脾破裂護理查房

脾破裂護理查房

1查房流程匯報病例

護理查房

相關知識

查房流程匯報病例2男，26歲主訴：外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難兩小時現病史：患者于兩小時前不慎發生車禍，致胸部、腹部受傷。傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，呈刀割樣難以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無嘔血、黑便，無里急后重感。傷后在十堰市西菀醫院行肝膽脾B超檢查示：1.脾破裂2.腹腔積液。未行處理，急到我院，門診以：“1.腹痛待查：脾破裂2.肋骨骨折3.創傷性濕肺。”收住我科。病史匯報男，26歲病史匯報3生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓132/89mmHg入院體檢：胸廓無畸形。擠壓征陽性，胸背部按壓疼痛，皮膚無破潰。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。四肢活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血4輔助檢查全腹部CT檢查示：脾破裂并腹腔積液（血）。胸部CT檢查示：1.左側第10-11后肋骨折。

2.右肺纖維化病灶。3.雙側胸腔少量積液。

心電圖示：竇性心律實驗室檢查：血常規：白細胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：總蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）

輔助檢查5于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾臟切除術”，于22:45返回病房，胃管流出白色液體2ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸帶外固定。給予抗炎，補液，止血，對癥支持治療。今日術后第8天，傷口敷料清潔干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾臟切6◆營養失調：低于機體需要量與術后禁食，手術創傷組織修復需要量增加有關◆疼痛與傷口疼痛、肋骨骨折有關◆活動無耐力與手術創傷有關◆清理呼吸道低效與切口疼痛有關◆潛在并發癥：出血、感染、創傷性濕肺、血栓◆焦慮與意外創傷所致的疼痛，擔心預后有關護理問題◆營養失調：低于機體需要量與術后禁食，手術創傷組織修復需7護理措施術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴格觀察生命體征行急診手術護理措施術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴8營養失調：低于機體需要量護理措施：1.禁食期間遵醫囑予以靜脈補液，維持電解質平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復后根據病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫囑定時復查血常規、血生化，了解病人的營養狀況。營養失調：低于機體需要量護理措施：9疼痛：與手術創傷有關

護理措施：1.生命體征平穩后，協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。3.若患者使用鎮痛泵，應定時觀察鎮痛泵的運行效果，必要時遵醫囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。疼痛：與手術創傷有關

護理措施：10活動無耐力：與手術創傷有關護理措施：1.加強生活護理2.給予營養支持3.根據病人的情況，協助病人進行床上活動，室內活動。

活動無耐力：與手術創傷有關護理措施：11清理呼吸道低效：與切口疼痛有關

護理措施：1.鼓勵病人學會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3.必要時，遵醫囑給予霧化吸入。4.可根據醫囑，給予止咳化痰類藥物。清理呼吸道低效：與切口疼痛有關護理措施：12潛在并發癥：出血護理要點：1.術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監護，如病人出現面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應及時報告醫生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫生。潛在并發癥：出血護理要點：13潛在并發癥：感染護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執行無菌操作，經常擠壓，以防阻塞。3.術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能。4.遵醫囑使用抗生素。5.做好基礎護理，加強營養支持。潛在并發癥：感染護理措施：14潛在并發癥：創傷性濕肺護理要點：1.鼓勵患者有效咳嗽，霧化吸入4-6次/天。2.控制輸液速度，注意患者尿量的變化，保持出入平衡。潛在并發癥：創傷性濕肺護理要點：15潛在并發癥：血栓護理要點：1.術后早期活動四肢關節。2.術后6小時后協助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫囑定期復查血常規，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。潛在并發癥：血栓護理要點：16焦慮護理措施：1.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹立戰勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3.鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦，互相支持，增強其戰勝疾病的信心。焦慮護理措施：17

