糖尿病概論醫學知識專題講座目

錄糖尿病概述1糖尿病的分型及發病機制2糖尿病的監測3糖尿病的診斷4糖尿病的并發癥52糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病的定義糖尿病是一組由于胰島素分泌不足和/或作用不足引起的以高血糖為特征的慢性、全身性代謝疾病群慢性高血糖可致各器官尤其眼、腎、神經及心血管損害，引起功能不全或衰竭遺傳及環境因素共同參與了發病過程3糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病的性質：全身疾病糖尿病的基本病變碳水化合物代謝異常引起全身性代謝紊亂多器官、組織的結構和功能障礙急性并發癥糖尿病酮癥酸中毒糖尿病高滲性昏迷慢性并發癥大血管病變(心、腦、下肢血管)微血管病變(視網膜、腎病變)神經病變等4糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病的性質：終身疾病目前糖尿病可以控制，難于根治，一旦發生將逐漸發展，伴隨患者一生1型多在青少年起病，2型多在成年起病，病情可有波動或暫時緩解(如1型蜜月期)，輕度2型糖尿病飲食及運動可控制無臨床癥狀不等于疾病不存在；也有一過性糖尿病：妊娠、創傷、藥物等5糖尿病概論醫學知識專題講座2009IDF最新糖尿病數據公布：全球形勢嚴峻目前全球糖尿病患者人數已經達到了驚人數目—2.85億1985年數據：全球糖尿病患者約3千萬2000年數據：全球糖尿病患者已超過1.5億IDF預測，2030年糖尿病患者總數將超過4.35億糖尿病已成為一個發展問題，威脅著人民健康和經濟繁榮2010年糖尿病將耗費世界經濟至少3760億美元或全世界醫療保健開支總數的11.6%到2030年，這一數字將超過4900億美元糖尿病花費的80%以上是在全球最富裕國家6糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病全球流行形勢嚴峻，亞洲成為重災區IDFDiabetesAtlas,4thed.InternationalDiabetesFederation2009.20-79歲年齡組預測2010和2030年糖尿病患病人數2010年2.85億，2030年將達4.39億，東南亞和西太人數最多7糖尿病概論醫學知識專題講座自80年代起中國糖尿病患病率持續飆升全國糖尿病防治協作組．中華內科雜志，1981，20(11)：678-683.全國糖尿病防治協作組．中華內科雜志，l997，36(6)：384-389.王克安等．中華流行病學雜志，l998，l9(5)：282-285.GuD,etal.Diabetologia，2003，46(9)：1190-1198.李贏明等.中華流行病學雜志，2005．26(7)：478-484.WenyingYang,etal.NEnglJMed2010;362:1090-1101.糖尿病標化患病率1234568糖尿病概論醫學知識專題講座中國現已成為世界第一糖尿病大國YangWetal.NEnglJMed,2010,362(12):1090-1101.中國2型糖尿病防治指南.2007版.中國糖尿病患者人數已經超過9千萬，成為世界第一糖尿病大國中國2型糖尿病患病率9糖尿病概論醫學知識專題講座中國糖尿病流行情況的特點以2型糖尿病為主，2型糖尿病占90％以上經濟發達程度與糖尿病患病率有關：最新的研究發現發達地區的糖尿病患病率仍明顯高于不發達地區，城市仍高于農村未診斷的糖尿病比例高于發達國家：新診斷的糖尿病患者占總數的60%，遠高于發達國家（美國約48%）男性、低教育水平是糖尿病的易患因素表型特點：我國2型糖尿病患者的平均BMI約在25kg/m2左右餐后高血糖比例高,在新診斷的糖尿病中，單純餐后血糖升高占近50%國內缺乏兒童糖尿病的流行病學資料，從臨床工作中發現，近年來20歲以下的人群中2型糖尿病患病率顯著增加中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）10糖尿病概論醫學知識專題講座目

錄糖尿病概述1糖尿病的分型及發病機制2糖尿病的監測3糖尿病的診斷4糖尿病的并發癥511糖尿病概論醫學知識專題講座糖代謝分類糖代謝分類WHO1999（mmol/L）FBG2hPBG正常血糖（NGR<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）

