手足口病的診斷與治療2022/12/18手足口病的診斷與治療手足口病的診斷與治療2022/12/13手足口病的診斷與治療1概況由腸道病毒（小RNA)引起感染性、傳染性疾病人群普遍易感、嬰幼兒多見全球發病、高發病率、低死亡率手足口病的診斷與治療概況由腸道病毒（小RNA)引起感染性、傳染手足口病的診斷與治2主要特點：發熱、皮疹，重者神經系統受累，心肺衰竭手足口病的診斷與治療主要特點：發熱、皮疹，重者神經系統手足口病的診斷與治療3手足口病的病原1957年新西蘭seddon描述，1958、1959加拿大、英國從患者體內分CVA16，并命名為HFMD1969加利福利亞首次認識EV71可導致HFMD1972年在美國、澳大利亞、孟加拉HFMD中分離出EV71手足口病的診斷與治療手足口病的病原1957年新西蘭seddon描述，手足口病的診4手足口病的病原以后發現其他腸道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10型，B組2、5、13型國內1981年開始報道HFMD1985年證實病原為CVA161989年從成人HFMD分離出EV71手足口病的診斷與治療手足口病的病原以后發現其他腸道病毒引起HFMD，如CVA4、51998年臺灣地區HFMD共發生129106例，405例為嚴重的CNS感染,78例死亡,死亡原因主要為由CNS感染而導致的肺水腫和出血(83%),91%的死亡患兒小于5歲，主要由EV71引起CVA16、EV71是HFMD的主要病源，EV71神經毒性強，幾乎不侵犯心臟,多數重癥病例由其引起手足口病的診斷與治療1998年臺灣地區HFMD共發生129106手足口病6病原的特點單股RNA病毒對游離氯、高錳酸鉀、紫外線、干燥敏感暫時居住人體，在多種動物體內存在世界各地感染、流行手足口病的診斷與治療病原的特點單股RNA病毒手足口病的診斷與治療7流行病學傳染源：患者、健康攜帶者，流行期間主要是患者排毒時間：糞便4~8周，咽部1~2周傳播途徑：糞-口、呼吸道、密切接觸發病時間：全年，3、4月開始，6、7高峰，9月下降感染后對同型具有持久免疫力手足口病的診斷與治療流行病學傳染源：患者、健康攜帶者，流行期間手足口病的診斷與治8發病機制、病理變化病毒入侵咽部、下消化道咽部消化道淋巴結血液全身器官血液（3~7天）臨床表現EV71死亡病例尸檢分析腦干腦炎、腦炎、脊髓前角損害肺水腫、肺出血、心肌炎改變少見手足口病的診斷與治療發病機制、病理變化病毒入侵咽部、下消化道咽部消化道淋巴結血液9危重癥病例出現肺水腫、循環改變的機制該類患兒心肺功能異常經治療可在短期內恢復，影像學改變完全恢復正常，不符合病毒侵犯導致的肺炎、心肌炎改變，尸體解剖也未見到病毒直接侵犯心肺

因此目前認為主要是神經源性肺水腫及循環功能異常

手足口病的診斷與治療危重癥病例出現肺水腫、循環改變的機制手足口病的診斷與治療10神經源性肺水腫沖擊傷(blasttheory)視丘下部、延髓孤束核受損交感過度興奮（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）血流沖擊內皮細胞、體內活性物質釋放，血管通透性增加手足口病的診斷與治療神經源性肺水腫手足口病的診斷與治療11滲透缺陷理論(permeabilitydefecttheory)肺組織?、?受體失衡?受體隨交感活性物質增多而增多?受體隨交感活性物質增多而下降?受體通過多種途徑導致肺毛細血管通透性增加手足口病的診斷與治療滲透缺陷理論(permeabilitydefectthe12神經源性心臟損害臨床發現EV71腦干腦炎中，部分病例左心室運動射血分數減低，兒茶酚胺濃度增高動物實驗：去甲腎上腺素心臟中毒貓模型中，左心室明顯擴大和運動功能減退。病理發現有變性壞死，但無明顯炎癥反應兒茶酚胺的毒性作用

