多臟器功能不全綜合征

急診科張榮珍MODS一、MODS概念及定義感染、創傷、休克等危重病時，同時或相繼出現2個及2個以上器官功能損害以至衰竭的病理生理過程稱之為MODS。MODS主要是描述多發的，進行的，動態的癥狀和體征變化，與以前使用的多臟器功能衰竭(MOF)相比，MOF強調的是結果，MODS強調了這一過程中動態的性質。關于MODS的幾點說明：(1)強調了器官功能不全是一個連續性過程；(2)其概念提高了對器官功能不全的識別，便于在這一綜合征的演變早期就能夠進行有效治療；(3)在整個過程中，器官功能的變化作為判斷預后的主要指標，并能夠在整個過程中進行嚴密觀察；可以判斷和量化疾病嚴重程度，即在這一動態過程中，知道病情變化的某一階段的表現；(4)在MODS不同階段可以進行干預治療。MODS的病因創傷感染1.感染2.菌血癥3.全身性炎癥反應綜合征4.膿毒癥5.嚴重膿毒癥6.膿毒癥休克MODS分類原發性MODS：是打擊的直接結果，器官功能不全發生早，并與打擊本身有直接關系，多見于創傷，如：肺挫傷、過度輸血造成的凝血不全等。繼發性MODS：并不是機體對打擊本身起反應，而是作為機體反應的結果。原始損害引起全身炎癥反應綜合征(SIRS)，過度的SIRS引起遠隔器官功能不全。

膿毒癥(sepsis)定義：機體對病原微生物產生的全身性炎癥反應。同時有血培養陽性。但是，相似甚至是相同的炎癥反應可以在非感染時也發生，如創傷和急性胰腺炎。

ACCP/SCCM關于SIRS的標準

(1)體溫>38℃或<36℃；(2)心率>90次/min；(3)呼吸>20次/min，PaCO2<32mmHg；(4)WBC>12000/mm3，幼稚細胞>10%。

三、MODS發病機制

（一）器官血流量減少和缺血－再灌流損傷：創傷、休克不但使氧輸送改變，產生缺血－再灌注現象，而且可促進內皮細胞與白細胞相互作用，進一步導致MODS。持續缺氧使三磷酸腺苷產生減少，造成不可逆的細胞損傷，缺血－再灌流可造成更大的損傷，這是因為在缺血時黃嘌呤酶作用于次黃嘌呤形成有毒的氧自由基。三、MODS發病機制

1.免疫細胞、內皮與炎性介質：大約50%的MODS找不到感染灶，而且MODS開始多為遠隔器官的損傷或衰竭，推測可能是由某些細胞因子或由激活的巨噬細胞釋放的產物引起，這一假說經動物實驗和臨床觀察而得到支持。三、MODS發病機制

2.內皮與白細胞相互作用導致組織損傷是SIRS和MODS早期發病過程中的關鍵步驟；細胞因子和氧化劑使內皮細胞從靜止狀態轉變為具有促炎和促凝的表型，使組織因子和粘附分子表達分泌血小板激活因子(PAF)、IL-8；白細胞粘附到內皮，使中性粒細胞介導微血管損傷。在動物實驗中，通過抑制中性粒細胞-內皮細胞的相互作用，可降低出血性休克造成的組織器官損傷，表明它們在MODS的發病中起一定作用。

三、MODS發病機制

另外，缺血－再灌流損傷時可產生大量的NO：NO結合過氧化物陰離子形成過氧化亞硝酸；過氧化亞硝酸是作用時間較長的強氧化劑，可使脂質過氧化，脂肪蛋白質分解，直接導致細胞損傷。血漿亞硝酸水平(產生NO的指標)與MODS計分呈良好的相關性。這意味著NO與MODS病理生理機制有關。

三、MODS發病機制

（三）MODS的腸道細菌移位：在許多未發現有明確感染灶的MODS患者中，約30%有菌血癥存在。因此，腸源性細菌及其產物可能與導致MODS有關；膿毒血癥患者腸粘膜通透性增加，近來在對創傷患者的研究中進一步證明。三、MODS發病機制

