社區獲得性呼吸道感染的新認識41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。社區獲得性呼吸道感染的新認識社區獲得性呼吸道感染的新認識41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。社區獲得性肺炎的新認知復旦大學附屬中山醫院復旦大學呼吸病研究所何禮賢甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP病原學診斷困難賦予經驗性治療更沉重的責任推行體現CAP規范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理實驗是學習物理知識最原始、最基礎、最根本的方法。演示實驗是學生學習物理的一個重要內容，中學物理課本安排了大量的演示實驗，其目的是為了讓學生在觀察、分析和歸納的過程中，接受和理解知識，培養各種思維能力。教師在做演示實驗時，學生的操作性、可視度、親身的體驗感、探究的喜悅感均受到一定的限制，難以達到預期的目的。為此，教師需要在演示實驗教學中，從如下幾個方面不斷嘗試，不斷創新。直觀形象。簡明直觀的演示方法會使學生印象深刻。如在演示大氣存在的實驗時，將注射器針頭插入密封的易拉罐中，然后向外拉注射器的活塞，當活塞拉到一定程序時，即可聽到易拉罐“啪”的一聲響，同時觀察到它被壓變形，直至被壓扁，整個過程聽到它發出“噼噼啪啪”的壓裂聲。這種視覺和聽覺的雙重刺激會使學生感到新奇，同時對大氣壓的存在和作用產生極深的印象。又如在做牛頓第一定律實驗時，當小車從同一斜面滑下，分別經過不同表面(木板面、棉布面、毛巾面)后停止的位置，學生難以分清。在小車每次靜止的位置插上不同顏色的小彩旗就醒目地顯示出了小車在不同表面上運動的距離，實驗教學的效果更明顯。巧設懸念。如在演示電磁感應實驗中，開始用擋板將電流表表面遮住，讓閉合電路的一部分導體做切割磁感線運動，實驗結束后撤去擋板問學生：“電路中有無電流？”學生回答“沒有”。然后，又重復這一實驗，不過，這次是拿開擋板把電流表暴露給學生看，當導體再做切割磁感線運動時，學生看到了指針發生偏轉，知道有電流產生。同樣的實驗，為什么會有矛盾的結論呢？這時學生就會積極進行思考，并自覺地去觀察電流表，把導體切割磁感線的相對運動與產生感應電流聯系起來，從而得出結論。扣人心弦。在做慣性現象的演示實驗時，先在玻璃杯中裝些水，將玻璃片放在杯口上，玻璃片上放一只雞蛋，教師手持一鋼尺，弓著腰，雙眼緊瞪玻璃片，全神貫注。頓時，教室里空氣緊張起來了，學生的注意力全吸引過來了。這時，教師用鋼尺猛擊玻璃片，只聽到“啪”的一聲，定神一看，玻璃片落在桌上，碎了，而雞蛋則掉在水中，安然無恙，學生緊張的心弦才松弛下來。這類實驗可高度集中學生的注意力，同時可徹底消除學生頭腦中習慣性的想法，雞蛋會隨玻璃片一起運動，從而加深對慣性知識的認識和理解。巧用多媒體。現代教學多采用多媒體手段，能達到圖、文、聲、像并茂，充分調動學生的視覺、聽覺器官，能把一些微觀、難以出現的現象形象地、直觀地展示給學生看，激發學生探索科學奧秘的興趣。如在演示磁體周圍存在磁場的實驗時，我將一些細鐵屑均勻撒在攝影機的玻璃上，再將磁鐵輕放在鐵屑中央，輕敲玻璃，使鐵屑自由轉動。當它停下來時，可從屏幕上明顯看到鐵屑按一定的規律排列，學生能清楚觀察到磁場分布情況。在演示光的傳播、光的反射、光的折射時，由于光速極快，學生根本看不到光傳播的具體情況。采用多媒體技術，可清晰地演示光的傳播路線、傳播方向，便于學生觀察、理解，以彌補常規實驗的不足。人人參與。在探究壓強與哪些因素有關的實驗時，將演示實驗改為學生實驗。每個學生準備一個吹足氣的氣球，先用兩只手掌壓氣球的兩側，可發現氣球形變，用力愈大，形變愈明顯，從而明白壓強與壓力大小有關。然后，學生在氣球一側改用手指壓球，另一側仍用手掌壓，兩側的壓力大小相等，此時會發現氣球兩側形變程度不一樣，用手指壓的那側形變明顯，說明壓強與受力面積有關。演示實驗教學中，教師要不斷嘗試，不斷探究，充分利用物理學科的特點及現代教育技術，進行創新設計，既使學生很好地掌握物理知識，又培養了學生的創新精神和實踐能力。在初中語文教學中，情境教學以情感為紐帶，以思考為核心，突出學生的主體作用，對培養學生的創新意識、創新思維有著獨特的作用，已經成為語文教學中教學創新的主要手段，因此，在語文教學中必須注重教學情境的創設。一、創設問題情境，引發好奇心愛因斯坦曾說：“沒有特別的天賦。只有強烈的好奇心”。好奇心更是青少年積極探求新奇事物的原動力，有了好奇心，他們才會主動地提出問題，對問題的探求才會產生深厚的興趣。這對于培養學生解決問題的毅力，對于形成學習動機有著不可忽視的重要作用。因此，在創設問題情境時，要注意在情境中設置問題。引發學生的好奇心，引起學生的思考。例如，在學習《濟南的冬天》一課時，我是這樣設計的：同學們，你知道“濟南”嗎?它在我國的南方還是北方?通常，“冬天”給人以寒冷的感覺，而北方的冬天似乎更寒冷。一提起北方的冬天，我們首先想到的可能是大風雪、大冰河等。那么，濟南的冬天呢?它會給我們帶來什么樣的感覺?又是一番怎樣的景象呢?今天我們一起去看看老舍的《濟南的冬天》。通過這幾個問題，在學生的腦海里會初步形成一個問題：濟南的冬天會有什么不同呢?有了這樣的好奇心，就必然使學生認真地、仔細地去讀課文，給教學帶來了極大的有利條件。這樣創設的情境，既滿足學生的好奇心，又使學生對教材產生強烈的學習欲望，使學生一上課就被作品深深吸引住，起到了先聲奪人的作用。二、創設矛盾情境，誘發求知欲求知欲一般是由好奇心發展而來的，是學生探究未知的知識而產生的一種愿望。在語文教學中，要注意在情境中適時揭示矛盾，誘發學生的求知欲。如九年級上冊《孔乙己》一文中有這樣一句話：“孔乙己是站著喝酒而穿長衫的惟一的人。”這一句就揭示了主人公的矛盾：站著喝酒的是什么人?穿長衫的是什么人?“站著喝酒而穿長衫”有怎樣的含義呢?這就揭示出了矛盾：“站著喝酒”表明他經濟拮據，買不起酒菜，進不了柜臺，不能和穿長衫的人一樣慢慢地坐著喝，只能和“站著喝酒”的“短衣幫”一起站著喝酒。“穿長衫”表明他不甘心與“短衣幫”為伍，盡管他已經破舊不堪卻不肯脫下那件標志著讀書人身份的長衫。因為在他的心里，“萬般皆下品，唯有讀書高”的封建思想根深蒂固，即使不能進入仕途，也要保留長衫，來標榜自己的清高，同時也是一種精神上的自我安慰。這一句話極精練地寫出了孔乙己的特殊性，表明了他經濟地位與思想意識的矛盾：他既不能爬入上層社會，又不愿融入下層勞動人民，注定了他命運的悲劇。教師再引導：是什么造成孔乙己的悲劇的呢?這樣，就有效地誘發了學生的思考。所以，在教學中根據教材的難點，提出疑點，揭示矛盾，可以有效地誘發學生的求知欲，進而形成內在動機。三、注重情境互動。營造創新氛圍創新思維只有在自由、寬松的氛圍中才能孕育、誕生。因為沒有寬松的環境，學生就沒有自主性，而沒有自主性就不可能有創新行為。情境教學特別強調寬松的學習情境的營造，讓教學情境中的師、生、境諸因素產生互動，從而形成利于創新、易于創新的良好氛圍，使學生的思維在寬容的情境中自由馳騁。如在《魯提轄拳打鎮關西》的教學中。我在第一課時設計了播放央視《水滸傳》主題歌的教學環節，讓學生在寬松的學習情境中，充分地感受梁山好漢的嫉惡如仇、敢作敢為的英雄氣概。這樣學生融人情境之中，全身心地投入，使情境成了激發學生創新思維的最佳土壤，收到了很好的效果：學生想說、敢說、愛說。四、創設討論情境。激發創新思維古人云：“學貴有疑”。懷疑是爭論的起點。有了懷疑而又能獨立思考，敢于堅持自己的意見、觀點，才有了“創新思維”的基礎。培養學生思維的創造性，不僅要有強烈的好奇心、求知欲，還應該培養他們大膽探索和批評的精神。教師對學生的質疑要提倡、鼓勵，使學生逐步做到敢說、愛說，甚至提出跟教師不同的想法。例如在《期行》一課的教學設計中，我設置了這樣一道習題：對元方的“入門不顧”，請談談你的看法。問題提出后，學生們紛紛發表自己的觀點：學生甲說：“元方做得對，做人就應該據理力爭，常言說得好‘有理走遍天下。’”學生乙說：“不對，怎么說陳太丘也是長輩，不應該對長輩不理不睬。”學生丙緊接著說：“他哪像個長輩啊!”學生丁補充說：“他先失信于人、后不知自責反而對子罵父就應該對他不理不睬。”之后，雙方爭論不休。而教師此時做適時引導，最終使學生達成共識：元方有點失禮，對知錯就改的陳太丘這個長輩不應該不理不睬。通過討論，學生們充分地發表自己的獨特見解，在辯論中明白了為人處世的道理，培養了思維的深刻性和批判性，也激勵了學生敢于創新的精神，使其最終內化為創新人格。在語文教學中，作為教師要善于挖掘教材中的創新因素，用心營造一個良好的學習氛圍，創設各種不同的情境，培養學生的創新意識、創新精神、創新能力。學生才會勇敢地面對新世紀的挑戰，成長為21世紀的創新人才。社區獲得性呼吸道感染的新認識41、俯仰終宇宙，不樂復何如。社1社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理2社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理3社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理TheyoungaredisproportionatelyaffectedAttackratehighestinchildren5-14years(147/100K),14timeshigherthanadultsaged≥60Overallcase-fatalityratessimilartoseasonalflusofarMMWR2009,58(33);913-918Theyoungaredisproportionate

