術中知曉術中知曉的定義和基本概念

定義：術中知曉(intraoperativeawareness)指全麻下的病人在手術過程中出現了有意識(conscious)

的狀態，并且在術后可以回憶(recall)起術中發生的與手術相關聯的事件。術中知曉的定義和基本概念

說明：（1）記憶可以分為外顯記憶和內隱記憶。臨床上術中知曉只限定為外顯記憶，不包括內隱記憶。（2）術中知曉不包括麻醉誘導入睡前和麻醉蘇醒之后發生的事件。（3）術中做夢也不認為是術中知曉。（4）術中知曉通常由病人自己主動回想和報告在全身麻醉期間發生的事情或事件，也可經醫生用規定的調查用語提示后引出。（5）確定一個病人是否發生了術中知曉，除聽取病人的陳述外，還需要與參與該病人麻醉和手術的醫生核實；并需一個由若干專家組成的小組來鑒別知曉或可疑知曉。術中知曉判定方法注意事項（1）調查用語的不同，會導致調查結果出現差異。如果知曉沒有對病人沒有造成影響，病人也可能不會主動報告。（2）術中知曉的記憶可能延遲，只有1/3的知曉病例是在出PACU前確定的；另有約1/3的知曉病例是在術后1-2周才報告的。（3）術中知曉的調查應包括術后第一天和術后一周左右兩個時段。術中知曉發生率和危害1.術中知曉的發生率國外報道多是0.1%-0.2%；國內多中心大樣本調查，術中知曉的發生率為0.4%。基于每年巨大的全身麻醉手術量，術中知曉發生的實際數量應該引起麻醉科醫師的高度重視。2.發生術中知曉可引起嚴重的情感和精神心理健康問題，據報道可高達4%-56%，術中知曉病人出現創傷后應激障礙（post-traumaticstressdisorder，PTSD），其表現為心理和行為異常，睡眠障礙，焦慮多夢以及精神失常，其癥狀可持續數月或數年。現已成為病人投訴的社會和醫學法律問題。KatarzynaM,etal.AnaesthesiologyIntensiveTherapy.2014

發生術中知曉的危險因素與患者相關（1）曾經有術中知曉發生史：知曉率可上升至1.6%。（2）大量服用或濫用藥物、酒精以及慢性疼痛病人用大劑量的阿片類藥物病史：這些病人需要給予更大劑量的麻醉藥物，盡管如此，還是可能發生知曉。（3）評價認定或已知存在的困難氣道：薈萃分析顯示單次推注麻醉藥誘導者術中知曉率4.5%-7.5%。GhoneimMM,etal.AnesthAnalg,2009GhoneimMM,etal.Anesthesiology,2000ShigaT,etal.Anesthesiology,2005發生術中知曉的危險因素與患者相關（4）性別：女性術中知曉率比男性高3倍。（5）年齡：在兒童可高達0.6%—0.8%。（6）ASAⅣ-Ⅴ、血流動力學儲備受限：這些患者術中知曉率增加。

HoymorkSC,etal.BrJAnaesth,2005DavidsonAJ,etal.AnesthAnalg,2005H.J.Blusse′vanOud-Alblas,etal.BrJAnaesth，2009SebelBS,etal.AnesthAnalg,2004發生術中知曉的危險因素與麻醉技術相關（1）吸入麻醉：蒸發器問題或者缺乏麻醉氣體監測時也有發生知曉的報告。（2）全憑靜脈麻醉：在回顧性研究中，相對于復合麻醉，全憑靜脈麻醉知曉率明顯增加，可達4.4倍。CruvinelMG,etal.RevBrasAnestesiol,2003ErrandoCL,etal.BrJAnaesth,2008MessinaAG.BrJAnaesth2012發生術中知曉的危險因素

發生術中知曉的原因

（1）麻醉藥量不足（70%）

（2）某些患者對麻醉藥物的耐受性增加（22.5%）

（3）設備故障或使用不當導致輸入藥物不足（2.5%）

高危病人知曉的發生率較普通病人增加5～10倍，即從0.1%～0.4%增加至1%，因此需要重視。P.ACETO,etal.EuropeanReviewforMedicalandPharmacologicalSciences.2013術中知曉的預防措施術中麻醉管理（1）檢查麻醉機和監護儀設備，確保其能正常工作。（2）檢查靜脈導管通暢，三通等連接處功能正常，靜脈注射泵功能正常。（3）根據具體患者預防性的使用苯二氮卓類藥物，包括術前和術中麻醉減淺期間。（4）如遇氣管插管困難時，應追加鎮靜藥物，避免可能發生的知曉。術中知曉的預防措施術中麻醉管理（5）單純血流動力學監測數據不是麻醉深度是否滿意的指標。（6）肌松藥可掩蓋對麻醉深度的傳統測定。（7）對于吸入麻醉藥，監測呼氣末麻醉藥濃度，維持其濃度>0.7MAC。有研究發現,術中監測呼氣末麻醉藥濃度(維持0.8~1.2MAC)與監測BIS(維持40~60水平)在減少術中知曉發生率方面沒有明顯差別。術中知曉的預防措施術中麻醉管理（8）對于高危患者提倡用腦功能監測設備監測麻醉深度。a.腦電雙頻譜監測儀：BIS值大小與術中知曉發生率密切相關，在以往的研究中，使用BIS監測，術中知曉率下降77%-82%。BIS監測的準確性有可能會受到肌松藥、低溫、加溫、其他設備工作時的干擾，需確保麻醉中BIS值<60。EKMANA,etal．ActaAnaesthesiolScand,2004術中知曉的預防措施術中麻醉管理（8）對于高危患者提倡用腦功能監測設備監測麻醉深度。b.聽覺誘發電位：聽覺刺激下的腦聽覺誘發電位（AEP）受麻醉藥物影響較小，清醒狀態下個體差異小，更適用于術中知曉的預防。c.Narcotrendindex：在以往對其與BIS的關系的研究中發現NT的A級或B級與BIS值100-85相當，NT的D級或E級與BIS值64-40相當。其應用也可預防術中知曉的發生。SchwenderD,etal.BrJAnesth1998PanousisP,etal.Anaesthesia,2007術中知曉的處理

術中處理：

術中知曉超過2分鐘就可以引起回憶，一旦患者在術中意外有意識狀態