6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT<7.0≥7.8-<11.1糖尿病（DM）≥7.0≥11.1IFG或IGT統稱為糖調節受損（IGR，即糖尿病前期）中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）12糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病的臨床分期和病因學分型分期正常血糖高血糖分型糖耐量正常糖調節受損IGT和/或IFG糖尿病不需用胰島素需用胰島素控制血糖需用胰島素維持生命1型2型其他特殊類型糖尿病*妊娠糖尿病**在某些少見情況下，這些型的糖尿病患者也可能依賴胰島素生存13糖尿病概論醫學知識專題講座新糖尿病分型標準糖尿病分型標準1型糖尿病免疫介導特發性2型糖尿病其他特殊類型糖尿病胰島β細胞功能遺傳性缺陷胰島素作用遺傳性缺陷胰腺外分泌疾病內分泌病藥物和化學品所致糖尿病感染所致不常見的免疫介導糖尿病其他與糖尿病相關的遺傳綜合征妊娠糖尿病（ＧＤＭ）包括糖尿病妊娠和妊娠期IGT中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）14糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病分型的變化(1)胰島素依賴型糖尿病(IDDM)、非胰島素依賴型糖尿病(NIDDM)及糖耐量減退(IGT)三個名稱不再用于分型。這些是糖尿病的發展過程的名稱“1型”和“2型”糖尿病的命名被保留，以阿拉伯數字而非羅馬數字表示有關“營養不良相關性糖尿病”：營養不良可能影響糖尿病的表現，但無有力證據證實蛋白質不足可以直接誘發糖尿病。因此“營養不良相關性糖尿病”這一分類被摒棄，而將“纖維鈣化性胰腺病”劃入胰腺外分泌病變引起的糖尿病(屬于其它特殊類型糖尿病)15糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病分型的變化(2)“糖耐量減退”只能被看作機體的糖穩定性減退狀態，空腹血糖水平的一個相應階段被命名為“空腹血糖異常”“妊娠糖尿病”被保留，且提議在妊娠婦女中進行有選擇的而非普遍的葡萄糖耐量篩查取消了“2型糖尿病”中肥胖與非肥胖亞型上的應用分型更多地依賴于病因學診斷手段(如ICA，IAA，G--AD65Ab，IA-2Ab等胰島自身免疫抗體測定以及基因診斷)16糖尿病概論醫學知識專題講座病因遺傳因素生活壓力生活緊張肥胖缺乏體育鍛煉不良的飲食習慣應激狀態、子宮內環境17糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病病理生理(5)過量葡萄糖聚積在周圍組織中(2)胰島素抵抗

(1)受損的胰島素分泌(4)葡萄糖輸出增加(3)葡萄糖利用下降(6)高血糖刺激胰腺

產生更多胰島素18糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病的風險因素超重/肥胖–靜止高血壓遺傳妊娠糖尿病早期冠心病血脂異常

已確定的空腹血糖受損(IFG)或糖耐量異常(IGT)19糖尿病概論醫學知識專題講座互動問題產生糖尿病的病因不包括代謝紊亂胰島受到化學或生物毒物的破壞小劑量吸毒3個月內精神抑郁20糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病的發病機制1型糖尿病2型糖尿病遺傳易感性遺傳易感性啟動自身免疫反應免疫學異常糖耐量減低和空腹血糖調節受損進行性胰島B細胞功能喪失臨床糖尿病臨床糖尿病胰島B細胞完全破壞，癥狀明顯胰島素抵抗和B細胞功能缺陷21糖尿病概論醫學知識專題講座

葡萄糖攝取

糖原分解

糖原異生

(氨基酸)

酮體產物(脂肪酸)

葡萄糖攝取

蛋白分解

氨基酸血糖

甘油三脂分解

脂肪酸1型糖尿病：胰島素缺乏22糖尿病概論醫學知識專題講座葡萄糖攝取糖酵解糖原異生

(氨基酸)

葡萄糖攝取

蛋白分解氨基酸血糖2型糖尿病：對胰島素不敏感2型糖尿病：胰島素抵抗23糖尿病概論醫學知識專題講座β-細胞Time(months-years)啟動遺傳糖尿病前期‘蜜月期’慢性階段臨床糖尿病免疫異常1型糖尿病的自然病程1型糖尿病是由胰島素β細胞自身免疫性炎癥導致β細胞破壞和功能損害，胰島素分泌缺乏所致24糖尿病概論醫學知識專題講座2型糖尿病的自然病程正常IGT2型糖尿病空腹血糖胰島素敏感性正常胰島素分泌正常血糖高血糖β-細胞耗竭胰島素抵抗2型糖尿病晚期并發癥發生胰島素抵抗胰島素敏感性胰島素分泌AdaptedfromBaileyCJetal.IntJClinPract2004;58:867–876.

GroopLC.DiabetesObesMetab1999;1(Suppl.1):S1–S7.2型糖尿病的自然病程顯示胰島素分泌呈進行性減少，胰島β細胞將逐漸衰竭25糖尿病概論醫學知識專題講座通常指15歲之前發生的糖尿病臨床上不作為獨立診斷