脾破裂

18基本概述脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，仍居腹腔臟器損傷的首位。據統計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。基本概述脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，19病因開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰時多見，往往伴有其他內臟的損傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。病因開放性損傷20分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂21脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術22臨床表現1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現1.閉合性脾破裂23臨床表現2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發生休克，死亡率極高。臨床表現2.開放性脾破裂24輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查：可發現腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。輔助檢查1.腹部X線檢查：253.診斷性腹腔穿刺術：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。輔助檢查3.診斷性腹腔穿刺術：輔助檢查26輔助檢查4.實驗室檢查：

紅胞細計數、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數可稍增高。5.選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性。對診斷脾破裂的準確率達100%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。6.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊的診斷意義。輔助檢查4.實驗室檢查：27處理原則1.非手術治療病人護理對病情發展平穩、無腹腔內臟器合并傷的病人可暫不手術。觀察內容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規，了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數的變化；

④B超檢查；

⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術；⑥CT、血管造影等檢查。處理原則1.非手術治療病人護理28處理原則非手術治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均適合非手術治療，選擇好指征是成功的關鍵。目前，多數學者認為脾損傷的非手術治療指征包括：1.入院時患者血流動力學穩定2.CT或B超證實為1-2級脾損傷3.診斷明確的閉合性單純性脾外傷，確認無腹內其他臟器損傷4.病情輕且穩定或臨床癥狀逐漸好轉5.與脾外傷相關的輸血量＜800ml6.無凝血機制障礙7.患者神志清楚有利于觀察腹部體征變化8.有連續檢測條件9.非老年患者，年齡≤55歲

處理原則非手術治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均29觀察期間特別注意：

①不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補液，防治休克；

②應用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營養支持。

觀察期間特別注意：30處理原則2．手術治療

對已確定脾破裂者，應及時進行手術治療。對于非手術治療者，經觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術。

處理原則2．手術治療

對已確定脾破裂者，應及時進行31手術指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細胞計數進行性下降者；

⑤血壓由穩定轉為不穩定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。手術指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；32肋骨骨折肋骨骨折33定義肋骨的連續性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創傷病人中的發生率為35%-40%，為最常見的胸部外傷。定義肋骨的連續性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨34解剖特點肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著保護作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護，較少發生骨折；第4～7肋骨較長且固定，最易發生骨折；第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大，不易骨折。解剖特點肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，35病因造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式：

直接暴力外來暴力間接暴力混合暴力病理因素肌肉收縮病因361.外來暴力1.1直接暴力

骨折發生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等（如下圖）。個別病例發生張力性氣胸，如不及時處理，將導致病人死亡。1.外來暴力371.2間接暴力

胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線段附近發生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當等。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形。

1.2間接暴力

胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中38

1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內損傷。1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未392.病理因素肌肉收縮

嚴重咳嗽、噴嚏時偶發肋骨骨折，一般發生在體質弱，骨質疏松者。如產婦、百日咳病人及長期脫鈣的病人。2.病理因素40病理生理單根或數根肋骨單處骨折時，對呼吸影響不大；但若尖銳的肋骨斷端內移刺破壁胸膜和肺組織時，可導致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；若刺破肋間隙血管，尤其是前側胸的肋骨骨折時，可引起大量出血，導致病情迅速惡化。病理生理單根或數根肋骨單處骨折時，對呼吸影響不大；但若尖銳的41多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時因胸腔內負壓增加而使胸廓向內凹陷；呼氣時因胸腔內負壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸。多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣42胸壁軟化區的反常呼吸運動胸壁軟化區的反常呼吸運動43診斷病史；臨床表現；體征；實驗室檢查；診斷病史；44癥狀骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現氣促、呼吸困難、發紺或休克。體征受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。臨床表現癥狀骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病45閉合性肋骨骨折

（1）固定胸廓:目的是限制肋骨斷端活動，減輕疼痛。（2）止痛（3）處理并發癥：處理反常呼吸。（4）建立人工氣道（5）應用抗菌藥物，預防感染。處理原則閉合性肋骨骨折46處理原則開放性肋骨骨折此類病人除經上述相關處理外，還需及時處理傷口。（1）清創與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。（2）胸膜腔閉式引流術：用于胸膜穿破者。（3）預防感染：應用敏感的抗菌藥物。

