腹腔間隙綜合征腹腔間隙綜合征1目錄定義病因分類病理生理診斷治療目錄定義2定義

WCACS,AntwerpBelgium2019腹腔內壓Intra-abdominalPressure(IAP):腹膜腔內的壓力腹腔內高壓Intra-abdominalHypertension(IAH):IAP持續>12mmHg(通常伴隨隱性缺血)，不伴明顯的器官功能障礙腹腔間隙綜合征AbdominalCompartmentSyndrome(ACS):IAH>20mmHg，并且至少1個器官功能衰竭定義

WCACS,AntwerpBelgium20193腹腔內壓力水平是如何定義的?壓力

(mmHg)

定義

0-5 正常

5-10 大多

ICU患者常見

>12 (GradeI) 腹腔內高壓

16-20 (GradeII) 危險的

IAH-建議開始非創傷性的

干預

>21-25(GradeIII) 強烈提示ACS-剖腹減壓伴隨對腹腔內壓力增高對器官功能的影響，對腹腔內高壓的定義基準已經下調WSACS.org腹腔內壓力水平是如何定義的?壓力(mmHg) 4ACS定義

任何原因引起的腹內壓增高所導致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統的功能障礙稱為腹腔間隙綜合征.ACS定義

任何原因引起的腹內壓增高所導致的心血管、肺、腎、5生理改變/危重急癥組織缺血全身炎癥反應

(SIRS)毛細血管滲漏組織水腫

(包括腸壁和腸系膜)腹腔內高壓（IAH）液體復蘇生理改變/危重急癥組織缺血全身炎癥反應(SIRS)毛細血6ACS的分類病變的部位分為腹壁型，腹膜型，腹膜后型病情的急緩分為急型，慢型病因的不同分為原發型，繼發型ACS的分類病變的部位分為腹壁型，腹膜型，腹膜后型7ACS分類腹壁型；腹壁外來的擠壓，氣囊抗休克服的擠壓燒傷焦伽加壓關腹或腹壁缺損，巨大切口疝修復腹膜型；主要是腹腔體積的增加如肝脾破裂出血，腸梗阻，小兒巨結腸，腹腔填塞，重癥胰腺炎，均可引起腹內壓升高腹膜后型；骨盆骨折，出血，水腫引起腹膜體積增加從而導致腹內壓升高ACS分類腹壁型；腹壁外來的擠壓，氣囊抗休克服的擠壓燒傷焦伽8腹腔間隙綜合癥（ACS）

臨床分類急性ACS（小時、天）慢性ACS（腹水）原發ACS：各種腹部病變繼發ACS：腹部以外病變（液體復蘇）12腹腔間隙綜合癥（ACS）

臨床分類急性ACS（小時、天）129腹壓升高的原因術后腹腔內出血腹主動脈瘤破裂急性重癥胰腺炎長時間腹腔手術，腹壁水腫骨盆骨折，腹膜后血腫結腸癌，腸梗阻肝移植腹壓升高的原因術后腹腔內出血10嚴重腹部外傷

內臟水腫、血腫腹腔填塞妊娠和分娩病理性低凝狀態，感染性休克抗休克衣褲所至的腹內壓腹水，卵巢腫瘤腹腔鏡氣腹術腹壓升高的原因嚴重腹部外傷腹壓升高的原因11IAP升高的原因嚴重的腹腔內、腹膜后病變缺血改變/SIRS需要液體復蘇：24小時內大量補液后正出的量超過5000ml這么多液體到哪里去了呢？IAP升高的原因嚴重的腹腔內、腹膜后病變12水在這兒呢!!水在這兒呢!!13腹腔間隙綜合征-課件14腹腔間隙綜合征-課件15急性腸梗阻急性腸梗阻16IAP的分級IAP的分級17IAP測定直接測量間接測量1.經鼻胃管測定2.下腔靜脈壓3.經膀胱測定直接測量法；是通過穿刺針連接壓力器，測量值準確，但是為有創性操作加上大多數患者腹腔內情況復雜，內臟水腫，故應用很少IAP測定直接測量直接測量法；是通過穿刺針連接壓力器，測量值181.經鼻胃管測定鼻胃管當IAP低于20mmHg時胃內壓與膀胱壓有一定的相關性；當IAP突然升高超過20mmHg時，胃內壓與膀胱壓就明顯不一致50～100ml鹽水以腋中線為零點連接傳感器1.經鼻胃管測定鼻胃管當IAP低于20mmHg時胃內壓與192.下腔靜脈壓可以用股靜脈導管來測量下腔靜脈的壓力，其結果與在各種動物模型中直接測得的IAP及膀胱壓有良好的相關性。然而，由于是有創性檢查且存在明顯的危險性，如靜脈血栓形成，目前尚未能進行人體研究以證實其有效性。2.下腔靜脈壓可以用股靜脈導管來測量下腔靜脈的壓力，其結果與203.經膀胱測定患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與導尿管相連，向膀胱內注入50-100ML的生理鹽水，然后通過三通連接壓力器，以恥骨聯合平面為零，水銀柱的高度既為膀胱壓.3.經膀胱測定患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與導尿管相連，21腹內壓的測量（1）生理鹽水500-100ml膀胱Foley導尿管壓力傳感器腹內壓的測量（1）生理鹽水膀胱Foley導尿管壓力傳感器22腹腔間隙綜合征-課件23ACS病理改變心肺功能受損IAP壓迫下腔靜脈膈肌抬高導致胸腔壓力肺總容量順應性降低心率加快回心血量減少肺水腫，肺不張，胸腔壓力升高通氣血流比例失調，低氧血癥，高碳酸血癥

