前言1、 百分之七十至八十的晚期癌癥病人面臨著疼痛威脅2、 疼痛控制的關(guān)鍵是掌握正確的疼痛評估方法和對不良反應(yīng)的積極防治3、 WHO推薦三階梯治療基本原則按階梯給藥口服給藥按時給藥個體化給藥注意具體細節(jié)一、癌癥病人未能接受恰當止痛治療的主要原因1、 疼痛評估不完善2、 患者對嗎啡成癮性和不良反應(yīng)過分擔憂3、 醫(yī)生不愿意進行嗎啡止痛治療4、 醫(yī)護人員缺乏疼痛和相關(guān)問題的處理經(jīng)驗二、疼痛治療步驟（一）疼痛評估1、 正確診斷疼痛需詳細詢問病史引起疼痛突發(fā)、加重和減輕的誘因：如活動、冷、熱、進食、排尿、排便等疼痛特點：針刺痛或灼痛，灼燒，感覺異常？像牙痛或像絞痛？具體部位牽涉部位實踐過程：持續(xù)的還是間斷的？持續(xù)了多長時間？是突然發(fā)生的還是逐漸加重的？相關(guān)癥狀：惡心？嘔吐？尿急？2、 疼痛原因評估疼痛是否與軀體活動有關(guān)？是——骨轉(zhuǎn)移導致骨疼痛、慢性骨關(guān)節(jié)炎、其他部位炎癥、腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移疼痛是否為反復發(fā)作的絞痛？是——胃腸道、泌尿系統(tǒng)疾病進食后疼痛是否加重？是——消化系統(tǒng)疾病排尿、排便時是否加重？是——便秘、痔瘡、感染疼痛時是否有皮膚顏色、溫度變化和腫脹？是——褥瘡、感染、靜脈栓塞疼痛是否伴有感覺異常？是——神經(jīng)病理性疼痛疼痛持續(xù)存在？是——內(nèi)臟痛、治療不當、病情變化、患者治療依從性差、合并抑郁等什么情況下疼痛能緩解？有效的治療措施（合理的藥物治療、體位改變時、靜息時、分散注意力時）3、 既往止痛治療情況：所選擇的藥物、療效及副作用、治療時間。4、 有無合并癥：消化性潰瘍、慢性肝損傷、腎功能不全等。5、 必要的影像學資料：X線、CT、MRI、PET/CT、骨掃描等。6、 疼痛程度病人自述疼痛強度為最佳之評估方法：√飲食如何？√睡眠如何？√活動如何？疼痛數(shù)字評分（0-10分）不痛：0；輕度：1-3分；中度：4-6分；重度：7-10分疼痛強度必須量化（盡一切可能），因為其治療決策的制定基于疼痛強度評分的結(jié)果。7、 疼痛類型評估√“一直疼”——內(nèi)臟痛√“動的時候疼”——骨痛√“灼燒，刺痛”——神經(jīng)病變痛√“出現(xiàn)和消失”——絞痛√“吸氣時加重”——胸膜痛（二）鎮(zhèn)痛藥物選擇1、原則給藥途徑：首選口服途徑，不能口服或存在口服吸收障礙時才選擇其他給藥途徑。劑型選擇：初始疼痛治療時宜選擇短效劑型，之后用長效緩釋劑型維持治療。根據(jù)疼痛程度、性質(zhì)合理選擇止痛藥物：輕、中度疼痛可分別選擇第一、二階梯的止痛藥物；炎性疼痛首選NSAIDs,處方NSAIDs時應(yīng)先評估是否合并危險因素（消化道潰瘍、慢性腎功能損傷、心血管疾病、出血性疾病等），需注意劑量、副作用及使用時間；非炎性疼痛可選擇對乙酰氨基酚；若適當?shù)乃幬镏委熀筇弁慈圆痪徑猓ㄗh換成第三階梯藥物。重度疼痛直接選擇第三階梯藥物，即強阿片類藥物：嗎啡為第三階梯的代表藥物。2、劑量選擇：起始劑量：每4-6小時口服5mg短效嗎啡。為避免半夜服藥影響睡眠，可在睡前給予兩倍（10mg）劑量，這樣多能維持鎮(zhèn)痛效果至第二天凌晨。若單次劑量超過60mg，則就寢前劑量不需加倍，但多數(shù)病人在凌晨2時需服藥一次。