Case-fatalityproportionbyageJAMA2009,302(17);1896-1902Case-fatalityproportionFactorsassociatedwithhospitalizationanddeath60%ofchildrenand72%ofadultshadunderlyingconditionsOf268adultswithknownBMI,58%wereBMI≥30and43%wereBMI≥40Themediantimefromonsetofsymptomstohospitalizationwas2days(0-31days)31%admittedtoICU51%receivedantiviralwithin48hours4%hadsecondarybacterialinfection11%diedJAMA,2009;302(17):1896-1902Factorsassociatedwithhospit病毒感染通常合并細菌性肺炎，據報道約25%的流感患者最終死于繼發性細菌感染1Morens等學者回顧性分析1918年流感中58個患者的肺組織和8000個尸檢資料發現：患者肺泡中性粒細胞浸潤+大于95%的肺組織中檢出細菌

結論：患者死亡因素主要是繼發性呼吸道細菌感染2主要致病菌為：金葡球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌病毒繼發細菌的混合感染是患者死亡的真正原因6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.病毒感染通常合并細菌性肺炎，據報道約25%的流感患者最終死于肺炎鏈球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺組織培養結果的平民和軍人1918年流感大流行死亡患者的培養結果顯示：混合感染在死亡患者中最為常見百分比(%)6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.肺炎鏈球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺組織培養結果的平合并肺炎鏈球菌肺炎是

1918年流感患者死亡的重要原因流感相關性肺炎和肺炎鏈球菌肺炎患病到死亡時間分布相似9、KlugmanKP,etal.EmergInfectDis2009,15(2):346-347.合并肺炎鏈球菌肺炎是