兒童及青春期兒童和青少年2型糖尿病26糖尿病概論醫學知識專題講座1型－占大多數2型－近年有增加趨勢，青少年起病的成年型糖尿病(MODY)青少年糖尿病分型青少年1型和2型糖尿病的鑒別要點兒童和青少年2型糖尿病1型糖尿病2型糖尿病起病急性起病，癥狀明顯緩慢起病，常無癥狀臨床特點體重下降多尿煩渴，多飲肥胖較強的2型糖尿病家族史種族性－高發病率族群黑棘皮病多囊卵巢綜合征酮癥常見通常沒有C肽低/缺乏抗體ICA陽性抗－GAD陽性ICA512陽性ICA陰性抗－GAD陰性ICA512陰性治療胰島素生活方式、口服降糖藥或胰島素相關的自身免疫性疾病有無27糖尿病概論醫學知識專題講座妊娠期糖尿病在糖尿病診斷之后妊娠者為糖尿病合并妊娠在妊娠期間首次發生或發現的糖耐量減低（GIGT）或糖尿病稱為妊娠期糖尿病（GDM）妊娠糖尿病可能包含了一部分妊娠前已有糖耐量減低或糖尿病，在孕期首次被診斷的患者糖代謝異常妊娠期間高血糖的主要危害包括本次妊娠的圍產期的發病率和死亡率，母親發展為2型糖尿病，胎兒在宮內發育異常，新生兒畸形、巨大兒（增加母、嬰在分娩時發生合并癥與創傷的危險）和新生兒低血糖發生的危險性糖尿病患者合并妊娠時血糖水平波動較大，血糖較難控制，大多數患者需要使用胰島素控制血糖妊娠糖尿病患者的血糖波動相對較輕，血糖容易控制，多數患者可通過嚴格的飲食計劃和運動使血糖得到滿意控制，僅部分患者需要使用胰島素控制血糖28糖尿病概論醫學知識專題講座目

錄糖尿病概述1糖尿病的分型及發病機制2糖尿病的監測3糖尿病的診斷4糖尿病的并發癥529糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病的實驗室檢查尿糖測定血糖測定葡萄糖耐量試驗糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測定血漿胰島素和C-肽測定其他：自身抗體測定30糖尿病概論醫學知識專題講座尿糖和血糖尿糖測定尿糖陽性是發現和診斷糖尿病的重要線索尿糖不能準確反映血糖變化情況可作為判斷療效的指標和調整降血糖藥劑量的參考血糖測定血糖升高診斷糖尿病的主要依據檢測糖尿病病情變化和治療效果的主要指標靜脈血漿葡萄糖（VPG），毛細血管全血葡萄糖（CBG）31糖尿病概論醫學知識專題講座尿酮體檢測主要在1型糖尿病中確定酮癥酸中毒:血糖＞14mmol/L(252mg/dl)生病期間對于2型糖尿病患者那將是非常難受的32糖尿病概論醫學知識專題講座血酮體檢測部分地區是可以檢測血酮體的對1型糖尿病很重要可早期確定酮體的增加預防DKA早期治療33糖尿病概論醫學知識專題講座OGTT葡萄糖耐量試驗OGTT:當血糖高于正常范圍而又未達到診斷標準或疑為糖尿病時，需進行口服葡萄糖耐量試驗準備：試驗前3天每天進食碳水化合物不可少于150g，應在清晨進行，禁食至少10h葡萄糖量：成人口服無水葡萄糖75g，兒童為1.75g/kg,總量不超過75g方法：試驗當天晨空腹取血后將糖溶于250-300ml，于3~5min內服下，服后60、120min取靜脈血測葡萄糖34糖尿病概論醫學知識專題講座胰島素和C肽血漿胰島素和C-肽測定正常人空腹基礎血漿胰島素：5~20mu/l正常基礎血漿C-肽水平：400Pmol/l意義：評價胰島B細胞功能,不作為診斷糖尿病的依據35糖尿病概論醫學知識專題講座自身抗體自身抗體測定測定血中GAD抗體、ICA、IAA等胰島自身抗體1型糖尿病多為陽性，且滴度較高2型糖尿病陽性率低上述抗體的聯合檢測對1、2型糖尿病的鑒別有一定參考價值36糖尿病概論醫學知識專題講座糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1和糖化血清蛋白測定GHbA1GHbA1c120天前8~12周糖化血清蛋白FA19天前2~3周意義：糖尿病控制情況的監測指標之一，但不能作為診斷糖尿病的依據37糖尿病概論醫學知識專題講座HbA1c控制目標糖尿病患者的目標:<7%(0.07)，如無低血糖可降至更低如未達到糖化的目標，必須考慮強化治療:改善生活方式增加口服藥物口服藥聯合胰島素強化胰島素治療方案38糖尿病概論醫學知識專題講座HbA1c檢測頻率檢測頻率

每三個檢測一次，如果改變治療方案可能需要更頻繁結果偏向最近一個月50%反映過去一個月的血糖25%來自前一個月25%來自再前一個月39糖尿病概論醫學知識專題講座影響HbA1c檢測結果的因素http://www.HbA1(18May2004)不準確結果的原因溶血性疾病，如鐮狀細胞性貧血高水平的血紅蛋白貧血或近期可能大失血40糖尿病概論醫學知識專題講座自我血糖監測的重要性日常血糖管理的唯一方法使血糖水平接近目標對所測得血糖進行解釋和處理的依據幫助調整飲食、藥物和運動量41糖尿病概論醫學知識專題講座SMBG的意義使醫護人員及時了解教育的效果使醫護人員可以很好利用SMBG值，讓患者了解自我管理存在的問題使患者學會利用SMBG調整自己的飲食與運動習慣，提高自我管理能力*Recommendedfrequenciesshouldbevariedforindividualpatients,especiallythosenotatglycemictargetsorinthesettingofotherspecialclinicalcircumstances.ConsensusStatement.AmJMed.2005.Inpress.42糖尿病概論醫學知識專題講座目