處理原則開放性肋骨骨折此類病人除經上述相關處理外，還需47常見護理診斷/問題1、氣體交換受損與肋骨骨折導致疼痛、胸廓運動受損、反常呼吸運動有關2、疼痛與胸部組織損傷有關3、潛在并發癥：肺部和胸腔感染常見護理診斷/問題1、氣體交換受損與肋骨骨折導致疼痛、胸48護理措施1、維持有效氣體交換(1)現場急救：采取緊急措施對危及生命的病人給予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化。(3)密切觀察生命體征、神志以及氣促、發紺、呼吸困難等情況。若有異常，及時報醫生并協助處理。護理措施1、維持有效氣體交換49護理措施2、減輕疼痛（1）遵醫囑行胸帶固定，應用鎮痛、鎮靜藥物（一般不用嗎啡）；（2）護士應主動與病人交談采用分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾。（3）病人咳痰時，協助或指導其用雙手按壓患側胸壁。有吸煙者，勸其戒煙。（4）遵醫囑予霧化吸入。護理措施2、減輕疼痛50護理措施3、預防感染（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5℃，應通知醫生及時處理。（2）鼓勵并協助病人有效咳痰。（3）對開放性損傷者，及時更換創面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。（4）遵醫囑合理使用抗菌藥。護理措施3、預防感染51肋骨骨折合并血氣胸的護理肋骨骨折合并血氣胸的患者病情危急，急救及處理目的是迅速恢復胸膜腔的密閉性和負壓狀態。首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對于胸腔閉式引流，血氣胸者一次性引流不超過800mI，以防胸膜腔內壓驟降，出現縱隔擺動，刺激迷走神經，引起心跳驟停。對于胸部有開放性傷口，應用無菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應立即開放靜脈通道快速輸血輸液，同時給氧、止痛肋骨骨折合并血氣胸的護理肋骨骨折合并血氣胸的患者病情危急，急52肋骨骨折合并血氣胸的護理嚴密監測生命體征：肋骨骨折合并氣血胸多有氣短、呼吸困難癥狀。此時，護理人員要加強巡視，每1h巡視病房1次，嚴密監測患者生命體征，特別注意觀察呼吸、血壓、神志及瞳孔，并監測血氧飽和度變化，根據血氧飽和度來調節氧流量，使血氧飽和度維持在95以上，病情嚴重時應及時報告醫生待病情穩定后可改為每2h1次，同時還應警惕繼發遲發性血胸。肋骨骨折合并血氣胸的護理嚴密監測生命體征：肋骨骨折合并氣血胸53胸腔閉式護理行胸腔閉式引流術，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其裝置主要利用胸腔內壓力增高使氣體或液體排出。幫助患者翻身時要注意保持引流管的通暢，防止受壓、扭曲、滑脫及阻塞，及時觀察引流物的性質、量及顏色，水柱波動情況。引流過程中如有鮮紅色血液流出，每小時超過100mL時，應警惕胸腔內有活動性出血，以免引起失血性休克或因插管時誤傷肋問動脈。胸腔閉式護理行胸腔閉式引流術，一方面有利于引流，另一方面也利54氣胸患者若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸困難仍未緩解，應注意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。當患者癥狀改善，呼吸音逐漸恢復，24h內引流量<5OmL或無氣泡逸出，經床旁胸部x線證明肺已經復張，一般先行夾管24h后如無胸悶、進行性氣急后即可拔管。拔管后24h內應嚴密觀察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應及時報告醫生處理，對全身伴有皮下氣腫的患者，做皮膚減壓切口時，應嚴格消毒，以無菌敷料覆蓋，防止切口感染。胸腔閉式護理氣胸患者若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸55

