絡,也無形之中壓制了社區康復本身的發展空間,弱化了精神障礙者社會權利資源的有效供應。管理形式化政績化等消極傾向,使得的主導性與康復服務的自主性相沖突,精神障礙者的個性化需求經常與管理要求互相沖突,無形中抑制了其需求和利益表示出,阻礙了精神障礙者的后期康復,直接降低了社區康復服務的可及性和享有率。14(三)各類精神健康服務主體之間缺乏有效銜接理想的社區精神健康治理在本質上要求精神障礙防治的各主體之間分工明確、相互銜接且功能互補。盡管(精神衛生法〕明確了醫療機構、村(居)委會以及殘疾人組織等主體的職責,但是并未詳細規定各主體間銜接、配合的規則和法律責任。社區精神衛生服務部門與精神衛生專科機構或綜合醫院精神科的職責和工作內容邊界不清楚明晰,不同層次機構和不同單位之間的銜接機制不健全。一方面,社區精神衛生機構與專科醫院、綜合醫院精神科之間聯絡不夠嚴密,使得專科機構等醫療、教學和科研資源優勢難以被基層機構和人員分享。另一方面,家庭成員作為非專業服務的主要提供者所承當的居家治療管理,社會組織或者志愿者、社工的介入也非常匱乏。除此之外,服務提供者之間以及與其他各種專業精神衛生服務主體之間的權利義務關系并不明確。各主體間缺乏有效銜接,難以構成密切配合的治理構造,直接影響了社區精神衛生服務體系建設的完好性和包涵性。(四)心理健康服務等非藥物治療服務的法律根據缺乏預防為主預防、診療和康復相結合是我們國家精神健康服務的法定原則。在精神健康三級預防之中,一級預防(即病因預防)屬于最積極、最主動的預防措施,心理咨詢服務、知識普及和宣傳等措施,都屬于減少精神疾病致病因素的早期預防手段。然而,我們國家心理咨詢和心理治療的發展滯后,使其與公眾需求之間的不平衡性日漸加劇。與此同時,城市社會心理健康服務過度依靠精神專科服務資源,出現居民知曉率和認可度偏低等嚴重問題。152008年以來的政策都強調完善心理治療和心理咨詢的監管制度,強調康復機構要積極引入社會工作者、心理咨詢師等氣力開展心理健康服務。這對釋放心理健康服務產能,彌補社區心理健康服務資源缺口意義重大,但是(精神衛生法〕并沒有提供資源整合的制度設計。晚近的心理健康服務政策仍然突出強調對嚴重精神障礙者的特殊幫助16,傾斜性的政策設計無疑將進一步加劇服務資源配置總體失衡的局面,進而本質性地影響精神健康政策的公平性。三、社區化精神健康治理的法治對策當下我們國家社區化精神健康服務和治理的發展窘況,嚴重制約了精神障礙者群體人權保障的完好性和延續性,凸顯了預防、診療和康復三大精神衛生法律制度模塊的邏輯錯位和立法失衡。其根本原因在于,精神健康治理偏離人權本位、匱乏社會公共性所致。精神健康服務的社會化、社區化是精神健康服務公共性復歸的重要途徑,更是全方位促進精神障礙者權益保障的必由之路。以人權形式吸納殘疾醫學、精神醫學的知識話語,以精神障礙者人權保障作為政策供應和法治建設的根本邏輯,因循下面立法完善的詳細途徑,實現醫療話語轉向法治話語必將引發精神健康立法供應的重要變革。(一)尊重、強化精神障礙者的主體性地位,拓展其法律權能人權保障是精神衛生法的核心價值。尊重和保障精神障礙者的主體地位,完善其權利體系,是實現精神健康公共性的基礎和前提。社區治理是公共治理理論在精神健康領域的必然延伸。現代中國公共治理應當建立旨在促進每一個個體全面而自由發展的多元主體介入的分工共治。17弱勢群體作為公共治理基本主體的缺失,是當下公共治理實踐中的最大痛點。為了避免精神障礙者遭到既得利益主體的宰制,切實改善其在治理場域中的弱勢地位是完善立法供應的當務之急。20世紀60年代精神醫學理論反思與重建以及社會精神醫學的發展,凸顯了精神障礙者的主體性重要價值及其權利范式的積極轉變。