錄糖尿病概述1糖尿病的分型及發病機制2糖尿病的監測3糖尿病的診斷4糖尿病的并發癥543糖尿病概論醫學知識專題講座體征和癥狀多飲煩渴

多尿夜尿視覺障礙疲勞體重減輕感染44糖尿病概論醫學知識專題講座沿用至今的WHO（1999年）糖尿病診斷標準有糖尿病的典型癥狀，同時RPG≥11.1mmol/L或FPG≥7.0mmol/L或OGTT2hPG≥11.1mmol/L注：在沒有典型的糖尿病癥狀或急性代謝失代償表現的情況下，上述檢測都應隔日重復一次以確證診斷FPGmmol/L（mg/dl）OGTT2hPGmmol/L（mg/dl）DM≥7.0(126)

或≥11.1

(200)

IGT＜7.0(126)

和≥7.8

(140)～11.1

(200)

IFG≥6.1

(110)～＜7.0

(126)和＜7.8(140)

45糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病診斷流程無典型癥狀隨機血糖>11.1mmol/l或空腹血糖>7.0mmol/lNOYES重復FPGFPG>7.0mmol/lYESDMNOGotofigure2典型癥狀和/或急性代謝代償失調明確高血糖隨機血糖>11.1mmol/l或FPG>7.0mmol/l46糖尿病概論醫學知識專題講座懷疑糖尿病但FPG<7.0mmol/L診斷流程FPG<6.0mmol/l6.1-6.9mmol/l口服糖耐量試驗2hPG<7.8mmol/l7.8-11.0mmol/l>11.1mmol/l空腹血糖受損糖耐量異常糖尿病正常空腹血糖47糖尿病概論醫學知識專題講座2009年國際專家委員會建議用HbA1c診斷糖尿病HbA1c≥6.5%時可診斷，需重復一次HbA1c檢測以證實診斷癥狀典型的個體其血糖水平＞11.1mmol/L時無需確證試驗無典型癥狀及無隨機血糖＞11.1mmol/L的兒童，懷疑糖尿病時應進行HbA1c檢測如果無法行HbA1c檢測可采用之前推薦的診斷方法（如FPG或2h-PG，并進行確證試驗）6.0％≤HbA1c≤6.5%的個體定義為“高危的亞糖尿病狀態”InternationalExpertCommittee.InternationalExpertCommitteereportontheroleoftheA1Cassayinthediagnosisofdiabetes.DiabetesCare.2009;32:1327-1334.48糖尿病概論醫學知識專題講座2010年ADA確定將HbA1c用于糖尿病診斷糖尿病診斷的HbA1c界值為≥6.5%診斷試驗應在采用美國國家糖化血紅蛋白標準化項目（NGSP）認證并根據DCCT檢測標準化方法的實驗室中進行如無明確高血糖，則HbA1c與血糖檢測相同應通過重復檢測來證實將HbA1c5.7%~6.4%的患者歸類為“糖尿病高危人群”AmericanDiabetesAssociation.StandardsofMedicalCareinDiabetes-2010.DiabetesCare.January2010;33:S11-S61.AmericanDiabetesAssociation.DiagnosisandClassificationofDiabetesMellitus.DiabetesCare.January2010;33:S62-S69.49糖尿病概論醫學知識專題講座WHO臨時性糖尿病診斷2010年新標準HbA1c可用于糖尿病診斷HbA1c6.5%作為診斷切點HbA1c<6.5%不能排除由血糖所診斷的糖尿病HbA1c<6.5的進一步調查分析，被要求確定是否它們可被用來鑒別中間高血糖人群（當前是IGT和IFG）我國目前采用WHO（1999年）糖尿病診斷標準50糖尿病概論醫學知識專題講座妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(一)75gOGTT血糖血糖空腹5.3mmol/L95mg/dl服糖后1h10.0mmol/L180mg/dl服糖后2h8.6mmol/L155mg/dl服糖后3h7.8mmol/L140mg/dl2個以上時間點高于上述標準可確定診斷中國2型糖尿病防治指南（2010年版，討論稿）51糖尿病概論醫學知識專題講座妊娠糖尿病(GDM)篩查及診斷標準(二)所有妊娠婦女應在妊娠24-28周采取以下兩種方法之一測定血糖：一步法：進行75克OGTT檢測(上表)兩步法：先行50克OGTT進行初篩，服糖后1小時血糖高于7.2mmol/L有高度糖尿病危險的妊娠婦女應盡早監測血糖如果FPG≥7.0mmol/L及/或隨機血糖≥11.1mmol/L應在2周內重復測定如血糖仍然如此可診斷妊娠期糖尿病52糖尿病概論醫學知識專題講座目

錄糖尿病概述1糖尿病的分型及發病機制2糖尿病的監測3糖尿病的診斷4糖尿病的并發癥553糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病危害主要不在于血糖本身