創傷性濕肺

56概念創傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質水腫或出血的綜合性病變。主要見于受創側的肺組織，亦可見于對側肺組織（即對沖傷）。為常見的肺實質損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發生率約占胸部鈍性傷的30％～75％。概念創傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質水腫或出血57強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環阻力產增高增高的胸內壓力迫肺臟肺泡和毛細血管損傷、出血及間質性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創傷性濕肺發病機制示意圖加重原損傷區的損傷急性呼吸衰竭強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，增高的胸58臨床表現

由于創傷性濕肺的嚴重程度和范圍大小不同，臨床表現有很大的差異。(一)胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰，輕者聽診有散在啰音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報告為創傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收。血氣可正常。（二）呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。嚴重者聽診有廣泛啰音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動脈血氣分析有低血氧癥在胸片尚未能顯示之前具有參考價值。臨床表現 由于創傷性濕肺的嚴重程度和范圍大小不同，臨床表現有59實驗室檢查X線胸片是診斷創傷性濕肺的重要手段。

實驗室檢查X線胸片是診斷創傷性濕肺的重要手段。60治療要點輕型創傷性濕肺無需特殊治療。重型創傷性濕肺是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見因素，維護呼吸和循環功能以及適當處理合并傷。當出現急性呼吸衰竭的先兆時即應及時給予機械通氣治療。對伴有低血容量休克者，需要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升。治療要點輕型創傷性濕肺無需特殊治療。61治療措施1、吸氧，必要時使用呼吸機輔助通氣！2、保持呼吸道通暢3、充分有效鎮痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制輸液速度和晶體液的輸入，適當增加膠體液輸入，避免加重肺水腫，加速肺水腫吸收6、合理使用激素和利尿藥7、積極治療合并傷8、用抗生素預防或控制感染治療措施1、吸氧，必要時使用呼吸機輔助通氣！62新進展創傷性濕肺總量及滴數控制輸液速度和晶體液的輸入：補充液體量宜少忌多，一般輸液量每天不超過1000～1500ｍl。嚴重肺挫傷者對晶體液十分敏感，輸注過多或過快易引起肺水腫，所以輸液應以膠體液為主，以提高膠體滲透壓，加速肺水腫的吸收。滴速﹤40d/min新進展創傷性濕肺總量及滴數63問題一外傷性脾破裂是腹部外科中的常見急診，脾破裂所致的急性和慢性失血性休克，如果診治不及時，將危及患者性命，在這方面，接診護士應注意什么？腹部損傷可分為開放性和閉合性兩大類。開放性損傷著，腹壁均有傷口，比較容易發現內臟損傷；而閉合性損傷者，由于體表無傷口，有時很難確定是否伴有內臟損傷。因此，接診護士尤應注意閉合性腹部損傷患者的觀察和診治。說明：臨床上行穿刺、內鏡、鋇灌腸或刮宮等診治措施引起的腹部損傷，稱醫源性損傷自發性脾破裂：充血性脾大的脾、痢疾脾等有病變的脾，腫大明顯且包膜薄弱，髓質較脆，當腹內壓增大或脾臟受到患者未加注意的震蕩后，如咳嗽，急轉身、提重物等，可發生破裂常稱為自發性脾破裂。問題一64問題二：

患者來診時護士進行護理體格檢查的重點是什么？1.掌握患者生命體征情況2.檢查神志、瞳孔3.了解損傷經過、受傷部位和已接受的治療處置4.及時了解體格檢和輔助檢查結果5.了解患者對疼痛和受傷的心里反應問題二：