給予兩次劑量后（8小時后）評估止痛效果，若止痛效果不顯著，應(yīng)增加 25%-50%劑量；若嗜睡明顯而無疼痛主訴，則應(yīng)減少50%劑量，若病人不痛則保持該劑量，并在下三次劑量后（12小時后）再次評估病人疼痛的改善情況。劑量增加原則：每次增量25-50%，每次增量后均需觀察2-3個劑量周期（8-12小時），之后可考慮是否繼續(xù)增加嗎啡量，直到病人疼痛控制為止。疼痛控制穩(wěn)定時，可改為長效（緩釋）劑型。初始疼痛治療時如果沒有速效嗎啡可供選擇，可用鹽酸嗎啡緩釋片（美菲康10mg）替代。口服緩釋阿片類藥物連續(xù)觀察3-4個劑量周期后，可根據(jù)疼痛控制情況調(diào)整劑量，止痛效果不滿意時，可增加劑量30%-100%，直至疼痛滿意控制。3、強阿片類止痛藥物之間的轉(zhuǎn)換原則根據(jù)24小時阿片類藥物總量換算成等效的口服嗎啡劑量，再根據(jù)病人之前疼痛程度和總體狀況增加嗎啡總量之25%（初始劑量已相對高時）至100%（初始劑量較低時）。再轉(zhuǎn)換成相應(yīng)的緩釋阿片類藥物。轉(zhuǎn)換方式：【（24hr口服嗎啡總劑量）/2=每12小時需口服的緩釋型嗎啡劑量】【嗎啡片（10mg）q4hpo（60mg/24h）=美菲康30mgq12hpo】【嗎啡片（20mg）q4hpo（120mg/24h）=美菲康60mgq12hpo】【嗎啡片（30mg）q4hpo（180mg/24h）=美菲康90mgq12hpo】【嗎啡片（30mg）q4hpo（180mg/24h）=美菲康90mgq12hpo】表1阿片類藥物劑量換算表藥物非胃腸給藥口服等效劑量嗎啡10mg30mg非胃腸/口服=1/3可待因130mg200mg非胃腸/口服=1/1.2嗎啡（口服）/可待因（口服）=1/6.54、輔助鎮(zhèn)痛藥物（1）NSAIDs?NSAIDs主要用于非感染性炎性疼痛的治療，如骨轉(zhuǎn)移疼痛、腫瘤對內(nèi)臟或肌肉組織造成的機械性壓迫、水腫等。√毒性與劑量有關(guān)，可預(yù)期，如腸胃、腎臟等副作用。√常選用半衰期較短的NSAIDs以便于劑量調(diào)整。不同個體對不同類型NSAID的反應(yīng)差異很大，有時需要嘗試不同類型的NSAID。?NSAID類藥物有極量限制，即至某一劑量后，再增加劑量并不提高止痛效果，反而增加副作用之發(fā)生風險。（2）糖皮質(zhì)激素?糖皮質(zhì)激素的確切止痛機制不明，可能通過減輕腫瘤周圍水腫及其對周圍神經(jīng)的壓迫達到止痛效果，還可以減輕炎性組織產(chǎn)生的痛性神經(jīng)遞質(zhì)，如白三烯、前列腺素等。?可用于因腫瘤轉(zhuǎn)移及壓迫神經(jīng)所導致的神經(jīng)病理性疼痛的治療。?首選地塞米松，短期可使用大劑量（10-20mg/天），7-10天后開始減量維持。使用時間盡量不超過3周。長期低劑量（如地塞米松2-4mg/qd）使用可減輕惡心、疲乏、抑郁、盜汗等癥狀，并能增進食欲，改善生活質(zhì)量。（3）三環(huán)類抗抑郁藥物?三環(huán)類抗抑郁藥物與嗎啡聯(lián)合應(yīng)用可增加血中嗎啡濃度。?止痛機制：抑制突觸間隙內(nèi)5-HT和去甲腎上腺素的再攝取，使二者在突觸間隙內(nèi)的濃度增加，從而加強中樞對痛覺的下行抑制作用。?對燒灼性神經(jīng)疼痛較為有效，對針刺撕裂性疼痛或刺痛亦有有效的報告。?