PAGEPAGE9數據上報相關表格附：1、新生兒聽力篩查知情同意書2、江西省新生兒聽力篩查登記表3、江西省新生兒聽力篩查報告單4、江西省新生兒聽力篩查未通過轉診通知單5、江西省新生兒聽力診斷登記表6、江西省新生兒聽力診斷報告單7、江西省聽力障礙新生兒個案登記表8、江西省新生兒聽力篩查季報表9、江西省新生兒聽力篩查未通過兒童情況報表1：

新生兒聽力篩查知情同意書尊敬的家長：0.1%~0.3%22.6%。1（嬰幼兒根據《中華人民共和國母嬰保健法》及配套法規和《江西省新生兒聽力篩查工作方案》的要求，我院已開展新生兒（嬰幼兒）聽力篩查工作，為了您孩子的健康，請讓您的孩子接受聽力篩查。謝謝合作！醫院名稱：“我同意為我的孩子進行聽力篩查” 家長簽名“我不同意為我的孩子進行聽力篩查”家長簽名注：家長知情同意書應隨出院病歷歸檔。3：江西省新生兒聽力篩查報告單檢查單位： 編號：家長姓名：新生兒姓名： 性別： 出生： 年月日時戶口所在地：初篩日期：戶口所在地：初篩日期：年月日時復篩日期：年月日時篩查方法：1、耳聲發射（TEOAE、DPOAE）2、快速腦干誘發電們（AABR）篩查結果：右耳左耳建議：１、通過２、未通過：請于新生兒出生后４２天到本院或當地婦幼保健機構復查。３復查未通過請于新生兒出生后３個月到 診斷機構檢查。檢查者簽名：報告時間： 年月日備注：診。來，謝謝！附４：一、一般情況：

新生兒聽力篩查未通過轉診通知單姓名： 性別（男 女）出生日期：年月日 孕周：周母親姓名： 年齡： 歲 父親姓名： 年齡： 家庭住址：聯系電話；二、可能的致病因素（請打√）1、孕母因素：高危產婦，中、重度妊高癥，合并內科疾病，妊娠期2、嬰兒因素：窒息（輕度、中度、重度，機械換氣持續五天以上，高膽紅素血癥需透析治療，早產兒<34>34周低體生兒（<1500克，感染，中耳炎，產傷，出生缺陷，耳毒性藥物的使用史。3、其他：如家族史等。三、聽力篩查情況（）1、出生3天后： 通過 未通過2、出生后6周第1次復查： 通過 未通過3、出生后第3個月第2次復查： 通過 未通過4、其他相關的聽力學檢查：ABR接診單位：地 址： 郵編：電子郵箱： 電話：轉出單位：地 址： 郵編：電子郵箱： 電話：轉診醫師簽名： 日期：年月附6：江西省新生兒聽力診斷報告單姓 名： 性別：出生日期： 年 月 日 年齡： 歲 月 天 小時父親姓名：家庭住址：耳鼻咽喉科體檢結果：聽力學檢查結果；左耳：

母親姓名：聯系電話： 郵編：診斷醫師簽名：年 月 日7：江西省聽力障礙新生兒個案登記表NO：一、一般情況姓名：性別：民族：出生日期：年月日家庭住址：郵編：聯系電話：父親姓名：年齡：歲職業：母親姓名：年齡：歲職業：初篩查時間：年 月日1、左耳未通過2、右耳未通過3、雙耳均未通過四、新生兒出生時情況：1、簡要分娩史：2、母親妊娠情況：五、出生后情況：12、出生后患病史：3、頭部外傷史：4、耳毒性藥物應用史：5、中耳炎史：6、先天性聽力障礙家族史：六、聽力學檢查結果：七、診斷意見：八、診斷醫師簽名：備注：此表由診斷機構填寫，對象為診斷為聽力障礙的兒童。附9：江西省新生兒聽力篩查未通過兒童情況報表填報單位： 篩查方法： 年 季度性性兒童姓名別出生日期篩查時年齡家長姓名家庭住址聯系電話