患者來診時護士進行護理體格檢查的重點是什么？65PPT制作思路及技巧66PPT制作思路及技巧6666調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯結構問題制作技巧問題輔助呈現問題67調研后，發現大家在PPT制作過程中的主要問題有如下幾類：邏輯67學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明，整潔美觀PPT動畫：理解功能，方便呈現68學習目標：PPT內容：邏輯性強，清晰度高PPT版面：主題鮮明68PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理PPT內容邏輯化基本格式69PPT的邏輯性PPT內容如何更有邏輯性？PPT內容邏輯化原理69PPT的邏69PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案70PPT的邏輯性PPT應用場景產品展示內部培訓工作匯報銷售提案70PPT的邏70討論：請同事為我們做個公司介紹，聽聽看你都記住了什么？小要求：1、在臺下的領導都是第一次聽匯源吉迅的公司介紹；2、聽完后，每人請寫下你記住的關鍵詞和對公司的印象。71PPT的邏輯性討論：小要求：71PPT的邏輯性71PPT：如何確定主題方向和邏輯結構呢？72PPT的邏輯性PPT：72PPT的邏輯性72目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解最后，從各角度去思考73PPT的邏輯性目標分解目標如何達到的方法首先，從目的出發其次，分角度去拆解73PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員需要解決的問題挺多：1、邏輯問題；2、版面問題；3、技巧問題；4、呈現問題‘5、初學者，什么都需要；……根據大多數學員的問題，３小時的課程時間：1、邏輯問題2、版面設計3、部分技巧相應的方法：1、查找合適的案例2、學會相應的方法3、設計講的思路和順序122374PPT的邏輯性PPT制作的課件目標：教會學員PPT制作的方法調研中發現學員74工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況客戶維護情況內部管理情況3如何達到的方法匯總相關業務數據匯總14年的相關客戶信息并分類匯總14年的內部人員配置及管理情況75PPT的邏輯性工作匯報目標：14年營銷部門的工作匯報12分解目標業務情況375金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C子論點1子論點2子論點3子論點4子論點5子論點6規則一：主論點對分論點進行概括規則二：同一組的分論點按邏輯順序組織規則三：同一組的論點必須屬于同一范疇76PPT的邏輯性金字塔原理在PPT制作中的應用主論點分論點A分論點B分論點C76金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三角工具77PPT的邏輯性金字塔邏輯結構的有力工具——提煉關鍵詞時間工具地點工具三77時間工具舉例14年業務節節高升1季度、2季度、3季度、4季度今天的工作安排緊湊飽和上午、中午、下午高層研討會議圓滿成功會議前、會議中、會議后主題+時間工具關鍵詞試試看！78PPT的邏輯性時間工具舉例14年業務節節高升主題+時間工具關鍵詞試試看78地點工具14年業務節節高升南區、北區、東區今天的工作安排緊湊飽和辦公室、餐廳、會議室高層研討會議圓滿成功接待處、會議室、餐廳主題+地點工具關鍵詞試試看！79舉例PPT的邏輯性地點工具14年業務節節高升主題+地點工具關鍵詞試試看！79舉79三角工具14年業務節節高升新產品、老產品、創新產品今天的工作安排緊湊飽和年度總結、會議記錄、明年計劃高層研討會議圓滿成功時間、人員、流程主題+三角工具關鍵詞試試看！80舉例PPT的邏輯性三角工具14年業務節節高升主題+三角工具關鍵詞試試看！80舉80PPT內容完整的基本格式總分總81PPT的邏輯性PPT內容完整的基本格式總分總81PPT的邏輯性81小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱82PPT的邏輯性小練習每組以績效體系培訓為例，在大白紙上按標準格式寫出大綱882PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計如何排版83PPT的美觀性PPT內容版面如何更美觀？關鍵頁的設計83PPT的美觀性83關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底84PPT的美觀性關鍵頁設計封面目錄頁過渡頁正文頁封底84PPT的美觀性84關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作者姓名/ID人力資源部王丫丫85PPT的美觀性關鍵頁設計封面1主標題2副標題3LOGO/公司名稱4作85封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；設計要求簡約、大方，突出主標題，弱化副標題和作者ID，高端水平還要求有設計感或藝術感；圖片內容要盡可能和主題相關，或者接近，避免毫無關聯的引用；封面圖片的顏色也盡量和PPT整體風格的顏色保持一致；封面是一個獨立的頁面，可在母版中設計（如母版有統一的風格頁面，可在其對應的母版頁覆蓋一個背景框）。