ARDS的分層診斷和治療方案ARDS的分層診斷和治療方案1急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）的診治是重癥醫(yī)學(xué)面對(duì)的主要臨床問(wèn)題之一。自1967年Ashbaugh等首次報(bào)道12例ARDS病例以來(lái)，人類對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)有了很大進(jìn)展，但ARDS的發(fā)病率和死亡率仍居高不下。急性呼吸窘迫綜合征（acuterespi2ARDS分層診斷和治療方案3ARDS分層診斷和治療方案4ARDS分層診斷和治療方案5國(guó)內(nèi)外同類研究現(xiàn)狀

ARDS發(fā)病機(jī)制致病因子間接損傷機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合癥肺泡水腫直接損傷I、II型肺泡上皮彌散障礙肺泡萎陷

國(guó)內(nèi)外同類研究現(xiàn)狀

ARDS發(fā)病機(jī)制6

一般認(rèn)為，在ARDS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，SIRS即全身炎癥反應(yīng)綜合征貫穿始終，即要從損傷—SIRS—ARDS—MODS這一動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)看ARDS。一般認(rèn)為，在ARDS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中7

SIRS、ARDS和MODS的提出經(jīng)歷了一個(gè)概念更新和發(fā)展的過(guò)程，既強(qiáng)調(diào)了全身炎癥反應(yīng)的重要性，又更重視了從SIRS—ARDS—MODS的整個(gè)連續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化，而不應(yīng)局限于某一階段，要力求早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)生、發(fā)展的趨勢(shì)，早期及時(shí)干預(yù)，提高治愈率。SIRS、ARDS和MODS的提出經(jīng)8感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷

發(fā)生機(jī)制：感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介9ARDS分層診斷和治療方案10ARDS分層診斷和治療方案11SIRSandCARS

在ARDS、MODS的發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-13等）則起抑制作用。一般認(rèn)為，ARDS、MODS實(shí)際上是SIRSandCARS兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。SIRSandCARS在ARDS、MOD12ARDS主要病理改變ARDS主要病理改變13PathophysiologyofARDSPathophysiologyofARDS14ARDS基本病理改變：彌漫性肺泡損傷ARDS基本病理改變：彌漫性肺泡損傷15

1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前臨床廣泛使用的是1994年歐美聯(lián)席會(huì)議制訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC定義)：①急性起病；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg〔不管呼氣末正壓水平(positiveend-expiratorypressure，動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨PEEP)〕；③正位X線胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影；④肺床證據(jù)。如果PaO2/FiO2≤300mmHg滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)可診斷為急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）。

TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994

1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：16AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間氧合指數(shù)P17該診斷體系經(jīng)過(guò)18年的臨床應(yīng)用，逐漸暴露出某些不足，2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)依據(jù)ARDS的流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究新證據(jù)，在柏林會(huì)議上提出了一個(gè)新的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即柏林定義。該診斷體系經(jīng)過(guò)18年的臨床應(yīng)用，逐漸暴露18成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過(guò)程：1.搜集近年來(lái)公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。ARDS分層診斷和治療方案19AECC標(biāo)準(zhǔn)TheBerlinDefinition病程：急性起病確定具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科學(xué)的分類氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來(lái)胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險(xiǎn)因素?zé)o考慮進(jìn)來(lái)AECC標(biāo)準(zhǔn)TheBerlinDefinition病程：20ARDS分層診斷和治療方案21TheBerlinDefinitionTheBerlinDefinition22ARDS柏林定義急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來(lái)解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2OARDS柏林定義急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新23胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS24肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CV25Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短

3.ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高262.治療措施針對(duì)ARDS沒(méi)有特異的治療措施，治療的重點(diǎn)在于：①控制原發(fā)病；②糾正低氧血癥；③各器官系統(tǒng)的功能支持。80%以上的ARDS患者需要機(jī)械通氣治療，本文將ARDS的治療措施粗略分為機(jī)械通氣與非機(jī)械通氣措施，分別進(jìn)行討論。2.治療措施27ARDS分層診斷和治療方案28ARDS分層診斷和治療方案29

