復(fù)習(xí)1、在我國，急性胰腺炎的主要病因。2、急性胰腺炎的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。3、急性胰腺炎出現(xiàn)何種表現(xiàn)提示預(yù)后不良。4、急性胰腺炎患者的飲食護(hù)理。精品復(fù)習(xí)1、在我國，急性胰腺炎的主要病因。精品1案例導(dǎo)入病人李××，男，35歲，3年來周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小時(shí)及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解。2日來解柏油樣便6次，病人自覺心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，四肢濕冷，即測血壓80/50mmHg，P120次/分，急送急診室。請(qǐng)思考下列問題：

1、護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行哪方面的病情觀察？

2、該患者的護(hù)理診斷？

3、護(hù)理人員應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？精品案例導(dǎo)入病人李××，男，35歲，3年來周期性發(fā)作上腹痛，疼痛2上消化道大出血

患者的護(hù)理護(hù)理技術(shù)教研室

精品上消化道大出血

患者的護(hù)理護(hù)理技術(shù)教研室精品3上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。精品上消化道出血：精品4精品精品5精品精品6上消化道大出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。精品上消化道大出血：精品71、食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍(最常見)Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)（一）上胃腸道疾病病因精品1、食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallo8食管癌食管異物損傷精品食管癌食管異物損傷精品9胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血精品胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血精品10胃潰瘍并血痂附著精品胃潰瘍并血痂附著精品11胃潰瘍并血痂附著精品胃潰瘍并血痂附著精品12胃角潰瘍胃體潰瘍射血精品胃角潰瘍胃體潰瘍射血精品13十二指腸球部潰瘍出血精品十二指腸球部潰瘍出血精品14急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥精品急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血精品15胃癌精品胃癌精品16（二）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病精品（二）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病精品17食管靜脈曲張精品食管靜脈曲張精品18胃底靜脈曲張精品胃底靜脈曲張精品19（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管精品（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病精品20（四）全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷精品（四）全身性疾病精品21上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)精品上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他22上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤精品上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.923臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便精品24臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2、有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位（？）、量及速度。3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊。4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。精品25臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)精26臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥精27臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天。2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高。3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，28臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性。2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止。4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性。精品29輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。精品輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：精品30胃鏡檢查：

首選多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。精品胃鏡檢查：首選精品31X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。精品X線鋇餐造影檢查：精品32診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?精品診是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因33診斷排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查。3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等。診斷的確立精品診斷排除消化道以外的出血因素診斷的確立精品34與下消化道出血鑒別（了解）鑒別要點(diǎn)

上消化道出血

下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異常或有嘔血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊精品與下消化道出血鑒別（了解）鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消35出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）（掌握）糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量>400~500ml嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)精品出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）（掌握）糞便隱血（＋）黑糞嘔血全36出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、門脈高壓脾大患者，出血后脾暫時(shí)縮小，不見脾恢復(fù)腫大。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止精品出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗37黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷精品黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝38出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血精品出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物--39治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥精品治療要點(diǎn)治療原則：精品40補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。精品補(bǔ)充血容量：精品41止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。精品止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：精品42氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血快速缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施精品氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血快速缺點(diǎn):不推薦作43三腔二囊管的應(yīng)用精品三腔二囊管的應(yīng)用精品44三腔二囊管的應(yīng)用精品三腔二囊管的應(yīng)用精品45內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定精品內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):46套扎治療精品套扎治療精品47

套扎治療精品套扎治療精品48硬化治療精品硬化治療精品49經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療精品經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介50外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容精品外科治療外科手術(shù)返回授課內(nèi)容精品51護(hù)理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)。活動(dòng)無耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。精品護(hù)理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)。精品52護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。恐懼減輕或改善。精品護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。精品53護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)精品護(hù)理措施一般護(hù)理精品54一般護(hù)理

休息與體位：

大出血時(shí)取平臥位并將下肢略抬高，嘔吐者取半臥位或側(cè)臥位。精品一般護(hù)理休息與體位：精品55飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。大量出血者暫時(shí)禁食，出血停止后24～48h，給予溫涼流質(zhì)、半流質(zhì)及易消化的軟食，并應(yīng)少量多餐。食管胃底靜脈曲張破裂出血的病人，止血后限制蛋白質(zhì)和鈉的攝入。精品飲食護(hù)理：少量出血可適當(dāng)進(jìn)流質(zhì)。精品56病情觀察病情監(jiān)測：