老年人阿米替林或丙咪嗪一般以12.5mg或10mgQN起始，一般人則以25mgQN起始，可每3-5日逐漸增加劑量至每日100-150mg。?止痛的起效時間比抗抑郁作用出現(xiàn)早（4至7天即可出現(xiàn)），所需劑量亦比抗抑郁治療所需的劑量低。（4）抗驚厥類藥物?抗驚厥類藥治療神經(jīng)性疼痛（刺痛）的確切止痛機制不明，可能通過減緩受損神經(jīng)的不正常電傳導及抑制神經(jīng)元之過度興奮性實現(xiàn)。?抗驚厥藥對神經(jīng)性疼痛尤其是突發(fā)性刺痛、戳痛、撕裂樣疼痛較有效，對持續(xù)性感覺異常亦有治療作用。?臨床常選用藥物：常選擇加吧噴丁、卡馬西平。65歲以下老人的加巴噴丁起始劑量為100mg，QN，次日改為兩次給藥（100mg，BID），第三日為三次給藥（100mg，TID），之后逐漸增加劑量。一般人則以300mg,QN起始，劑量增加方法同老年人，若有效，可逐漸提高劑量至每日1800mg。?2%使用卡馬西平的病人會出現(xiàn)外周血白細胞或血小板減低， 故于初次給藥后2-4周應(yīng)復查血常規(guī)，白細胞小魚4000/ml時不建議使用該藥，小于3000/ml應(yīng)停藥。?口服抗驚厥藥在腸胃道吸收率與藥物劑量成反比，必要時可根據(jù)藥物血漿濃度調(diào)整劑量。三、阿片類藥物的常見不良反應(yīng)的防治惡心、嘔吐：服用阿片類藥物初期的副作用包括：惡心、嘔吐、頭暈、譫望及步態(tài)不穩(wěn)等。2．服用阿片類藥物可出現(xiàn)持續(xù)時間較長的副作用，包括：便秘、惡心、嘔吐、頭暈及口干等。3.服用阿片類藥物可偶爾出現(xiàn)尿潴留、多汗及肌陣攣等。（一）惡心、嘔吐的防治1、加強對高危患者的預(yù)見性治療?未服用阿片類藥物前就已有惡心、嘔吐的患者。?服用可待因（弱阿片藥物）都出現(xiàn)嘔吐的患者。?既往有服用阿片類止痛劑引起嘔吐病史的患者。預(yù)防惡心、嘔吐（1）加強宣教?暫停所承擔的烹飪工作?保持口腔清潔?少量多餐，避免甜食或油膩食物

?進食后保持坐姿休息?通過欣賞音樂放松精神?多與親友溝通、聊天以進行放松治療?說出內(nèi)心的擔憂和恐懼?注意居室通風（2）藥物預(yù)防?胃復安10mg，每6-8小時口服1次治療惡心、嘔吐胃復安：10mg-20mg治療惡心、嘔吐胃復安：10mg-20mg氟哌啶醇：2mg地塞米松：2mg-4mg/天（二）便秘的治療每6-8小時口服1次每晚口服或每12小時口服1次每天2次（早、中）1．加強對高危患者的預(yù)見性治療高齡患者5-羥色胺抑制劑5-羥色胺抑制劑聯(lián)合應(yīng)用其它藥物（利尿劑、三環(huán)類抑郁藥物、等）服藥前已有便秘史合并痔瘡、肛裂等2.預(yù)防便秘（1）加強宣傳如右便意，應(yīng)立刻排便養(yǎng)成定時排便習慣，鼓勵患者在早餐后1小時內(nèi)排便清晨空腹飲溫開水一杯，刺激便意每天適量運動，如散步、慢跑等保持足夠液體攝入，多飲果汁，多進富含纖維素的蔬菜、水果反復進行股脹和收腹運動，促進腸蠕動（2）便秘的藥物預(yù)防中藥：蘆薈、大黃、芒硝、麻仁、番瀉葉等大便軟化劑：蜂蜜、多庫酯鈉、聚乙二醇、乳果糖、氫氧化鎂、山梨醇等刺激性瀉劑：比沙可啶、蒽醌類（番瀉葉、鼠李）、酚酞、礦物油（石蠟油、蓖麻油）等（3）便秘的藥物治療通便藥物治療大便軟化劑+刺激性瀉藥復方藥物：（麻仁潤腸丸+番瀉葉、車前番瀉顆粒、多庫酯鈉丹蒽醌膠囊、便塞停+酚酞等）。晚期癌癥患者應(yīng)避免使用強滲透性瀉劑，如硫酸鎂；腹脹時避免使用乳果糖。