作為西方反精神病學思潮的制度遺產,立法在彰顯精神病患的主體地位,加快精神病院的去機構化進程,促進精神醫學的社區化和社會化方面,發揮了不可替代的作用。精神障礙者的主體性地位與精神衛生治理的公共性呈現正相關關系,較好地具體表現出在20世紀70年代意大利精神衛生立法當中。與此同步,公民權導向在殘疾康復立法中也得到具體表現出。1973年美國(康復法〕(RehabilitationACT)第504條明確禁止歧視任何接受聯邦補助的障礙者,所具體表現出的從慈善走向公民權立法理念轉向,為20世紀90年代(美國障礙者法案〕(AmericanwithDisabilitiesAct)奠定了制度根基。18構建人權形式的精神健康法治,首先,要尊重精神障礙者的主體地位。(殘疾人權利公約〕開宗明義地說明了宗旨:即促進、保衛和確保所有殘疾人(含精神殘疾人)充分和平等地享有一切人權和疾病自由,并促進對殘疾人固有尊嚴的尊重。能夠借鑒南非(精神衛生法〕精神保健使用者(users)的提法,鼓勵公民以用戶身份介入精神衛生發展和施行的政策,將精神保健使用者獨特的經歷體驗轉化為精神衛生政策的決策參考。立法應當超越精神病人精神障礙患者等污名化稱謂,從根本上激發包括精神健康者在內的全體精神健康服務使用者的主動、廣泛介入,而不是僅僅將其局限于以患者身份被動介入醫療決策。其次,完善和充實精神障礙者介入權的詳細內涵。公民介入作為健康權的重要本質特征,又是公民個體人權的最高具體表現出。2000年聯合國經濟、社會和文化權利委員會(第14號一般性意見〕提出,健康權的一個更重要方面,是公民介入在社區、國家和國際各個層面所有與健康有關的決策。2000年,歐洲委員會部長理事會也在政策文件中強調公民介入的民主意義,以為建立相應的法治框架,確立和保障公民介入和患者介入的權利,是各國的一項重要責任。19(殘疾人權利公約〕第3條突出強調充分和切實地介入和融入社會的一般原則,其重要意義是,相對于精神疾病診治,后期康復以及回歸社會具有更重要的社會意義和民生價值。應當以促進精神障礙者想介入能介入可介入為出發點,完善精神障礙者介入社區治理的介入途徑和能力建設,切實為其賦權增能。能夠借鑒域外經歷體驗,在制定精神衛生相關政策時,邀請包括病情穩定的精神障礙者、家屬或者社會促進組織的代表、精神衛生專家、法律專家共同介入討論,并對各個介入方的人數比例作出合理規定,通過強化利益表示出機制保障其話語權。最后,促進嚴重精神障礙者和普通精神障礙者權益保障的平等性、非歧視性。建議將(精神衛生法〕第55、68、69條的醫療康復、醫療保障和貧困救助權,平等地適用于所有精神障礙者,或者作出相應的立法受權,避免精神障礙者康復權的梯度性差異不同待遇。除此之外,還需要妥善協調(精神衛生法〕與(殘疾人保障法〕的銜接,使精神障礙者能夠共享國家殘障福利事業發展的成果,最大限度地增加精神障礙者的權益獲得感。(二)構建社區精神健康服務共同體,衡平安全與自由價值沖突營造最適宜精神障礙者群體生存的診治、康復以及回歸社會的法律制度,必須衡平自由安全的價值沖突。基于公共安全的價值取向收緊精神障礙者管束的制度口徑是我們國家(精神衛生法〕的一個重要目的。肇事肇禍安全風險的管控失靈屢有發生,不時牽動公眾敏感的神經,加強精神障礙者疾病管理成為地方及其衛生行政部門的首選方案,精神障礙者非自愿住院治療比例自然始終居高不下。精神衛生領域重診療輕康復輕預防的窘境變得越來越積重難返。其根本源頭在于過度夸張精神障礙者的社會公共安全風險背景下,精神衛生醫療機構被太多賦予管控性醫療的權利。在這里情形下,精神衛生醫療機構對(疑似)危險性精神障礙者的收留功能加劇了其本身醫療資源的稀缺,構成了實踐中患者住院一席難求的尷尬局面。為此,極有必要從廓清公共安全與個人自由之間的辯證關系。