有無出血先兆有無失血性休克必要時(shí)心電監(jiān)護(hù)精品病情觀察病情監(jiān)測：精品57出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血量10%～15%，成人失血量＜500ml一般不引起全身癥狀或僅有頭暈、乏力基本正常正常無變化中度占全身總血量20%左右，成人失血量500～1000ml眩暈、口渴、心悸、煩躁、尿少、肝色蒼白收縮壓下降100次/分左右70～100g/L重度占全身總血量30%以上，成人失血量＞1500ml神志恍惚、四肢厥冷、少尿或無尿收縮壓在90mmHg以下120次/分，細(xì)弱或摸不清＜70g/L精品出血量的估計(jì)分級(jí)失血量臨床表現(xiàn)血壓脈搏血紅蛋白輕度占全身總血58繼續(xù)或再次出血的征象：反復(fù)嘔血。黑糞次數(shù)及量增多，或排出暗紅色甚至鮮紅色血便，伴腸鳴音亢進(jìn)。在24h內(nèi)經(jīng)積極輸液、輸血仍不能穩(wěn)定血壓和脈搏，或經(jīng)過迅速輸液、輸血后，中心靜脈壓仍在下降。精品繼續(xù)或再次出血的征象：精品59血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高。在補(bǔ)液足量、尿量正常的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高。原有脾大門靜脈高壓的病人，在出血后常暫時(shí)性縮小，如不見脾恢復(fù)腫大亦提示有繼續(xù)出血。精品血紅蛋白、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與血細(xì)胞比容繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)60治療配合用藥護(hù)理：

建立靜脈通道，遵醫(yī)囑盡快補(bǔ)充血容量。配合醫(yī)生實(shí)施止血治療。作好配血、備血及輸血準(zhǔn)備。肝病導(dǎo)致出血者宜輸新鮮血。觀察治療效果及藥物不良反應(yīng)。三腔雙氣囊管壓迫止血的護(hù)理(見本章診療技術(shù))精品治療配合用藥護(hù)理：精品61心理護(hù)理

觀察病人的心理變化。解答病人或家屬的提問。幫助病人消除緊張、恐懼心理，保持穩(wěn)定情緒，更好地配合治療及護(hù)理。精品心理護(hù)理觀察病人的心理變化。精品62健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：

幫助病人和家屬掌握上消化道出血的病因和誘因、預(yù)防、治療和護(hù)理知識(shí)，減少再次出血的危險(xiǎn)；教會(huì)病人和家屬早期識(shí)別出血征象及應(yīng)急措施，一旦出現(xiàn)異常應(yīng)及時(shí)就診。精品健康指導(dǎo)疾病知識(shí)指導(dǎo)：精品63生活指導(dǎo)：

指導(dǎo)病人保持良好的心境，避免長期精神緊張，合理安排休息與活動(dòng)；注意飲食衛(wèi)生，禁煙、濃茶、咖啡及刺激性食物。精品生活指導(dǎo)：精品64護(hù)理評(píng)價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。活動(dòng)耐力是否增加。食管胃底黏膜是否因氣囊受壓而損傷，有無窒息、誤吸發(fā)生。恐懼是否減輕或改善。精品護(hù)理評(píng)價(jià)病人出血是否停止，生命體征平穩(wěn)。精品65謝謝精品謝謝精品66復(fù)習(xí)1、在我國，急性胰腺炎的主要病因。2、急性胰腺炎的主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。3、急性胰腺炎出現(xiàn)何種表現(xiàn)提示預(yù)后不良。4、急性胰腺炎患者的飲食護(hù)理。精品復(fù)習(xí)1、在我國，急性胰腺炎的主要病因。精品67案例導(dǎo)入病人李××，男，35歲，3年來周期性發(fā)作上腹痛，疼痛多在餐后3～4小時(shí)及夜間出現(xiàn)，進(jìn)食可緩解。2日來解柏油樣便6次，病人自覺心慌，家人發(fā)現(xiàn)病人面色蒼白，四肢濕冷，即測血壓80/50mmHg，P120次/分，急送急診室。請(qǐng)思考下列問題：