2.1機(jī)械通氣措施

2.1.1肺保護(hù)性通氣策略其核心內(nèi)容是：①小潮氣量（6ml/kg理想體重）；②使用合適的PEEP；③控制氣道平臺(tái)壓＜30cmH2O；④允許性高碳酸血癥。

2.1機(jī)械通氣措施

2.1.1肺保護(hù)性通氣策略302.1.2PEEP在ARDS治療中的作用

復(fù)張萎陷的肺泡和維持肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)。2.1.2PEEP在ARDS治療中的作用31PEEP治療ARDS時(shí)CT變化

PEEP治療ARDS時(shí)CT變化

32ARDS分層診斷和治療方案33患者能否從更高的PEEP中獲益取決于肺泡的可復(fù)張性，如果肺泡可復(fù)張性低，提高PEEP對(duì)改善分流和氧合的作用非常有限，反而增加了正常肺泡過(guò)度擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，可以通過(guò)短期（30min）提高PEEP試驗(yàn)評(píng)估肺泡的可復(fù)張性，在分鐘通氣量恒定的基礎(chǔ)上，若提高PEEP后PaO2改善不明顯或惡化，而PaCO2(反映死腔通氣)升高，肺順應(yīng)性降低，則說(shuō)明肺泡可復(fù)張性低，不適宜提高PEEP。反之則說(shuō)明肺泡具有較好的可復(fù)張性，可以進(jìn)一步提高PEEP[12]。患者能否從更高的PEEP中獲益取決于肺泡34現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明：0cmH2O的PEEP對(duì)ARDS患者是有害的；8～15cmH2O的PEEP適用于大多數(shù)ARDS患者；對(duì)于部分被證實(shí)具有良好的肺可復(fù)張性的患者，可以考慮使用更高水平的PEEP；但很少有患者需要超過(guò)24cmH2O的PEEP。由于ARDS疾病本身的異質(zhì)性，不同的患者，病程中不同的時(shí)間點(diǎn)，肺泡的可復(fù)張性并不一致，因此不存在絕對(duì)的最佳PEEP，臨床實(shí)踐中，需要在每日評(píng)估的基礎(chǔ)上，審慎權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，個(gè)體化設(shè)置PEEP。現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明：0cmH2O的PEEP對(duì)ARDS患者是有352.1.3肺復(fù)張

肺復(fù)張的目的是使塌陷的肺泡復(fù)張，有多種方法。其原理都是通過(guò)短時(shí)間人為升高跨肺壓促使塌陷的肺泡開(kāi)放，達(dá)到改善氣體交換的目的。目前沒(méi)有RCT證明肺復(fù)張能改善ARDS患者的生存率。2.1.3肺復(fù)張36

基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，暫不推薦在ARDS治療中常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張，但對(duì)于頑固低氧血癥的患者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用肺復(fù)張。基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，暫不推薦在ARD37ARDS分層診斷和治療方案38

幾種常用的肺復(fù)張方法名稱操作方法概要持續(xù)吸氣相高壓吸氣相提高PEEP至30～50cmH2O，持續(xù)20～40秒間斷嘆息每分鐘連續(xù)3次大潮氣量的嘆息，使氣道平臺(tái)壓達(dá)45cmH2O幾種常用的肺復(fù)張方法39擴(kuò)展嘆息在不短于2分鐘的時(shí)間內(nèi)，以5cmH2O/次的增幅逐步提高PEEP,同時(shí)下調(diào)潮氣量，最后形成30cmH2O的CPAP，持續(xù)30秒間斷高PEEP，分鐘連續(xù)2次升高PEEP至設(shè)定的高水平。壓力控制+PEEP，PCV模式下，設(shè)置PC10～15cmH2O，PEEP25~30cmH2O,使氣道峰壓達(dá)40～45cmH2O，持續(xù)2分鐘擴(kuò)展嘆息40