1918年流感患者死亡的重要原因流感相墨西哥報道的病例墨西哥報道的病例甲型H1N1流感肺炎影像學征象：彌漫性浸潤組織學改變：炎癥和ALD（箭頭）上Thespecimenshowsnecrosisofbronchiolarwalls；中aneutrophilicinfiltrate；下diffusealveolardamagewithprominenthyalinemembranes甲型H1N1流感肺炎199例實驗室確診的甲流患者PCR檢查結果顯示：72%例患者存在至少一種甲流病毒之外的病原微生物流感后的混合感染現象普遍.GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.199例實驗室確診的甲流患者PCR檢查結果顯示：72%例患者2009年的重癥甲流患者

也多合并肺炎鏈球菌感染GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.肺炎鏈球菌與重癥患者甲流感染密切相關肺鏈所占比例(%)2009年的重癥甲流患者

也多合并肺炎鏈球菌感染Gustav流感病毒與肺炎鏈球菌感染之間的作用機制病毒感染致上皮層損傷，細胞外分子結構和基底膜成分暴露，增加細菌定植機會流感病毒介導的免疫效應因子功能低下可降低正常無菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，繼發細菌性肺炎易感性也相應增加病毒和細菌的協同作用是雙向的，細菌可以增強病毒的致病力流感病毒與肺炎鏈球菌感染之間的作用機制病毒感染致上皮層損傷，美國2009.5.1~8.20A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并細菌感染；病原體構成：肺炎鏈球菌10金葡菌7化膿性鏈球菌6溫和鏈球菌2流感嗜血桿菌1

多病原體4MMWRsept29,2009美國2009.5.1~8.20A(H1N1)流感死亡77例原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10月1416日泛美衛生官員會議A(H1N1)重癥肺炎常并其他器官衰竭或基礎疾病如哮喘、COPD的惡化；原發病毒性肺炎是主要死因，繼發細菌性感染大約見于30%的死者。呼衰和頑固性休克是導致死亡的常見原因；動物實驗研究表明，A(H1N1)病毒可直接引起嚴重肺炎。合并細菌感染使病情迅速進展和惡化，肺炎鏈球菌、金葡菌及MRSA較先前所認為的要高；原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10月1416日泛美衛生官員會議(華盛頓）與季節性流感明顯不同，某些死亡患者有基礎疾病，但很多死亡者為原先健康的年輕人；妊娠增加死亡風險，特別是孕期第9個月時；另兩個主要死亡危險因素是：<2歲兒童，慢性肺病（哮喘）。其他危險因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天惡化，許多在24h內死亡。大多需要MV支持，部分患者對常規MV沒有反應；抗流感病毒藥物降低病死率，同意先前關于早期使用的意見，甚至可以在沒有確診的患者使用。原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10

抗生素治療指征原發流感肺炎流感繼發肺炎發熱++++++A(H1N1)檢測+++++細菌學檢測正常菌落肺球、金葡、化葡流桿、莫拉X-ray彌漫浸潤葉段實變呼吸損害(初發癥狀后)12天57天NEJMNov25,2009抗生素治療指征A(H1N1）肺炎抗菌治療就沒有問題了嗎??憑借以上幾點臨床上能真正區分原發性病毒肺炎與繼發性細菌肺炎嗎？A(H1N1）流感住院48h后發生的肺炎理論上屬于HAP,病原體構成還與以上所述一樣嗎？原發性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素嗎？如果在此期間應用抗生素能否減少繼發細菌肺炎？據澳大利亞報道，2009.7~9月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后確診），后者有3種克隆株，僅1株PVL(+)(PLosONE2010;5:e8705).抗生素治療要覆蓋MRSA嗎？對于國內抗甲流普遍存在的“超過度”抗生素治療，臨床醫師有無“政治勇氣”將其糾正？怎樣糾正？A(H1N1）肺炎抗菌治療就沒有問題了嗎??憑借以上幾點臨床甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP病原學診斷困難賦予經驗性治療更沉重的責任推行體現CAP規范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP:血培養的價值？紐約市Jacobi醫學中心對1999-2001年自急診科住院的連續性CAP821例回顧性分析，符合研究標準355例。抗生素應用前至少一次血培養。結果：假陽性10%，真陽性9%；根據血培養結果調整抗生素治療5%。結論：免疫健全住院CAP患者血培養的價值值得懷疑。血培養僅在少數情況下導致抗生素治療的改變，沒有實例表明因為血培養發現耐藥菌株而調整抗生素治療。EmergMedJ2004,12:446-448CAP:血培養的價值？紐約市Jacobi醫學中心對199TheImpactofBloodCulturesonAntibioticTherapyinPneumococcalPneumonia血培養陽性74/1085（4%）PRSP20.3%高水平耐藥4例CS耐藥4例高水平耐藥1例51例無青霉素過敏，而且為PSSP,僅15例（21.6）改為青霉素治療TheImpactofBloodCultureso經驗性選擇抗菌治療首先，應關注當地社區獲得性呼吸道感染的流行病學特點，包括人群結構和社會環境的變化，不僅僅是病原體構成。經驗性選擇抗菌治療下呼吸道感染常見致病菌

非典型病原體流感嗜血桿菌

病毒肺炎鏈球菌下呼吸道感染的常見致病菌3.汪復等。實用抗感染治療學。2004版。下呼吸道感染非典型病原體流感嗜血桿菌病毒肺炎鏈球菌下呼吸CAP微生物學檢查（ERS意見）積累流行病學資料，便于制定將來經驗用藥策略；有時可以有助于指導個體患者的抗菌治療；尚無研究證明微生物學檢查有助于改善預后；即使找到特定病原菌，還應考慮到混合感染的可能性（5％～38％），不要盲目選用窄譜抗生素或降級治療ERJ2005;26:1138-1180CAP微生物學檢查（ERS意見）積累流行病學資料，便于制定將社會人群構成較既往更為多樣12、CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)13、中華人民共和國人口統計局。中國統計年鑒-2008。我國流動人口目前已經超過了全國人口總數的10%，超過1.5億人22002年2007年1970年2000年2030年非城市人口城市人口國內流動人數(萬人次)城市人口增多，醫療機構接診壓力增加1百分比(%)社會人群構成較既往更為多樣12、CountryCooper我國正呈現老齡化趨勢期望壽命71.2歲76.3歲至2025年，我國人均壽命預計為76.3歲