手足口病的診斷與治療神經源性心臟損害臨床發現EV71腦干腦炎中，部分病例左心室運13臨床分期手足口病/咽峽炎（第一期）病毒侵襲腦脊髓炎（第二期）神經源性反應肺、心損害（第三A期、第三B期）康復或后遺癥（四期恢復期）死亡手足口病的診斷與治療臨床分期手足口病/咽峽炎（第一期）手足口病的診斷與治療14皮膚粘膜受累期神經系統受累期交感神經興奮期心肺受累期休克期手足口病的診斷與治療皮膚粘膜受累期手足口病的診斷與治療15臨床表現-普通病例發熱可在皮疹先、后發熱或無發熱、間歇發熱皮疹部位：手、足、臀部口腔：舌、頰粘膜、硬腭多見形態：典型者斑丘疹、皰疹口腔小潰瘍不典型者：皮疹、咽峽炎其他：咳嗽、流涕、納差第一期1~2d手足口病的診斷與治療臨床表現-普通病例發熱可在皮疹先、后發熱或無發熱、間歇發熱16臨床表現-重癥病例

在普通病例的基礎上出現，病后3~5天

注意：部分重癥病例皮疹不典型神經精神癥狀、體征-第二期易驚、四肢抖動、嘔吐、嗜睡——重病先兆眼震顫及運動異常、共濟失調肢體無力、癱瘓

危重者：昏迷、腦疝形成體征：可有腦膜刺激征、病理征、腱反射減弱、消失或增強手足口病的診斷與治療臨床表現-重癥病例在普通病例的基礎上出現，病后3~517臨床表現-重癥病例呼吸系統-------第三期3A呼吸急促、困難、節律改變紫紺口吐白色、血性泡沫痰肺部羅音循環系統:--------第三期3A早期交感興奮表現

手足口病的診斷與治療臨床表現-重癥病例呼吸系統-------第三期3A手足口病的18

心率明顯增快、高血壓、出汗、四肢涼、皮膚發花，毛細血管再充盈時間延長晚期交感衰竭表現-3B血壓明顯下降手足口病的診斷與治療心率明顯增快、高血壓、出汗、四肢涼、皮膚發花，毛細血管19實驗室檢查血常規：WBC明顯升高重癥

生化檢查：ALT、AST、CK-MB

重癥：血糖、肌鈣蛋白升高CSF：符合病毒性腦炎改變CRP一般不升高，升高可能合并細菌感染病原學檢測特異性核酸檢測、特性抗體檢測手足口病的診斷與治療實驗室檢查血常規：WBC明顯升高重癥手足口病的診斷與治20物理學檢查胸部正位片重者:點狀、網格狀改變、片狀、形態不一的高密度陰影腦電圖MRI超聲心動圖心電圖手足口病的診斷與治療物理學檢查胸部正位片手足口病的診斷與治療21診斷標準臨床診斷普通病例流行病學史:季節、年齡、接觸史、疫區發熱

皮疹排除：麻疹、丘疹性蕁麻疹、水痘、風疹（出診時間、順序、部位、形態）

只要有典型皮疹和/或發熱即可臨床診斷手足口病的診斷與治療診斷標準臨床診斷手足口病的診斷與治療22重癥病例符合普通病例的診斷出現神經、呼吸、循環系統異常表現WBC、血糖、胸片注意：部分重癥皮疹不典型及時采集標本

