高血壓PPT趙印平高血壓PPT趙印平1血壓水平的定義和分類(DefinitionsandClassifications)

分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓=>140=>901級高血壓（輕度）140-159 90-992級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90

注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。血壓水平的定義和分類(DefinitionsandCl2高血壓治療(Therapy)螺內酯25-100mgQD血鉀男性乳房發育培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫開始或繼續改善生活方式5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅作用機理：通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力*

鈣拮抗劑和利尿藥心肌梗死 ?阻滯劑，ACEI干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.心血管疾病的危險因素2004(TheRisks)腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。血壓單位用毫米汞柱（mmHg)2．24小時動態血壓檢測（ABPM）：超聲示動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊中危15％－20％高血壓治療(Therapy)3高血壓教學講解課件講義4高血壓教學講解課件講義5高血壓教學講解課件講義6病因(Pathogeny)

遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60％有高血壓家族史。環境因素：1.飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g。2.精神應激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

病因(Pathogeny)7發病機制(Pathogenesis)：平均動脈壓=心排血量×總外周血管阻力交感神經系統活性亢進→血漿兒茶酚胺升高→小動脈收縮增強腎性水鈉潴留－心排血量增加－小動脈收縮增強腎素－血管緊張素－RAAS激活血管機制：血管內皮功能異常—氧自由基增多、NO滅活增強—動脈彈性下降—SP升高、DP降低。胰島素抵抗－高胰島素血癥－水鈉重吸收增加和交感神經亢進－血管彈性降低。發病機制(Pathogenesis)：平均動脈壓=心排血量×8病理(Pathology):心臟：左室肥厚、擴大、左心衰、冠心病

腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞

腎臟：腎動脈硬化、腎功能衰竭

視網膜：Wagener（1－4級）病理(Pathology):心臟：左室肥厚、擴大、左心衰、冠9臨床表現(Symptoms):癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸體征：主動脈瓣區第二心音亢進、第四心音、收縮期雜音或收縮早期喀喇音,心介擴大。臨床表現(Symptoms):癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸10并發癥(Syndromes)高血壓危象：血壓≥260mmHg，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫癥狀：彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識模糊、精神錯亂，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。腦血管?。喊X出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發作。其它：心力衰竭、慢性腎功能不全、主動脈夾層、猝死等。并發癥(Syndromes)高血壓危象：血壓≥260mmHg11檢查(Examine)1．血壓測量（診所血壓測量規范）2．24小時動態血壓檢測（ABPM）：正常標準：24小時平均血壓值<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10％3.化驗、胸片、心電圖等檢查檢查(Examine)1．血壓測量（診所血壓測量規范）12診所血壓測量規范(Criterions)至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第

V時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血壓讀數的平均值記錄

診所血壓測量規范(Criterions)至少安靜休息5分鐘13診斷和鑒別診斷

Howtodiagnose?

高血壓診斷主要根據測量的血壓值：以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據。

鑒別：原發性還是繼發性？診斷和鑒別診斷

Howtodiagnose?14靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠蛋白尿(>300mg/24h)嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl地爾硫卓：5－15mg/h靜滴伴隨的臨床疾患(Otherharms)降壓藥應用

(someAntihypertensivemedicine’susage)腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞鑒別：原發性還是繼發性？普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制哌唑嗪2-30mgBID,TID體位性低血壓培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸藥名劑量\分次/天主要不良反應

繼發性高血壓

SecondaryHypertension

腎實質性高血壓Renalparenchymaldisease腎血管性高血壓Renovasculardisease

原發性醛固酮增多癥Primaryhyperaldosteronism嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome皮質醇增多癥Cushing’ssyndrome主動脈縮窄Coarctationoftheaorta靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影15心血管危險分層

Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血壓患者分為：

（10年內將發生心、腦血管事件的概率）低危<15%、中危15％－20％高危20％－30％很高危>30％。心血管危險分層

Stratificationofrisk16心血管疾病的危險因素2004(TheRisks)收縮壓和舒張壓的水平（１-３級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常:總膽固醇>6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl),或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發心血管疾病家族史:發病年齡男<55歲；女<65歲腹型肥胖:腰圍男>=85cm,女>=80cm肥胖C反應蛋白>=1mg/dl

心血管疾病的危險因素2004(TheRisks)

17收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相（消失音）蛋白尿(>300mg/24h)(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)減少飽和脂肪酸和膽固醇穩定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB心臟自律，傳導阻滯 ?阻滯劑，CCB（非二氫吡啶類）5-6μg/kg·min普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制中危15％－20％輕度血肌酐濃度升高（Cr）:尼卡地平60-90mgBID水腫,頭痛,潮紅25-2,5mgQD血鉀靶器官損害2004(Targetorgan

Damages)左心室肥厚:心電圖、病理、超聲心動圖、X線超聲示動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高（Cr）:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

女>=3.5mmol/L(31mg/dl)收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相18

19干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.鑒別：原發性還是繼發性？適應癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；開始或繼續改善生活方式中危15％－20％5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅發病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。

干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.

