小兒支氣管哮喘的診斷治療支氣管哮喘是以嗜酸細胞、肥大細胞為主的氣道變應原性慢性炎癥性疾病。這種慢性炎癥導致氣道高反應性，當接觸多種刺激因素時，氣道發生阻塞和氣流受限，出現反復發作的喘息、氣促、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發作或加劇，多數患兒可經治療或自行緩解。診斷要點一、診斷標準（1）反復發作喘息、咳嗽、氣促、胸悶，多與接觸變應原、冷空氣、物理、化學性刺激、呼吸道感染以及運動等有關，常在夜間和（或）清晨發作或加劇。（2）發作時在雙肺可聞及散在或彌漫性，以呼氣相為主的哮鳴音，呼氣相延長。（3）上述癥狀和體征經抗哮喘治療有效或自行緩解。（4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、氣促和胸悶。（5）臨床表現不典型者（如無明顯喘息或哮鳴音）應至少具備以下1項：①支氣管激發試驗或運動激發試驗陽性；②證實存在可逆性氣流受限：一是支氣管舒張試驗陽性：吸入速效B2受體激發劑（如沙丁胺醇）后15min第一秒用力呼氣量（FEV1）增加分12%；二是抗哮喘治療有效：使用支氣管舒張劑和口服（或吸入）糖皮質激素治療1?2周后，FEV1增加N12%；三是最大呼氣流量（PEF）每日變異率（連續監測1?2周）20%。符合第（1）?（4）條或第（4）、（5）條者，可以診斷為哮喘。二、咳嗽變異型哮喘的診斷標準（1）咳嗽持續〉4周，常在夜間和（或）清晨發作，以干咳為主；（2）臨床無感染征象，或經較長期抗生素治療無效；（3）抗哮喘藥物診斷性治療有效；（4）排除其他原因引起的慢性咳嗽；（5）支氣管激發試驗陽性和（或）PEF每日變異率（連續監測1?2周）^20%；（6）個人或一、二級親屬有特應性疾病史，或變應原檢測陽性。以上（1）?（4）項為診斷基本條件。三、哮喘的分期及病情分級哮喘的分期分為急性發作期、慢性持續期和臨床緩解期。急性發作期是指突然發生喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀，或原有癥狀急劇加重；慢性持續期是指近3個月內不同頻度和（或）不同程度地出現過喘息、咳嗽、氣促、胸悶等癥狀；臨床緩解期是經過治療或未經過治療癥狀、體征消失，肺功能恢復到急性發作前水平，并維持3個月以上。哮喘病情嚴重程度分級主要用于初次診斷或已診斷但尚未按哮喘規范治療的患兒，作為制訂起始治療方案級別的依據。兒童哮喘嚴重程度分級嚴重程度日間癥狀夜間癥狀，'憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能（35歲者適用）性作成全激治>急發孺用身素也<5歲間歇狀W2天/M2天周，發無無0?1態（第1作間歇/周次/年級）無癥狀急性嚴重程度日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能（N5歲者適用）作俄全激治發壞用身素療）輕度持么Ff宣>2天/周.但1?2>2天/周.但輕微6個月2級?非每日有癥狀次/月非每天使用受限內次.