刺激胃腸蠕動甲氧氯普胺（胃復安）：10mg-20mg每6-8小時口服1次莫沙必利：5mg每8小時口服1次不同作用機制的通便藥物需輪換使用（三）鎮(zhèn)靜少數(shù)病人在用藥的最初幾天內(nèi)可能出現(xiàn)思睡及嗜睡等過度鎮(zhèn)靜不良反應(yīng)，數(shù)日后癥狀多自行消失。部分病人因長期受疼痛困擾而失眠，初用阿片類止痛治療數(shù)日內(nèi)的過度鎮(zhèn)靜狀態(tài)可能與理想控制疼痛后思睡有關(guān)。如果患者出現(xiàn)顯著的過度鎮(zhèn)靜狀況，則減低阿片類藥物劑量，待癥狀減輕后再逐漸調(diào)整劑量至滿意止痛。少數(shù)情況下，病人的過度鎮(zhèn)靜癥狀待持續(xù)加重，則應(yīng)警惕出現(xiàn)藥物過量中毒及呼吸抑制等嚴重不良反應(yīng)。病人出現(xiàn)過度鎮(zhèn)靜及嗜睡應(yīng)注意排除其它原因，如腦轉(zhuǎn)移，使用其它中樞鎮(zhèn)靜藥，高血鈣癥等。1.過度鎮(zhèn)靜的預(yù)防：初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調(diào)整以 25%-50%幅度逐漸增加。老年人尤其應(yīng)該注意謹慎滴定用藥劑量。2.過度鎮(zhèn)靜的治療：減少阿片類藥用藥劑量，或減低分次用藥量而增加用藥次數(shù)，或換用其它止痛藥，或改變用藥途徑。必要時給予興奮劑，如咖啡因100mgPOQ6H；哌甲酯5-10mg分別于早上和中午用藥；右旋丙胺5-10mgPOQD。（四）阿片類藥物過量和中毒1.阿片類藥物用藥過量和中毒的臨床表現(xiàn)：針尖樣瞳孔，呼吸抑制（呼吸次數(shù)減少，<8次/分鐘和/或潮氣量減少、潮式呼吸，紫紺）、嗜睡狀至昏迷、骨骼肌松弛、皮膚濕冷，有時可出現(xiàn)心跳過緩和低血壓。極度過量時出現(xiàn)呼吸暫停、深昏迷、循環(huán)衰竭、心臟停搏、死亡2．阿片類藥物過量和中毒的預(yù)防：初次使用阿片類藥物的劑量不宜過高，劑量調(diào)整以25%-50幅度逐漸增加。3．呼吸抑制的解救方法：建立通暢的呼吸道，輔助或控制通氣；呼吸復蘇；使用阿片拮抗劑納洛酮0.4mg加入10ml生理鹽水，經(jīng)脈緩慢推注，必要時每2分鐘增加0.1mg。嚴重呼吸抑制需要時每2-3分鐘重復給藥，或?qū)⒓{洛酮2mg加入500ml生理鹽水或5%葡萄糖液中（0.004mg/ml）靜脈滴注。輸液速度根據(jù)病情決定，嚴密監(jiān)測，直到病人恢復自主呼吸。解救治療應(yīng)考慮到阿片類緩釋片可在體內(nèi)持續(xù)釋放的問題。口服用藥中毒者，必要時洗胃。（五）尿潴留尿潴留發(fā)生率一般低于5%，如果病人在服用阿片類藥物的同時服用鎮(zhèn)靜劑，并發(fā)尿潴留的發(fā)生率約20%。對于腰椎麻醉術(shù)后的病人，使用阿片類藥物后并發(fā)尿潴留的危險可高達30%。預(yù)防：1.尿潴留的預(yù)防避免同時使用鎮(zhèn)靜劑，避免膀胱過度充盈，囑定時排尿（比如讓病人4小時排尿1次）。2.尿潴留的治療：可給予流水誘導療法，會陰部充灌熱水法或膀胱區(qū)輕按摩等誘導病人自行排尿。如果上述簡單方法治療無效，則可給予導尿。對尿潴留癥狀持續(xù)難以緩解的病人，可考慮換用止痛藥。