20左心室肥厚

左心室肥厚

21左心室肥厚左心室肥厚22伴隨的臨床疾患(Otherharms)腦血管疾病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發作史腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐)男>133mol/L(1.5mg/dl)

女>124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭:血肌酐>177mol/L(2.0mg/dl)心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭外周血管疾病視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫

糖尿病空腹血糖=>7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=>11.1mmol/L(200mg/dl)伴隨的臨床疾患(Otherharms)腦血管疾病腎臟疾病23心血管危險因素水平分層

血壓（mmHg)其他危險因素 1級 2級 3級和病史 收縮壓140-159或收縮壓160-179或收縮壓140-159或 舒張壓90-99 舒張壓100-109舒張壓>=110I無其他危險因素 低危 中危 高危II1-2個危險因素 中危 中危 很高危III>=3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危 很高?；蛱悄虿? IV伴隨臨床疾患 很高危 很高危 很高危 心血管危險因素水平分層 血壓（mmHg)24高血壓治療(Therapy)

主要目的：降低心血管病的死亡和病殘的總危險干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病)處理病人同時存在的各種臨床情況

高血壓治療(Therapy) 主要目的：

25未達到目標血壓值高血壓治療的步驟開始或繼續改善生活方式減輕體重限制飲酒增加體育活動限鹽適量補鉀適量鈣和鎂戒煙減少飽和脂肪酸和膽固醇

未達到目標血壓值高血壓治療的步驟開始或繼續改善生活方式

26非藥物治療措施

(NON-PharmacologicManagement)減輕體重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－減少脂肪：占總熱量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙

非藥物治療措施

(NON-PharmacologicMan27初始藥物選擇高血壓治療的步驟(續)---Steps未達到目標血壓值(<140/90mmHg)

糖尿病或腎臟疾病的病人目標值更低開始或繼續改善生活方式

初始藥物選擇高血壓治療的步驟(續)---Steps未達到目28(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)阿米洛利5-10mgQD血鉀5mmol/L(22mg/dl)腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞很高危>30％。痛風 利尿劑嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome5-5mgQD水腫,頭痛,潮紅糖尿病：ACEI＋CCB＋利尿劑。氨氯地平2.普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制正常標準：24小時平均血壓值<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。提高降壓治療依從性的措施(compliable)醫師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計劃強調按時服藥，解釋治療過程可能出現的副作用

(AngiotensinIIreceptorblock29血壓控制目標值(Thegoats):一般患者<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟<130/80mmHg收縮期高血壓140－150/60－70mmHg血壓控制目標值(Thegoats):一般患者<140/9030主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedicine)利尿劑(Diuretics)

?阻滯劑(Betablockers)

鈣拮抗劑(Calciumchannelblocker)

ACE抑制劑(ACEinhibitors)

血管緊張素II受體拮抗劑(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)固定劑量復方降壓制劑

主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedi31利尿劑(Diuretics)作用機理：通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力適應癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰禁用： 痛風限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠

利尿劑(Diuretics)32利尿藥(Diuretics)藥名劑量\分次/天主要不良反應噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸氯噻酮12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸吲達帕胺1.25-2,5mgQD血鉀袢利尿藥布美他尼0.5-4mgBID,TID血鉀呋噻米40-240mgBID,TID血鉀保鉀利尿藥阿米洛利5-10mgQD血鉀螺內酯25-100mgQD血鉀男性乳房發育氨苯蝶啶25-100mgQD血鉀利尿藥(Diuretics)藥名33?阻滯劑(Betablockers)作用機理：通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學自動調節機制適應癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制： １型糖尿病

?阻滯劑(Betablockers)作用機理：通過抑制中34阻滯劑(Betablockers)藥名劑量\分次/天主要不良反應普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制美托洛爾50-100mgQD支氣管痙攣,心功能抑制阿替洛爾12.5-50mgQD,BID支氣管痙攣,心功能抑制倍他洛爾5-20mgQD支氣管痙攣,心功能抑制比索洛爾2.5-10mgQD支氣管痙攣,心功能抑制阻滯劑(Betablockers)藥名35鈣拮抗劑(CCB)

