關于護理質量管理工具的應用第一頁，共四十七頁，2022年，8月28日內容一、新一輪等級醫院評審標準的特點二、醫院評審相關管理論與質量管理工具三、質量管理工具的種類與應用四、質量管理工具的運用范圍第二頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、新一輪等級醫院評審標準架構與特點㈠等級醫院評審標準架構1.作為“以人為本，以病人為中心”理念的載體

（是以醫療品質和醫療服務績效作為評審的重點）

2.判定醫院“資源-質量-成本-效益”綜合管理能力和水平（標準均以“質量、安全、服務、管理、績效”為主題）第三頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、新一輪等級醫院評審標準架構與特點3.引入持續質量改進科學管理方法（講全面質量管理理論和質量持續改進具體實施方法納入到標準的內涵中）4.調動公立醫院的責任和義務（也就是管理上常說的自查、自糾、自我改進、自我改善）5.調動公立醫院的責任和義務（優質護理、對口支援、住院醫師規范化培訓等）第四頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、新一輪等級醫院評審標準架構與特點㈡等級醫院評審標準設計特點●醫院建立一個質量持續改進的機制是新一輪等級醫院評審總的導向●醫院評審標準是遵循“PDCA循環原理”設計，以求持續改進與提高，具體體現在評分方式上第五頁，共四十七頁，2022年，8月28日一、新一輪等級醫院評審標準架構與特點●條款標準的實施也是運用“PDCA循環原理”，從計劃、制度到組織實施、監管、持續改進與提高的效果來創建與達標的●要達到質量的持續改進就要學會運用質量管理工具尋找問題、發現問題，選擇適當的改進措施，并用數據記錄驗證改進成效，以真正實現醫院的持續質量改進。第六頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、醫院評審相關理論與工具新一輪等級醫院評審標準在關注醫療質量與醫療安全的同時，要求醫療機構改進思維模式和管理習慣，堅持“以人為本”，“以病人為中心”，走內涵建設為主、內涵與外延相結合的發展道路。

傳統、經驗、粗放管理≠科學、現代、精細化管理第七頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、醫院評審相關理論與工具科學、現代化的醫院管理，就是采用科學的管理理論、方法和技術全面實施醫院管理如：●醫院評價及安全與質量持續改進工具合成化應用（PDCA循環）●追蹤方法學醫院評價（TMHA）●QCC（品管圈）、RCA（根源分析）、FMEA（失效模式和效應分析）、HVA（脆弱性分析）等第八頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、醫院評審相關理論與工具為什么要學習和掌握質量管理工具？●2011年版《醫院評審標準》的規定、條款內容以及貫徹實施過程始終遵循管理的PDCA循環原理，PDCA循環管理是全面質量管理所應遵循的科學程序，PDCA循環適用于解決醫院整體問題，又適用于解決各科室的問題。●PDCA循環管理要借助其他管理工具和方法來實現的，所以我們要掌握和運用PDCA管理，就必須掌握其他常用的質量管理工具，建立新的思維模式。第九頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、醫院評審相關理論與工具管理概念不同處理問題的方式也不同的案例：