無皮疹不宜診斷,但要高度警惕手足口病的診斷與治療重癥病例手足口病的診斷與治療23確診病例特異性核酸陽性特異性抗體增加4倍以上分離并鑒定出病毒

手足口病的診斷與治療確診病例手足口病的診斷與治療24早期識別重癥病人年齡<3歲精神差、易驚、肢體抖動、嘔吐、嗜睡-先兆持續高熱心率、呼吸快末梢循環不良、出冷汗高血壓或低血壓白細胞增高高血糖手足口病的診斷與治療早期識別重癥病人年齡<3歲手足口病的診斷與治療25處理流程臨床診斷病例按丙類傳染病上報普通病例可門診治療1.注意隔離、消毒2.告知家長危重表現、隨時復診

高熱、精神差、嘔吐、呼吸增快、易驚、肢體抖動手足口病的診斷與治療處理流程臨床診斷病例按丙類傳染病上報手足口病的診斷與治療26留觀指證：

臨床診斷手足口病患兒，具有以下條件之一者應留觀，特別是小于3歲，病程5天以內者:1.持續發熱2.精神差3.嘔吐

手足口病的診斷與治療留觀手足27留觀內容：嚴密觀察體溫、血壓、心率、呼吸；神經癥狀體征，精神狀態；常規查血糖、血常規留觀時間：不少于48時間，病情好轉即可解除留觀，如符合住院條件者立即住院手足口病的診斷與治療留觀內容：手足口病的診斷與治療28住院指征1.神經精神癥狀、體征如：嘔吐、嗜睡、易驚、煩躁、抽搐、肢體抖動、無力、癱瘓2.意識障礙加重→PICU3.呼吸淺促、困難→PICU4.面色蒼白、冷汗、心率改變、末梢循環不良→PICU手足口病的診斷與治療住院指征手足口病的診斷與治療29治療普通病例-第一期一般治療：隔離2周、消毒，清淡飲食（新發傳染病，第二版)對癥治療：布洛芬、對乙酰氨基酚口腔、皮膚護理口服抗病毒或清熱解毒口服液手足口病的診斷與治療治療普通病例-第一期手足口病的診斷與治療30神經系統受累—第二期積極降顱壓（臨床腦水腫不典型，但是尸體解剖腦干、大腦水腫明顯）甘露醇0.5~1g/Kg.次,q4~q8h，必要時加用速尿1~2mg/Kg.次，IVIG2g/Kg,分2~5天給予手足口病的診斷與治療神經系統受累—第二期手足口病的診斷與治療31糖皮質激素應用（酌情應用）輕者：甲強龍1~2mg/Kg.d,地塞米松0.2~0.5mg/Kg.d重者：甲強龍10~20mg/Kg.d,地塞米松0.5~1.0mg/Kg.d病情好轉早減量、停用

手足口病的診斷與治療糖皮質激素應用（酌情應用）手足口病的診斷與治療32對癥治療降溫：物理降溫、頭部冰帽鎮靜止驚：地西泮、苯巴比妥保持呼吸道通暢、必要時吸氧手足口病的診斷與治療對癥治療手足口病的診斷與治療33維持水鹽電解質，酸堿平衡抗病毒：利巴韋林抗生素：合并感染、CRP升高者嚴密觀察生命體征:心率、呼吸、血壓、體溫、面部顏色、末梢循環確保兩條靜脈通路通暢手足口病的診斷與治療維持水鹽電解質，酸堿平衡手足口病的診斷與治療34呼吸、循環衰竭治療——第三期繼續以上治療肺水腫由高顱壓引起，降顱壓進一步加強，必要時使用3%氯化鈉3~4ml/Kg.次呼吸支持插管、機械通氣指征：呼吸節律改變呼吸困難或急促，面色發灰

在機械通氣下可考慮使用咪唑安定首次0.1mg/Kg.次，持續靜脈滴注1~6ug/Kg.min手足口病的診斷與治療呼吸、循環衰竭治療——第三期手足口病的診斷與治療35呼吸機初調參數：1.PIP20~30cmH2O2.PEEP4~8cmH2O3.F20~40次/分4.潮氣量6~8ml/Kg5.氧濃度80~100%

