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文檔簡介

護理程序病歷分析及討論

主講人

制作者

周玉婷蔣楊梅文丹唐晨曦喻婷婷陳瑜

臨床資料患者男，35歲主訴：上腹部疼痛一年，加重三天現病史：患者1年前開始間斷性出現上腹部疼痛，呈鈍痛，空腹時加重，進食后可緩解，無夜間痛，同時伴有反酸、噯氣、燒心，未服藥。3天前飲酒后腹痛加重，呈絞痛，向后背部放散，伴有惡心，無嘔吐，行胃鏡示十二指腸球部潰瘍，為求進一步診治入院。

輔助檢查胃鏡：食道黏膜光滑；胃竇、胃體黏膜光滑，色澤紅白相間，以紅為主；十二指腸球部前壁可見1.0cm×1.2cm大小的潰瘍，底覆厚白苔，周邊充血水腫明顯。

護理診斷？如何運用護理程序進行護理?護理評估一般資料

姓名，性別，年齡等此次入院情況病史

生活狀況及自理程度

健康檢查

神經系統：神清語明皮膚黏膜：皮膚黏膜未見異常呼吸系統：雙肺呼吸音清晰循環系統：淺表淋巴結未觸及腫大，心率84次/分，節律規整，心臟各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。消化系統：腹痛加重，呈絞痛，向后背部放散，伴有惡心，無嘔吐肌肉骨骼肌系統：肌緊張認知感受型態：上腹部壓痛，無反跳痛護理計劃疼痛：腹痛與胃、十二指腸潰瘍有關

護理目標：病人能描述和避免引起疼痛的因素；能應用了解疼痛的方法和技巧，使疼痛減輕或消失。護理措施：

1）、病情觀察：了解病人的疼痛的規律和特點

2）、一般護理休息：活動期或合并癥時應臥床休息，有規律的生活，避免勞累緊張飲食：定時進食，少食多餐；食物溫軟、易于消化，減少對潰瘍面的刺激；富于營養，保證熱量；避免刺激性飲食，減少胃液分泌。

保持心情舒暢，避免不良刺激，引起潰瘍病的復發。

護理評價1.病人心理狀況，恐懼、焦慮減輕程度，情緒是否穩定。2.病人疼痛是否得到緩解，疼痛主訴是否減少。3.病人營養狀況有無改善，水、電解質是否維持平衡。4.并發癥是

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