護士瑪麗是一名高年資的護理人員。這年紐約氣候異常，住院病人激增，瑪麗一天給病人發藥時，她張冠李戴的發錯了藥，幸好被及時發現，沒有釀成事故。但醫院的管理部門并沒有就此“罷休”,依然對這件事情展開了嚴厲的“問責”。美國式的問責：●首先問責護理部。他們發現瑪麗負責區域病人增加了30%，而護士人手并沒有增加。調查部門認為護理部沒有適時增加人手，人員調配失誤，造成瑪麗工作量加大，勞累過度。●然后問責人力資源部門人員。瑪麗的家里最近有什么問題？詢問得知，她的孩子剛兩歲，上幼兒園不適應，整夜哭鬧，影響到瑪麗晚上休息。調查人員詢問后認為醫院的心理專家沒有對她進行幫助，存在失誤。第十頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、醫院評審相關理論與工具●最后問責制藥廠。分析認為誰也不想發錯藥，這里可能有藥物本身的原因。他們把瑪麗發錯的藥放在一起進行對比，發現幾種常用藥的外觀、顏色相似，容易混淆。他們向藥廠發函：建議改變常用藥片外包裝，或改變藥的形狀，盡可能減少護士對藥物的誤識。●那幾天瑪麗特別緊張，不知醫院如何處置。醫院心理專家走訪了她，告訴她不用擔心病人賠償的事宜，已由保險公司解決。還與瑪麗夫妻探討如何照顧孩子，并向社區申請給予10小時義工幫助。瑪麗下夜班，義工照顧孩子，以保證她能充分休息。同時醫院特別批準她放幾天假，幫助女兒適應幼兒園生活。●從此以后，瑪麗工作更加認真細致，也沒有發生類似錯誤。她很喜歡自己的工作，想一直做下去。第十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、醫院評審相關理論與工具中國式的問責：●要求該護士就此事件經過做詳盡記錄。●護士長寫護理差錯報告表，復述事件經過，及分析原因（粗心、沒有遵循三查七對原則）。●護理部開會討論，填寫處理意見。●扣發瑪麗當月獎金，全院通報批評。●推遲一年定級。●未來一年時間里。無論定時還是突擊檢查，必查該名護士。●結果：瑪麗工作時更加緊張，工作積極性挫敗，不久又經常發生小差錯，被醫院辭退。●一名護理人員就此流失。第十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日二、醫院評審相關理論與工具●分析以上案例，可以發現：瑪麗發錯了藥之后，美國式問責并沒有就此事對她進行處理，而是探討此事背后可能的根本原因。醫院將出現錯誤的原因作為一個整體綜合進行考慮，從多角度、多層次、多方面詳細考慮各種可能的因素，而不僅僅是考慮1個人的問題。●一些可能的因素與導致瑪麗發錯藥的結果之間都是有聯系的，這樣就能比較全面的分析導致結果的原因，也就能最大程度上從根源上解決問題，這就體現了系統的思維的方法。第十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日魚骨圖分析法的案例1人員因素管理因素科室的因素術前三方未核對部位未建立核查制度術前未核對手術部位術者責任心不強病房護士未做標識核對表無部位確認內容病房與手術室交接未核對部位醫院層面未建立手術部位識別制度科室無確認手術部位的具體措施病房與手術室交接核對內容不完善職能部門無監督措施患者未參與醫療安全患者無防范意識缺乏患者安全教育科室缺乏宣教內容某醫師誤切患者右腎第十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用醫院管理最常用的質量管理工具有很多，結合醫院具體情況我們需要較熟練的掌握最常用3-4種工具即可，因為不懂得質量管理工具，就很難實現醫院管理的科學化達到持續改進質量的效果；醫院管理、科室管理水平就很難上升到一個較高的水平，如果我們能盡早掌握、運用科學的管理方法，醫院及科室的管理水平和管理效果將會有一個較大的提升。第十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理常用工具質量管理標桿學習頭腦風暴法魚竹圖檢查表流程圖甘特圖排列圖散點圖趨勢圖第十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用醫院建立一個質量持續改進的機制是新一輪醫院評審總的導向，2011年版《醫院評審標準實施細則》的制定、條款內容以及貫徹實施過程始終遵循管理的PDCA循環原理。PDCA循環是能使任何一項活動有效進行的一種合乎邏輯的工作程序，實現醫療質量和安全的持續改進。PDCA循環法大體上分為四個階段。實施的辦法：分“九個步驟”加“三種工具”的結合運用。第十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用●質量管理工具有很多，目前，我們要學習和介紹的質量管理工具5種●科室可以結合具體情況選擇PDCA循環（戴明環）2.魚骨圖（因果分析圖）3.頭腦風暴4.流程圖5.根本原因分析（簡稱RCA）PDCA循環涉及的工具第十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用PDCA循環（戴明環）PDCA循環是管理學中的一個通用模型，1930年構想由美國質量管理專家哈特博士首先提出的，1950年由戴明環博士再度挖掘出來，采納、宣傳，獲得普及，從而也被稱為“戴明環”。PDCA循環管理是全面質量管理所應遵循的科學程序。第十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用P（plan）—計劃D（do）—實施C（check）—檢查A（Action）—處理：對總結檢查的結果進行處理，成功的經驗加以肯定并適當推廣、標準化；失敗的教訓加以總結，未解決的問題放到下一個PDCA循環。第二十頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用PDCA循環它的四個階段并不是鼓孤立運行的，而是相互聯系，PDCA循環具有以下特點。①周而復始②大環套小環，小環保大環，推動大循環③大階梯式上升，不斷前進、不斷提高④上升科學統計第二十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用