2.1.4高頻振蕩通氣（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）

HFOV的工作原理不同于常規(guī)使用的正壓機(jī)械通氣，是在平均氣道壓恒定的基礎(chǔ)上通過(guò)活塞泵高頻振動(dòng)（3～15Hz）產(chǎn)生較小的氣道壓振幅和潮氣量，主動(dòng)完成吸氣與呼氣過(guò)程。HFOV模式下，平均氣道壓和FiO2決定患者的氧合，振幅和振蕩頻率決定患者的通氣。理論上，較高的平均氣道壓促進(jìn)并維持肺泡開(kāi)放，小潮氣量降低了肺泡過(guò)度擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，從而使HFOV能夠更好的改善氣體

2.1.4高頻振蕩通氣（highfre41

交換和實(shí)施肺保護(hù)通氣。研究表明HFOV能夠安全有效的改善重度ARDS患者的氣體交換。交換和實(shí)施肺保護(hù)通氣。研究表明HFOV能夠安全有效的改42

2.1.5俯臥位俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的可能機(jī)制是：

①?gòu)?fù)張背側(cè)肺泡；②重新分配通氣及血流，改善通氣/血流比；③減輕縱隔對(duì)肺組織的壓迫；④利于痰液引流。俯臥位通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥是壓瘡和導(dǎo)管脫落。對(duì)于重度ARDS患者，在護(hù)理資源充足的情況下可以考慮俯臥位通氣。

2.1.5俯臥位俯臥位通氣改善ARDS患者氧合43俯臥位時(shí)胸部CT俯臥位時(shí)胸部CT44ARDS分層診斷和治療方案45ARDS分層診斷和治療方案462.2非機(jī)械通氣措施

2.2非機(jī)械通氣措施

472.2.1皮質(zhì)醇激素過(guò)度的炎癥反應(yīng)和疾病后期纖維增生重構(gòu)是ARDS重要的特征。皮質(zhì)醇激素可以減輕過(guò)度的炎癥反應(yīng)，緩解纖維增生。目前的研究證明大劑量短療程的激素治療不能預(yù)防ARDS，也不能改善ARDS患者的生存率。2.2.1皮質(zhì)醇激素過(guò)度的炎癥反應(yīng)和疾病48

多個(gè)RCT證明，早期開(kāi)始（起病14天內(nèi)）小劑量［1-2mg/(kg·d)甲基強(qiáng)的松龍］治療雖不能降低ARDS患者的死亡率，但能夠改善氧合，縮短機(jī)械通氣和ICU留住時(shí)間，降低多器官障礙評(píng)分，同時(shí)不增加感染和神經(jīng)肌病等并發(fā)癥的發(fā)生率。需要注意的是對(duì)于發(fā)病14天后開(kāi)始激素治療的患者，皮質(zhì)醇激素反而增加病死率。多個(gè)RCT證明，早期開(kāi)始（起病14天內(nèi)）49因此，目前不推薦皮質(zhì)醇激素用于ARDS的預(yù)防；對(duì)于重度ARDS，可以早期（起病14天內(nèi)）、小劑量［1-2mg/(kg·d)甲基強(qiáng)的松龍］使用皮質(zhì)醇激素，待患者氧合及全身炎癥反應(yīng)緩解后逐步減量至停用。因此，目前不推薦皮質(zhì)醇激素用于ARDS的預(yù)50

2.2.2限制性液體管理

ARDS患者的肺泡上皮細(xì)胞和肺血管內(nèi)皮細(xì)胞受到廣泛炎癥損傷，造成肺微循環(huán)滲透性增高形成滲透性肺水腫。在此基礎(chǔ)上，若肺循環(huán)靜水壓增高，則會(huì)導(dǎo)致肺水含量進(jìn)一步增高而致肺水腫和氧合惡化。Sakr等的研究證明：液體正平衡導(dǎo)致ALI患者更差的臨床結(jié)局。

2.2.2限制性液體管理

AR51

因此，在ARDS患者自主循環(huán)穩(wěn)定、保證組織灌注的基礎(chǔ)上，可以通過(guò)限制液體輸入、提高血膠體滲透壓和利尿等方式減輕肺水腫，在實(shí)施限制性液體管理時(shí)，需要密切監(jiān)測(cè)腎功能和組織灌注的指標(biāo)。因此，在ARDS患者自主循環(huán)穩(wěn)定、保證組522.2.3吸入一氧化氮