年1964200020350-14歲15-59歲超過60歲隨著年齡的增加，感染性疾病的歸因死亡率也逐漸上升14.CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)我國正呈現老齡化趨勢期望壽命71.2歲76在新的社會環境因素變遷情況下，混合感染越來越多見，也日益復雜藥物藥物患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者患者疾病疾病危害年老及免疫功能低下患者越來越多社會流動人群增加(感染傳播幾率增大)免疫力低下，導致細菌或病毒感染細菌感染病毒感染繼發社會人群的變化與感染性疾病發病率的關系在新的社會環境因素變遷情況下，混合感染越來越多見，也日益復雜隨著疾病的進展及社會環境的改變，社區獲得性呼吸道感染日益變得復雜，混合感染多見，且嚴重威脅著患者生命因此，經驗性治療社區獲得性呼吸道感染時應根據當前流行病學特點選擇適當抗菌藥物隨著疾病的進展及社會環境的改變，社區獲得性呼吸道感染日益變得選擇適當抗菌藥物初始經驗性治療社區獲得性呼吸道感染時應考慮的因素：抗菌藥物特性，以保證選擇合適的抗菌藥物特殊人群用藥原則，以降低不良反應發生率沒有最好的抗生素，只有最合適的抗生素！選擇適當抗菌藥物初始經驗性治療社區獲得性呼吸道感染時應考慮的甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP病原學診斷困難賦予經驗性治療更沉重的責任推行體現CAP規范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰臨床途徑(ClinicalPathway)首先在工業生產管理中提出這一概念，作為生產過程中確立和管理限速性生產步驟的一種方法,稱為臨界途徑（CriticalPathway）Pearson等1995年將其引入醫學領域，作為改善醫療護理的一種策略不同于指南、方案和程序圖，臨床途徑聚焦在決策后允許病人或者病人所需要進行的檢查、治療和護理項目，并擬定特定的時間線。臨床途徑(ClinicalPathway)首先在工業生產管CAP臨床途徑1.計算PSI評分，分出低危組(Ⅰ-Ⅲ組)和高危性(ⅣⅤ組)A.低危組:門診常規治療。若有其它原因包括心理問題也可以入院。離開急診室后48h電話隨訪。血培養陽性或病情惡化者應重新評估

B.高危組:入院。診斷研究包括血液和痰液培養，抗生素治療應在到達急診室或病房后4h內開始，不得因為等待痰標本而延誤抗生素治療CAP臨床途徑1.計算PSI評分，分出低危組(Ⅰ-Ⅲ組)和高CAP臨床途徑2.第2天和此后每天進行病情評估，決定是否適合轉換治療。下列指標提示病情穩定和適合轉換治療:①T<38℃超過16～24h②R≤24/min16～24h③消化道能耐受口服藥物治療④血培養陰性CAP臨床途徑2.第2天和此后每天進行病情評估，決定是否適合CAP臨床途徑3.出院標準符合上述轉換治療4條標準，另加：①住院最初數天中未發現(主治醫師意見)嚴重并發癥，如心梗、肺栓塞、心律失常、新的或不穩定心絞痛、氣胸或心衰；②SaO2>92％(呼吸室內空氣)，嚴重COPD患者SaO2回到基線水平；③WBC≤12×109/lCAP臨床途徑3.出院標準符合上述轉換治療4條標準，另加：CAP臨界途徑4.胸部X線隨訪

住院期間臨床情況改善者—不需要≥45歲伴吸煙史—第6周攝片隨訪≥55歲者—第6周5.疫苗

肺炎鏈球菌疫苗—過去6年內未接種、年齡≥65歲或伴 COPD、慢性心臟病及其他符合指征者流感疫苗—北半球10～12月住院患者和符合該疫苗接種指 征者6.病史信息MarrieTSCAPNY:Kluwer2001；273CAP臨界途徑4.胸部X線隨訪MarrieTSCAPNCAP臨床途徑—證據舉例1269例CAP前瞻性研究，19.7％為肺癌(25/1269)；23例次組織學診斷肺炎者中有9例肺炎是肺癌的最初表現：年齡最輕為47歲；

7/9病人其年齡≥62歲結論：①<50歲非吸煙者X線隨訪沒有必要

②<45歲非吸煙者只要無癥狀，亦無必要隨訪。MarrieTJetalReapirMed1994;88:693CAP臨床途徑—證據舉例1269例CAP前瞻性研究，19.7臨床途徑—僅適用于

治療反應良好、無并發癥患者CAP(住院患者)并發癥39％MarrieTJCAP.NY:Kluwer,2001:277呼衰13.2％腎功能不全8.8％休克7.5％皮疹2.8％心肺驟停2.6％心梗2％心衰1.8％難辨梭桿菌腹瀉0.6％臨床途徑—僅適用于

推行臨床途徑應注意實施規范化診治程序和措施的同時要特別關注個體化的問題；控制費用不應當成為惟一目標。據報道，為達到政府制定的節約成本的目標，3年來英國醫院忽視醫療質量，導致1200個病人死于非命……為提高周轉率催促病人提前出院…..讓資歷淺的醫生承擔力所不能及的工作，(生命時報第394期，2010年3月5日）需要動態管理。推行臨床途徑應注意實施規范化診治程序和措施的同時要特別關注個莫西沙星應當成為CAP臨床途徑的優選莫西沙星與克拉霉素+阿莫西林/克拉維酸治療CAP622例：退熱≤2天3天實現轉換莫西沙星組59%50%

克+阿/克維組46%18%?莫西沙星序貫、β-內酰胺+大環內酯靜脈治療或改用莫西沙星口服序貫治療CAP,莫西沙星序貫組平均每例節約費用110美元。AAC2002;46:1746-1754CID2005;40:448-455莫西沙星應當成為CAP臨床途徑的優選莫西沙星與克拉霉素+阿莫莫西沙星優勢