而在于其并發癥糖尿病并發癥使社會經濟學壓力增加糖尿病并發癥是糖尿病患者致死、致殘的主要原因54糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病驚人的醫療費用我國大城市治療2型糖尿病及并發癥的年直接醫療費用151.7億元有并發癥35.8億元無并發癥55糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病并發癥已成為全球關注的焦點世界糖尿病日的主題2001年－糖尿病與心血管疾病2002年－糖尿病與眼病2003年－糖尿病與腎臟疾病2004年－糖尿病與肥胖2005年－糖尿病與足部護理11月14日2006年－糖尿病與脆弱人群2007年－關心兒童和青少年糖尿病2008年－糖尿病與兒童青少年2009年－糖尿病預防與教育2010年－控制糖尿病刻不容緩56糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病急性并發癥的分類低血糖糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是最常見的一種糖尿病急性并發癥糖尿病患者在各種誘因作用下，胰島素嚴重不足，升糖激素不適當升高，引起糖、蛋白質、脂肪以及水、電解質、酸堿平衡失調，最終導致高血糖、高血酮、酮尿、脫水、電解質紊亂，并伴有代謝性酸中毒發病急，病情重，變化快非酮癥性高滲性昏迷顯著的高血糖而無明顯的血酮體水平升高及酸中毒糖尿病的嚴重急性并發癥，死亡率15%-20%，可達40%多見于老年2型糖尿病患者，常見于50-70歲患者乳酸性酸中毒57糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病慢性并發癥的分類大血管心血管病變：冠心病、心肌梗塞腦血管疾病周圍血管病變

微血管糖尿病視網膜病變糖尿病腎病神經病變糖尿病神經病變

糖尿病足58糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病并發癥的危害累及全身1.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S99–S102。2.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S94–S98.3.AmHeartJ1990;120:672–676.4.InTextbookofDiabetes1997.5.DiabetesCare2003;26(Suppl.1):S78–S79.糖尿病腎病終末期腎病的首要原因2心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4腦卒中危險性增加2-4倍3糖尿病神經病變導致非創傷性下肢截肢手術的主要原因5外周血管病變導致非創傷性下肢截肢手術的主要原因5糖尿病眼病成年人致盲的首要原因１微血管并發癥大血管并發癥糖尿病確診時1/2的患者已存在并發癥59糖尿病概論醫學知識專題講座中國糖尿病并發疾病患病率并發疾病1型（%）2型（%)總計（%）高血壓腦血管1.812.6 12.2心血管4.017.115.9糖尿病足眼部病變20.535.734.3腎臟病變22.534.733.6神經病變44.961.860.3診斷標準出處：方圻主編《現代內科學》人民軍醫出版社1995版——中國糖尿病防治指南60糖尿病概論醫學知識專題講座影響糖尿病并發癥發生、發展的因素糖尿病病程血糖/代謝控制遺傳易感性高血壓吸煙、高脂血癥、肥胖和缺乏鍛煉61糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病眼病糖尿病視網膜病變一個沒有初始癥狀沉默的并發癥當癥狀出現，治療較為復雜，甚至已不能治療視網膜病篩查非常重要1型糖尿病：診斷5年內應篩查視網膜病變2型糖尿病：診斷時就應篩查，此后每1至2年都應篩查，取決于視網膜的狀態糖尿病白內障真性糖尿病性白內障糖尿病性老年性白內障復發性虹膜炎

62糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病視網膜病變發生率較高，是成人致盲的首要因素血糖控制不良與發生視網膜病變的危險性明顯相關我國將糖尿病視網膜病變分為單純型和增殖型，共6期治療首選強調良好的血糖血壓控制治療主要通過：“氬激光”光致凝固術玻璃體切除術糖尿病視網膜病變63糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病視網膜病變的臨床分類（國內：1984）單純型I期II期III期有微動脈瘤或并有小出血點有黃白色“硬性滲出”或并有出血斑有白色“軟性滲出”或并有出血斑增殖型I期II期III期眼底有新生血管或并有玻璃體出血眼底有新生血管和纖維增殖眼底有新生血管和纖維增殖，并發視網膜脫離64糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病視網膜病變實例硬性滲出小出血點視盤區可見新生血管增生性視網膜病變單純性視網膜病變65糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病視網膜病變的診斷病史糖尿病“三多一少”癥狀有些2型糖尿病患者無典型糖尿病病史而以視網膜病變為初發癥狀，甚至一些糖耐量異常都也可發現視網膜微血管瘤表現為禮物模糊，視力下降，重者可失明，部分病人有顏色識別能力障礙血糖、尿糖、糖耐量檢查眼底鏡檢查微血管瘤、新生血管等特征性眼底改變眼底熒光血管造影、視網膜血管彩色多普勒檢查及視網膜電生理檢查66糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病視網膜病變的檢查什么時間進行眼科檢查？作哪些檢查？確診后每年進行一次

如果患者有背景性視網膜病變，則需要每半年進行一次眼科檢查

如果患者有輕度的增殖前期性視網膜病變，則需要每四個月進行一次眼科檢查

如果患者突然出現視力改變或者出現視覺相關癥狀，需要對患者立即進行

視力遠距離視力近距離視力

檢查瞳孔對光反射，了解是否存在有相對的傳入障礙

擴瞳后進行眼底檢查(青光眼患者禁忌擴瞳)

