痛風(fēng)病人護(hù)理

概述痛風(fēng)（Gout）是指體液中尿酸鹽過(guò)飽和,結(jié)晶沉積,導(dǎo)致化學(xué)性關(guān)節(jié)炎或痛風(fēng)結(jié)節(jié)。臨床上表現(xiàn)為：高尿酸血癥、結(jié)晶性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)結(jié)節(jié)以及尿酸腎損害等。高尿酸血癥：遺傳性和（或）獲得性因素，引起腎臟尿酸排泄減少和（或）嘌呤代謝障礙。流行病學(xué)痛風(fēng)發(fā)病大部分在30～70歲之間，最高的發(fā)病年齡組男性在50～59歲，女性罕有在50歲之前發(fā)病。男女之比為20:1。男性痛風(fēng)高發(fā)可能與喜飲酒，高嘌呤飲食等因素有關(guān)。女性的高發(fā)年齡在絕經(jīng)期后，可能與雌激素水平的變化有關(guān)。與中青年患者相比，老年人男女發(fā)生痛風(fēng)及高尿酸血癥的比例較均衡。高尿酸血癥患病率年齡組患病率20歲以上2.4％～5.7％老年人24％以上臺(tái)灣地區(qū)30歲以上17.3％臨床表現(xiàn)無(wú)癥狀性高尿酸血癥所謂無(wú)癥狀性高尿酸血癥就是指無(wú)尿酸結(jié)石、尿酸腎病、痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)石等并發(fā)癥的高尿酸血癥。許多患者雖無(wú)痛風(fēng)發(fā)作,但組織內(nèi)可有尿酸鹽沉積。

臨床表現(xiàn)急性關(guān)節(jié)炎(痛風(fēng)急性發(fā)作)常以暴發(fā)性難以忍受的關(guān)節(jié)疼痛為特征，局部伴有紅、腫、觸痛、灼熱，可伴有淋巴管炎。多在夜間突然發(fā)作。如果不進(jìn)行治療，輕度發(fā)作歷時(shí)7～10天左右自行緩解，嚴(yán)重發(fā)作者可持續(xù)數(shù)周。開(kāi)始發(fā)作時(shí)90%為單關(guān)節(jié)，以第一跖趾關(guān)節(jié)最多見(jiàn)（82.1%），其次為踝、跟、膝、腕、指及肘等關(guān)節(jié)。半數(shù)在一年內(nèi)復(fù)發(fā)，以后發(fā)作持續(xù)時(shí)間延長(zhǎng)，間歇期縮短，且累及多個(gè)關(guān)節(jié)。癥狀緩解后關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，患者可全無(wú)癥狀，稱為間歇期。有時(shí)受累關(guān)節(jié)的局部皮膚可出現(xiàn)脫屑和瘙癢，為本病特有的征候。間歇期可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年，少數(shù)患者終生可僅有一次單關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作。受寒、勞累、飲酒、饑餓、暴食、食物過(guò)敏、感染、創(chuàng)傷和手術(shù)等為常見(jiàn)誘因。第一跖趾關(guān)節(jié)急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎

手指痛風(fēng)石及急性炎癥

痛風(fēng)石沉積于耳廓

痛風(fēng)結(jié)節(jié)內(nèi)液體

臨床表現(xiàn)慢性尿酸腎病

腎臟病理學(xué)檢查光鏡下呈雙折光針形排列的尿酸鹽在腎髓質(zhì)或（及）腎乳頭處的小管間質(zhì)內(nèi)沉積，其周圍有圓形細(xì)胞浸潤(rùn)和巨大細(xì)胞反應(yīng)，為慢性尿酸腎病的特征性改變。晚期腎間質(zhì)纖維化使腎萎縮，纖維組織壓迫血管引起了腎缺血，腎小動(dòng)脈硬化及腎小球硬化。約有20%～40%的患者早期可間歇性腎小管性蛋白尿，嚴(yán)重病例可出現(xiàn)持續(xù)性蛋白尿。還可有鏡下血尿。尿液呈酸性，可有輕度浮腫和輕到中度高血壓。幾乎所有患者都較早出現(xiàn)腎小管濃縮功能下降。后期逐漸腎衰竭。臨床表現(xiàn)急性尿酸腎病