作用機理：通過阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮－收縮耦連，降低阻力血管的收縮反應性。適應癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩定型心絞痛，周圍血管病。鈣拮抗劑(CCB)

36鈣拮抗劑(CCB)藥名劑量\分次/天主要不良反應硝苯地平15-30mgTID水腫,頭痛,潮紅緩釋片\膠囊10-20mgBID水腫,頭痛,潮紅控釋片\膠囊30-120mgQD水腫,頭痛,潮紅尼群地平20-60mgBID,TID水腫,頭痛,潮紅尼卡地平60-90mgBID水腫,頭痛,潮紅尼索地平20-60mgQD水腫,頭痛,潮紅非洛地平緩釋片2.5-5mgQD水腫,頭痛,潮紅氨氯地平2.5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅拉西地平4-4mgQD水腫,頭痛,潮紅鈣拮抗劑(CCB)37血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)作用機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，并抑制緩激肽降解。適應癥：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,雙側腎動脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)作用機理：抑制周圍和組織38血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI藥名劑量\分次/天主要不良反應卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利5-40mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫西拉普利2.5-5mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫喹那普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫群多普利0.5-2mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫地拉普利15-60mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫咪噠普利2.5-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫.

血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI藥名39血管緊張素II受體拮抗劑AngiotensinIIreceptorblocker

作用機制：通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構作用。適應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發生干咳的患者。

血管緊張素II受體拮抗劑AngiotensinII405mmol/L(22mg/dl)鈣拮抗劑(CCB)主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedicine)糖尿?。篈CEI＋CCB＋利尿劑。男115-133mol/L(1.福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫正常高值 120-139 80-895mmol/L(31mg/dl)布美他尼0.干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.適應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發生干咳的患者。診斷：臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本??；血管緊張素II受體拮抗劑(ARB)藥名劑量\分次/天主要不良反應氯沙坦50-100mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀纈沙坦80-160mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀依貝沙坦150-300mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀替米沙坦20-80mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀坎地沙坦4-16mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀

5mmol/L(22mg/dl)血管緊張素II受體拮抗劑(A41阻滯劑(Alphablockers)限制： 體位性低血壓適應癥：各類高血壓，前列腺肥大

藥名劑量\分次/天主要不良反應多沙唑嗪1-16mgQD體位性低血壓哌唑嗪2-30mgBID,TID體位性低血壓特拉唑嗪1-20mgQD體位性低血壓阻滯劑(Alphablockers)42用藥選擇(medicinechoices)

心力衰竭 ACEI,利尿劑，CCB?

老年收縮期高血壓利尿劑，CCB(雙氫吡啶類，長效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB

輕中度腎功能不全 ACEI

(非腎血管性） 心肌梗死 ?阻滯劑，ACEI

穩定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB

脂質代謝紊亂 阻滯劑，ACEI,CCB

妊娠 甲基多巴，阻滯劑 前列腺肥大 阻滯劑用藥選擇(medicinechoices) 心力衰竭 43不宜用(forbidden)

哮喘，抑郁癥 ?阻滯劑

痛風 利尿劑 心臟自律，傳導阻滯 ?阻滯劑，

CCB（非二氫吡啶類）

腎血管疾病 ACEI,ARB

周圍血管病 ?阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴，

拉貝洛爾

血脂紊亂 ?阻滯劑，利尿劑（大劑量）

妊娠 ACEI,ARB，利尿劑

不宜用(forbidden) 哮喘，抑郁癥 ?44推薦的降壓聯合治療方案2004

RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine

現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合:*

利尿藥和阻滯劑*

利尿藥和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑*

鈣拮抗劑和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑和利尿藥*

阻滯劑和阻滯劑必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如受體激動劑、咪達唑啉受體調節劑，以及ACEI與ARB。

推薦的降壓聯合治療方案2004

RecommendComb45并發癥和合并癥的降壓治療

(SyndromeTherapy)腦血管病：ARB、CCB、ACEI或利尿劑。

冠心?。篈CEI、β受體阻滯劑、長效CCB。

心力衰竭：ACEI、ARB、利尿劑和β受體阻滯劑。慢性腎功能衰竭：CCB＋利尿劑＋ACEI糖尿病：ACEI＋CCB＋利尿劑。并發癥和合并癥的降壓治療

(SyndromeTherapy46高血壓教學講解課件講義47頑固性高血壓治療尋找原因，繼發性高血壓？其它原因？血壓測量錯誤？降壓治療方案合理否？藥物干擾降壓作用？容量超負荷：食Na過多，肥胖、糖尿病、腎臟損害和慢性神功能不全？胰島素抵抗？頑固性高血壓治療尋找原因，繼發性高血壓？其它原因？48高血壓急癥(HypertensionCrisis)

