支氣管哮喘診治新進展支氣管哮喘是一種常見的慢性呼吸道疾病，患者以反復發作的喘息、咳嗽為主要癥狀，經常在春秋季節或上呼吸道感染后發作，且病情遷延、發作反復［1,2］。近年來對哮喘的研究也有了新的認識，現就其發病機制、診斷及治療新進展等作一綜述。1支氣管哮喘的發病機制氣道炎癥機制研究表明，支氣管哮喘是由多種細胞與細胞組分引起的呼吸道的慢性炎癥性病變，參與氣道炎癥的炎性細胞主要包括肥大細胞、巨噬細胞、嗜酸性粒細胞、中性粒細胞、T-淋巴細胞、氣道上皮細胞以及樹突狀細胞等等，并以組胺、緩激肽、溶菌酶以及內皮素等作為炎性介質，通過IgE介導T淋巴細胞依賴或非IgE介導T淋巴細胞依賴的炎癥途徑而引起炎癥，導致氣道高反應性（AHR）的發生。氣道神經調節機制其主要機制［4,5］:①腎上腺能膽堿能神經-受體失衡機制。B2受體功能的降低以及迷走神經功能的亢進，導致患者支氣管平滑肌的收縮，腺體分泌增多，進而容易導致支氣管哮喘的發作；②非腎上腺能非膽堿能神經功能失調與神經源性炎癥機制。非腎上腺素能非膽堿能神經系統，俗稱第3類神經（NANC）。其中，抑制性NANC具有舒張支氣管的作用，若其被炎性細胞釋放的酶所降解，從而大大減弱了對膽堿能神經的抑制作用，導致支氣管收縮而引發哮喘。而興奮性NANC可通過局部軸索反射而釋放，還可受某些介質（如PGs和細胞因子）的作用而敏感化，從而釋放感覺神經肽，引起支氣管收縮，進而形成神經源性炎癥而導致支氣管高反應性而發生哮喘。遺傳學機制臨床研究顯示，支氣管哮喘好發于遺傳易感群體，與基因以及環境有著非常密切的關系，并且具有明顯的家族性遺傳傾向。呼吸道病毒感染機制有學者認為，支氣管哮喘的發生與呼吸道病毒感染密切相關，其不但可以直接引起氣道的炎性反應，還可以作為一種變應原而引起氣道的變應性炎癥，進而引起哮喘的發生。神經信號轉導機制細胞中存在著一個調節細胞各種功能的信號轉導系統，其通過受體的作用可產生各種相應的生物效應，其中支氣管哮喘的發作主要是通過絲裂素活化蛋白激酶（MAPK）途徑和JAK（Janus激酶家族）-STAT途徑進行轉導等等。2支氣管哮喘的診斷作為呼吸系統疾病的哮喘診斷臨床表現為可逆性的氣流受限以及于夜間和（或）清晨發作或加劇的、反復發作的喘息、憋氣、氣急或咳嗽等，多數患者可以自行緩解或通過治療后緩解。體格檢查哮喘聽診時特征性體征是呼氣相連續性干羅音，尤其是輕度哮喘時僅在用力呼吸的呼氣末才聞及喘鳴音。肺功能檢查①一般肺功能檢查，其肺活量正常，一秒率70%即有阻塞性通氣功能障礙表現；②氣道可逆阻塞檢查，為驗證哮喘定義中也曾提高可逆性氣流阻塞而行以受體激動劑吸入前后一秒量的改善率檢查；③氣道高反應性測定，氣道反應可分為變應特異性和非特異性兩類。氣道等反應測定不僅用于哮喘的診斷，而且通過動態檢測可作為哮喘治療過程中的一項指標，還可作為判斷預后的一項指標作為變態反應性疾病哮喘的診斷病型診斷從哮喘的最新發病機制來看，不僅是目前最簡單的也是區別不同發病機制的分類法。其中兒童發病型以特應性多見，成年人發病型以非特應性多見。確定致病性變應原①皮膚試驗和血IgE抗體測定；②激發試驗；③周圍血白細胞HA釋放試驗。3支氣管哮喘的治療脫離變應原此為治療支氣管哮喘的最有效方法。若能找到引起哮喘的發作原因，如變應原以及其他非特異性的刺激因素等。藥物治療激素是當前最有效控制氣道炎癥，控制哮喘發作的藥物。