血尿酸急劇增高，尿酸鹽結(jié)晶在腎小管和集合管廣泛沉積，引起腎內(nèi)尿路梗阻性急性腎衰竭。主要見(jiàn)于大量細(xì)胞破壞，核酸分解代謝亢進(jìn)的疾病，如骨髓增生性疾病、淋巴增生性疾病、癌瘤化療或放療階段的患者。臨床特點(diǎn)為突發(fā)少尿或尿閉，常伴有腰部酸痛，尿液檢查可見(jiàn)血尿及尿酸鹽結(jié)晶。血肌酐、尿素氮及尿酸迅速增高，在早期血尿酸增高遠(yuǎn)較肌酐增高為顯著。與其他病因所致的急性腎衰竭鑒別要點(diǎn)是：①有導(dǎo)致血尿酸和尿尿酸急驟升高的原因；②患者尿中有大量尿酸鹽結(jié)晶；③24小時(shí)尿尿酸與尿肌酐（mg/dl）比值>1。

臨床表現(xiàn)尿酸結(jié)石約22%～40%痛風(fēng)患者合并腎結(jié)石，其中一半在痛風(fēng)之前已先有結(jié)石，另外一半則發(fā)生在痛風(fēng)之后。每日尿尿酸排泄<4160umol，并發(fā)結(jié)石者僅20%；血尿酸≥770umol/L（13mg/dl），24小時(shí)尿尿酸≥6540umol（1100mg）時(shí)，尿酸結(jié)石的發(fā)生率高達(dá)50%以上。尿沉渣檢查可見(jiàn)細(xì)小褐色砂粒。尿酸結(jié)石X線能透過(guò)，不能在普通X線平片中發(fā)現(xiàn)，需通過(guò)B型超聲檢查、CT檢查、腎盂造影才能確診。約16%是由鈣和尿酸形成的復(fù)合結(jié)石，X線檢查可以顯影。臨床表現(xiàn)老年人痛風(fēng)的特點(diǎn)

①繼發(fā)性痛風(fēng)較多，可伴有腎病、長(zhǎng)期使用利尿劑或小劑量阿斯匹林等，女性痛風(fēng)占較大比例。②具有多關(guān)節(jié)發(fā)病的傾向，較易影響手部小關(guān)節(jié)，其中老年女性更為多見(jiàn)，關(guān)節(jié)疼痛較輕，有時(shí)與骨關(guān)節(jié)炎較難鑒別。③常同一關(guān)節(jié)既有痛風(fēng)又有骨關(guān)節(jié)炎。④早期即易發(fā)生痛風(fēng)石，且可以發(fā)生在非典型部位。⑤常有高血壓、動(dòng)脈硬化、糖尿病和不同程度腎功能不全，治療用藥常有矛盾。⑥易發(fā)生泌尿系感染，更易形成腎結(jié)石。痛風(fēng)診斷診斷線索①高嘌呤飲食誘發(fā)的急性關(guān)節(jié)炎。②反復(fù)發(fā)作的急性不對(duì)稱性關(guān)節(jié)炎，典型部位為第一跖趾關(guān)節(jié)。③急性關(guān)節(jié)炎深夜驟發(fā)，疼痛劇烈，秋水仙堿治療有特效。④初次發(fā)作于數(shù)日內(nèi)自行緩解，間歇期安然無(wú)恙。痛風(fēng)診斷痛風(fēng)的確診①痛風(fēng)結(jié)節(jié)；②關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期關(guān)節(jié)液中找到尿酸鹽結(jié)晶；③秋水仙堿診斷性治療止痛效果顯著。關(guān)節(jié)腔穿刺取滑囊液進(jìn)行旋光顯微鏡檢查，可在滑囊液的白細(xì)胞中找到負(fù)性雙折光針狀尿酸鹽結(jié)晶，急性發(fā)作期一次檢出率在95%以上，數(shù)小時(shí)后重復(fù)穿刺可進(jìn)一步提高陽(yáng)性率。痛風(fēng)診斷痛風(fēng)Ｘ線檢查

痛風(fēng)受累關(guān)節(jié)的特征性Ｘ線表現(xiàn)是軟組織損傷和骨質(zhì)破壞。骨與關(guān)節(jié)的Ｘ線表現(xiàn)晚于臨床癥狀，在起病5～10年內(nèi)常無(wú)任何Ｘ線征象，骨質(zhì)破壞大約在起病5～10年以后才出現(xiàn)(類圓形穿鑿狀骨破壞)。Ｘ線檢查發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)破壞，說(shuō)明病情已經(jīng)較重。痛風(fēng)診斷痛風(fēng)急性關(guān)節(jié)炎Ｘ線表現(xiàn)