21世紀以來,隨著社區精神衛生的發展,各國精神衛生立法在價值導向上從強調保衛公眾的社會公共安全,向保衛患者權利演變,進而走向兼顧公共利益和患者權益的綜合保障形式。這充分講明精神障礙者個人權利與公眾安全權并非不可調和。社區化精神健康治理形式,意味著對于精神障礙者施以必要的、最小化限制(LeastRestriction)的前提下,建構一種平衡疾病診治、康復訓練及回歸社會的良好社會氣氛和制度環境。通過為精神障礙者提供最適宜的醫療和康復方式,藉此才有可能更有效地化解因疾病復發、管理不善等因素誘發的治安惡性事件。社區化治理的制度創新完全可能疏解長期困擾決策者的價值沖突,實現風險防備與自由權保障的有機統一。20世紀60年代,意大利反精神病學先驅人物巴扎利阿創始性地將社區概念直接植入精神病院改革的做法耐人尋味,他積極推動精神疾病診療的開放化,實現了精神醫學從團體精神病療法治療共同體到社區化精神病院的超越。醫院內部出現了精神障礙者經營的餐廳和美容理發店。20巴氏對于具象化社區概念的實踐超越給我們帶來了如下啟示:盡管空間功能是社區的最重要、最基本的功能之一,但是社區主體的連接功能、社會化功能、援助功能和管理功能對于公共治理更具重要價值。將來精神衛生法的修訂應當促進構建功能性的精神衛生社區,以構建精神健康共同體為目的,融貫性地優化配置法律資源。第一,必須審慎平衡安全自由等價值,廓清社區化治理與追求社會穩定之間的因果關系。研究表示清楚,那種以為精神障礙者比正常人更有可能有暴力行為的看法,實屬混淆了精神障礙與暴力之間的關系。社區化治理形式能否將會導致暴力事件的激增,當前研究尚未給出權威證據。以公共利益為由限制精神障礙者自由權的制度設計,必須對公共利益作限縮解釋21,或言之,社區化精神健康服務及其治理,絕不意味著以對風險的放縱,換取精神障礙者福利權的增加。第二,構建社區化精神健康治理的基本制度框架。我們國家現代城市社區的生活個體化、組織碎片化、公共性衰落三大窘境22,嚴重阻礙了病重治療在醫院,康復管理在社區的分工治理形式的施行。問題的癥結在于,肇始于1991年的我們國家現代社區建設還沒有走出單純依靠推動的誤區,社區居民的歸屬感不強、介入積極性不高,使得社區建設實際上成了的獨角戲,這是所謂的共同體窘境。23社區在相當大程度上只是一個地域的概念,社區認同和社區介入嚴重缺乏。病重治療在醫院,康復管理在社區的政策話語也彎曲復雜地折射出政策制定者對社區概念的地域性行政化的刻板理解。因而,立法完善的基本思路就是依托社區建立精神健康的治理共同體。詳細而言:其一,應當借鑒英美經歷體驗,嘗試建立寓管于服的醫院社區平衡型精神健康服務機制,細化專科醫院、社區醫療機構和社會康復機構之間在預防、診療和康復的權利義務關系,為精神障礙者提供社區門診、隨訪、雙向轉診、家庭病床等多元化服務。隨著(基本醫療衛生與健康促進法〕的施行,國家應當充分整合公立醫療機構資源及附屬的其他相關衛生資源,通過系統、配套立法在各級公立醫療機構之間構建合作關系。24對此,英國社區治療令(CommunityTreatmentOrder,簡稱CTO)制度非常值得借鑒,它是英國2007年精神衛生法案增設的,主要目的是使得那些介于未到達痊愈出院條件但已不知足強迫住院條件之間的患者,獲得更為人性化的服務。CTO制度是此前的社區監督診療制度(SCT)的施行性制度,比擬系統地規定了適用對象、審核主體、患者權利限制以及治療令的終止和救濟程序等內容。社區治療令本質上是對于精神病康復者的一種個案護理計劃,強迫寓居在社區中的患者定期復診、接受家訪。從患者本身安全的角度考量,社區治療令制度能防止病情復發或再度惡化,并且能結合社區康復的理念幫助患者更好地恢復、融入社區生活。通常而言,強迫住院轉向社區護理是精神疾病治療的必然趨勢,患者在社區中遭到的限制比在醫院更少,生活質量和穩定性更高層次。