IAP升高到40mmg回心血量就會減少一半,高到50mmg會很快死亡呼吸衰竭ACS病理改變心肺功能受損IAP壓迫下腔靜脈肺總容量心率加快24病理生理改變:肺IAH正常ITP病理生理改變:肺IAH正常ITP25ACS病理改變腎功能受損心輸出量的減少IAP升高

壓迫腎實質和腎靜脈心臟輸出到腎臟血流量減少

腎充血水腫腎小球濾過率下降腎阻力增加腎衰、少尿/無尿(10-15)少尿，(>30)無尿ACS病理改變腎功能受損心輸出量的減少壓迫腎實質和腎靜脈腎充26正常腹部CT

下腔靜脈注意腹腔是橢圓的，而不是球形正常腎臟正常腹部CT

27后腹膜血腫注意：腹腔是圓的，而不是橢圓形了！腎臟受壓，病人無尿Pickhardt,AJR2019ACS時異常的腹部–腎臟受壓變得扁平的下腔靜脈后腹膜血腫注意：腹腔是圓的，而不是橢圓形了！腎臟受壓，病人無28ACS病理改變IAP腸腔壓力升高壓迫腸系膜靜脈血管，門靜脈腸壁的缺血水腫加重IAP腸道灌注減少水腫和滲出增加胃腸組織缺血壞死菌群移位SIRS發生發展腹腔內液體進一步增加ACS病理改變IAP腸腔壓力升高加重IAP腸道灌注減少29腹腔間隙綜合征-課件30中樞神經系統:腹腔內壓力增高導致:胸內壓增高上腔靜脈壓力增高導致回胸腔血流降低結果:中心靜脈壓增高顱內壓增高大腦灌注壓降低腦水腫,腦缺氧,腦損傷—Maryland休克創傷中心對顱內壓頑固升高的患者均常規實施開腹減壓手術中樞神經系統:31腹內高壓對內臟血流的影響肝臟缺血凝血障礙低溫酸中毒未緩解腹內高壓腹腔內出血內臟低灌注氧自由基增加遠隔臟器損傷胃腸粘膜酸中毒水腫ACS腹內高壓對內臟血流的影響肝臟缺血凝血障礙未緩解腹內高壓腹腔內32腹內高壓病理改變腹內壓↑心輸出量↓血管受壓膈肌抬高器官直接受壓↑RVP下腔靜脈血流↓心臟受壓胸腔壓力↑心肌收縮力↓心臟后負荷↑內臟血管阻力↑心臟后負荷↓腎血管阻力↑肺靜脈壓↑腎衰腹壁缺血、水腫呼衰細胞內壓↑內臟缺血腹內高壓病理改變腹內壓↑心輸出量↓血管受壓膈肌抬高器官直接受33ACS的診斷早期的體征是呼吸道阻力的增加和高碳酸血癥，少尿，CVP升高且大部分，病人都有腹部外傷或擇期手術病史后期腹痛腹脹十分明顯，進行性加重腹內壓急劇升高，腹腔前后/左右徑>0.8生命體征難以測定出現臟器的衰竭ACS的診斷早期的體征是呼吸道阻力的增加和高碳酸血癥，少尿，34ACS的診斷1.腹內壓≥25mmHG或30cmH2O/膀胱2.出現下列一項或多項病生改變：少尿低血壓低血糖（進一步證實）3.腹腔減壓能明顯改善臨床表現氣道壓升高心輸出量減少酸中毒ACS的診斷1.腹內壓≥25mmHG或30cmH2O/膀胱35腹腔間隙綜合征-課件36腹腔間隙綜合征-課件37腹腔間隙綜合征-課件38腹腔間隙綜合征-課件39腹腔間隙綜合征-課件40腹腔間隙綜合征-課件41腹腔間隙綜合征-課件42腹腔間隙綜合征-課件43處理的關鍵——預防預防的關鍵——實時腹腔開放ACS的處理預防VS關腹？處理的關鍵——預防ACS的處理預防VS關腹？