86關鍵頁設計封面PPT的美觀性封面設計要素一般是：圖片/圖形/圖標+文字/藝術字；86關鍵86①簡單圖文型②多圖型設計③設計感風范④PNG圖片型123487關鍵頁設計封面PPT的美觀性①簡單圖文型123487關鍵頁設計封面PPT的美觀性8788關鍵頁設計封面PPT的美觀性88關鍵頁設計封面PPT的美觀性88人力資源部1致謝2作者信息89關鍵頁設計封底PPT的美觀性人力資源部1致謝2作者信息89關鍵89封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；封底的設計在顏色、字體、布局等方面要和封面保持一致；封底的圖片（非指作者照片）同樣需要和PPT主題保持一致，或選擇表達致謝的圖片；如果覺得設計封底太麻煩，可以為自己精心設計一個通用的封底。90關鍵頁設計封底PPT的美觀性封底的設計要和封面保持不同，避免給人偷懶的感覺；90關鍵頁設904①左右圖文型②簡單設計型③win8風格型④藝術設計型12391關鍵頁設計封底PPT的美觀性4①左右圖文型12391關鍵頁設計封底PPT的美觀性913頁碼2頁面標識1目錄92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性3頁碼2頁面標識1目錄92關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀92傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄93關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄圖文型目錄圖表型目錄創意型目錄93關鍵頁設計93傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。94關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性傳統型目錄：局部設計出新意，畫面不足配上圖。94關鍵頁設計94圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。95關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖文型目錄：一圖一文絕妙配，各種組合顯創意。95關鍵頁設計95圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。96關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性圖表型目錄：嚴謹圖表靈活用，信手拈來有創意。96關鍵頁設計96創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。97關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性創意型目錄：靈感恣肆如泉涌，天馬行空想象力。97關鍵頁設計97目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標識恰如其分地融入目錄頁當中。方法一：頁面標識放在大色塊中。98關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性目錄頁標識設計的方法是：靈活利用PPT整體風格特征，將頁面標98方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。99關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法二：以邊角點綴的形式呈現頁面標識。99關鍵頁設計目99方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。100關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性方法三：頁面標識借助其他頁面要素融入版面。100關鍵頁設計100PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼，設計的方法是：將找一個有頁碼的PPT，將其母版中頁碼所對應的“<#>”符號拷貝到自己PPT需要放頁碼的母版中對應位置就可以了。101關鍵頁設計目錄頁PPT的美觀性PPT頁碼要求能夠自動顯示當前頁數，因此必須在母版中設計頁碼1011022章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性1022章節名稱1頁面標識3章節內容4頁碼關鍵頁設計過102103一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過渡頁,，則內容之間缺少銜接，容易顯得突兀，不利于觀眾接受。而恰當的過渡頁則可以起到承上啟下的作用。不僅僅是PPT，一般的書籍、雜志都會有過渡頁，或者前者正是借鑒于后者。過渡頁的頁面標識和頁碼一般和目錄頁保持完全的統一；過渡頁的設計在顏色、字體、布局等方面要和目錄頁保持一致（布局可以稍有變化）；與PPT布局相同的過渡頁，可以通過顏色對比的方式，展示當前課題進度；獨立設計的過渡頁，最好能夠展示該章節的內容提綱。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性103一個PPT中往往包含多個部分，在不同內容之間如果沒有過103104123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；②圖文型目錄對應的、顏色對比方式的過渡頁；③普通目錄通過加背景色框的方式形成過渡效果。關鍵頁設計