根中度持續（第3級）每天有癥狀3?4次/月每天使用部分受限據發作的頻度和嚴重重度持續（第4級）每天持續有癥狀>1次，周每天多次使用嚴重受限度確定分級>5歲FEV或間歇狀態（第1級）M2夭/周,發作間歇無癥狀<2次/月<2天/周無PEF>正常預計值的80%?PEF或FEV】變0?1次年異率<20%急性發作件重日間夜間癥應急緩活動肺功能（需使解藥的◎5歲用全身激程度癥狀狀/■愁醒受限使用者適用）秦治療）FEV1或PEF輕度持>2天>2天次正常預計/周,但3—4/周,但輕微值的血％.新第非每天次/月非每天受限PEF或FEW2級》使用有癥狀變異率20%70%FEV.或PEF32次.中度持續（第>1次為正常預計J根據發每天有./周.但每天部分值的60%~作的頻癥狀非每晚使用受限79%,PEF度和嚴3級）有癥狀或FEW】變重度確異率＞30%定分級重度持續（第每天持續有癥姓常出現，通常"多次使用嚴重H￡V.或PIT〈正常預計值的如％,每晚均受限4級）狀PEF或FEV,變異率<30%有癥狀3.哮喘（急性發作期）嚴重程度分級對哮喘急性發作期嚴重程度的分級是對病情做出正確的評估，便于及時有效的緊急治療。

哮喘（急性發作期）嚴重程度分級輕度中度.重度危重度氣促走路時說話Bt休息時體位可平臥喜坐位前弓位講話方式能成句成短句說單字難以說話精神意識可有焦慮、煩躁常焦慮、煩躁常焦慮.煩躁嗜睡r意識模糊呼吸頻率輕度增加增加明顯增加減慢或不規則般助呼吸肌常無可有通常有胸腹反常運動活動及三13征哮鳴音散在，呼氣末期響員1、彌漫雙相響亮、彌漫減弱乃至消失昧率略增加增加明顯增加減慢或不規則奇脈（或很不存在<1.33可有L舞—3.33通常有2.67—5.33不存在（提示呼吸肌疲勞）

輕度中度重度危重度使用速效陽受體激勃劑后PEF占正常預計值或本人最佳值的百分比（％）>80痢?8。<60或治療效應維持<33PadC吸空氣)(kPa)正常>8VE可能有發裕呼吸衰竭Pag(kPa)<6，短時間內明顯上升呼吸衰竭SaO2C吸空氣）>0,95>0.92?0.950.9。92<0+90注：（1）正常兒童清醒時呼吸頻率上限：V2個月，V60次/分;2?12個月，V50次/分；1?5歲，V40次/分；5?8歲，V30次/分；（2）正常兒童脈率上限：2?12個月，V160次/分；1?2歲，<120次/分；2?8歲，V110次/分；（3）小齡兒童較年長兒和成人更易發生高碳酸血癥（低通氣）；（4）判斷急性發作嚴重度時，只要存在某項嚴重程度的指標（不必全部指標存在），就可歸入該嚴重度

等級。哮喘控制水平分級用于評估已規范治療的哮喘患兒是否達到哮喘治療目標及指導治療方案的調整以達到并維持哮喘控制。哮喘控制水平分級日間癥狀夜間癥狀/憋醒應急緩解藥的使用活動受限肺功能歲者適用）定級標淮急性發作（需要全身使用激素治疔）控制無（或M2天,周）無無（或M2次/周弟3正常預計值成本人最佳值的80X滿足前述所有條件0?1次/年部分控制>2d/周或〉2d/周但多次出現'有>2次/周有V正常頊計值或本人最佳值的so%在任何1周出現前述i頊特征2—3次/年未控制在任何1周出現瑟項“部分控制”中的休征>3次/年注：（1）評估過去2~4周日間癥狀、夜間癥狀/憋醒、應急緩解藥使用和活動受限情況；（2）出現任何一次急性發作都應復核維持治療方案是否需要調整。四、5歲以下兒童喘息特點喘息分為3種臨床表型：早期一過性喘息、早期起病的持續性喘息、遲發型喘息/哮喘。