治療原則：迅速降壓

控制性降壓合理選擇降壓藥高血壓急癥(HypertensionCrisis)

49腎血管疾病 ACEI,ARB必要時也可用其他組合，包括中樞作用藥如受體激動劑、咪達唑啉受體調節劑，以及ACEI與ARB。布美他尼0.作用機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II腎性水鈉潴留－心排血量增加－小動脈收縮增強用藥選擇(medicinechoices)培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫輕中度腎功能不全 ACEI

(非腎血管性）替米沙坦20-80mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀正常標準：24小時平均血壓值<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。通常需要３種以上降壓藥物聯用，將血壓控制在130/80mmHg以下；鈣拮抗劑(CCB)降壓藥應用

(someAntihypertensivemedicine’susage)硝普鈉:10－25μg/min硝酸甘油：靜滴開始時5－50μg/min尼卡地平：0.5-6μg/kg·min地爾硫卓：5－15mg/h靜滴拉貝洛爾：開始時緩慢靜注50mg，以后每15分鐘重復注射（總量<300mg）或0.5－2mg/min靜滴。腎血管疾病 ACEI,ARB降壓藥應用

(so50常見高血壓急癥處理

DealwithHypertensionCrisis急性冠脈綜合征：硝酸甘油或地爾硫卓靜滴。急性左心衰：硝普鈉、硝酸甘油和利尿劑。腦出血：原則上不實施降壓治療，血壓>200/130mmHg時，才考慮嚴密血壓監測下進行降壓治療，目標血壓不能低于160/100mmHg。常見高血壓急癥處理

DealwithHypertensi51繼發性高血壓

（secondaryhypertension)

繼發性高血壓是由某些確定的疾病或病因引起的血壓升高

。繼發性高血壓

（secondaryhypertension52腎實質性高血壓病因：急、慢性腎小球腎炎，糖尿病腎病，慢性腎盂腎炎，多囊腎和腎移植后等。發病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。高血壓又加重腎小球囊內壓，加重腎臟病變。診斷及鑒別診斷：根據腎病的臨床表現及輔助檢查作出相應診斷，注意與原發性高血壓伴腎臟損害相鑒別。

腎實質性高血壓53治療：嚴格控制鈉鹽攝入，＜3g/d；通常需要３種以上降壓藥物聯用，將血壓控制在130/80mmHg以下；聯合治療方案應包括ACEI或ARB。治療：54血壓（mmHg)血壓單位用毫米汞柱（mmHg)福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫高血壓腦病：腦水腫癥狀：彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識模糊、精神錯亂，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。高血壓治療(Therapy)2．24小時動態血壓檢測（ABPM）：血壓水平的定義和分類(DefinitionsandClassifications)不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。25-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫中危15％－20％穩定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。腎血管性高血壓

是單側或雙側腎動脈主干狹窄引起的高血壓。病因：多發性大動脈炎、腎動脈纖維肌性發育不良、動脈粥樣硬化。發病機制：腎動脈狹窄導致腎臟缺血，激活RAAS。診斷：臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本??；多有舒張壓中、重度升高；上腹部或背部肋脊角可聞及雜音；靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。血壓（mmHg)腎血管性高血壓55治療：經皮腎動脈成形術；手術治療：血運重建；腎移植；腎切除。不適宜上述治療的可采用降壓藥物治療，雙側腎動脈狹窄、腎功能已受損或非狹窄側腎功能較差的患者禁用ACEI或ARB。治療：56原發性醛固酮增多癥

病因及發病機理：腎上腺皮質增生或腫瘤分泌過多的醛固酮，導致水鈉潴留所致。診斷：多數患者長期低血鉀，有無力、周期性麻痹、煩渴、多尿等癥；血壓輕、中度升高；實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；超聲、放射性核素、CT可確定病變性質和部位。治療：首選手術治療。腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。

原發性醛固酮增多癥57嗜鉻細胞瘤

發病機制：嗜鉻細胞間歇或持續釋放過多腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺。診斷：典型的發作表現為陣發性血壓升高伴心動過速、頭痛、出汗、面色蒼白，此時血尿兒茶酚胺及其代謝產物VMA顯著升高；超聲、放射性核素、CT或磁共振等可作定位診斷。治療：首選手術治療；不能手術者選用α和β受體阻滯劑聯合降壓。

嗜鉻細胞瘤58謝謝觀看！謝謝觀看！59高血壓PPT趙印平高血壓PPT趙印平60血壓水平的定義和分類(DefinitionsandClassifications)