過渡頁PPT的美觀性104123①獨特設計的過渡頁，展示課程綱要；關鍵頁設計1041051一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1051一級標題2二級標題4LOGO3頁碼關鍵頁設計標105106標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都有明確的一級標題、二級標題甚至三級標題，仿佛就似網站的導航條一般，這樣，可以讓PPT的受眾能夠隨時了解當前內容在整個PPT中的位置，仿佛給PPT的每一頁都安裝了一個GPS，這樣，PPT的受眾就能牢牢地跟上PPT表述者的思路了。標題欄是一個PPT主要風格的體現，設計要點如下：各章節共同部分在母版中“Office主題”上設置，具體章節標題根據需要選擇是否在母版中設置；如果PPT課件邏輯層次較多，標題欄至少要設計兩級標題；標題欄一定要簡約、大氣，最好能夠具有設計感或商務風格；標題欄上相同級別標題的字體和位置要保持一致，不要把邏輯搞混。關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性106標題欄顧名思義是展示PPT標題的地方。每一個內容頁，都1061071傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁導航式的標題欄。2一級標題獨立背景式設計的標題欄；關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性1071傳統型標題欄，微創新（如圓點、二級標題位置）；3網頁107108關鍵頁設計

標題欄PPT的美觀性108關鍵頁設計標題欄PPT的美觀性108109請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁＼標題欄109請各組在大白紙上設計出關鍵頁封面＼封底＼目錄頁＼過渡頁109110如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素PPT的美觀性110如何排版幻燈片母版PPT母版的作用美觀的排版排版的要素110111如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；則會出現母版設計的頁面。母版設計什么？字體、間距、LOGO和每頁相同的圖案。PPT的美觀性111如何排版PPT母版打開“視圖”，點擊幻燈片母版；111112邊距1行距2段距3如何排版

排版要素距離PPT的美觀性112邊距1行距2段距3如何排版PPT的美觀性112113模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素對齊PPT的美觀性113模塊對齊2邊界對齊1等距分布3如何排版排版要素113114左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PPT的美觀性114左右對稱上下對稱如何排版排版要素對稱PP114115PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計單個對象的組合設計多個對象的組合設計115PPT動畫如何設置方便聽眾觀看？簡單動畫的個性設計1151.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底部縮小基本縮放輕微縮小基本縮放輕微放大基本縮放從屏幕中心放大以上動畫一般運用在封面的主標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.1基本縮放的“按字母”發送效果基本縮放基本縮放從屏幕底1161.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結束自頂部飛入平滑結束自右上部飛入平滑結束自左側飛入平滑結束自右側飛入以上動畫一般運用在封面的副標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.2飛入的“平滑結束”和“按字母”發送效果飛入動畫平滑結1171.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結束自頂部飛入彈性結束自右上部飛入彈性結束自左側飛入彈性結束自右側飛入以上動畫一般運用在內容頁的標題請點擊觀看效果PPT的動畫設計1.3飛入的“彈跳結束”和“按字母”發送效果飛入動畫彈性結1181.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用在教學演示上PPT的動畫設計1.4動作路徑的“重復”和“自動翻轉”效果這個動畫一般可用119另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”中的相應設置。打字機（非顏色打字機）“出現”動畫設置按字母順序播放，就有了類似于打字機的效果。優雅的漂移“動作路徑”動畫設置按字母順序播放，再設置平滑開始和彈性結束。瀟灑的螺旋飛入“螺旋飛入”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為0.3秒。雀躍式升起“升起”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。曲線向上的逐字展現“曲線向上”動畫設置按字母順序播放，“計時”→“期間”設置為1秒。請思考以上各種動畫可以在哪種場合中使用呢？PPT的動畫設計另有其他各種個性設置的動畫，點擊觀看效果，并查看“動畫窗格”1202.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖片或大段文字PPT的動畫設計2.1“縮放”和“陀螺旋”的組合該動畫一般運用在正文中的圖1212.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮小”要點消失點在“對象中心”、期間“0.5S”尺寸“80%”，“自動翻轉”，期間1.1s，重復直至幻燈片結尾。PPT的動畫設計2.2“縮放”和“放大/縮小”的組合“縮放”要點“放大/縮122彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為核心的圖片動畫效果，點擊欄目條觀看：PPT的動畫設計彈性效果踉蹌效果類似的效果有很多，以下是兩種以“動作路徑”為123不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。同一個對象不同動作的時間關系（執行前后、延遲時間、動作長短、循環次數）是我們學習的重點和關鍵。經過上述多個案例，我們可以發現：簡單的公式是：復雜動作=單純動作+時間處理PPT的動畫設計不論一個動畫多么復雜多么絢麗，它都是由最簡單的動作組成。經過124125請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。125請各組設計一頁動畫組合，要求有圖形和文字的組合。125要點總結內容不在多，貴在精準；色彩不在多，貴在和諧；動畫不在多，貴在需要。文字要少公式要少字體要大126要點總結內容不在多，貴在精準；文字要少公式要少126脾破裂護理查房