25有關危險性、在醫院與社區之間流轉的必要性等問題都完全交由醫師判定,精神衛生法庭不對醫師判定施行審查,只是負責受理和審核決定精神障礙者終止CTO的申請,以保障其合法權益。這項制度積極促使部分強迫住院治療的患者轉向社區治療,有效節省了英國國民健康服務體系(NationalHealthService,NHS)的開支。26這項立法的價值在于,合理界分了醫務人員專業決策權和司法權限的邊界,緩解了科學標準與程序正義的張力,衡平了社會風險預防與精神障礙者權益保障之間的關系。CTO制度的啟示在于,立法完全能夠主動地回應精神健康治理的時代轉型,從以精神病院本位的專科形式轉型為以服務對象為本位的社區形式。這種形式意味著,國家在精神障礙者熟悉的常態居家環境中,對其提供專門的治療、全方位的精神衛生照料和幫助,根據其疾病嚴重程度和造成困難的程度提供相應的照料方案,進而構成以社區專業精神衛生服務為依托、以非專業服務為補充,以精神專科機構為后盾的基于社區的精神衛生服務網絡。27其二,以社區為基礎,整合衛生、民政、殘聯、公安、教育等部門資源,建立工作協同聯動機制,提高精神健康服務的連續性,使得精神障礙者能夠在社區精神衛生服務體系的各個組成部分之間自由流動,防止其陷入無人照護的盲區。例如,北京等地通過施行嚴重精神障礙患者監護人看護補貼申領制度,實踐表示清楚這項政策的施行,有效強化了衛生、民政、殘聯、社區居委會、村委會等主體的協調配合,并藉此構成事實上的、相對穩定的社區治理內部契約,兼顧了地區安全管理和精神障礙者及其家庭的權益保障。另一方面,應當注重發揮軟法在城市社區精神健康治理中的特殊作用,提升城市社區多元主體治理能力,充分實現社區居民自治。28其三,引入虛擬社區治理的理念,借助智慧醫療建設在互聯網、大數據等方面的技術優勢,嘗試以社區為依托,依法建立為精神障礙者等特殊人群提供緊急醫療救助、健康咨詢、位置查詢、應急呼叫等多種服務的GPS定位系統平臺29,發揮信息化平臺在信息傳遞、知識共享、屬地管理和安全預警等多方面的功能。(三)完善與社會主體的合作治理制度,鼓勵精神健康服務的增量供應法律規范的合社會性與社會運行的合法律性從來都是法治秩序的一體兩翼。30發揮多元社會主體介入精神健康服務,是精神健康治理公共性的題中之意。(經濟、社會和文化權利國際公約〕也明確宣示非國家行為體的健康保障義務,并為多數國家在憲法和法律中所確認。企事業單位、社會組織等非國家行為主體獨立性地、本質性地介入衛生保健事業建設,是全球健康治理的重要趨勢。草根組織的出現和積極介入,是早期精神衛生社會化浪潮中的一個突出特點。這種類似病友自主小組的組織發揮了對其成員(精神障礙者)社會功能的強化功能,在精神醫學社會化改革中發揮了積極作用,通過強調介入倡導溝通等形式維護組織成員的親身利益。31精神衛生屬于全球重大公共衛生問題和突出的社會問題,且屬于公共衛生的優先類別。精神健康治理的公共性本質上要求應當通過立法和政策供應,借助看得見的手實現責任的積極履行。基于合作精神的社區治理就是向社會主體賦權的經過。英國在公共衛生服務體系改革中就積極鼓勵社區居民、慈善機構和社會型企業更多介入到社區服務和志愿性活動。32現代中國非組織的積極介入是對主導下的精神健康治理事業的有益補充。其詳細介入途徑如下:首先,依法合規地提供輔助籌資的渠道。籌資窘境是制約精神衛生治理的重要因素之一。當下針對嚴重精神障礙者的免費服藥等專項服務,難以實現對普遍惠及全體精神障礙人群。一些地區社區衛生中心精神衛生服務占比僅為5%33,與精神疾病負擔占總疾病負擔20%的總體水平相去甚遠。34積極調動社會資源緩解精神健康治理中的資金籌措和服務提供等方面壓力顯得尤為必要和迫切。