疼痛調(diào)查表日期年月日時間姓名一、在我們一生中大都數(shù)人都曾經(jīng)體驗過輕微的頭痛、扭傷和牙痛。今天你是否有其他不常見的疼痛？1.有 2.沒有三、請圈出一個數(shù)字以表示你在24三、請圈出一個數(shù)字以表示你在24小時內(nèi)疼痛最重的程度。012345678不痛四、請圈出一個數(shù)字以表示你在24小時內(nèi)疼痛最輕的程度。012345678不痛五、請圈出一個數(shù)字以表示你在24小時內(nèi)疼痛的平均程度。012345678二、請你在下圖中用陰影標出你感到疼痛的部位，并在最痛的部位打“×六、請圈出一個數(shù)字以表示你現(xiàn)在的疼痛程度。012345678不痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛0%10%20%30%910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛910你能想象的最痛0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%100%無緩解九、請圈出一個數(shù)字以表示你在24無緩解九、請圈出一個數(shù)字以表示你在24小時內(nèi)受疼痛影響的程度：完全緩解1.日常生活012345678910無影響完全影響2.情緒012345678910無影響完全影響3.行走能力012345678910無影響完全影響4.正常工作（包括外出工作和家務(wù)勞動）012345678910無影響完全影響

5.與他人關(guān)系678910012345無影響完全影響6.睡眠012345678910無影響完全影響7.生活樂趣012345678910無影響完全影響附表2輔助用藥簡表藥物常用劑量（mg）途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)皮質(zhì)醇類地塞米松16-36/d靜注腦轉(zhuǎn)移，脊髓壓迫，脈管體重增加，胃潰瘍，高血壓，阻塞性疼痛水腫，易感染，興奮，情緒2-4/d口服改善食欲和心情不穩(wěn)定抗驚厥藥卡馬西平300-600/d口服神經(jīng)損傷撕裂痛，放電樣頭昏，困倦，視力模糊，復痛，燒灼痛，化療藥外漏視，平衡障礙，脊髓抑制，或外滲所致疼痛肝損害，皮疹

續(xù)）附表2輔助用藥簡表藥物常用劑量（mg）途徑適應(yīng)證主要不良反應(yīng)抗抑郁藥阿米替林25bid-qid可增至150-250/d口服增強阿片類藥效，改善心情口干，便秘，視物不清，排尿困難，心動過速多慮平150-300/d口服同上少見百憂解20-40qd口服同上偶見納差、不安、失眠NMDA受體拮抗劑右美沙芬10-20tid-qid口服止咳、神經(jīng)痛，增強嗎啡藥效偶有頭暈，頭痛，困倦，納差，便秘

兒童（體重在50kg以下）病人阿片類藥物的劑量指南相等劑量*一般靜脈或皮下注射劑量口服生物半衰期（h）劑量比一般起始量注射口服短效阿片類可待因130mg200mg不推薦1:1.50.5～1mg/kgq3～4h2.5～3嗎啡10mg30mg注射劑量：0.05～1:30.15～0.3mg/kgq4h2.5～3氫嗎啡酮1.5mg7.5mg0.015mg/kgq2～4h1:50.06mg/kgq4h2～3羥嗎啡酮1mg-0.02mg/kgq2～4h--1.5芬太尼100μg-0.5～2μg/h連續(xù)滴注--3長效阿片類緩釋嗎啡----0.06mg/kgq8h美沙酮10mg20mg0.1mg/kgq4～8h1:20.2mg/