①周而復始

PDCA循環D四個過程不是運行一次就完結，而是周而復始地進行。一個循環結束了，解決了一部分問題，可能還有問題沒有解決，或者又出現了新的問題，再進行下一個PDCA循環，以此類推

處理Action計劃Plan實施Do檢查Check實施第二十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用②大環套小環類似行星輪系，一個醫療機構整體運行的體系與其內部各子體系的關系，是大環套小環的有機邏輯組合體。（即醫院層面與科室層面的循環）第二十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用③大階梯式上升

每個PDCA循環，都不是在原地周而復始運轉，經過一次循環，解決一批問題，質量水平有了新的提高，就像爬樓梯那樣，每一循環都有新的目標和內容，大環套小環，小環推動大環。APDCPDAC原有水平新目標改進再改進PDCAPPDACPDACPDAC第二十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用④科學統計

PDCA循環應用了科學的統計觀念和處理方法，作為推動工作、發現問題的有效工具。

PDCA循環作為全面質量管理體系運轉的基本方法，需要搜集大量數據、資料，并綜合運用各種管理技術和方法。第二十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用

一個PDCA循環一般經歷4個階段，如果從選題開始考慮劃分階段，可以將PDCA循環分為9個階段，9個階段就是通常所說的“FOCUS-PDCA”計劃（P）實施（D）處理（A）檢查（C）檢查C實施D計劃P發現問題（F）成立小組（O）明確現狀（C）分析原因（U）選擇方案（S）PDCA循環的四個階段處理APDCA循環的四個階段第二十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用●我們理解了PDCA的原理，就要學會用PDCA的原理思考問題、解決問題。●PDCA9個階段“FOCUS-PDCA”中要貫穿其他質量管理工具的運用，即魚骨圖（因果分析圖）、頭腦風暴（簡稱BS）、流程圖。●PDCA9個階段“FOCUS-PDCA”的應用步驟如下：第二十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑴“F”階段—發現問題階段：主要是要學會發現問題，確認問題（立項）⑵

“O”階段—成立CQI小組：一般有3~6人（質控小組）⑶“C”階段—明確現狀：主要擺出情況⑷“U”階段—問題的根本原因分析：找出導致問題的因素⑸“S”階段—選擇流程改進的方案：運用其他工具如

“頭腦風暴法”⑹“P”階段—計劃階段：明確目標、完成時間第二十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑺“D”階段—實施階段：措施實施完畢后，要收集有關數據與目標對比、檢查是否達到要求。⑻“C”階段—檢查階段：確認結果與是預期目標的效果、措施的有效性并且得出結論。⑼“A”階段—處理階段：就是要制定相關的制度、措施、流程、推廣。

PDCA每一輪循環都需要結合其他質量管理工具的應用方能完成和取得階梯式上升的效果、達到預期目標，在9個階段中如何結合其他質量管理工具運用，下面做簡要介紹。第二十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑴“F”階段—發現問題階段●“F”階段，查找問題階段。主要是要學會發現問題，確認問題，根據確認的問題收集數據及資料。●查找問題一般從高風險、高頻率、易出錯的問題入手，質量管理目標現狀問題及患者滿意度，如：①抗菌藥物使用率控制問題。②藥構比超標。③病歷質量問題。④門診排隊時間太長問題。⑤嚴重的不良事件高頻率發生的問題。⑥病人滿意度下降問題。⑦危急值管理問題等等。第三十頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑵

“O”階段—成立CQI小組也就是質量管理小組一般有有3~6人組成或根據確定的問題由相關人員組成，如：科室藥品管理問題除科室人員外還要有藥學人員等。⑶“C”階段—明確現狀明確現狀運行的流程、涉及的制度，如可以畫出科室藥品管理的現狀流程圖（工具）或擺出情況什么是流程圖：