眼科專家的檢查：對虹膜區、前房、前房角及視網膜進行裂隙燈檢查間接眼底鏡(單目鏡)測定眼壓67糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病視網膜病變的預防及治療飲食及藥物控制血糖，控制血壓在正常范圍，力求降低視網膜病變的危險性定期檢測眼底、視力，最好是半年一次ACEI治療可以改善糖尿病高血壓患者眼底血液動力學環境，可抑制糖尿病視網膜病變的進展經常用改善血流粘滯度，減少毛細血管通透性的藥物，有助于改善微循環，緩解視網膜缺氧降脂治療有助于改變視網膜狀態68糖尿病概論醫學知識專題講座（DCCT）臨床研究共觀察了10年，結果發現嚴格的血糖控制可以使1型糖尿病患者視網膜病變減少76%（UKPDS）研究平均治療了11年，結果發現強化的血糖控制可以使視網膜病變減少21%69糖尿病概論醫學知識專題講座激光治療后的視網膜糖尿病增殖性視網膜病變出現時廣泛視網膜激光治療的適應癥：中度到嚴重的視盤區新生血管形成任何程度的視盤區新生血管形成，并且伴有視網膜前區或者玻璃體出血任意地方的出現新生血管，并且伴有視網膜前區或者玻璃體出血糖尿病視網膜病變的治療70糖尿病概論醫學知識專題講座黃斑病變激光治療的適應癥：黃斑區或者黃斑區中央起500范圍內視網膜增厚黃斑區或者黃斑區中央起500范圍內有硬性滲出，并且伴隨有鄰近視網膜的增厚黃斑區中央起一個視盤直徑的區域內視網膜增厚的范圍大于1個視盤面積以上糖尿病視網膜病變的治療71糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病視網膜病變的治療在進行視網膜剝脫治療時，多采用玻璃體切除術，糖尿病患者出現以下指征時，應考慮進行玻璃體切除術：未得到清除的玻璃體出血黃斑區受到牽拉的視網膜剝脫活動性終末期增殖性視網膜病變易導致牽拉的視網膜剝脫黃斑前區出血72糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病糖尿病腎病是糖尿病常見的并發癥之一，在糖尿病病人群中的發生率約為20－40%伴有終末期糖尿病腎病的5年生存率小于20%糖尿病腎病是糖尿病致命的主要原因糖尿病腎病主要見于糖尿病病程較長，病情較重，長期高血糖癥以及伴有高血壓或有吸煙嗜好的男性病人73糖尿病概論醫學知識專題講座引發糖尿病腎病的危險因素血糖控制不良高血壓糖尿病病程高蛋白攝入高血壓的家族史血脂異常心血管疾病的家族史吸煙74糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病發病機制確切發病機制至今未明，可能有相互關聯的多種因素參與腎血流動力學改變：高灌注、高內壓、高濾過蛋白質非酶糖化多元醇旁路激活細胞因子：NO、ET、IL-1、IL-6、TNF、PDGF、IGF、TGF-α血脂代謝異常遺傳因素75糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病的臨床特征尿白蛋白排泄量正常微量白蛋白尿大量白蛋白尿終末期腎病死亡糖尿病腎病發展的過程。箭頭代表各階段之間的轉換，向回的箭頭表示患者可以停留在此階段一段較長的時間。指向‘死亡’的箭頭的寬度代表在此糖尿病腎病階段患者發生死亡的可能性。76糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病的臨床分期（１）I期：GFR增加；腎臟體積增加，無臨床癥狀II期：正常白蛋白尿期---UAE正常(<30mg/24h)。基膜增厚，系膜基質增加；GFR升高；血壓多正常III期：早期糖尿病腎病；UAE30－300mg/24h；GFR下降至正常；腎小球基底膜增厚和系膜基質增加明顯；血壓輕度升高；腎小球出現結節型和彌漫型病變并出現腎小球數目減少UAE：尿白蛋白排泄量GFR：腎小球濾過率77糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病的臨床分期（２）IV期：臨床糖尿病腎病。大量蛋白尿(>0.5g/day),為非選擇性，血壓升高。GBM明顯增厚；破壞的腎小球增加(平均36%)；出現糖尿病腎病“三聯征”——大量尿蛋白、水腫、高血壓V期：終末期腎功能衰竭。腎小球基膜廣泛增厚，血管腔進行性狹窄，更多的腎小球破壞，GFR<10ml/min,導致氮質血癥和腎功能衰竭。