抗菌譜

組織穿透力安全性莫西沙星---真正廣譜的抗菌藥物對G+、G-菌及厭氧菌均有顯著的抗菌活性莫西沙星有良好的組織穿透率在呼吸道各組織的濃度均較高肝腎雙通道代謝，老年和肝腎功能不全患者使用無需調整劑量莫西沙星作為新一代氟喹諾酮類抗菌藥物

具有更為強大的優勢莫西沙星優勢抗菌譜組織穿透力安全性莫西沙星---真正廣譜肝腎雙通道代謝，安全性更好老年、腎功能障礙或輕中度肝功能損害的患者，不需要調整用藥劑量腎功能障礙：包括肌酐清除率<30ml/min/1.73m2的重度患者輕度肝功能損害：血漿白蛋白＞35g/L；血清膽紅素＜34.2mmol/L；無腹水；無腦癥；凝血酶原時間稍延長(＜3s’)中度肝功能損害:血漿白蛋白28~35g/L；血清膽紅素34.2~51.3mmol/L；無或少量腹水，治療后消失；輕度肝性腦病；凝血酶原時間延長(4~6s’)20、莫西沙星說明書。肝腎雙通道代謝，安全性更好老年、腎功能障礙或輕中度肝功能損害近1.165億人次驗證莫西沙星

具有良好的安全性莫西沙星組對照組患者例數62705961所用藥物拜復樂β-內酰胺類/大環內酯類/氟喹諾酮類或磺胺類不良事件發生率兩組無明顯差異臨床醫生對所有呼吸道感染患者，使用拜復樂治療的臨床療效和耐受性的評價結果臨床醫生認為應用患者對莫西沙星耐受性好匯總現有研究結果顯示：莫西沙星與對照組不良事件發生率相當近1.165億人次驗證莫西沙星

具有良好的安全性莫西沙星組謝謝！謝謝！26、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必須具備一種能應付逆境的態度。——盧梭