44指征關腹時肺功能或心血管系統不穩定有再手術計劃關腹時感覺很“緊”腹腔填塞ACS的預防（1）——腹腔開放技術指征ACS的預防（1）45早期減壓非常重要已有腎功能損害的外傷低血容量的應用過氨基糖甙類藥物的靜脈應用造影劑和其他腎毒物質的急性病人ACS的預防（2）——腹腔開放技術早期減壓非常重要ACS的預防（2）46最常見的開腹技術包括：Bogota袋（25%）可吸收網（17%）聚丙烯網（14%）硅橡膠網（7%）其他（28%）ACS的預防（3）——腹腔開放技術當前并不贊成隨意開放腹部來預防ACS的發生最常見的開腹技術包括：ACS的預防（3）當前并不贊成隨意47ACS的預防（3）——腹腔開放技術ACS的預防（3）48ACS的預防（3）——腹腔開放技術ACS的預防（3）49內科保守治療內科保守治療50腹腔間隙綜合征-課件51腹腔間隙綜合征-課件52腹腔間隙綜合征-課件53腹腔間隙綜合征-課件54ACS的非手術治療血液凈化：產生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥反應綜合征引發毛細血管滲漏綜合征導致的后腹膜和腹膜腔大量滲出和腹膜本身水腫、腸麻痹和腸腔內液體潴留。ACS的非手術治療血液凈化：產生腹腔高壓的主要原因是全身炎癥55ACS的手術治療當腹內壓升高3-4級時，必須采取手術治療，能有效逆轉器官功能障礙常用的減壓措施有：穿刺引流、手術減壓、腹腔鏡減壓、ACS的手術治療當腹內壓升高3-4級時，必須采取手術治療，能56ACS的手術治療1.切開先前的腹部切口，在無剖腹病人經白線切開進入腹腔2.手術切口要大，確保有效減壓，清除血塊或血腫，取出腹腔內填塞物，達到腹腔減壓效果。必要時行腹腔探查3.將筋膜暫時縫合防止筋膜缺損和內臟脫出，但腹壁切口不能被再次縫合，可臨時用人造皮覆蓋內臟，還可用可吸收網關腹，或者用非粘連性合成補片暫時性將腹壁疏松縫合減輕腹腔高壓4.上述處理，使病人渡過難關。6個月到1年后，再行腹壁疝修補術。ACS的手術治療1.切開先前的腹部切口，在無剖腹病人經白線切57小結

研究表明ACS病人采用腹腔減壓治療后的病死率與確診到手術的時間成反比，在3h內確診治療組均存活，而間隔25h組病死率達67％。因此，對ACS早期診斷、早期施行腹腔減壓術對提高ACS病人生存率有重要意義。小結

研究表明ACS病人采用腹腔減壓治療后的病死率與確診到手58謝謝聆聽謝謝聆聽59腹腔間隙綜合征腹腔間隙綜合征60目錄定義病因分類病理生理診斷治療目錄定義61定義

WCACS,AntwerpBelgium2019腹腔內壓Intra-abdominalPressure(IAP):腹膜腔內的壓力腹腔內高壓Intra-abdominalHypertension(IAH):IAP持續>12mmHg(通常伴隨隱性缺血)，不伴明顯的器官功能障礙腹腔間隙綜合征AbdominalCompartmentSyndrome(ACS):IAH>20mmHg，并且至少1個器官功能衰竭定義

WCACS,AntwerpBelgium201962腹腔內壓力水平是如何定義的?壓力

(mmHg)

定義

0-5 正常

5-10 大多

ICU患者常見

>12 (GradeI) 腹腔內高壓

16-20 (GradeII) 危險的

IAH-建議開始非創傷性的

干預

>21-25(GradeIII) 強烈提示ACS-剖腹減壓伴隨對腹腔內壓力增高對器官功能的影響，對腹腔內高壓的定義基準已經下調WSACS.org腹腔內壓力水平是如何定義的?壓力(mmHg) 63ACS定義