據血氣、胸片調整手足口病的診斷與治療呼吸機初調參數：手足口病的診斷與治療36嚴密監測呼吸、心率、血壓、經皮氧飽和度、血糖加強護理：肩部抬高15~30度，留胃管、尿管，觀察尿量、胃液手足口病的診斷與治療嚴密監測呼吸、心率、血壓、經皮氧飽手足口病的診斷與治療37控制高血糖血糖>11mmol/L,胰島素0.03~0.1U/Kg.h,嚴密監測，維持在4.0~6mmol/L抑制胃酸分泌可用西咪替丁、奧美拉唑維持內環境穩定有效抗生素應用防治繼發肺部細菌感染手足口病的診斷與治療控制高血糖手足口病的診斷與治療38循環障礙治療1.高血壓、心率快、末梢循環不良交感興奮引起-米力農0.25~0.75ug/Kg.min2.心率快、低血壓、尿量少多巴胺、多巴酚丁胺，各5~10ug/Kg.min適當補液維持血壓、尿量一般擴容不超過40ml/Kg,生理鹽水、血漿第一天總液量60~80ml/Kg手足口病的診斷與治療循環障礙治療手足口病的診斷與治療39演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew2022/12/18手足口病的診斷與治療演講完畢，謝謝聽講!再見，seeyouagain3rew40手足口病的診斷與治療2022/12/18手足口病的診斷與治療手足口病的診斷與治療2022/12/13手足口病的診斷與治療41概況由腸道病毒（小RNA)引起感染性、傳染性疾病人群普遍易感、嬰幼兒多見全球發病、高發病率、低死亡率手足口病的診斷與治療概況由腸道病毒（小RNA)引起感染性、傳染手足口病的診斷與治42主要特點：發熱、皮疹，重者神經系統受累，心肺衰竭手足口病的診斷與治療主要特點：發熱、皮疹，重者神經系統手足口病的診斷與治療43手足口病的病原1957年新西蘭seddon描述，1958、1959加拿大、英國從患者體內分CVA16，并命名為HFMD1969加利福利亞首次認識EV71可導致HFMD1972年在美國、澳大利亞、孟加拉HFMD中分離出EV71手足口病的診斷與治療手足口病的病原1957年新西蘭seddon描述，手足口病的診44手足口病的病原以后發現其他腸道病毒引起HFMD，如CVA4、5、7、9、10型，B組2、5、13型國內1981年開始報道HFMD1985年證實病原為CVA161989年從成人HFMD分離出EV71手足口病的診斷與治療手足口病的病原以后發現其他腸道病毒引起HFMD，如CVA4、451998年臺灣地區HFMD共發生129106例，405例為嚴重的CNS感染,78例死亡,死亡原因主要為由CNS感染而導致的肺水腫和出血(83%),91%的死亡患兒小于5歲，主要由EV71引起CVA16、EV71是HFMD的主要病源，EV71神經毒性強，幾乎不侵犯心臟,多數重癥病例由其引起手足口病的診斷與治療1998年臺灣地區HFMD共發生129106手足口病46病原的特點單股RNA病毒對游離氯、高錳酸鉀、紫外線、干燥敏感暫時居住人體，在多種動物體內存在世界各地感染、流行手足口病的診斷與治療病原的特點單股RNA病毒手足口病的診斷與治療47流行病學傳染源：患者、健康攜帶者，流行期間主要是患者排毒時間：糞便4~8周，咽部1~2周傳播途徑：糞-口、呼吸道、密切接觸發病時間：全年，3、4月開始，6、7高峰，9月下降感染后對同型具有持久免疫力手足口病的診斷與治療流行病學傳染源：患者、健康攜帶者，流行期間手足口病的診斷與治48發病機制、病理變化病毒入侵咽部、下消化道咽部消化道淋巴結血液全身器官血液（3~7天）臨床表現EV71死亡病例尸檢分析腦干腦炎、腦炎、脊髓前角損害肺水腫、肺出血、心肌炎改變少見手足口病的診斷與治療發病機制、病理變化病毒入侵咽部、下消化道咽部消化道淋巴結血液49危重癥病例出現肺水腫、循環改變的機制該類患兒心肺功能異常經治療可在短期內恢復，影像學改變完全恢復正常，不符合病毒侵犯導致的肺炎、心肌炎改變，尸體解剖也未見到病毒直接侵犯心肺