關(guān)節(jié)偏側(cè)性軟組織腫脹，反復(fù)發(fā)作者可見(jiàn)有輕微鈣化；首次發(fā)作者，鄰近骨關(guān)節(jié)正常；反復(fù)發(fā)作多次者，可有慢性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)皮質(zhì)。第一跖趾關(guān)節(jié)痛風(fēng)性損害

手指痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎

手指痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎

治療基礎(chǔ)治療1.低嘌呤飲食低嘌呤飲食可使血尿酸濃度降低。正常人血尿酸可降36umol/L（0.6mg/dl），痛風(fēng)患者可降低60umol/L（1.0mg/dl）。部分患者高尿酸血癥與經(jīng)常食用過(guò)多的高嘌呤食物很有關(guān)系。食用富含嘌呤的食物可誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。低嘌呤食物主要是谷類、麥類、蛋類、油脂類、蔬菜及水果等。痛風(fēng)患者補(bǔ)充蛋白質(zhì)的最好食物是蛋類和乳酪。治療基礎(chǔ)治療2.節(jié)食與運(yùn)動(dòng)痛風(fēng)病人多較肥胖，且常伴有高脂血癥和高血壓。減肥的最好辦法是節(jié)制食量的同時(shí)適當(dāng)增加日常活動(dòng)總量，但劇烈運(yùn)動(dòng)可誘發(fā)痛風(fēng)發(fā)作。低熱量飲食時(shí)嘌呤總攝入量也顯著降低，對(duì)防治痛風(fēng)發(fā)作和并發(fā)癥起重要作用。治療基礎(chǔ)治療3.戒酒飲酒可使血尿酸迅速增高，易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。啤酒比白酒更易誘發(fā)痛風(fēng)急性發(fā)作。4.多飲水使每日尿量保持在2L以上，促進(jìn)尿酸從尿中排泄，防止和減輕尿酸鹽在腎內(nèi)沉積。夜間尿液高度濃縮，更易發(fā)生尿酸鹽結(jié)晶，所以每晚入睡前飲水兩杯更有助于預(yù)防尿酸腎病及尿酸結(jié)石。治療基礎(chǔ)治療5.堿化尿液一般認(rèn)為將尿pH維持在6～6.5之間為宜，這樣可使尿酸溶解度比pH5.0提高5～10倍。但是過(guò)分堿化也不相宜，如尿pH>7.0則鈣鹽易沉積，可導(dǎo)致磷酸鈣及碳酸鈣結(jié)石形成。常用堿性藥，如碳酸氫鈉1～2g或10%枸櫞酸鈉溶液20～30ml，每日3～4次服用，夜間可用乙酰唑胺0.25g頓服。素食后尿pH高于普通飲食，故無(wú)需服用堿化劑。治療基礎(chǔ)治療6.治療伴隨疾病一些伴隨疾病的治療也有利于高尿酸血癥的改善。例如，非諾貝特可以在常規(guī)使用別嘌呤醇300-900mg/day的基礎(chǔ)上，使血尿酸水平進(jìn)一步下降，對(duì)伴有高脂血癥并對(duì)常規(guī)治療抵抗的患者特別重要。治療基礎(chǔ)治療⒎其它避免情緒激動(dòng)，積極治療高血壓和高脂血癥，避免脫水及反復(fù)外傷，避免使用致高尿酸血癥的藥物。尤其要注意的是，痛風(fēng)急性發(fā)作期，濫用抗生素可能加重病情；青霉素類在腎小管與尿酸競(jìng)爭(zhēng)分泌，加重高尿酸血癥。治療急性痛風(fēng)關(guān)節(jié)炎最初的治療目的是迅速緩解疼痛：非甾體消炎藥（NSAID）、秋水仙堿或腎上腺糖皮質(zhì)激素。降低血尿酸治療必須在關(guān)節(jié)疼痛緩解后，在小劑量消炎止痛劑（但不宜使用小劑量阿斯匹林）維持治療的情況下逐漸加用降尿酸藥物。發(fā)作期需絕對(duì)臥床休息，抬高患肢和關(guān)節(jié)止動(dòng)。一