●定義：流程就是做事的步驟，第一步干什么，第二步接著干什么。將整個過程清晰地表示出來。

●優點：流程圖可以直觀地描述一個工作過程的具體步驟。對準確了解事情是如何進行的，及決定應如何改進過程極有幫助。第三十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑷“U”階段—問題的根本原因分析通過使用質量管理工具魚骨圖分析，并通過分析的結果反復問一個為什么，把問題逐漸引向深入，最終找出導致問題發生的作用因素（即找出病因）第三十二頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用魚骨圖（Cause＆Effect/FishboneDiagram）●魚骨圖是由日本管理大師石川馨先生所發展出來的，故又名石川圖。魚骨圖是一種發現問題“根本原因”的方法，它也可以稱之為“因果圖”。●魚骨圖的特點：它可以將影響質量（問題）的諸多原因一一找出，形成因果對應關系，使人一目了然，對于確定正確的對策方案有幫助，它是一種透過現象看本質的分析方法。第三十三頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用●找出根本原因要應用頭腦風暴法（工具），什么是頭腦風暴法（BS）？●定義：一種通過集思廣益、發揮團體智慧，從各種不同角度找出問題所有原因或構成要素的會議方法。●BS的原則：限時、限人（10人以內）、毫無顧忌、暢所欲言地發表獨立見解、相互啟發、相互補充和完善的智力激勵法。第三十四頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用魚骨圖的類型A、原因型魚骨圖（魚頭在右，特性值通常以“為什么……”來寫），用于問題的分析。B、對策型魚骨圖（魚頭在左，特性值通常以“如何提高/改善……”來寫），用于問題的解決。第三十五頁，共四十七頁，2022年，8月28日魚骨圖分析法基本結構（原因型）③

大骨主骨②魚頭①中骨小骨④⑤⑥孫骨00000⑦第三十六頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用魚骨圖繪圖過程A、填寫魚頭（按為什么不好的方式描述），畫出主骨（要解決的問題或按為什么不好的方式描述）B、畫出大骨，填寫大要因，大骨上分類書寫3～4個要因，用四方框圈起來，大要因必須用中性詞描述（不說明好壞），一般從人員、技術、設備、物資和信息五個方面選擇如：人員：素質、數量、結構的合理配置技術：質量評估、學習、培訓、考核物資（設備、藥品）：合理購置、保證供應規章制度：行為規范、質量評價，并不斷完善、督促糾正時間：重視時間觀念，不斷提高工作效率。第三十七頁，共四十七頁，2022年，8月28日魚骨圖分析法基本結構C、畫出中骨、小骨，填寫中小骨要因：中、小骨要因要圍繞（為什么會那樣？）來寫，針對問題的原因再問為什么，畫出更小的魚骨，如此反復，直至所有支干和最終一層原因寫出為止，直到找出真正原因（利于診斷、利于治療）

食魚之時，卡主喉嚨的往往不是大的魚骨，而是最小的一根刺。魚骨圖分析法便是要層層分解，找出喉中最小的刺，即可抓住解決問題的關鍵。D、用特殊符號（或顏色）標識重要因素要點：繪圖時，應保證大骨與主骨成60度夾角，中骨與主骨平行。第三十八頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑸“S”階段—選擇流程改進或具體措施●最佳改進方案的確定首先應遵循要達到的目標（或期望值）●選擇流程改進的最佳方案最常用的基本工具是頭腦風暴法。①結構化頭腦風暴法：每個人征詢一個想法；②沉默頭腦風暴法：參與者可以把想法寫在便條上，收集后讓所有人看到。第三十九頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑹“P”階段—計劃階段在計劃階段就要明確以下問題①確定相關工作責任人，哪些部門哪些人員完成什么樣的任務；②明確每個實施步驟工作的方法；③預計任務實施需要的時間；④明確數據收集的方式及收集方式的科學性。第四十頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑺

“D”階段—實施階段實施階段應注意：①如果在措施實施過程中遇到困難，CQI小組組長應組織小組成員討論、修改對策措施，制度新的對策措施實施。②每條對策措施實施完畢后，要收集有關數據與對策表中的目標對比。檢查對比措施是否達到目標及期望值。第四十一頁，共四十七頁，2022年，8月28日三、質量管理工具的種類與應用⑻

“C”階段—檢查階段即階段總結，檢查實際結果是否達到預期目標或者與預期目標的差距在哪里，并且確認每項措施的有效性并且得出結論。一般有三類結論：①保持原流程（計劃）：改進措施得到有效實施后出現的最佳結果；②放棄