（inhalednitricoxide，iNO）NO是一種內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑，iNO可以選擇性擴(kuò)張通氣肺單位的血管，降低肺血管阻力，由此減少肺內(nèi)分流，改善氧合，降低肺動(dòng)脈壓。iNO最主要的并發(fā)癥是導(dǎo)致正鐵血紅蛋白血癥，產(chǎn)生細(xì)胞毒性氮氧化物，導(dǎo)致腎功衰等。一項(xiàng)對(duì)14個(gè)研究（共1303名患者）的系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)：iNO能短暫的改善氧合，2.2.3吸入一氧化氮

（inhalednitricox53但并不降低ARDS患者死亡率、機(jī)械通氣時(shí)間和ICU留住時(shí)間，卻增加了腎功衰的發(fā)生率。目前iNO不推薦作為ARDS常規(guī)治療，僅作為頑固低氧血癥短期搶救治療的選擇之一。但并不降低ARDS患者死亡542.2.4體外膜肺氧合（extracorporeal

membraneoxygenation，ECMO）

ECMO是一項(xiàng)近年來(lái)日益受到關(guān)注的肺替代治療措施，通過(guò)膜肺將血液在體外進(jìn)行充分氣體交換后回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，在保證充分氣體交換的同時(shí)能避免高強(qiáng)度的機(jī)械通氣造成的呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷，2.2.4體外膜肺氧合（extracorporeal

me55為肺部病變的緩解和治愈贏得時(shí)間。1項(xiàng)RCT（CESAR研究）比較了ECMO和機(jī)械通氣對(duì)嚴(yán)重ARDS患者的治療作用，發(fā)現(xiàn)ECMO組患者的6個(gè)月生存率明顯高于機(jī)械通氣組（63%比47%，p=0.03），為肺部病變的緩解和治愈贏得時(shí)間。56但ECMO能否改善其他病因所致重癥ARDS患者的臨床結(jié)局，仍需要進(jìn)一步的探索。高昂的費(fèi)用、較高的并發(fā)癥發(fā)生率和復(fù)雜的技術(shù)暫時(shí)制約了ECMO在臨床的應(yīng)用，目前僅建議將ECMO用于對(duì)常規(guī)機(jī)械通氣和非機(jī)械通氣措施無(wú)效的重度ARDS患者。但ECMO能否改善其他病因所致重癥ARDS57

此外，諸如抗氧化劑、中性粒細(xì)胞彈性蛋白酶抑制劑、磷酸二酯酶抑制劑、前列腺素、補(bǔ)充肺泡表面活性物質(zhì)和干細(xì)胞治療等治療藥物和措施在ARDS治療中的作用也受到研究者的關(guān)注，但此類藥物和措施或處于實(shí)驗(yàn)研究階段或缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的支持，目前暫無(wú)法應(yīng)用到臨床。此外，諸如抗氧化劑、中性粒細(xì)胞彈性蛋白58

根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們可以考慮依照ARDS不同的嚴(yán)重程度予以強(qiáng)度遞增的治療措施。需要強(qiáng)調(diào)的是，由于ARDS疾病的異質(zhì)性，以上治療措施并非適用于每個(gè)患者，在臨床決策中，我們需要在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，評(píng)估各項(xiàng)治療措施的風(fēng)險(xiǎn)與獲益，為患者制定個(gè)體化的治療方案，進(jìn)行“滴定式”的治療調(diào)整，以保證患者的臨床獲益。根據(jù)現(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我們可以考慮依59ARDS的分層診斷和治療方案ARDS的分層診斷和治療方案60急性呼吸窘迫綜合征（acuterespiratorydistresssyndrome，ARDS）的診治是重癥醫(yī)學(xué)面對(duì)的主要臨床問(wèn)題之一。自1967年Ashbaugh等首次報(bào)道12例ARDS病例以來(lái)，人類對(duì)ARDS的認(rèn)識(shí)有了很大進(jìn)展，但ARDS的發(fā)病率和死亡率仍居高不下。急性呼吸窘迫綜合征（acuterespi61ARDS分層診斷和治療方案62ARDS分層診斷和治療方案63ARDS分層診斷和治療方案64國(guó)內(nèi)外同類研究現(xiàn)狀