BUN,Cr顯著升高，嚴重者出現高血壓、低蛋白血癥和水腫——走向死亡78糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病的診斷（１）尿蛋白尚無統一診斷標準，尿蛋白增加是糖尿病腎病的臨床特征之一，也是主要診斷依據如果6個月內連續尿液檢查有兩次尿蛋白排泄(UAE)在30－300mg/d之間，并排除其他可能引起UAE的原因，診斷為早期糖尿病腎病如常規方法測定尿蛋白持續陽性，尿蛋白定量>0.5g/d，尿中白蛋白排出量>300mg/d或白蛋白的排泄率>200ug/min，排除其他可能的腎臟疾病后，可確定為臨床顯性糖尿病腎病79糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病的診斷（２）尿蛋白計算尿白蛋白/肌酐比值（ACR）較單純白蛋白測定更具有早期診斷價值ACR對篩選微量白蛋白尿的價值要優于白蛋白測定腎活檢病理腎小球濾過率及腎臟體積測量其他腎病相關指標80糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病腎病的治療血糖控制：降糖藥物選擇以不加重腎損害的藥物為主飲食：限制蛋白攝入降壓治療：首選ACEI和AT-2受體拮抗劑透析治療透析：長期血透和不臥床持續腹膜透析(CAPD)對于終末期糖尿病腎病患者，只能接受透析治療，以延長生命時機的選擇宜稍早于非糖尿病病人，一般在肌酐清除率為15－20ml/min時開始透析胰腎臟聯合移植81糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病神經病變的病因高血糖多元醇途徑非酶性糖化自由基氧化應激其它82糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病神經病變糖尿病神經病變可累及中樞神經及周圍神經，后者尤為常見在1型和2型糖尿病病人中，血糖控制的好壞與糖尿病神經病變的進程有關癥狀分為周圍多神經病變和自主神經病變83糖尿病概論醫學知識專題講座周圍神經病變癥狀以下肢對稱性病變多見病情隱匿，進展緩慢，表現為感覺障礙：對稱性肢體麻木、疼痛、感覺異常、蟻走感、燒熱感，感覺過敏，呈手套或襪套樣感覺，后期可表現為感覺減退甚至消失少數病人的肢體疼痛劇烈難忍，嚴重影響工作和休息病人的疼痛訴說具有明顯的心理精神特征84糖尿病概論醫學知識專題講座自主神經病變癥狀主要表現為消化道、泌尿道、心血管等的神經支配功能障礙胃腸道最常見表現為便秘、上腹飽脹、胃部不適等，嚴重者表現為頑固性便秘或腹瀉或交替，甚至大便失禁食管功能障礙表現為食管蠕動減少，食物通過時間延長，并引起胸部不適、吞咽困難、呃逆等癥狀肛門直腸功能紊亂的表現為局部不適、大便不凈、異物感、癢痛、便秘或失控性“腹瀉”泌尿生殖系統排尿障礙，尿潴留、殘余尿多，無張力性膀胱，有時尿失禁，容易并發尿路感染心血管自主神經癥狀安靜時心動過速，少數可能固定心率。可發生體位性低血壓，嚴重者可暈厥85糖尿病概論醫學知識專題講座自主神經病變癥狀顱神經病變急性起病，表現為面神經、動眼神經、外展神經、三叉神經麻痹及聽力障礙（表現為神經性耳聾或突聾）中樞神經病變腦血管病變多見，也可表現為認知功能低下及精神障礙、情緒易波動、焦慮、煩躁不安、苦悶、視力障礙、記憶力減退、注意力不集中等脊髓可表現為橫貫性感覺障礙腱反射活躍，病理反射陽性呼吸系統支配呼吸肌的神經發生近端神經病變時可影響呼吸肌的運動而致呼吸障礙體溫調節和出汗異常少汗甚至無汗，可有發熱，體溫隨外界溫度波動，皮膚溫度過冷或過熱，半身出汗而半身無汗86糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病神經病變的臨床分類快速可逆性神經病變高血糖神經病變持續對稱性多發性神經病變末梢軀體感覺運動病變（主要為大的神經纖維）自主神經病變小纖維神經病變病灶/多灶性神經病變頭面部神經病變胸腹神經根病變局限性肢體神經病變肌萎縮壓迫性或嵌入性神經病變混合性神經病變87糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病神經病變的實驗室檢查及特殊檢（１）神經肌電圖檢查對周圍神經病的診斷有一定價值，可發現亞臨床神經損害誘發電位檢查心臟副交感神經功能試驗Valsava動作比值、深呼吸心率差、30/15比值、臥位反應及S:L1比值、臥立血壓差、握拳試驗、S:L２比值根據這些試驗糖尿病自主神經病變的程度分為５級正常：所有試驗均正常或有一項在臨界值早期病變：一項心率試驗異常或兩項在臨界值肯定病變：兩項以上心率試驗異常嚴重病變：兩項以上心率試驗異常加上一或兩項血壓試驗異常或兩項均在臨界值不典型類型：任何其他試驗異常的配合88糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病神經病變的實驗室檢查及特殊檢（２）SPECT更早更敏感地反映以及自主神經病變胃腸自主神經功能檢查胃排空測量、測壓法、胃電圖、膽囊收縮功能測定膀胱功能檢測其他皮膚濕度測量瞳孔檢查89糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病神經病變的治療（1）嚴格、穩定控制血糖藥物治療醛糖還原酶抑制劑、ACEI、鈣拮抗劑、神經生長因子、鈷賓酰胺、神經節苷脂、糖化作用抑制劑氨基胍、γ－亞麻酸、前列腺素E、山莨菪堿、α－酯酸自主神經病變的治療胃輕癱：潘立酮、沙必利、胃復安、紅霉素腹瀉：易蒙停體位性低血壓：緩慢起立、彈力襪、適當增加血容量尿潴留：熱敷按摩，肌注新斯的明，導尿等其他90糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病神經病變的治療（2）痛性神經病變的治療改善血糖控制除外或者治療其它影響因素飲酒過度維生素B12