任何原因引起的腹內壓增高所導致的心血管、肺、腎、胃腸以及顱腦等多器官系統的功能障礙稱為腹腔間隙綜合征.ACS定義

任何原因引起的腹內壓增高所導致的心血管、肺、腎、64生理改變/危重急癥組織缺血全身炎癥反應

(SIRS)毛細血管滲漏組織水腫

(包括腸壁和腸系膜)腹腔內高壓（IAH）液體復蘇生理改變/危重急癥組織缺血全身炎癥反應(SIRS)毛細血65ACS的分類病變的部位分為腹壁型，腹膜型，腹膜后型病情的急緩分為急型，慢型病因的不同分為原發型，繼發型ACS的分類病變的部位分為腹壁型，腹膜型，腹膜后型66ACS分類腹壁型；腹壁外來的擠壓，氣囊抗休克服的擠壓燒傷焦伽加壓關腹或腹壁缺損，巨大切口疝修復腹膜型；主要是腹腔體積的增加如肝脾破裂出血，腸梗阻，小兒巨結腸，腹腔填塞，重癥胰腺炎，均可引起腹內壓升高腹膜后型；骨盆骨折，出血，水腫引起腹膜體積增加從而導致腹內壓升高ACS分類腹壁型；腹壁外來的擠壓，氣囊抗休克服的擠壓燒傷焦伽67腹腔間隙綜合癥（ACS）

臨床分類急性ACS（小時、天）慢性ACS（腹水）原發ACS：各種腹部病變繼發ACS：腹部以外病變（液體復蘇）12腹腔間隙綜合癥（ACS）

臨床分類急性ACS（小時、天）1268腹壓升高的原因術后腹腔內出血腹主動脈瘤破裂急性重癥胰腺炎長時間腹腔手術，腹壁水腫骨盆骨折，腹膜后血腫結腸癌，腸梗阻肝移植腹壓升高的原因術后腹腔內出血69嚴重腹部外傷

內臟水腫、血腫腹腔填塞妊娠和分娩病理性低凝狀態，感染性休克抗休克衣褲所至的腹內壓腹水，卵巢腫瘤腹腔鏡氣腹術腹壓升高的原因嚴重腹部外傷腹壓升高的原因70IAP升高的原因嚴重的腹腔內、腹膜后病變缺血改變/SIRS需要液體復蘇：24小時內大量補液后正出的量超過5000ml這么多液體到哪里去了呢？IAP升高的原因嚴重的腹腔內、腹膜后病變71水在這兒呢!!水在這兒呢!!72腹腔間隙綜合征-課件73腹腔間隙綜合征-課件74急性腸梗阻急性腸梗阻75IAP的分級IAP的分級76IAP測定直接測量間接測量1.經鼻胃管測定2.下腔靜脈壓3.經膀胱測定直接測量法；是通過穿刺針連接壓力器，測量值準確，但是為有創性操作加上大多數患者腹腔內情況復雜，內臟水腫，故應用很少IAP測定直接測量直接測量法；是通過穿刺針連接壓力器，測量值771.經鼻胃管測定鼻胃管當IAP低于20mmHg時胃內壓與膀胱壓有一定的相關性；當IAP突然升高超過20mmHg時，胃內壓與膀胱壓就明顯不一致50～100ml鹽水以腋中線為零點連接傳感器1.經鼻胃管測定鼻胃管當IAP低于20mmHg時胃內壓與782.下腔靜脈壓可以用股靜脈導管來測量下腔靜脈的壓力，其結果與在各種動物模型中直接測得的IAP及膀胱壓有良好的相關性。然而，由于是有創性檢查且存在明顯的危險性，如靜脈血栓形成，目前尚未能進行人體研究以證實其有效性。2.下腔靜脈壓可以用股靜脈導管來測量下腔靜脈的壓力，其結果與793.經膀胱測定患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與導尿管相連，向膀胱內注入50-100ML的生理鹽水，然后通過三通連接壓力器，以恥骨聯合平面為零，水銀柱的高度既為膀胱壓.3.經膀胱測定患者取仰臥位，排空膀胱，將測壓管與導尿管相連，80腹內壓的測量（1）生理鹽水500-100ml膀胱Foley導尿管壓力傳感器腹內壓的測量（1）生理鹽水膀胱Foley導尿管壓力傳感器81腹腔間隙綜合征-課件82ACS病理改變心肺功能受損IAP壓迫下腔靜脈膈肌抬高導致胸腔壓力肺總容量順應性降低心率加快回心血量減少肺水腫，肺不張，胸腔壓力升高通氣血流比例失調，低氧血癥，高碳酸血癥