1、護(hù)理人員應(yīng)對(duì)病人進(jìn)行哪方面的病情觀察？

2、該患者的護(hù)理診斷？

3、護(hù)理人員應(yīng)采取哪些護(hù)理措施？精品案例導(dǎo)入病人李××，男，35歲，3年來周期性發(fā)作上腹痛，疼痛68上消化道大出血

患者的護(hù)理護(hù)理技術(shù)教研室

精品上消化道大出血

患者的護(hù)理護(hù)理技術(shù)教研室精品69上消化道出血：指屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后的空腸病變出血。精品上消化道出血：精品70精品精品71精品精品72上消化道大出血：一般指在數(shù)小時(shí)內(nèi)出血量超過1000ml或循環(huán)血容量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑糞，并伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭。精品上消化道大出血：精品731、食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallory-Weiss綜合征、放射及化學(xué)損傷等）2、胃十二指腸疾病：消化性潰瘍(最常見)Zollinger-Ellison綜合征急性胃黏膜損害胃癌胃血管異常(血管瘤、動(dòng)靜脈畸形、胃黏膜下恒徑動(dòng)脈破裂又稱Dieulafoy病等)其他腫瘤(平滑肌瘤、平滑肌肉瘤、息肉、淋巴瘤)（一）上胃腸道疾病病因精品1、食管疾病：食管炎、食管癌、食管潰瘍、食管損傷（Mallo74食管癌食管異物損傷精品食管癌食管異物損傷精品75胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血精品胃竇潰瘍并活動(dòng)性出血精品76胃潰瘍并血痂附著精品胃潰瘍并血痂附著精品77胃潰瘍并血痂附著精品胃潰瘍并血痂附著精品78胃角潰瘍胃體潰瘍射血精品胃角潰瘍胃體潰瘍射血精品79十二指腸球部潰瘍出血精品十二指腸球部潰瘍出血精品80急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血管擴(kuò)張癥精品急性胃粘膜病變胃毛細(xì)血精品81胃癌精品胃癌精品82（二）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病精品（二）門脈高壓引起的食管胃底靜脈曲張破裂或門脈高壓性胃病精品83食管靜脈曲張精品食管靜脈曲張精品84胃底靜脈曲張精品胃底靜脈曲張精品85（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病膽道出血胰腺疾病累及十二指腸動(dòng)脈瘤破入食管、胃或十二指腸縱隔腫瘤或膿腫破入食管精品（三）上胃腸道鄰近器官或組織的疾病精品86（四）全身性疾病血管性疾病：過敏性紫癜，遺傳性出血性毛細(xì)血管擴(kuò)張等血液病：血友病、ITP、白血病尿毒癥結(jié)締組織病急性感染：流行性出血熱，鉤體病等應(yīng)激相關(guān)胃黏膜損傷精品（四）全身性疾病精品87上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他10%急性胃黏膜病變4%食管、胃腫瘤(老年人達(dá)20%以上)精品上消化道出血病因50%潰瘍病25%食管胃底靜脈曲張11%其他88上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.9%其他5.1%賁門黏膜撕裂癥2%食管、胃腫瘤精品上消化道大出血病因35%潰瘍病31%食管胃底靜脈曲張26.989臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便精品90臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。2、有黑糞，但不一定有嘔血。取決于出血部位（？）、量及速度。3、嘔血多為咖啡色或棕褐色，量大可為鮮紅色或伴血凝塊。4、需與下消化道出血及其他原因引起的黑便相鑒別。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道出血的特征性表現(xiàn)。精品91臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)2、程度隨出血量多少而異3、表現(xiàn)：脈搏細(xì)速、血壓下降，收縮壓在10.7KPa(80mmHg)以下，呈休克狀態(tài)；4、老年人死亡率高精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、是上消化道大出血最重要的臨床表現(xiàn)精92臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥2、出血后數(shù)小時(shí)血尿素氮開始上升，24～48小時(shí)達(dá)高峰，3～4天后恢復(fù)正常。3、在補(bǔ)足血容量的情況下，如血尿素氮持續(xù)升高，提示有繼續(xù)出血或出血未停止。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、可分腸源性、腎前性、腎性氮質(zhì)血癥精93臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，一般不超過38℃，可持續(xù)3～5天。2、機(jī)制：循環(huán)血量減少、周圍循環(huán)衰竭，致體溫調(diào)節(jié)中樞功能障礙；貧血、基礎(chǔ)代謝增高。3、若發(fā)熱超過39℃，持續(xù)7天以上，應(yīng)考慮有并發(fā)癥存在。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、大量出血后，24小時(shí)內(nèi)常出現(xiàn)低熱，94臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便二、失血性周圍循環(huán)衰竭三、氮質(zhì)血癥四、發(fā)熱五、血象1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性。2、出血3～4小時(shí)以上才出現(xiàn)貧血。3、出血24小時(shí)內(nèi)網(wǎng)織紅細(xì)胞即升高，如持續(xù)升高，提示出血未停止。4、出血后2～5小時(shí)，白細(xì)胞可達(dá)10～20ⅹ109/L，血止后2～3天恢復(fù)正常。精品臨床表現(xiàn)一、嘔血、黑便1、失血性貧血、正細(xì)胞正色素性。精品95輔助檢查