因此目前認為主要是神經源性肺水腫及循環功能異常

手足口病的診斷與治療危重癥病例出現肺水腫、循環改變的機制手足口病的診斷與治療50神經源性肺水腫沖擊傷(blasttheory)視丘下部、延髓孤束核受損交感過度興奮（腎上腺素、去甲腎上腺素、多巴胺）血流沖擊內皮細胞、體內活性物質釋放，血管通透性增加手足口病的診斷與治療神經源性肺水腫手足口病的診斷與治療51滲透缺陷理論(permeabilitydefecttheory)肺組織?、?受體失衡?受體隨交感活性物質增多而增多?受體隨交感活性物質增多而下降?受體通過多種途徑導致肺毛細血管通透性增加手足口病的診斷與治療滲透缺陷理論(permeabilitydefectthe52神經源性心臟損害臨床發現EV71腦干腦炎中，部分病例左心室運動射血分數減低，兒茶酚胺濃度增高動物實驗：去甲腎上腺素心臟中毒貓模型中，左心室明顯擴大和運動功能減退。病理發現有變性壞死，但無明顯炎癥反應兒茶酚胺的毒性作用

手足口病的診斷與治療神經源性心臟損害臨床發現EV71腦干腦炎中，部分病例左心室運53臨床分期手足口病/咽峽炎（第一期）病毒侵襲腦脊髓炎（第二期）神經源性反應肺、心損害（第三A期、第三B期）康復或后遺癥（四期恢復期）死亡手足口病的診斷與治療臨床分期手足口病/咽峽炎（第一期）手足口病的診斷與治療54皮膚粘膜受累期神經系統受累期交感神經興奮期心肺受累期休克期手足口病的診斷與治療皮膚粘膜受累期手足口病的診斷與治療55臨床表現-普通病例發熱可在皮疹先、后發熱或無發熱、間歇發熱皮疹部位：手、足、臀部口腔：舌、頰粘膜、硬腭多見形態：典型者斑丘疹、皰疹口腔小潰瘍不典型者：皮疹、咽峽炎其他：咳嗽、流涕、納差第一期1~2d手足口病的診斷與治療臨床表現-普通病例發熱可在皮疹先、后發熱或無發熱、間歇發熱56臨床表現-重癥病例

在普通病例的基礎上出現，病后3~5天

注意：部分重癥病例皮疹不典型神經精神癥狀、體征-第二期易驚、四肢抖動、嘔吐、嗜睡——重病先兆眼震顫及運動異常、共濟失調肢體無力、癱瘓

危重者：昏迷、腦疝形成體征：可有腦膜刺激征、病理征、腱反射減弱、消失或增強手足口病的診斷與治療臨床表現-重癥病例在普通病例的基礎上出現，病后3~557臨床表現-重癥病例呼吸系統-------第三期3A呼吸急促、困難、節律改變紫紺口吐白色、血性泡沫痰肺部羅音循環系統:--------第三期3A早期交感興奮表現

手足口病的診斷與治療臨床表現-重癥病例呼吸系統-------第三期3A手足口病的58

心率明顯增快、高血壓、出汗、四肢涼、皮膚發花，毛細血管再充盈時間延長晚期交感衰竭表現-3B血壓明顯下降手足口病的診斷與治療心率明顯增快、高血壓、出汗、四肢涼、皮膚發花，毛細血管59實驗室檢查血常規：WBC明顯升高重癥