分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)正常血壓 <120 <80正常高值 120-139 80-89高血壓=>140=>901級高血壓（輕度）140-159 90-992級高血壓（中度） 160-179 100-1093級高血壓（重度） >=180 >=110單純收縮期高血壓 >=140 <90

注：當收縮壓與舒張壓屬不同級別時，應該取較高的級別分類。血壓水平的定義和分類(DefinitionsandCl61高血壓治療(Therapy)螺內酯25-100mgQD血鉀男性乳房發育培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫開始或繼續改善生活方式5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅作用機理：通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力*

鈣拮抗劑和利尿藥心肌梗死 ?阻滯劑，ACEI干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.心血管疾病的危險因素2004(TheRisks)腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。血壓單位用毫米汞柱（mmHg)2．24小時動態血壓檢測（ABPM）：超聲示動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊中危15％－20％高血壓治療(Therapy)62高血壓教學講解課件講義63高血壓教學講解課件講義64高血壓教學講解課件講義65病因(Pathogeny)

遺傳因素：有明顯的家族聚集性，60％有高血壓家族史。環境因素：1.飲食：高鈉、低鈣、低鉀、高蛋白質和飲食中飽和脂肪酸或飽和脂肪酸/不飽和脂肪酸比值較高，每天飲酒超過50g。2.精神應激其他因素：肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥

病因(Pathogeny)66發病機制(Pathogenesis)：平均動脈壓=心排血量×總外周血管阻力交感神經系統活性亢進→血漿兒茶酚胺升高→小動脈收縮增強腎性水鈉潴留－心排血量增加－小動脈收縮增強腎素－血管緊張素－RAAS激活血管機制：血管內皮功能異常—氧自由基增多、NO滅活增強—動脈彈性下降—SP升高、DP降低。胰島素抵抗－高胰島素血癥－水鈉重吸收增加和交感神經亢進－血管彈性降低。發病機制(Pathogenesis)：平均動脈壓=心排血量×67病理(Pathology):心臟：左室肥厚、擴大、左心衰、冠心病

腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞

腎臟：腎動脈硬化、腎功能衰竭

視網膜：Wagener（1－4級）病理(Pathology):心臟：左室肥厚、擴大、左心衰、冠68臨床表現(Symptoms):癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸體征：主動脈瓣區第二心音亢進、第四心音、收縮期雜音或收縮早期喀喇音,心介擴大。臨床表現(Symptoms):癥狀：頭暈、頭痛、疲勞、心悸69并發癥(Syndromes)高血壓危象：血壓≥260mmHg，頭痛、煩躁、眩暈、惡心、嘔吐、心悸、氣急及視力模糊高血壓腦?。耗X水腫癥狀：彌漫性嚴重頭痛、嘔吐、意識模糊、精神錯亂，甚至昏迷、局灶或全身抽搐。腦血管病：包括腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞、短暫性腦缺血發作。其它：心力衰竭、慢性腎功能不全、主動脈夾層、猝死等。并發癥(Syndromes)高血壓危象：血壓≥260mmHg70檢查(Examine)1．血壓測量（診所血壓測量規范）2．24小時動態血壓檢測（ABPM）：正常標準：24小時平均血壓值<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。夜間血壓均值比白晝降低>10％3.化驗、胸片、心電圖等檢查檢查(Examine)1．血壓測量（診所血壓測量規范）71診所血壓測量規范(Criterions)至少安靜休息5分鐘取坐位，測右上臂，肘部與心臟同一水平；

首診測雙臂血壓；必要時加測立位血壓使用標準的水銀柱式血壓計和大小合適的袖帶測量時快速充氣，以恒定速率緩慢放氣（2-6mmHg/秒）收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第

V時相（消失音）血壓單位用毫米汞柱（mmHg)一般取2次血壓讀數的平均值記錄

診所血壓測量規范(Criterions)至少安靜休息5分鐘72診斷和鑒別診斷

Howtodiagnose?