（三）MODS的腸源性理論：1.腸道細菌移位和腸源型感染“中心器官”“始動器官”2.細菌移位的條件1.正常腸道菌群生態平衡破壞，革蘭陰性細菌過度生長2.機體防御和免疫機制受損3.腸粘膜屏障結構或功能障礙3.腸屏障功能損害的原因1。腸缺氧缺血和再灌注損傷2.腸的營養障礙4.腸屏障損傷對其他器官的影響三、MODS發病機制

（三）MODS的腸源性理論：在創傷患者中不管是伴有或不伴有MODS的創傷患者，在其門脈或腸系膜淋巴結中有細菌存在。有的作者進一步證明，細菌來自于腸系膜淋巴結而不是門脈血。在同一類型的大鼠休克模型中，休克前阻斷其腸系膜淋巴可以防止發生急性肺損傷。提示遠隔器官的損傷是由來自于腸系膜淋巴的細胞因子介導而非門脈循環。進一步明確MODS的腸源性假說包括腸源性炎癥、因子和細菌的共同作用。三、MODS發病機制（四）細胞代謝障礙與細胞凋亡細胞的氧債增大能量代謝障礙高代謝應激激素分泌增多創面熱量喪失細胞因子的作用氧利用障礙氧耗量、氧供、氧攝取率細胞凋亡四、MODS的臨床表現與診斷

MODS在早期易被危重的原發病所掩蓋，臨床醫師常集中精力處理原發病，忽視可能引發的MODS。因此應注意各器官的功能狀態。四、MODS的臨床表現與診斷

2.心血管系統：血壓低，收縮壓<80mmHg，心排血量降低<2L/min。3.肝功能：血膽紅素>5mg/dl，凝血酶元活動度<25%，LDH、SGOT均不正常。4.腎功能：氮質血癥，尿量<500ml/d，血肌酐>20mg/dl，BUN>80～120mg/dl，Ccr<75ml/min。（低血壓、全身感染、腎性毒物）5.凝血功能：血小板<10000/mm3，血球比積<30%，WBC<3000/mm3。6.代謝功能：代謝性酸中毒，血糖升高。7.神經系統：意識不清，嗜睡，Glascowcomascale<7。

五、MODS的防治

嚴格地講，當危重病發展到MODS階段，治療僅限于對癥處理和器官功能的支持，一般收效甚微。因此對MODS的治療要從危重病一開始即可進行，而對疾病的各種治療也就是對MODS的治療。對MODS而言，預防甚于治療，即預防是最好的治療，其措施以預防和降低ARDS和MODS的危險因素為最重要。

五、MODS的防治

2.手術干預：對于需要手術處理的患者要積極地早期手術治療。危重病圍手術期時要密切監護，將有助于減少漏診(如：腹腔貫穿傷漏掉腹內空腔臟器傷)和術后錯誤處理(如靜脈給液量過多)，降低MDOS的發生率。對所有創傷早期積極地治療可減少防止宿主對損傷的過度免疫反應，加速重建正常組織穩態。去除壞死和污染的組織將有助于減少傷口細菌負荷量，限制巨噬細胞活化，使局部免疫機制正常化，降低感染和炎癥的過度激活預防MODS的發生。

五、MODS的防治

3.ICU階段：(1)防治感染和創傷以去除炎性因素嚴重感染(上呼吸道院內獲得性肺炎)由多種抗藥性的G－菌引起；如假綠膿單孢菌應聯合協同治療(氨基甙類，β內酰胺類、頭孢類)，或用第三代頭孢廣譜抗生素，第三、四代喹喏酮類藥物；高危病人對侵入性真菌感染早期經驗性治療，即用抗真菌防治。五、MODS的防治

(2)營養支持MODS與高分解代謝有關，以蛋白質分解和高血糖為特征；對MODS高危病人應給予高于正常比例的蛋白和熱量，以額外補充營養；腸道進食優于非腸道：這是因為前者對維持胃腸道粘膜屏障功能