缺乏尿毒癥給患者足夠的解釋、重視，使患者安心總的治療方法根據患者最明顯的癥狀，選擇治療用藥、三環類藥物丙咪嗪阿米替林氟奮乃靜、辣椒素燒灼樣疼痛、抗驚厥藥物卡馬西平苯妥英丙戊酸、三環類藥物、辣椒素刀割樣疼痛感覺過敏(異位疼痛)腿上貼塑料薄片下肢無力氯硝安定痛性痙攣硫酸奎寧其它癥狀91糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病足糖尿病超過5年以上或血糖長期控制不佳的患者，足部可出現足部潰瘍、壞疽等并發癥，嚴重的可造成截肢糖尿病足病的截肢率是非糖尿病患者的15倍早期正確的預防和治療45-85%的患者可以免于截肢糖尿病足的危險因素足潰瘍的既往史神經病變的癥狀或體征和/或缺血性血管病變神經病變體征和/或周圍血管病變的體征糖尿病的其他慢性并發癥嚴重的足畸形其它危險因素：視力下降，鞋襪不合適個人因素：經濟條件差，老年或獨居，拒絕治療和護理等92糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病足的臨床表現足潰瘍足壞疽干性壞疽濕性壞疽混合性壞疽——病變可由皮膚進展至筋膜和骨骼、關節93糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病足的Wagner分級法分級臨床表現0級1級2級3級4級5級有發生足潰瘍危險因素存在，但無潰瘍皮膚表面潰瘍，無感染較深的潰瘍，常合并軟組織炎，無膿腫或骨的感染深部感染，伴有骨組織病變或膿腫局限性壞疽（趾、足跟或前足背）全足壞疽TEXAS大學糖尿病足分級（分期）方法分級分期1級2級3級4級足部潰瘍史表淺潰瘍潰瘍深達肌腱潰瘍累及關節ABCD無感染無缺血合并感染合并缺血合并感覺和缺血94糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病足病變的有關檢查臨床檢查實驗檢查皮膚形態和畸形感覺神經功能運動神經功能自主神經功能血管顏色、干燥、皸裂、出汗、感染足趾的畸形跖骨頭的突起Charcot畸形胼胝針刺感覺音叉振動感覺溫度感覺壓力感覺肌萎縮、肌無力、踝反射出汗減少、胼胝、足溫度、足背靜脈曲張足背動脈搏動、足蒼白、足涼、水腫望診、觸診足部X片足部壓力檢查細針針刺Biothesiometer溫度閾值測試尼龍絲觸覺檢查足壓力測定儀電生理檢查定量發汗試驗皮溫圖非創性多普勒檢查TcPO295糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病足的診斷糖尿病患者伴有下肢局部癥狀和體征結合輔助檢查有肢端病變者可診斷糖尿病足96糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病足的預防措施糖尿病人的教育和自我監測戒煙指導患者進行足部護理消除已知的危險因素嚴格控制血糖定期檢查97糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病足的治療（1）內科治療控制高血糖改善循環功能：前列腺素E1、低分子右旋糖酐、山莨菪堿等改善神經功能：B族維生素、神經生長因子等抗生素高壓氧中藥：活血祛瘀、局部生肌局部處理：廣泛清創、局部外用藥神經性糖尿病足潰瘍的治療：矯形鞋/器、生物制劑、生長因子缺血性病變的處理：血管轉換、血管成形或血管旁路術Charcot關節病的治療：長期制動98糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病心腦血管病變糖尿病心腦血管病變是糖尿病致死的最主要原因包括冠脈、腦血管、外周血管受累發生心血管病的危險因素包括：高齡、女性、遺傳、高膽固醇血癥、高甘油三酯血癥、高密度脂蛋白水平、高血壓、吸煙、肥胖、高血糖、高胰島素血癥等100糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病心腦血管病變臨床特點（1）冠心病：無癥狀心肌缺血、不典型心絞痛、無痛性心肌梗死、非Q波性心梗造影多支病變、介入治療預后差、男女性別差異縮小心自主神經病變：靜息性心動過速、體位性低血壓糖尿病性心肌病：心衰治療效果差、靜脈輸液耐受差心肌微血管狹窄以及間質纖維化使心室順應性明顯下降101糖尿病概論醫學知識專題講座糖尿病心腦血管病變臨床特點（2）腦血管病人種差異：東方人種糖尿病腦血管病更突出性別差異：糖尿病女性腦血管病相對