ARDS發(fā)病機(jī)制致病因子間接損傷機(jī)體全身炎癥反應(yīng)綜合癥肺泡水腫直接損傷I、II型肺泡上皮彌散障礙肺泡萎陷

國(guó)內(nèi)外同類研究現(xiàn)狀

ARDS發(fā)病機(jī)制65

一般認(rèn)為，在ARDS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中，SIRS即全身炎癥反應(yīng)綜合征貫穿始終，即要從損傷—SIRS—ARDS—MODS這一動(dòng)態(tài)過(guò)程來(lái)看ARDS。一般認(rèn)為，在ARDS的發(fā)生、發(fā)展過(guò)程中66

SIRS、ARDS和MODS的提出經(jīng)歷了一個(gè)概念更新和發(fā)展的過(guò)程，既強(qiáng)調(diào)了全身炎癥反應(yīng)的重要性，又更重視了從SIRS—ARDS—MODS的整個(gè)連續(xù)、進(jìn)行性發(fā)展過(guò)程的動(dòng)態(tài)變化，而不應(yīng)局限于某一階段，要力求早期發(fā)現(xiàn)其發(fā)生、發(fā)展的趨勢(shì)，早期及時(shí)干預(yù)，提高治愈率。SIRS、ARDS和MODS的提出經(jīng)67感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介質(zhì)大量釋放器官組織細(xì)胞廣泛損傷

發(fā)生機(jī)制：感染、創(chuàng)傷、休克內(nèi)毒素、激活補(bǔ)體中性、單核、巨噬C激活炎癥介68ARDS分層診斷和治療方案69ARDS分層診斷和治療方案70SIRSandCARS

在ARDS、MODS的發(fā)生過(guò)程中，內(nèi)毒素是重要的觸發(fā)劑，引起一系列的細(xì)胞因子產(chǎn)生。其中，TNF可能起核心作用，觸發(fā)了細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)，導(dǎo)致“瀑布反應(yīng)”，加重機(jī)體的損傷。有的細(xì)胞因子對(duì)炎癥起促進(jìn)作用；有的細(xì)胞因子（如IL-4、IL-10、IL-13等）則起抑制作用。一般認(rèn)為，ARDS、MODS實(shí)際上是SIRSandCARS兩類細(xì)胞因子失平衡的結(jié)果。SIRSandCARS在ARDS、MOD71ARDS主要病理改變ARDS主要病理改變72PathophysiologyofARDSPathophysiologyofARDS73ARDS基本病理改變：彌漫性肺泡損傷ARDS基本病理改變：彌漫性肺泡損傷74

1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：目前臨床廣泛使用的是1994年歐美聯(lián)席會(huì)議制訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)(AECC定義)：①急性起病；②氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）≤200mmHg〔不管呼氣末正壓水平(positiveend-expiratorypressure，動(dòng)脈嵌頓壓≤18mmHg，或無(wú)左心房壓力增高的臨PEEP)〕；③正位X線胸片顯示雙肺浸潤(rùn)影；④肺床證據(jù)。如果PaO2/FiO2≤300mmHg滿足上述其他標(biāo)準(zhǔn)可診斷為急性肺損傷（acutelunginjury，ALI）。

TheAmerican-EuropeanConsensusConferenceonARDS.Definitions,mechanisms,relevantoutcomes,andclinicaltrialcoordination.AmJRespirCritCareMed.1994