高血壓診斷主要根據測量的血壓值：以未服降壓藥情況下2次或2次以上非同日多次血壓測定所得的平均值為依據。

鑒別：原發性還是繼發性？診斷和鑒別診斷

Howtodiagnose?73靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影可明確診斷。限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠蛋白尿(>300mg/24h)嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl地爾硫卓：5－15mg/h靜滴伴隨的臨床疾患(Otherharms)降壓藥應用

(someAntihypertensivemedicine’susage)腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞鑒別：原發性還是繼發性？普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制哌唑嗪2-30mgBID,TID體位性低血壓培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸藥名劑量\分次/天主要不良反應

繼發性高血壓

SecondaryHypertension

腎實質性高血壓Renalparenchymaldisease腎血管性高血壓Renovasculardisease

原發性醛固酮增多癥Primaryhyperaldosteronism嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome皮質醇增多癥Cushing’ssyndrome主動脈縮窄Coarctationoftheaorta靜脈腎盂造影、多普勒超聲、放射核素腎圖有助于診斷，腎動脈造影74心血管危險分層

Stratificationofrisktoquantifyprognosis高血壓患者分為：

（10年內將發生心、腦血管事件的概率）低危<15%、中危15％－20％高危20％－30％很高危>30％。心血管危險分層

Stratificationofrisk75心血管疾病的危險因素2004(TheRisks)收縮壓和舒張壓的水平（１-３級）男性>55歲女性>65歲吸煙血脂異常:總膽固醇>6.5mmol/L(250mg/dl),LDL-C>3.3mmol/L(130mg/dl),或

HDL-C<1.0mmol/L(40mg/dl)早發心血管疾病家族史:發病年齡男<55歲；女<65歲腹型肥胖:腰圍男>=85cm,女>=80cm肥胖C反應蛋白>=1mg/dl

心血管疾病的危險因素2004(TheRisks)

76收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相（消失音）蛋白尿(>300mg/24h)(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)減少飽和脂肪酸和膽固醇穩定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB心臟自律，傳導阻滯 ?阻滯劑，CCB（非二氫吡啶類）5-6μg/kg·min普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制中危15％－20％輕度血肌酐濃度升高（Cr）:尼卡地平60-90mgBID水腫,頭痛,潮紅25-2,5mgQD血鉀靶器官損害2004(Targetorgan

Damages)左心室肥厚:心電圖、病理、超聲心動圖、X線超聲示動脈壁增厚或動脈粥樣硬化性斑塊輕度血肌酐濃度升高（Cr）:男115-133mol/L(1.3-1.5mg/dl)

女107-124mol/L(1.2-1.4mg/dl)微量白蛋白尿(proteinuria):30-300mg/dl

白蛋白/肌酐比:男>=2.5mmol/L(22mg/dl)

女>=3.5mmol/L(31mg/dl)收縮壓讀數取柯氏音第I時相，舒張壓讀數取柯氏音第V時相77

78干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.鑒別：原發性還是繼發性？適應癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)腎上腺皮質增生術后仍需降壓治療，宜選擇螺內酯和長效鈣拮抗劑。限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠分類 收縮壓（mmHg) 舒張壓(mmHg)實驗室檢查低血鉀、高血鈉、代堿、血漿腎素活性降低，血尿醛固酮增多等；開始或繼續改善生活方式中危15％－20％5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅發病機制：腎單位大量丟失，導致水鈉潴留和細胞外容量增加，以及RAAS激活與排鈉激素減少。

干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.

79左心室肥厚

左心室肥厚

80左心室肥厚左心室肥厚81伴隨的臨床疾患(Otherharms)腦血管疾病缺血性卒中史腦出血史短暫性腦缺血發作史腎臟疾病糖尿病腎病腎功能受損（血清肌酐)男>133mol/L(1.5mg/dl)

女>124mol/L(1.4mg/dl)蛋白尿(>300mg/24h)腎功能衰竭:血肌酐>177mol/L(2.0mg/dl)心臟疾病心肌梗死史心絞痛冠狀動脈血運重建充血性心力衰竭外周血管疾病視網膜病變出血或滲出視乳頭水腫

糖尿病空腹血糖=>7mmol/L(120mg/dl)餐后血糖=>11.1mmol/L(200mg/dl)伴隨的臨床疾患(Otherharms)腦血管疾病腎臟疾病82心血管危險因素水平分層

血壓（mmHg)其他危險因素 1級 2級 3級和病史 收縮壓140-159或收縮壓160-179或收縮壓140-159或 舒張壓90-99 舒張壓100-109舒張壓>=110I無其他危險因素 低危 中危 高危II1-2個危險因素 中危 中危 很高危III>=3個危險因素

或靶器官損害 高危 高危 很高危或糖尿病 IV伴隨臨床疾患 很高危 很高危 很高危 心血管危險因素水平分層 血壓（mmHg)83高血壓治療(Therapy)

主要目的：降低心血管病的死亡和病殘的總危險干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.高脂血癥或糖尿病)處理病人同時存在的各種臨床情況