其作用機制為：抑制炎癥介質的釋放，增強平滑肌細胞B2受體的反應性，抑制細胞因子生成，抑制炎癥細胞的遷移和活化等。臨床有吸入、口服和靜脈等給藥途徑。吸入為首選途徑。吸入劑有：布地奈德、倍氯米松、氟替卡松等。口服：適用于靜脈應用激素治療后的序貫治療，大劑量吸入激素聯合治療無效的患者以及輕中度哮喘發作，常用甲潑尼龍、潑尼松或潑尼松龍。靜脈：用于急性加重的哮喘發作，臨床常用：琥珀酸氫化可的松、甲潑松龍等。B受體激動劑作用機制為通過作用于呼吸道的B2受體，減少釋放嗜堿粒細胞、肥大細胞和炎性介質，舒張氣道平滑肌，微血管的通透性下降，同時使氣道上皮纖毛擺動增強。有短效和長效之分。短效B受體激動劑：沙丁胺醇、特布他林、非諾特曼等，作用時間為4?6h。長效B受體激動劑：福莫特羅、沙美特羅及內卡特羅。福莫特羅起效快，給藥后3?5min起效，故可用于支氣管哮喘急性發作時。抗膽堿藥作用機制為阻斷節后迷走神經傳出支、降低迷走神經興奮發生以及擴張支氣管。臨床常見藥物為異丙托嗅胺、嚷托嗅胺等。但青光眼患者、前列腺增生以及快速型心律失常患者需慎用。茶堿類藥物作用機制可以使支氣管平滑肌得以舒張以及利尿、強心、擴張冠狀動脈和興奮呼吸中樞等。目前常常用于輔助治療哮喘。常用藥物：茶堿控（緩）釋片、氨茶堿等。抗組胺藥物具有抗變態反應作用。在哮喘的治療中，療效較差，常應用于同時患過敏性鼻炎患者，常見藥物為氯雷他定、酮替芬等。大環內酯類抗生素大環內酯類抗生素其作用機制為抗感染作用以及使類固醇分泌增多，類固醇排泄延遲，興奮腎上腺皮質，降低氣道高反應性以及使茶堿清除率下降，支氣管平滑肌舒張。常見藥物為紅霉素。味塞米作用機制是防止黏膜水腫，改善呼吸道上皮細胞的水轉運。臨床常用味塞米20mg+生理鹽水20ml霧化。硫酸鎂該藥常和其他藥物連用治療支氣管哮喘，其療效尚待進一步研究。免疫調節劑抗IgE治療主要制劑包括抗IgE抗體、抗CD23抗體。用于過敏原特異性IgE水平高，且吸入型糖皮質激素難以控制的中至重度哮喘患者。作用機制：減少IgE的產生，抑制巨噬細胞IL-5的產生，減少氣道分泌物中嗜酸性粒細胞的數量進而抑制肺嗜酸粒細胞浸潤誘導的支氣管收縮，降低氣道高反應性，減輕支氣管哮喘患者癥狀。抗白介素-4（IL-4）抗體和抗白介素-5（IL-5）抗體目前已研制成功供人體使用的抗白介素-5抗體（SC*****）,正在進行臨床研究。作用機制：IL-4和IL-5被認為是引起嗜酸性粒細胞（EOS）在氣道聚集和激活中重要的細胞因子，可促進骨髓祖細胞向EOS分化、成熟，還可減少EOS凋亡，延長其生存時間并增強活化[14,15]。卡介苗（BCG）和彳t卡BCG是一種牛分支桿菌減毒菌株，是很強的Th1型反應刺激劑，用于預防和治療哮喘的機制主要為刺激抗原呈遞細胞（APC）尤其是樹突細胞的成熟，增強其表面協同刺激因子的表達，并使之遷移到淋巴結和脾臟，在此BCG被呈遞給T細胞，使之活化并分泌Th1型細胞因子。微卡是母牛分支桿菌經處理后的凍干劑，在小鼠和豚鼠模型中均能抑制氣道嗜酸粒細胞炎癥，阻斷氣道高反應性，增加干擾素丫的分泌并抑制IL-5的生成。基因治療運用DNA重組技術，設法修復或調節細胞中的缺陷基因，使細胞恢復正常功能，以達到治療哮喘的目的。糾正哮喘基因的藥物包括DNA疫苗、抗哮喘基因藥物。國外多采用正常基因替代缺陷基因或是添加基因治療。基因療法將成為哮喘所有治療方法中前景最樂觀的一種治療方法