80%以上哮喘起病于3歲前，具有肺功能損害的持續性哮喘患者，其肺功能損害往往開始于學齡前期；有相當比例5歲以下患兒哮喘癥狀自然緩解，對此年齡兒童的控制治療方案每年至少進行兩次評估。5歲以下喘息兒童具有以下臨床特點，應考慮支氣管哮喘的診斷：①多于每月1次的頻繁發作性喘息；②活動誘發的咳嗽或喘息；③非病毒感染導致的間歇性夜間咳嗽；④喘息癥狀持續到3歲以后。五、哮喘危重狀態（哮喘持續狀態）指哮喘發作在合理應用常規緩解藥物治療后，仍有嚴重或進行性呼吸困難者。表現為哮喘急性發作，出現咳嗽、喘息、呼吸困難、大汗淋漓和煩躁不安，甚至表現出端坐呼吸、語言連貫不通、嚴重發紺、意識障礙及心肺功能不全征象。如支氣管阻塞未及時得到緩解，可迅速發展為呼吸衰竭，直接威脅生命，此時稱之為危及生命的哮喘發作（Lifethreateningasthma）。六、輔助檢查肺功能檢測肺功能測定有助于確診哮喘，也是評估哮喘病情嚴重程度和控制水平的重要依據之一。對于FEV1N正常預計值70%的疑似哮喘患兒，可選擇支氣管激發試驗測定氣道反應性，對于FEV1〈正常預計值70%的疑似哮喘患兒，選擇支氣管舒張試驗評估氣流受限的可逆性，支氣管激發試驗陽性、支氣管舒張試驗陽性或PEF每日變異率（連續監測1?2周）^20%均有助于確診哮喘。過敏狀態檢測對于反復喘息懷疑哮喘的兒童，尤其無法配合進行肺功能檢測的學齡前兒童，均推薦進行變應原皮膚點刺試驗或血清變應原特異性IgE測定，以了解患者的過敏狀態，協助哮喘診斷。氣道無創炎性指標檢測痰或誘導痰中嗜酸性粒細胞，可作為哮喘氣道炎性指標。胸部X線檢查在無并發癥的哮喘患者中，肺部X線檢查大多無特異性。但在重癥哮喘和嬰幼兒哮喘急性發作時，較多見兩肺透亮度增加或過度充氣征象。七、鑒別診斷支氣管哮喘應與毛細支氣管炎、肺結核、氣管異物、先天性氣管支氣管畸形、先天性心血管疾病等鑒別；咳嗽變異性哮喘應與支氣管炎、鼻竇炎、胃食管反流、嗜酸性粒細胞性支氣管炎等鑒別。治療原則總的防治原則堅持長期、持久、個體化、規范化的防治，以達到并維持哮喘臨床控制為治療目標。急性發作期以快速緩解癥狀為主，如抗炎、平喘治療。常用藥物有B2受體激動劑和M受體阻斷劑、糖皮質激素及氨茶堿。慢性持續期和臨床緩解期以防止癥狀加重和預防復發為主，如避免誘發因素、抗炎、降低氣道高反應性、防止氣道重塑，并做好哮喘的長期管理。最佳用藥途徑為吸入療法。一、急性發作期的治療一般治療保持呼吸道通暢，注意濕化呼吸道，患兒取半臥位以減輕呼吸困難，有缺氧癥狀時吸氧，注意飲食及休息。病因治療避免接觸過敏源，積極治療和清除感染灶，去除各種誘因，疑伴有呼吸道感染時，需同時給予適當的抗生素。吸入速效&2受體激動劑使用氧驅動（氧氣流量6~8L/min）或空氣壓縮泵霧化吸入，第一小時每20分鐘一次，以后根據病情每1?4h吸入一次重復吸入治療，常用藥物為沙丁胺醇或特布他林。無霧化吸入器時，可使用壓力型定量氣霧劑，每次單劑噴藥，連用4?10噴，用藥間隔與霧化吸入方法相同。無條件使用吸入型速效B2受體激動劑，可使用腎上腺素皮下注射，每次劑量為1:1000腎上腺素0.01ml/kg，最大劑量不能超過0.3ml，必要時可20min重復一次，但不超過3次，應注意觀察腎上腺素對心血管的不良反應。