1994年歐美會(huì)議共識(shí)（AECC）ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)：75AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平不同的PEEP及FiO2，PaO2/FiO2也不同胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)缺乏客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓ARDS及高水平PAWP可同時(shí)存在，PAWP有不確定性危險(xiǎn)因素?zé)o未考慮AECC診斷標(biāo)準(zhǔn)的局限AECC標(biāo)準(zhǔn)AECC局限性病程：急性起病無(wú)具體時(shí)間氧合指數(shù)P76該診斷體系經(jīng)過(guò)18年的臨床應(yīng)用，逐漸暴露出某些不足，2011年歐洲重癥醫(yī)學(xué)學(xué)會(huì)依據(jù)ARDS的流行病學(xué)、病理生理學(xué)和臨床研究新證據(jù)，在柏林會(huì)議上提出了一個(gè)新的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，即柏林定義。該診斷體系經(jīng)過(guò)18年的臨床應(yīng)用，逐漸暴露77成員：由歐洲危重病協(xié)會(huì)的3名主席，挑選歐洲及北美從事ARDS診治具有地域代表性的專家起草過(guò)程：1.搜集近年來(lái)公布的大規(guī)模多中心或者小樣本單中心的前瞻性研究，這些研究提供了各種臨床指標(biāo)及影像學(xué)資料用于判斷符合AECC標(biāo)準(zhǔn)。2.討論及確定各種輔助性指標(biāo)對(duì)ARDS診斷的價(jià)值及意義3.評(píng)價(jià)修訂的ARDS診斷標(biāo)準(zhǔn)的臨床效應(yīng)。ARDS分層診斷和治療方案78AECC標(biāo)準(zhǔn)TheBerlinDefinition病程：急性起病確定具體時(shí)間ALIPaO2/FiO2≤300mmHg是否有更科學(xué)的分類氧合指數(shù)PaO2/FiO2≤200mmHg，未考慮PEEP水平將機(jī)械通氣狀態(tài)考慮進(jìn)來(lái)胸片雙肺彌漫性浸潤(rùn)是否有更加量化的指標(biāo)PAWPPAWP≤18mmHg,無(wú)左心房高壓PAWP還用考慮嗎？危險(xiǎn)因素?zé)o考慮進(jìn)來(lái)AECC標(biāo)準(zhǔn)TheBerlinDefinition病程：79ARDS分層診斷和治療方案80TheBerlinDefinitionTheBerlinDefinition81ARDS柏林定義急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新發(fā)、或惡化的呼吸癥狀胸部影像學(xué)雙肺模糊影—不能完全由滲出、肺塌陷或結(jié)節(jié)來(lái)解釋肺水腫起因不能完全由心力衰竭或容量過(guò)負(fù)荷解釋的呼吸衰竭.沒(méi)有發(fā)現(xiàn)危險(xiǎn)因素時(shí)可行超聲心動(dòng)圖等檢查排除血流源性肺水腫氧合指數(shù)輕度200mmHg<PaO2/FiO2≤300mmHgwithPPEP≥5cmH2O中度100mmHg<PaO2/FiO2≤200mmHgwithPPEP≥5cmH2O重度PaO2/FiO2≤100mmHgwithPPEP≥5cmH2OARDS柏林定義急性呼吸窘迫綜合征發(fā)病時(shí)間1周以內(nèi)起病、或新82胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS2.可以行CT檢查較胸片更準(zhǔn)確3.病變累及的范圍（≥3/4肺野）可能作為重度ARDS診斷的附加標(biāo)準(zhǔn)胸部影像學(xué)改變1.仍然認(rèn)定雙肺浸潤(rùn)改變?cè)\斷ARDS83肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CVP升高）,而其中97%PAWP升高的ARDS患者中有正常的心臟功能。結(jié)論：PAWP或CVP升高不能作為ARDS的排除標(biāo)準(zhǔn)。Pulmonary-arteryversuscentralvenouscathetertoguidetreatmentofacutelunginjury.NEnglJMed.