27、只有把抱怨環境的心情，化為上進的力量，才是成功的保證。——羅曼·羅蘭

28、知之者不如好之者，好之者不如樂之者。——孔子

29、勇猛、大膽和堅定的決心能夠抵得上武器的精良。——達·芬奇

30、意志是一個強壯的盲人，倚靠在明眼的跛子肩上。——叔本華謝謝！4726、要使整個人生都過得舒適、愉快，這是不可能的，因為人類必社區獲得性呼吸道感染的新認識41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。社區獲得性呼吸道感染的新認識社區獲得性呼吸道感染的新認識41、俯仰終宇宙，不樂復何如。42、夏日長抱饑，寒夜無被眠。43、不戚戚于貧賤，不汲汲于富貴。44、欲言無予和，揮杯勸孤影。45、盛年不重來，一日難再晨。及時當勉勵，歲月不待人。社區獲得性肺炎的新認知復旦大學附屬中山醫院復旦大學呼吸病研究所何禮賢甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP病原學診斷困難賦予經驗性治療更沉重的責任推行體現CAP規范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理實驗是學習物理知識最原始、最基礎、最根本的方法。演示實驗是學生學習物理的一個重要內容，中學物理課本安排了大量的演示實驗，其目的是為了讓學生在觀察、分析和歸納的過程中，接受和理解知識，培養各種思維能力。教師在做演示實驗時，學生的操作性、可視度、親身的體驗感、探究的喜悅感均受到一定的限制，難以達到預期的目的。為此，教師需要在演示實驗教學中，從如下幾個方面不斷嘗試，不斷創新。直觀形象。簡明直觀的演示方法會使學生印象深刻。如在演示大氣存在的實驗時，將注射器針頭插入密封的易拉罐中，然后向外拉注射器的活塞，當活塞拉到一定程序時，即可聽到易拉罐“啪”的一聲響，同時觀察到它被壓變形，直至被壓扁，整個過程聽到它發出“噼噼啪啪”的壓裂聲。這種視覺和聽覺的雙重刺激會使學生感到新奇，同時對大氣壓的存在和作用產生極深的印象。又如在做牛頓第一定律實驗時，當小車從同一斜面滑下，分別經過不同表面(木板面、棉布面、毛巾面)后停止的位置，學生難以分清。在小車每次靜止的位置插上不同顏色的小彩旗就醒目地顯示出了小車在不同表面上運動的距離，實驗教學的效果更明顯。巧設懸念。如在演示電磁感應實驗中，開始用擋板將電流表表面遮住，讓閉合電路的一部分導體做切割磁感線運動，實驗結束后撤去擋板問學生：“電路中有無電流？”學生回答“沒有”。然后，又重復這一實驗，不過，這次是拿開擋板把電流表暴露給學生看，當導體再做切割磁感線運動時，學生看到了指針發生偏轉，知道有電流產生。同樣的實驗，為什么會有矛盾的結論呢？這時學生就會積極進行思考，并自覺地去觀察電流表，把導體切割磁感線的相對運動與產生感應電流聯系起來，從而得出結論。扣人心弦。在做慣性現象的演示實驗時，先在玻璃杯中裝些水，將玻璃片放在杯口上，玻璃片上放一只雞蛋，教師手持一鋼尺，弓著腰，雙眼緊瞪玻璃片，全神貫注。頓時，教室里空氣緊張起來了，學生的注意力全吸引過來了。這時，教師用鋼尺猛擊玻璃片，只聽到“啪”的一聲，定神一看，玻璃片落在桌上，碎了，而雞蛋則掉在水中，安然無恙，學生緊張的心弦才松弛下來。這類實驗可高度集中學生的注意力，同時可徹底消除學生頭腦中習慣性的想法，雞蛋會隨玻璃片一起運動，從而加深對慣性知識的認識和理解。巧用多媒體。現代教學多采用多媒體手段，能達到圖、文、聲、像并茂，充分調動學生的視覺、聽覺器官，能把一些微觀、難以出現的現象形象地、直觀地展示給學生看，激發學生探索科學奧秘的興趣。如在演示磁體周圍存在磁場的實驗時，我將一些細鐵屑均勻撒在攝影機的玻璃上，再將磁鐵輕放在鐵屑中央，輕敲玻璃，使鐵屑自由轉動。當它停下來時，可從屏幕上明顯看到鐵屑按一定的規律排列，學生能清楚觀察到磁場分布情況。在演示光的傳播、光的反射、光的折射時，由于光速極快，學生根本看不到光傳播的具體情況。采用多媒體技術，可清晰地演示光的傳播路線、傳播方向，便于學生觀察、理解，以彌補常規實驗的不足。人人參與。在探究壓強與哪些因素有關的實驗時，將演示實驗改為學生實驗。每個學生準備一個吹足氣的氣球，先用兩只手掌壓氣球的兩側，可發現氣球形變，用力愈大，形變愈明顯，從而明白壓強與壓力大小有關。然后，學生在氣球一側改用手指壓球，另一側仍用手掌壓，兩側的壓力大小相等，此時會發現氣球兩側形變程度不一樣，用手指壓的那側形變明顯，說明壓強與受力面積有關。演示實驗教學中，教師要不斷嘗試，不斷探究，充分利用物理學科的特點及現代教育技術，進行創新設計，既使學生很好地掌握物理知識，又培養了學生的創新精神和實踐能力。在初中語文教學中，情境教學以情感為紐帶，以思考為核心，突出學生的主體作用，對培養學生的創新意識、創新思維有著獨特的作用，已經成為語文教學中教學創新的主要手段，因此，在語文教學中必須注重教學情境的創設。一、創設問題情境，引發好奇心愛因斯坦曾說：“沒有特別的天賦。只有強烈的好奇心”。好奇心更是青少年積極探求新奇事物的原動力，有了好奇心，他們才會主動地提出問題，對問題的探求才會產生深厚的興趣。這對于培養學生解決問題的毅力，對于形成學習動機有著不可忽視的重要作用。因此，在創設問題情境時，要注意在情境中設置問題。引發學生的好奇心，引起學生的思考。例如，在學習《濟南的冬天》一課時，我是這樣設計的：同學們，你知道“濟南”嗎?它在我國的南方還是北方?通常，“冬天”給人以寒冷的感覺，而北方的冬天似乎更寒冷。一提起北方的冬天，我們首先想到的可能是大風雪、大冰河等。那么，濟南的冬天呢?它會給我們帶來什么樣的感覺?又是一番怎樣的景象呢?今天我們一起去看看老舍的《濟南的冬天》。通過這幾個問題，在學生的腦海里會初步形成一個問題：濟南的冬天會有什么不同呢?有了這樣的好奇心，就必然使學生認真地、仔細地去讀課文，給教學帶來了極大的有利條件。這樣創設的情境，既滿足學生的好奇心，又使學生對教材產生強烈的學習欲望，使學生一上課就被作品深深吸引住，起到了先聲奪人的作用。二、創設矛盾情境，誘發求知欲求知欲一般是由好奇心發展而來的，是學生探究未知的知識而產生的一種愿望。在語文教學中，要注意在情境中適時揭示矛盾，誘發學生的求知欲。如九年級上冊《孔乙己》一文中有這樣一句話：“孔乙己是站著喝酒而穿長衫的惟一的人。”這一句就揭示了主人公的矛盾：站著喝酒的是什么人?穿長衫的是什么人?“站著喝酒而穿長衫”有怎樣的含義呢?這就揭示出了矛盾：“站著喝酒”表明他經濟拮據，買不起酒菜，進不了柜臺，不能和穿長衫的人一樣慢慢地坐著喝，只能和“站著喝酒”的“短衣幫”一起站著喝酒。“穿長衫”表明他不甘心與“短衣幫”為伍，盡管他已經破舊不堪卻不肯脫下那件標志著讀書人身份的長衫。因為在他的心里，“萬般皆下品，唯有讀書高”的封建思想根深蒂固，即使不能進入仕途，也要保留長衫，來標榜自己的清高，同時也是一種精神上的自我安慰。這一句話極精練地寫出了孔乙己的特殊性，表明了他經濟地位與思想意識的矛盾：他既不能爬入上層社會，又不愿融入下層勞動人民，注定了他命運的悲劇。教師再引導：是什么造成孔乙己的悲劇的呢?這樣，就有效地誘發了學生的思考。所以，在教學中根據教材的難點，提出疑點，揭示矛盾，可以有效地誘發學生的求知欲，進而形成內在動機。三、注重情境互動。營造創新氛圍創新思維只有在自由、寬松的氛圍中才能孕育、誕生。因為沒有寬松的環境，學生就沒有自主性，而沒有自主性就不可能有創新行為。情境教學特別強調寬松的學習情境的營造，讓教學情境中的師、生、境諸因素產生互動，從而形成利于創新、易于創新的良好氛圍，使學生的思維在寬容的情境中自由馳騁。如在《魯提轄拳打鎮關西》的教學中。我在第一課時設計了播放央視《水滸傳》主題歌的教學環節，讓學生在寬松的學習情境中，充分地感受梁山好漢的嫉惡如仇、敢作敢為的英雄氣概。這樣學生融人情境之中，全身心地投入，使情境成了激發學生創新思維的最佳土壤，收到了很好的效果：學生想說、敢說、愛說。四、創設討論情境。激發創新思維古人云：“學貴有疑”。懷疑是爭論的起點。有了懷疑而又能獨立思考，敢于堅持自己的意見、觀點，才有了“創新思維”的基礎。培養學生思維的創造性，不僅要有強烈的好奇心、求知欲，還應該培養他們大膽探索和批評的精神。教師對學生的質疑要提倡、鼓勵，使學生逐步做到敢說、愛說，甚至提出跟教師不同的想法。例如在《期行》一課的教學設計中，我設置了這樣一道習題：對元方的“入門不顧”，請談談你的看法。問題提出后，學生們紛紛發表自己的觀點：學生甲說：“元方做得對，做人就應該據理力爭，常言說得好‘有理走遍天下。’”學生乙說：“不對，怎么說陳太丘也是長輩，不應該對長輩不理不睬。”學生丙緊接著說：“他哪像個長輩啊!”學生丁補充說：“他先失信于人、后不知自責反而對子罵父就應該對他不理不睬。”之后，雙方爭論不休。而教師此時做適時引導，最終使學生達成共識：元方有點失禮，對知錯就改的陳太丘這個長輩不應該不理不睬。通過討論，學生們充分地發表自己的獨特見解，在辯論中明白了為人處世的道理，培養了思維的深刻性和批判性，也激勵了學生敢于創新的精神，使其最終內化為創新人格。在語文教學中，作為教師要善于挖掘教材中的創新因素，用心營造一個良好的學習氛圍，創設各種不同的情境，培養學生的創新意識、創新精神、創新能力。學生才會勇敢地面對新世紀的挑戰，成長為21世紀的創新人才。社區獲得性呼吸道感染的新認識41、俯仰終宇宙，不樂復何如。社48社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理49社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理50社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理社區獲得性呼吸道感染的新認識課件整理TheyoungaredisproportionatelyaffectedAttackratehighestinchildren5-14years(147/100K),14timeshigherthanadultsaged≥60Overallcase-fatalityratessimilartoseasonalflusofarMMWR2009,58(33);913-918Theyoungaredisproportionate