實(shí)驗(yàn)室檢查：

測定紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板計(jì)數(shù)，血細(xì)胞比容，肝、腎功能，糞便隱血試驗(yàn)等，估計(jì)失血量及動(dòng)態(tài)觀察有無活動(dòng)性出血，判斷治療效果及協(xié)助病因診斷。精品輔助檢查實(shí)驗(yàn)室檢查：精品96胃鏡檢查：

首選多在出血后24～48h內(nèi)做急診胃鏡檢查，明確診斷及對(duì)出血灶進(jìn)行止血治療。精品胃鏡檢查：首選精品97X線鋇餐造影檢查：

在出血停止數(shù)天和病情基本穩(wěn)定后進(jìn)行檢查。對(duì)明確病因亦有價(jià)值。精品X線鋇餐造影檢查：精品98診斷思路是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因引起的出血?精品診是上消化道出血嗎?出了多少血?出血停止了嗎?什么原因99診斷排除消化道以外的出血因素1、排除來自呼吸道出血:大量咯血時(shí),可吞咽入消化道,而引起嘔血或黑便。2、排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史詢問和局部檢查。3、排除進(jìn)食引起黑便:如動(dòng)物血、炭粉、含鐵劑的藥物或含鉍劑的藥物、綠葉蔬菜等。診斷的確立精品診斷排除消化道以外的出血因素診斷的確立精品100與下消化道出血鑒別（了解）鑒別要點(diǎn)