2006May25;354(21):2213-24.肺水腫的起因29%ARDS患者PAWP≥18mmHg（或CV84Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高

2.ARDS嚴(yán)重程度越高，脫離呼吸機(jī)時(shí)間越短

3.ARDS嚴(yán)重程度越高，呼吸機(jī)使用時(shí)間越長(zhǎng)比較AECC標(biāo)準(zhǔn)，Berlin能更有效、細(xì)化ARDS的嚴(yán)重程度，為ARDS的診斷及預(yù)后劃定標(biāo)準(zhǔn)。Berlin：1.ARDS嚴(yán)重程度越高，死亡率越高852.治療措施針對(duì)ARDS沒(méi)有特異的治療措施，治療的重點(diǎn)在于：①控制原發(fā)病；②糾正低氧血癥；③各器官系統(tǒng)的功能支持。80%以上的ARDS患者需要機(jī)械通氣治療，本文將ARDS的治療措施粗略分為機(jī)械通氣與非機(jī)械通氣措施，分別進(jìn)行討論。2.治療措施86ARDS分層診斷和治療方案87ARDS分層診斷和治療方案88

2.1機(jī)械通氣措施

2.1.1肺保護(hù)性通氣策略其核心內(nèi)容是：①小潮氣量（6ml/kg理想體重）；②使用合適的PEEP；③控制氣道平臺(tái)壓＜30cmH2O；④允許性高碳酸血癥。

2.1機(jī)械通氣措施

2.1.1肺保護(hù)性通氣策略892.1.2PEEP在ARDS治療中的作用

復(fù)張萎陷的肺泡和維持肺泡處于開(kāi)放狀態(tài)。2.1.2PEEP在ARDS治療中的作用90PEEP治療ARDS時(shí)CT變化

PEEP治療ARDS時(shí)CT變化

91ARDS分層診斷和治療方案92患者能否從更高的PEEP中獲益取決于肺泡的可復(fù)張性，如果肺泡可復(fù)張性低，提高PEEP對(duì)改善分流和氧合的作用非常有限，反而增加了正常肺泡過(guò)度擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)。臨床實(shí)踐中，可以通過(guò)短期（30min）提高PEEP試驗(yàn)評(píng)估肺泡的可復(fù)張性，在分鐘通氣量恒定的基礎(chǔ)上，若提高PEEP后PaO2改善不明顯或惡化，而PaCO2(反映死腔通氣)升高，肺順應(yīng)性降低，則說(shuō)明肺泡可復(fù)張性低，不適宜提高PEEP。反之則說(shuō)明肺泡具有較好的可復(fù)張性，可以進(jìn)一步提高PEEP[12]。患者能否從更高的PEEP中獲益取決于肺泡93現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明：0cmH2O的PEEP對(duì)ARDS患者是有害的；8～15cmH2O的PEEP適用于大多數(shù)ARDS患者；對(duì)于部分被證實(shí)具有良好的肺可復(fù)張性的患者，可以考慮使用更高水平的PEEP；但很少有患者需要超過(guò)24cmH2O的PEEP。由于ARDS疾病本身的異質(zhì)性，不同的患者，病程中不同的時(shí)間點(diǎn)，肺泡的可復(fù)張性并不一致，因此不存在絕對(duì)的最佳PEEP，臨床實(shí)踐中，需要在每日評(píng)估的基礎(chǔ)上，審慎權(quán)衡風(fēng)險(xiǎn)與獲益，個(gè)體化設(shè)置PEEP。現(xiàn)有的臨床證據(jù)表明：0cmH2O的PEEP對(duì)ARDS患者是有942.1.3肺復(fù)張

肺復(fù)張的目的是使塌陷的肺泡復(fù)張，有多種方法。其原理都是通過(guò)短時(shí)間人為升高跨肺壓促使塌陷的肺泡開(kāi)放，達(dá)到改善氣體交換的目的。目前沒(méi)有RCT證明肺復(fù)張能改善ARDS患者的生存率。2.1.3肺復(fù)張95

基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，暫不推薦在ARDS治療中常規(guī)應(yīng)用肺復(fù)張，但對(duì)于頑固低氧血癥的患者，可考慮在嚴(yán)密監(jiān)測(cè)下使用肺復(fù)張。基于目前的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，暫不推薦在ARD96ARDS分層診斷和治療方案97