Case-fatalityproportionbyageJAMA2009,302(17);1896-1902Case-fatalityproportionFactorsassociatedwithhospitalizationanddeath60%ofchildrenand72%ofadultshadunderlyingconditionsOf268adultswithknownBMI,58%wereBMI≥30and43%wereBMI≥40Themediantimefromonsetofsymptomstohospitalizationwas2days(0-31days)31%admittedtoICU51%receivedantiviralwithin48hours4%hadsecondarybacterialinfection11%diedJAMA,2009;302(17):1896-1902Factorsassociatedwithhospit病毒感染通常合并細菌性肺炎，據報道約25%的流感患者最終死于繼發性細菌感染1Morens等學者回顧性分析1918年流感中58個患者的肺組織和8000個尸檢資料發現：患者肺泡中性粒細胞浸潤+大于95%的肺組織中檢出細菌

結論：患者死亡因素主要是繼發性呼吸道細菌感染2主要致病菌為：金葡球菌、肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌病毒繼發細菌的混合感染是患者死亡的真正原因6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.病毒感染通常合并細菌性肺炎，據報道約25%的流感患者最終死于肺炎鏈球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺組織培養結果的平民和軍人1918年流感大流行死亡患者的培養結果顯示：混合感染在死亡患者中最為常見百分比(%)6.SimonsenLetal.Vaccine1999;17(SupplI):S3·SI0.7.LevandowskiRAetal.JLabClinMtd1985:106:428-432.肺炎鏈球菌是混和感染中的主要致病菌平民具有肺組織培養結果的平合并肺炎鏈球菌肺炎是

1918年流感患者死亡的重要原因流感相關性肺炎和肺炎鏈球菌肺炎患病到死亡時間分布相似9、KlugmanKP,etal.EmergInfectDis2009,15(2):346-347.合并肺炎鏈球菌肺炎是

1918年流感患者死亡的重要原因流感相墨西哥報道的病例墨西哥報道的病例甲型H1N1流感肺炎影像學征象：彌漫性浸潤組織學改變：炎癥和ALD（箭頭）上Thespecimenshowsnecrosisofbronchiolarwalls；中aneutrophilicinfiltrate；下diffusealveolardamagewithprominenthyalinemembranes甲型H1N1流感肺炎199例實驗室確診的甲流患者PCR檢查結果顯示：72%例患者存在至少一種甲流病毒之外的病原微生物流感后的混合感染現象普遍.GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.199例實驗室確診的甲流患者PCR檢查結果顯示：72%例患者2009年的重癥甲流患者

也多合并肺炎鏈球菌感染GustavoPalaciosetal.PLoSONE,2009;4(12):e8540.肺炎鏈球菌與重癥患者甲流感染密切相關肺鏈所占比例(%)2009年的重癥甲流患者

也多合并肺炎鏈球菌感染Gustav流感病毒與肺炎鏈球菌感染之間的作用機制病毒感染致上皮層損傷，細胞外分子結構和基底膜成分暴露，增加細菌定植機會流感病毒介導的免疫效應因子功能低下可降低正常無菌部位的局部免疫力。宿主感染流感病毒后，繼發細菌性肺炎易感性也相應增加病毒和細菌的協同作用是雙向的，細菌可以增強病毒的致病力流感病毒與肺炎鏈球菌感染之間的作用機制病毒感染致上皮層損傷，美國2009.5.1~8.20A(H1N1)流感死亡77例，其中22例（29%）合并細菌感染；病原體構成：肺炎鏈球菌10金葡菌7化膿性鏈球菌6溫和鏈球菌2流感嗜血桿菌1

多病原體4MMWRsept29,2009美國2009.5.1~8.20A(H1N1)流感死亡77例原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10月1416日泛美衛生官員會議A(H1N1)重癥肺炎常并其他器官衰竭或基礎疾病如哮喘、COPD的惡化；原發病毒性肺炎是主要死因，繼發細菌性感染大約見于30%的死者。呼衰和頑固性休克是導致死亡的常見原因；動物實驗研究表明，A(H1N1)病毒可直接引起嚴重肺炎。合并細菌感染使病情迅速進展和惡化，肺炎鏈球菌、金葡菌及MRSA較先前所認為的要高；原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10月1416日泛美衛生官員會議(華盛頓）與季節性流感明顯不同，某些死亡患者有基礎疾病，但很多死亡者為原先健康的年輕人；妊娠增加死亡風險，特別是孕期第9個月時；另兩個主要死亡危險因素是：<2歲兒童，慢性肺病（哮喘）。其他危險因素有糖尿病、肥胖等；病情通常在d35天惡化，許多在24h內死亡。大多需要MV支持，部分患者對常規MV沒有反應；抗流感病毒藥物降低病死率，同意先前關于早期使用的意見，甚至可以在沒有確診的患者使用。原發性A(H1N1)肺炎還是繼發性細菌肺炎？WHO報道：10