上消化道出血

下消化道出血

既往史多曾有潰瘍病多有下腹部疼痛肝,膽疾患病史塊及排便異常或有嘔血史。病史或便血史。

出血先兆上腹部悶脹,疼中、下腹不適或痛或絞痛,惡心下墜,欲排大便

出血方式嘔血伴柏油樣便便血,無嘔血

便血特點(diǎn)柏油樣便,稠或暗紅或鮮紅,稀成形,無血塊.多不成形,大量出血時(shí)可有血塊精品與下消化道出血鑒別（了解）鑒別要點(diǎn)上消化道出血下消101出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）（掌握）糞便隱血（＋）黑糞嘔血全身癥狀周圍循環(huán)衰竭>1000ml>250~300ml/次>50~100ml/日>5~10ml/日出血量出血量胃內(nèi)積血出血量出血量>400~500ml嘔血與黑糞：特征性表現(xiàn)精品出血量的估計(jì)（根據(jù)臨床表現(xiàn)）（掌握）糞便隱血（＋）黑糞嘔血全102出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗紅色血便；2、外周循環(huán)衰竭經(jīng)補(bǔ)液及輸血后未見改善；3、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積測定繼續(xù)下降；網(wǎng)織紅計(jì)數(shù)持續(xù)升高；4、在補(bǔ)液與尿量足夠時(shí)，血尿素氮仍持續(xù)升高；5、門脈高壓脾大患者，出血后脾暫時(shí)縮小，不見脾恢復(fù)腫大。提示有繼續(xù)出血或出血尚未停止精品出血是否停止的判斷1、反復(fù)嘔血，或大便次數(shù)增多，或黑便轉(zhuǎn)為暗103黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝硬化食管、胃底靜脈曲張破裂出血或門脈高壓性胃病出血；反復(fù)規(guī)律性腹痛、黑便或嘔血----消化性潰瘍并出血；劇烈惡心嘔吐后嘔出鮮血----食管賁門撕裂癥出血的病因診斷精品黃疸、蜘蛛痣、脾大、腹壁靜脈曲張和腹水者，發(fā)生嘔血----肝104出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物----胃癌寒戰(zhàn)、發(fā)熱、黃疸或膽道病史----膽道出血精品出血的病因診斷厭食、貧血、惡病質(zhì)者發(fā)生嘔血或嘔出咖啡樣物--105治療要點(diǎn)治療原則：補(bǔ)充血容量止血去除病因防治并發(fā)癥精品治療要點(diǎn)治療原則：精品106補(bǔ)充血容量：可用平衡鹽液或葡萄糖鹽水、右旋糖酐或其他血漿代用品，盡早輸入全血。精品補(bǔ)充血容量：精品107止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，如西咪替丁、雷尼替西、奧美拉唑等。食管胃底靜脈曲張破裂出血：常用血管加壓素、生長抑素如奧曲肽。其他止血措施：內(nèi)鏡直視下止血。食管胃底靜脈曲張破裂出血者還可使用三腔雙氣囊管壓迫止血。精品止血非食管胃底靜脈曲張破裂出血：精品108氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊(35~45mmHg)胃囊(50~70mmHg)優(yōu)點(diǎn):止血快速缺點(diǎn):痛苦并發(fā)癥多(吸入性肺炎,窒息,食管粘膜壞死,心律失常等)早期再出血率高不推薦作為首選治療措施精品氣囊壓迫止血三腔二囊管食管囊胃囊優(yōu)點(diǎn):止血快速缺點(diǎn):不推薦作109三腔二囊管的應(yīng)用精品三腔二囊管的應(yīng)用精品110三腔二囊管的應(yīng)用精品三腔二囊管的應(yīng)用精品111內(nèi)鏡治療硬化劑注射皮圈套扎硬化劑注射+皮圈套扎優(yōu)點(diǎn):止血確實(shí)可有效防止早期再出血是治療食管胃底靜脈曲張的重要手段并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):大出血基本控制,患者基本情況穩(wěn)定精品內(nèi)鏡治療優(yōu)點(diǎn):并發(fā)癥:局部潰瘍,出血,穿孔,瘢痕狹窄等時(shí)機(jī):112套扎治療精品套扎治療精品113

套扎治療精品套扎治療精品114硬化治療精品硬化治療精品115經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）

食管靜脈曲張TIPS治療，其價(jià)值如同外科分流術(shù)。除了能有效地降低門靜脈壓外，還有創(chuàng)傷小，分流量個(gè)體化等優(yōu)點(diǎn)，因此現(xiàn)在有人提出了“急診TIPS”的概念。適用于準(zhǔn)備肝移植的患者

介入治療精品經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流（TIPS）介116外科治療外科手術(shù)適應(yīng)癥:內(nèi)科治療無效應(yīng)盡量避免返回授課內(nèi)容精品外科治療外科手術(shù)返回授課內(nèi)容精品117護(hù)理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)。活動(dòng)無耐力與失血后貧血、急性期禁食等因素有關(guān)。有受傷的危險(xiǎn)與氣囊長時(shí)間壓迫食管胃底黏膜、氣囊阻塞氣道、血液或分泌物反流入氣管有關(guān)。恐懼與嘔血、黑糞等因素有關(guān)。潛在并發(fā)癥：失血性休克。精品護(hù)理診斷及合作性問題體液不足與上消化道出血有關(guān)。精品118護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。乏力改善，活動(dòng)耐力增加。食管胃底黏膜未因氣囊受壓而損傷，呼吸道通暢，無窒息、誤吸發(fā)生。恐懼減輕或改善。精品護(hù)理目標(biāo)病人組織灌注量改善，生命體征平穩(wěn)。精品119護(hù)理措施一般護(hù)理病情觀察治療配合心理護(hù)理健康指導(dǎo)精品護(hù)理措