IAP升高到40mmg回心血量就會減少一半,高到50mmg會很快死亡呼吸衰竭ACS病理改變心肺功能受損IAP壓迫下腔靜脈肺總容量心率加快83病理生理改變:肺IAH正常ITP病理生理改變:肺IAH正常ITP84ACS病理改變腎功能受損心輸出量的減少IAP升高

壓迫腎實質和腎靜脈心臟輸出到腎臟血流量減少

腎充血水腫腎小球濾過率下降腎阻力增加腎衰、少尿/無尿(10-15)少尿，(>30)無尿ACS病理改變腎功能受損心輸出量的減少壓迫腎實質和腎靜脈腎充85正常腹部CT

下腔靜脈注意腹腔是橢圓的，而不是球形正常腎臟正常腹部CT

86后腹膜血腫注意：腹腔是圓的，而不是橢圓形了！腎臟受壓，病人無尿Pickhardt,AJR2019ACS時異常的腹部–腎臟受壓變得扁平的下腔靜脈后腹膜血腫注意：腹腔是圓的，而不是橢圓形了！腎臟受壓，病人無87ACS病理改變IAP腸腔壓力升高壓迫腸系膜靜脈血管，門靜脈腸壁的缺血水腫加重IAP腸道灌注減少水腫和滲出增加胃腸組織缺血壞死菌群移位SIRS發生發展腹腔內液體進一步增加ACS病理改變IAP腸腔壓力升高加重IAP腸道灌注減少88腹腔間隙綜合征-課件89中樞神經系統:腹腔內壓力增高導致:胸內壓增高上腔靜脈壓力增高導致回胸腔血流降低結果:中心靜脈壓增高顱內壓增高大腦灌注壓降低腦水腫,腦缺氧,腦損傷—Maryland休克創傷中心對顱內壓頑固升高的患者均常規實施開腹減壓手術中樞神經系統:90腹內高壓對內臟血流的影響肝臟缺血凝血障礙低溫酸中毒未緩解腹內高壓腹腔內出血內臟低灌注氧自由基增加遠隔臟器損傷胃腸粘膜酸中毒水腫ACS腹內高壓對內臟血流的影響肝臟缺血凝血障礙未緩解腹內高壓腹腔內91腹內高壓病理改變腹內壓↑心輸出量↓血管受壓膈肌抬高器官直接受壓↑RVP下腔靜脈血流↓心臟受壓胸腔壓力↑心肌收縮力↓心臟后負荷↑內臟血管阻力↑心臟后負荷↓腎血管阻力↑肺靜脈壓↑腎衰腹壁缺血、水腫呼衰細胞內壓↑內臟缺血腹內高壓病理改變腹內壓↑心輸出量↓血管受壓膈肌抬高器官直接受92ACS的診斷早期的體征是呼吸道阻力的增加和高碳酸血癥，少尿，CVP升高且大部分，病人都有腹部外傷或擇期手術病史后期腹痛腹脹十分明顯，進行性加重腹內壓急劇升高，腹腔前后/左右徑>0.8生命體征難以測定出現臟器的衰竭ACS的診斷早期的體征是呼吸道阻力的增加和高碳酸血癥，少尿，93ACS的診斷1.腹內壓≥25mmHG或30cmH2O/膀胱2.出現下列一項或多項病生改變：少尿低血壓低血糖（進一步證實）3.腹腔減壓能明顯改善臨床表現氣道壓升高心輸出量減少酸中毒ACS的診斷1.腹內壓≥25mmHG或30cmH2O/膀胱94腹腔間隙綜合征-課件95腹腔間隙綜合征-課件96腹腔間隙綜合征-課件97腹腔間隙綜合征-課件98腹腔間隙綜合征-課件99腹腔間隙綜合征-課件100腹腔間隙綜合征-課件101腹腔間隙綜合征-課件102處理的關鍵——預防預防的關鍵——實時腹腔開放ACS的處理預防VS關腹？處理的關鍵——預防ACS的處理預防VS關腹？103指征關腹時肺功能或心血管系統不穩定有再手術計劃關腹時感覺很“緊”腹腔填塞ACS的預防（1）——腹腔開放技術指征ACS的預防（1）104早期減壓非常重要已有腎功能損害