(精神衛生法〕第61條明確規定縣級以上地方人民應當鼓勵和支持社會氣力舉辦從事精神障礙診斷、治療的醫療機構和精神障礙患者康復機構。上海市地方立法明確地鼓勵社會氣力建設精神障礙患者社區康復機構和養護機構,或者提供康復、養護服務,以及在心理健康促進和精神障礙預防等領域,行政部門與社會組織的分工協作關系。35地方立法對于社會氣力的精準定位,有助于其發揮本身優勢,通過介入社區精神衛生建設實現組織發展,履行其社會責任。其次,賦權并促進社會組織、公民等不同主體之間及其與之間的密切合作。一方面,能夠通過立法創設有關居民權利的條款,規定居民在社區衛生服務機構能夠免費享受規定的基本公共衛生服務項目,自愿選擇社區衛生服務團隊,介入對社區衛生服務機構及其工作人員績效評估,投訴舉報其違法行為。江蘇省地方立法就在多個條款賦權居民通過評價和監督社區衛生機構和從業人員的方式介入合作治理。36另一方面,還能夠通過立法促進社區資源的建設和充分利用,進一步深化社區與其他層級的精神衛生服務的協作,提高服務供應數量和質量。37最后,鼓勵社會組織和個人積極介入心理治療與健康服務。的十九大高度重視社會心理服務體系建設。研究表示清楚,通過心理治療方式緩解心理壓力,其社會收益至少是單純依靠財政補貼的32倍!38當前,我們國家社區醫務人員對于常見精神疾病的辨別處理能力,低于澳大利亞、新加坡等國家的水平。對抑郁癥這一常見疾病的辨別處理正確率較低。39無論是在預防、治療方面,針對普通公眾和精神障礙者的心理咨詢服務和心理治療都存在很大的資源缺口,心理治療師的匱乏嚴重制約針對精神障礙者開展心理治療服務,無法擔當普通居民和精神障礙者的健康守門人。盡管心理咨詢和心理治療在心理學上并無本質差異。但是出于審慎,(精神衛生法〕第23條還是禁止心理咨詢師從事心理治療。2021年9月12日,人力資源和社會保障部發文(關于頒布國家職業資格目錄的通知〕取消了由人社部門技能鑒定機構負責管理的心理咨詢師職業資格。在心理咨詢師歸口衛生行政部門管理的趨勢之下,在深化供應側改革和放管服改革背景下,有效統合兩個專業群體,消除不必要的服務準入壁壘,有助于深化挖掘心理咨詢和心理治療的供應量能。鑒于心理科醫務人員在知識構造、診療和康復實務經歷體驗等方面的顯著優勢,能夠布置鼓勵性的制度設計:一是通過購買服務等形式,引導社會組織、社會工作者、志愿者積極介入心理健康服務,對精神障礙者和社會公眾中的特殊人群(如貧困弱勢群體等)提供心理健康服務。二是鼓勵心理咨詢專業人員開創辦理社會心理健康服務機構。通過購買社會心理機構的服務等形式,鼓勵其為弱勢群體提供公益性服務,促進其為企事業單位和其他用人單位、基層組織及社區群眾提供心理咨詢服務。三是在組織形式上,還能夠賦予其獨立或合伙開設或介入設立、運營心理咨詢服務機構的權利,進而加大心理咨詢和健康服務的供應量,針對社區居民、社會精神問題高危人群能夠及時得到專業幫助。四是依法明確心理衛生協會的法律地位和規制職能,使其依法承當心理咨詢人員的規范和管理職責,并通過建立行業準入、認證、督導和懲戒等制度。(全文共14,855字)注釋1典型論文包括李霞:(論我們國家精神衛生法的名稱〕,載(政法論叢〕2020年第3期;王勇、萬磊:(論我們國家精神衛生法基本原則的構建〕,載(行政與法〕2020年第11期;唐忠民、陳紹輝:(論精神病人強迫醫療程序之完善以人身自由保障為視角〕,載(河北法學〕2020年第10期;陳紹輝:(論強迫醫療程序中危險性要件的斷定〕,載(河北法學〕2021年第7期;萬傳華:(急診、誤診與被精神病的性質及法律責任比擬基于我們國家〈精神衛生法〉的分析〕,載(江南大學學報(人文社會科學版)〕2021年第5期;潘俠:(破解暴力型精神病人管束困局芻議基于三部法律聯動的視角〕,載(法學論壇〕2021年第3期。