抗生素治療指征原發流感肺炎流感繼發肺炎發熱++++++A(H1N1)檢測+++++細菌學檢測正常菌落肺球、金葡、化葡流桿、莫拉X-ray彌漫浸潤葉段實變呼吸損害(初發癥狀后)12天57天NEJMNov25,2009抗生素治療指征A(H1N1）肺炎抗菌治療就沒有問題了嗎??憑借以上幾點臨床上能真正區分原發性病毒肺炎與繼發性細菌肺炎嗎？A(H1N1）流感住院48h后發生的肺炎理論上屬于HAP,病原體構成還與以上所述一樣嗎？原發性A(H1N1）病毒肺炎可以不用抗生素嗎？如果在此期間應用抗生素能否減少繼發細菌肺炎？據澳大利亞報道，2009.7~9月前瞻性研究，252例流感中5例H1N1合并CA-MRSA(2例死后確診），后者有3種克隆株，僅1株PVL(+)(PLosONE2010;5:e8705).抗生素治療要覆蓋MRSA嗎？對于國內抗甲流普遍存在的“超過度”抗生素治療，臨床醫師有無“政治勇氣”將其糾正？怎樣糾正？A(H1N1）肺炎抗菌治療就沒有問題了嗎??憑借以上幾點臨床甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP病原學診斷困難賦予經驗性治療更沉重的責任推行體現CAP規范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP:血培養的價值？紐約市Jacobi醫學中心對1999-2001年自急診科住院的連續性CAP821例回顧性分析，符合研究標準355例。抗生素應用前至少一次血培養。結果：假陽性10%，真陽性9%；根據血培養結果調整抗生素治療5%。結論：免疫健全住院CAP患者血培養的價值值得懷疑。血培養僅在少數情況下導致抗生素治療的改變，沒有實例表明因為血培養發現耐藥菌株而調整抗生素治療。EmergMedJ2004,12:446-448CAP:血培養的價值？紐約市Jacobi醫學中心對199TheImpactofBloodCulturesonAntibioticTherapyinPneumococcalPneumonia血培養陽性74/1085（4%）PRSP20.3%高水平耐藥4例CS耐藥4例高水平耐藥1例51例無青霉素過敏，而且為PSSP,僅15例（21.6）改為青霉素治療TheImpactofBloodCultureso經驗性選擇抗菌治療首先，應關注當地社區獲得性呼吸道感染的流行病學特點，包括人群結構和社會環境的變化，不僅僅是病原體構成。經驗性選擇抗菌治療下呼吸道感染常見致病菌

非典型病原體流感嗜血桿菌

病毒肺炎鏈球菌下呼吸道感染的常見致病菌3.汪復等。實用抗感染治療學。2004版。下呼吸道感染非典型病原體流感嗜血桿菌病毒肺炎鏈球菌下呼吸CAP微生物學檢查（ERS意見）積累流行病學資料，便于制定將來經驗用藥策略；有時可以有助于指導個體患者的抗菌治療；尚無研究證明微生物學檢查有助于改善預后；即使找到特定病原菌，還應考慮到混合感染的可能性（5％～38％），不要盲目選用窄譜抗生素或降級治療ERJ2005;26:1138-1180CAP微生物學檢查（ERS意見）積累流行病學資料，便于制定將社會人群構成較既往更為多樣12、CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)13、中華人民共和國人口統計局。中國統計年鑒-2008。我國流動人口目前已經超過了全國人口總數的10%，超過1.5億人22002年2007年1970年2000年2030年非城市人口城市人口國內流動人數(萬人次)城市人口增多，醫療機構接診壓力增加1百分比(%)社會人群構成較既往更為多樣12、CountryCooper我國正呈現老齡化趨勢期望壽命71.2歲76.3歲至2025年，我國人均壽命預計為76.3歲

年1964200020350-14歲15-59歲超過60歲隨著年齡的增加，感染性疾病的歸因死亡率也逐漸上升14.CountryCooperationStrategy:WHOChina.TheOfficeoftheWorldHealthOrganizationRepresentativeinChina(2004)我國正呈現老齡化趨勢期望壽命71.2歲76在新的社會環境因素變遷情況下，混合感染越來越多見，也日益復雜藥物藥物患者患者疾病疾病病原體病原體抗菌藥物患者患者疾病疾病危害年老及免疫功能低下患者越來越多社會流動人群增加(感染傳播幾率增大)免疫力低下，導致細菌或病毒感染細菌感染病毒感染繼發社會人群的變化與感染性疾病發病率的關系在新的社會環境因素變遷情況下，混合感染越來越多見，也日益復雜隨著疾病的進展及社會環境的改變，社區獲得性呼吸道感染日益變得復雜，混合感染多見，且嚴重威脅著患者生命因此，經驗性治療社區獲得性呼吸道感染時應根據當前流行病學特點選擇適當抗菌藥物隨著疾病的進展及社會環境的改變，社區獲得性呼吸道感染日益變得選擇適當抗菌藥物初始經驗性治療社區獲得性呼吸道感染時應考慮的因素：抗菌藥物特性，以保證選擇合適的抗菌藥物特殊人群用藥原則，以降低不良反應發生率沒有最好的抗生素，只有最合適的抗生素！選擇適當抗菌藥物初始經驗性治療社區獲得性呼吸道感染時應考慮的甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰CAP病原學診斷困難賦予經驗性治療更沉重的責任推行體現CAP規范化診治的臨床路徑時需要特別重視個體化的處理甲型H1N1流感流行使CAP臨床診治面臨新的挑戰臨床途徑(ClinicalPathway)首先在工業生產管理中提出這一概念，作為生產過程中確立和管理限速性生產步驟的一種方法,稱為臨界途徑（CriticalPathway）Pearson等1995年將其引入醫學領域，作為改善醫療護理的一種策略不同于指南、方案和程序圖，臨床途徑聚焦在決策后允許病人或者病人所需要進行的檢查、治療和護理項目，并擬定特定的時間線。臨床途徑(ClinicalPathway)首先在工業生產管CAP臨床途徑1.計算PSI評分，分出低危組(Ⅰ-Ⅲ組)和高危性(ⅣⅤ組)A.低危組:門診常規治療。若有其它原因包括心理問題也可以入院。離開急診室后48h電話隨訪。血培養陽性或病情惡化者應重新評估

B.高危組:入院。診斷研究包括血液和痰液培養，抗生素治療應在到達急診室或病房后4h內開始，不得因為等待痰標本而延誤抗生素治療CAP臨床途徑1.計算PSI評分，分出低危組(Ⅰ-Ⅲ組)和高CAP臨床途徑2.第2天和此后每天