高血壓治療(Therapy) 主要目的：

84未達到目標血壓值高血壓治療的步驟開始或繼續改善生活方式減輕體重限制飲酒增加體育活動限鹽適量補鉀適量鈣和鎂戒煙減少飽和脂肪酸和膽固醇

未達到目標血壓值高血壓治療的步驟開始或繼續改善生活方式

85非藥物治療措施

(NON-PharmacologicManagement)減輕體重，BMI<=24采用合理膳食：

－限制鈉鹽：每人每日<6克

－減少脂肪：占總熱量的30%以下

－增加蔬菜／水果和鮮奶

－控制飲酒：每日酒精量<20克增加體力活動和運動保持心理平衡戒煙

非藥物治療措施

(NON-PharmacologicMan86初始藥物選擇高血壓治療的步驟(續)---Steps未達到目標血壓值(<140/90mmHg)

糖尿病或腎臟疾病的病人目標值更低開始或繼續改善生活方式

初始藥物選擇高血壓治療的步驟(續)---Steps未達到目87(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)阿米洛利5-10mgQD血鉀5mmol/L(22mg/dl)腦：腦出血、腦血栓形成、腔隙性腦梗塞很高危>30％。痛風 利尿劑嗜鉻細胞瘤Pheochromocytome5-5mgQD水腫,頭痛,潮紅糖尿?。篈CEI＋CCB＋利尿劑。氨氯地平2.普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制正常標準：24小時平均血壓值<130/80mmHg，白晝均值<135/85mmHg，夜間<125/75mmHg。提高降壓治療依從性的措施(compliable)醫師與患者之間建立良好的溝通讓患者與家屬知道治療計劃強調按時服藥，解釋治療過程可能出現的副作用

(AngiotensinIIreceptorblock88血壓控制目標值(Thegoats):一般患者<140/90mmHg合并糖尿病或慢性腎臟<130/80mmHg收縮期高血壓140－150/60－70mmHg血壓控制目標值(Thegoats):一般患者<140/9089主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedicine)利尿劑(Diuretics)

?阻滯劑(Betablockers)

鈣拮抗劑(Calciumchannelblocker)

ACE抑制劑(ACEinhibitors)

血管緊張素II受體拮抗劑(AngiotensinIIreceptorblocker)

阻滯劑(Alphablocker)固定劑量復方降壓制劑

主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedi90利尿劑(Diuretics)作用機理：通過排鈉、減少細胞外容量，降低外周血管阻力適應癥：輕／中度高血壓

老年人高血壓，收縮期高血壓，心衰禁用： 痛風限制： 血脂異常，糖尿病，妊娠

利尿劑(Diuretics)91利尿藥(Diuretics)藥名劑量\分次/天主要不良反應噻嗪類利尿藥雙氫氯噻嗪12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸氯噻酮12.5-2mgQD血鉀鈣膽固醇糖尿酸吲達帕胺1.25-2,5mgQD血鉀袢利尿藥布美他尼0.5-4mgBID,TID血鉀呋噻米40-240mgBID,TID血鉀保鉀利尿藥阿米洛利5-10mgQD血鉀螺內酯25-100mgQD血鉀男性乳房發育氨苯蝶啶25-100mgQD血鉀利尿藥(Diuretics)藥名92?阻滯劑(Betablockers)作用機理：通過抑制中樞和周圍的RAAS，以及血流動力學自動調節機制適應癥：輕／中度高血壓

勞力性心絞痛，心肌梗死后，

快速心律失常，心力衰竭禁用： 哮喘，慢阻肺，II-III度AVB限制： １型糖尿病

?阻滯劑(Betablockers)作用機理：通過抑制中93阻滯劑(Betablockers)藥名劑量\分次/天主要不良反應普萘洛爾30-90mgBID,TID支氣管痙攣,心功能抑制美托洛爾50-100mgQD支氣管痙攣,心功能抑制阿替洛爾12.5-50mgQD,BID支氣管痙攣,心功能抑制倍他洛爾5-20mgQD支氣管痙攣,心功能抑制比索洛爾2.5-10mgQD支氣管痙攣,心功能抑制阻滯劑(Betablockers)藥名94鈣拮抗劑(CCB)

作用機理：通過阻滯細胞外鈣離子進入血管平滑肌細胞內，減弱興奮－收縮耦連，降低阻力血管的收縮反應性。適應癥：各種程度的高血壓，老年高血壓，收縮期高血壓，穩定型心絞痛，周圍血管病。鈣拮抗劑(CCB)