2參見張明園:(精神衛生政策與實踐〕,人民衛生出版社2020年版,第26-27頁。3參見楊甫德、劉哲寧:(社區精神病學〕,人民衛生出版社2021年版,第6頁。4WoodJ,WoodR,FalkowskiJ,etal.CommunityTreatmentOrders:ImplicationsofthedraftingoftheMentalHealthAct2007foremergencydetentionofCommunityPatients.MedicineSciencetheLaw,Vol.55,No.1,p.2-5(2020).5JonathanKennethBurns,ImplementationoftheMentalHealthCareAct(2002)atdistricthospitalsinSouthAfrica:Translatingprinciplesintopractice.SouthAfricanmedicaljournal,Vol.98,No.1,p.46-47(2008).6TerryA.Kupers,ACommunityMentalHealthModelinCorrections.StanfordLawPolicyReview,Vol.26,p.123-125(2021).7參見馬華艦、邵陽、謝斌、肖澤萍:(精神科醫生對患者非自愿住院決定的影響因素研究進展〕,載(中國衛生資源〕2021年第5期,第432頁。我們國家缺乏精神障礙患者非自愿醫療的權威數據且各地區存在一定的不平衡性。有人以為,(精神衛生法〕施行前,我們國家住院治療的精神障礙者中超過99%都是非自愿入院治療。參見陳揚(廣東解讀〈精神衛生法〉:大批非自愿病人將出院〕,載(新快報〕2020年12月18日。這一時期的非自愿入院率個案研究數據為81.5%,參見潘忠德、謝斌、鄭瞻培:(我們國家精神障礙者的入院方式調查〕,載(臨床精神醫學雜志〕2003年第5期,第271頁。8參見曲相霏:(〈殘疾人權利公約〉與殘疾人權利保障〕,載(法學〕2020年第8期,第106頁。9參見張明園:(精神衛生政策與實踐〕,人民衛生出版社2020年版,第16頁。10(全國精神衛生工作體系發展指導綱要(2008年2021年)〕。11即精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯。參見信春鷹:(中國精神衛生法解讀〕,中國法制出版社2020年版,第259頁。12截至2018年財政總計投入2.9億元,實際覆蓋人口3.30億。參見楊甫德、劉哲寧:(社區精神病學〕,人民衛生出版社2021年第2版,第13頁。13即項目體系越完備、審計體系越嚴格,專項資金的管理和控制越規范,這些資金就越難以深切進入到鄉村基層。參見周飛舟:(財政資金的專項化及其問題兼論項目治國〕,載(社會〕2020年第1期。14(關于下發上海市精神殘疾人社區康復機構管理意見的通知〕(滬殘康辦[2018]41號)規定了精神障礙者入園的基本條件,具有本市戶籍;年齡為16-55周歲;病情穩定,自愿服藥,生活基本自理,家屬積極配合;無傳染病和無嚴重軀體疾病;經評估,總危險度在2級下面(含2級)。但是實踐中則增加家屬能否好相處等條件。參見楊锃、陳婷婷:(多重制度邏輯下的社區精神康復機構研究兼論本土精神衛生公共性建設的可能途徑〕,載(社會科學戰線〕2021年第3期。15霍英團:(公共治理視域下城市社區心理健康服務發展研究〕,載(浙江社會科學〕2021年第2期,第63頁。162021年國家衛計委等22個部門聯合印發的(關于加強心理健康服務的指導意見〕。17參見魏崇輝:(全面深化改革視域中公共治理理論有效適用