幾種常用的肺復(fù)張方法名稱操作方法概要持續(xù)吸氣相高壓吸氣相提高PEEP至30～50cmH2O，持續(xù)20～40秒間斷嘆息每分鐘連續(xù)3次大潮氣量的嘆息，使氣道平臺(tái)壓達(dá)45cmH2O幾種常用的肺復(fù)張方法98擴(kuò)展嘆息在不短于2分鐘的時(shí)間內(nèi)，以5cmH2O/次的增幅逐步提高PEEP,同時(shí)下調(diào)潮氣量，最后形成30cmH2O的CPAP，持續(xù)30秒間斷高PEEP，分鐘連續(xù)2次升高PEEP至設(shè)定的高水平。壓力控制+PEEP，PCV模式下，設(shè)置PC10～15cmH2O，PEEP25~30cmH2O,使氣道峰壓達(dá)40～45cmH2O，持續(xù)2分鐘擴(kuò)展嘆息99

2.1.4高頻振蕩通氣（highfrequencyoscillatoryventilation，HFOV）

HFOV的工作原理不同于常規(guī)使用的正壓機(jī)械通氣，是在平均氣道壓恒定的基礎(chǔ)上通過(guò)活塞泵高頻振動(dòng)（3～15Hz）產(chǎn)生較小的氣道壓振幅和潮氣量，主動(dòng)完成吸氣與呼氣過(guò)程。HFOV模式下，平均氣道壓和FiO2決定患者的氧合，振幅和振蕩頻率決定患者的通氣。理論上，較高的平均氣道壓促進(jìn)并維持肺泡開(kāi)放，小潮氣量降低了肺泡過(guò)度擴(kuò)張的風(fēng)險(xiǎn)，從而使HFOV能夠更好的改善氣體

2.1.4高頻振蕩通氣（highfre100

交換和實(shí)施肺保護(hù)通氣。研究表明HFOV能夠安全有效的改善重度ARDS患者的氣體交換。交換和實(shí)施肺保護(hù)通氣。研究表明HFOV能夠安全有效的改101

2.1.5俯臥位俯臥位通氣改善ARDS患者氧合的可能機(jī)制是：

①?gòu)?fù)張背側(cè)肺泡；②重新分配通氣及血流，改善通氣/血流比；③減輕縱隔對(duì)肺組織的壓迫；④利于痰液引流。俯臥位通氣最常見(jiàn)的并發(fā)癥是壓瘡和導(dǎo)管脫落。對(duì)于重度ARDS患者，在護(hù)理資源充足的情況下可以考慮俯臥位通氣。

2.1.5俯臥位俯臥位通氣改善ARDS患者氧合102俯臥位時(shí)胸部CT俯臥位時(shí)胸部CT103ARDS分層診斷和治療方案104ARDS分層診斷和治療方案1052.2非機(jī)械通氣措施

2.2非機(jī)械通氣措施

1062.2.1皮質(zhì)醇激素過(guò)度的炎癥反應(yīng)和疾病后期纖維增生重構(gòu)是ARDS重要的特征。皮質(zhì)醇激素可以減輕過(guò)度的炎癥反應(yīng)，緩解纖維增生。目前的研究證明大劑量短療程的激素治療不能預(yù)防ARDS，也不能改善ARDS患者的生存率。2.2.1皮質(zhì)醇激素過(guò)度的炎癥反應(yīng)和疾病107

多個(gè)RCT證明，早期開(kāi)始（起病14天內(nèi)）小劑量［1-2mg/(kg·d)甲基強(qiáng)的松龍］治療雖不能降低ARDS患者的死亡率，但能夠改善氧合，縮短機(jī)械通氣和ICU留住時(shí)間，降低多器官障礙評(píng)分，同時(shí)不增加感染和神經(jīng)肌病等并發(fā)癥的發(fā)生率。需要注意的是對(duì)于發(fā)病14天后開(kāi)始激素治療的患者，皮質(zhì)醇激素反而增加病死率。多個(gè)RCT證明，早期開(kāi)始（起病14天內(nèi)）108因此，目前不推薦皮質(zhì)醇激素用于ARDS的預(yù)防；對(duì)于重度ARDS，可以早期（起病14天內(nèi)）、小劑量［1-2mg/(kg·d)