95鈣拮抗劑(CCB)藥名劑量\分次/天主要不良反應硝苯地平15-30mgTID水腫,頭痛,潮紅緩釋片\膠囊10-20mgBID水腫,頭痛,潮紅控釋片\膠囊30-120mgQD水腫,頭痛,潮紅尼群地平20-60mgBID,TID水腫,頭痛,潮紅尼卡地平60-90mgBID水腫,頭痛,潮紅尼索地平20-60mgQD水腫,頭痛,潮紅非洛地平緩釋片2.5-5mgQD水腫,頭痛,潮紅氨氯地平2.5-10mgQD水腫,頭痛,潮紅拉西地平4-4mgQD水腫,頭痛,潮紅鈣拮抗劑(CCB)96血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)作用機理：抑制周圍和組織的ACE，使血管緊張素II生成減少，并抑制緩激肽降解。適應癥：心力衰竭，心肌梗死后，

糖尿病微量白蛋白尿，LVH禁用： 妊娠,雙側腎動脈狹窄

血肌酐>3mg/dl,高血鉀

血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)作用機理：抑制周圍和組織97血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI藥名劑量\分次/天主要不良反應卡托普利25-150mgTID,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫依那普利5-40mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫苯那普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫賴諾普利5-40mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫雷米普利1.25-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫西拉普利2.5-5mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫培哚普利4-8mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫喹那普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫群多普利0.5-2mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫地拉普利15-60mgBID咳嗽,血鉀高,血管性水腫咪噠普利2.5-10mgQD咳嗽,血鉀高,血管性水腫.

血管緊張素轉換酶抑制劑ACEI藥名98血管緊張素II受體拮抗劑AngiotensinIIreceptorblocker

作用機制：通過阻滯組織的血管緊張素II受體亞型AT1，更充分地阻斷血管緊張素II的水鈉潴留、血管收縮與組織重構作用。適應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發生干咳的患者。

血管緊張素II受體拮抗劑AngiotensinII995mmol/L(22mg/dl)鈣拮抗劑(CCB)主要降壓藥物種類(Antihypertensivemedicine)糖尿?。篈CEI＋CCB＋利尿劑。男115-133mol/L(1.福辛普利10-40mgQD,BID咳嗽,血鉀高,血管性水腫正常高值 120-139 80-895mmol/L(31mg/dl)布美他尼0.干預患者檢查出來的所有可逆性危險因素(如吸煙.適應及禁忌與ACEI相同，目前主要用于ACEI治療后發生干咳的患者。診斷：臨床表現為迅速進展或突然加重的高血壓應疑及本?。谎芫o張素II受體拮抗劑(ARB)藥名劑量\分次/天主要不良反應氯沙坦50-100mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀纈沙坦80-160mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀依貝沙坦150-300mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀替米沙坦20-80mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀坎地沙坦4-16mgQD血管性水腫(罕見),高血鉀

5mmol/L(22mg/dl)血管緊張素II受體拮抗劑(A100阻滯劑(Alphablockers)限制： 體位性低血壓適應癥：各類高血壓，前列腺肥大

藥名劑量\分次/天主要不良反應多沙唑嗪1-16mgQD體位性低血壓哌唑嗪2-30mgBID,TID體位性低血壓特拉唑嗪1-20mgQD體位性低血壓阻滯劑(Alphablockers)101用藥選擇(medicinechoices)

心力衰竭 ACEI,利尿劑，CCB?

老年收縮期高血壓利尿劑，CCB(雙氫吡啶類，長效） 糖尿病，蛋白尿 ACEI,CCB

輕中度腎功能不全 ACEI

(非腎血管性） 心肌梗死 ?阻滯劑，ACEI

穩定型心絞痛 ?阻滯劑，CCB

脂質代謝紊亂 阻滯劑，ACEI,CCB

妊娠 甲基多巴，阻滯劑 前列腺肥大 阻滯劑用藥選擇(medicinechoices) 心力衰竭 102不宜用(forbidden)

哮喘，抑郁癥 ?阻滯劑

痛風 利尿劑 心臟自律，傳導阻滯 ?阻滯劑，

CCB（非二氫吡啶類）

腎血管疾病 ACEI,ARB

周圍血管病 ?阻滯劑 肝臟疾病 甲基多巴，

拉貝洛爾

血脂紊亂 ?阻滯劑，利尿劑（大劑量）

妊娠 ACEI,ARB，利尿劑

不宜用(forbidden) 哮喘，抑郁癥 ?103推薦的降壓聯合治療方案2004

RecommendCombinationsofAntihypertensivemedicine

現有的臨床試驗結果支持以下類別降壓藥的組合:*

利尿藥和阻滯劑*

利尿藥和ACEI或ARB*

鈣拮抗劑(二氫吡啶)和阻滯劑*

鈣