經吸入速效B2受體激動劑無效時，可靜脈應用B2受體激動劑，常用沙丁胺醇15ug/kg緩慢靜脈注射（靜注時間持續10min以上），病情嚴重需靜脈維持滴注時劑量為1?2ug/（kg?min）［W5ug/kg?min］，應注意B2受體激動劑引起的心律失常或低鉀血癥等］嚴重不良反應。必要時進行心電圖、血氣和電解質等方面的監測。糖皮質激素口服潑尼松1?2mg/（kg?d），重癥患兒可靜脈注射琥珀酸氫化可的松每次5?10mg/kg，根據病情可間隔4?8h重復使用。也可選用霧化吸入布地奈德懸液1毫克/次，每6?8h應用一次，但病情嚴重時不能用霧化吸入替代全身糖皮質激素治療。抗膽堿藥是兒童危重哮喘聯合治療的組成部分，藥物劑量:異丙托漠銨每次250?500ug，加入B2受體激動劑溶液作霧化吸入。氨茶堿負荷量4?6mg/kg，緩慢靜脈滴注（滴注時間20?30min），繼之根據年齡持續滴注維持劑量0.7~1mg/（kg?h）；亦可采用間歇給藥方法每6~8h緩慢靜脈滴注4~6mg/kg。7.硫酸鎂按25?40mg/（kg?d）（W2g/d），分1?2次，力口入10%葡萄糖溶液20ml緩慢靜脈滴注（20min以上），酌情使用1?3d。輸注過程中可出現一過性面色潮紅、惡心等。如藥物過量可靜注10%葡萄糖酸鈣拮抗。二、慢性持續期和臨床緩解期的治療主要采取長期治療方案，常用的方法為糖皮質激素及B2受體激動劑吸入療法及口服茶堿類藥物和白三烯調節劑。常用吸入性糖皮質激素（ICS）有丙酸氟替卡松、布地奈德、二丙酸倍氯米松，應用分級治療方案（表4-5）。原則是盡可能用最小劑量的吸入激素預防哮喘發作。其他控制治療藥包括白三烯調節劑（LTRA）劑、小劑量的氨茶堿、長效B2受體激動劑（LABA）。當在某一級別的治療使哮喘達到控制并維持控制水平至少3個月，可以降低治療級別；如部分控制可考慮升級治療。治療級別第】級第2級第3級第4級第5級<5歲非藥物干預哮喘防治教育、環境控制緩解類藥物按需使用速效&受休激動劑控制類藥物一般不需要選用下列_種低劑量ICS；LTRA選用下列一種中高劑量ICS：低劑量ICS加LTRA選用下列一種中高劑量ICS加LTRA；中高劑量ICS加緩釋茶堿；中高劑雖ICS/LABA加LTRA或緩釋茶選用下列~種高劑量1CS加LTRA與口服最小劑量的糖皮質激素；高劑量ICS聯合LABA與口服最小劑量的糖皮質激素治療級別第1級第2級第3級第4級第5級K歲非藥物干預哮喘防治教育、環境控制緩解類藥物按需使用速效國受體激動劑選用下列一種中高劑量ICS/選用下列LABA加控制類藥物一般不需要選用下列一種祇劑量K：S：LTRA選用下列?神低劑量ICS加吸入型LABAt中高劑量1CS；低劑量ICS加LTRA—種中高劑量ICS加LTRA&中高劑量ICS加LTRA緩釋茶堿i中高劑量ICS/LABA加LTRA和【或）緩釋茶堿加口服最小劑量的糖皮質激素中高劑量1CS/L;\EA加LTRA和（或）緩媛釋茶堿釋茶堿.歲可加抗ME治療三、咳嗽變異型哮喘的治療應盡早行抗哮喘治療，治療方案相似。四、哮喘持續狀態的處理氧療立即吸入氧氣，需用密閉面罩或雙鼻導管給氧，最好以氧氣為驅動將沙丁胺醇溶液稀釋后霧化吸入。注意補液、維持水電解質及酸堿平衡。糖皮質激素必須早期、足