生化檢查：ALT、AST、CK-MB

重癥：血糖、肌鈣蛋白升高CSF：符合病毒性腦炎改變CRP一般不升高，升高可能合并細菌感染病原學檢測特異性核酸檢測、特性抗體檢測手足口病的診斷與治療實驗室檢查血常規：WBC明顯升高重癥手足口病的診斷與治60物理學檢查胸部正位片重者:點狀、網格狀改變、片狀、形態不一的高密度陰影腦電圖MRI超聲心動圖心電圖手足口病的診斷與治療物理學檢查胸部正位片手足口病的診斷與治療61診斷標準臨床診斷普通病例流行病學史:季節、年齡、接觸史、疫區發熱

皮疹排除：麻疹、丘疹性蕁麻疹、水痘、風疹（出診時間、順序、部位、形態）

只要有典型皮疹和/或發熱即可臨床診斷手足口病的診斷與治療診斷標準臨床診斷手足口病的診斷與治療62重癥病例符合普通病例的診斷出現神經、呼吸、循環系統異常表現WBC、血糖、胸片注意：部分重癥皮疹不典型及時采集標本

無皮疹不宜診斷,但要高度警惕手足口病的診斷與治療重癥病例手足口病的診斷與治療63確診病例特異性核酸陽性特異性抗體增加4倍以上分離并鑒定出病毒

手足口病的診斷與治療確診病例手足口病的診斷與治療64早期識別重癥病人年齡<3歲精神差、易驚、肢體抖動、嘔吐、嗜睡-先兆持續高熱心率、呼吸快末梢循環不良、出冷汗高血壓或低血壓白細胞增高高血糖手足口病的診斷與治療早期識別重癥病人年齡<3歲手足口病的診斷與治療65處理流程臨床診斷病例按丙類傳染病上報普通病例可門診治療1.注意隔離、消毒2.告知家長危重表現、隨時復診

高熱、精神差、嘔吐、呼吸增快、易驚、肢體抖動手足口病的診斷與治療處理流程臨床診斷病例按丙類傳染病上報手足口病的診斷與治療66留觀指證：

臨床診斷手足口病患兒，具有以下條件之一者應留觀，特別是小于3歲，病程5天以內者:1.持續發熱2.精神差3.嘔吐

手足口病的診斷與治療留觀手足67留觀內容：嚴密觀察體溫、血壓、心率、呼吸；神經癥狀體征，精神狀態；常規查血糖、血常規留觀時間：不少于48時間，病情好轉即可解除留觀，如符合住院條件者立即住院手足口病的診斷與治療留觀內容：手足口病的診斷與治療68住院指征1.神經精神癥狀、體征如：嘔吐、嗜睡、易驚、煩躁、抽搐、肢體抖動、無力、癱瘓2.意識障礙加重→PICU3.呼吸淺促、困難→PICU4.面色蒼白、冷汗、心率改變、末梢循環不良→PICU手足口病的診斷與治療住院指征手足口病的診斷與治療69治療普通病例-第一期一般治療：隔離2周、消毒，清淡飲食（新發傳染病，第二版)對癥治療：布洛芬、對乙酰氨基酚口腔、皮膚護理口服抗病毒或清熱解毒口服液手足口病的診斷與治療治療普通病例-第一期手足口病的診斷與治療70神經系統受累—第二期積極降顱壓（臨床腦水腫不典型，但是尸體解剖腦干、大腦水腫明顯）甘露醇0.5~1g/Kg.次,q4~q8h，必要時加用速尿1~2mg/Kg.次，IVIG2g/Kg,分2~5天給予手足口病的診斷與治療神經系統受累—第二期手足口病的診斷與治療71糖皮質激素應用（酌情應用）輕者：甲強龍1~2mg/Kg.d,地塞米松0.2~0.5mg/Kg.d重者：甲強龍10~20mg/Kg.d,地塞米松0.5~1.0mg/Kg.d病情好轉早減量、停用