脾破裂護理查房

127查房流程匯報病例

護理查房

相關知識

查房流程匯報病例128男，26歲主訴：外傷后胸腹部疼痛不適伴呼吸困難兩小時現病史：患者于兩小時前不慎發生車禍，致胸部、腹部受傷。傷后即感傷處疼痛，程度劇烈，呈刀割樣難以忍受，不向肩部及腰背部放射，伴呼吸困難，無胸悶、氣促，無惡心、嘔吐，無畏寒、發熱，無嘔血、黑便，無里急后重感。傷后在十堰市西菀醫院行肝膽脾B超檢查示：1.脾破裂2.腹腔積液。未行處理，急到我院，門診以：“1.腹痛待查：脾破裂2.肋骨骨折3.創傷性濕肺。”收住我科。病史匯報男，26歲病史匯報129生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血壓132/89mmHg入院體檢：胸廓無畸形。擠壓征陽性，胸背部按壓疼痛，皮膚無破潰。腹肌緊張，全腹壓痛、反跳痛明顯，肝脾肋下未及，未捫及明顯包塊，移動性濁音陰性，腸鳴音弱。四肢活動自如，雙下肢無水腫。生理反射存在，病理反射未引出。體格檢查生命體征：體溫36.5℃，脈搏90次/分，呼吸22次/分，血130輔助檢查全腹部CT檢查示：脾破裂并腹腔積液（血）。胸部CT檢查示：1.左側第10-11后肋骨折。

2.右肺纖維化病灶。3.雙側胸腔少量積液。

心電圖示：竇性心律實驗室檢查：血常規：白細胞16.47（正常值：3.5-9.5）血生化：總蛋白57.9（正常值：65-85）白蛋白30.5（正常值：45-55）

輔助檢查131于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾臟切除術”，于22:45返回病房，胃管流出白色液體2ml，腹腔引流管引流出淡紅色血性液體5ml，尿管引流出淡色尿液400ml。行胸帶外固定。給予抗炎，補液，止血，對癥支持治療。今日術后第8天，傷口敷料清潔干燥，胃管，尿管，腹腔引流管已拔除。于2013-5-29-19:30在全麻下行“脾臟切132◆營養失調：低于機體需要量與術后禁食，手術創傷組織修復需要量增加有關◆疼痛與傷口疼痛、肋骨骨折有關◆活動無耐力與手術創傷有關◆清理呼吸道低效與切口疼痛有關◆潛在并發癥：出血、感染、創傷性濕肺、血栓◆焦慮與意外創傷所致的疼痛，擔心預后有關護理問題◆營養失調：低于機體需要量與術后禁食，手術創傷組織修復需133護理措施術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴格觀察生命體征行急診手術護理措施術前護理交叉配血試驗留置胃管、導尿管迅速補充血容量嚴134營養失調：低于機體需要量護理措施：1.禁食期間遵醫囑予以靜脈補液，維持電解質平衡。2.待患者肛門排氣，腸蠕動恢復后根據病情給予低脂、高熱量的食物，少食多餐。3.保持口腔清潔，做好口腔護理，增進食欲。4.遵醫囑定時復查血常規、血生化，了解病人的營養狀況。營養失調：低于機體需要量護理措施：135疼痛：與手術創傷有關

護理措施：1.生命體征平穩后，協助病人采取半臥位，以降低切口張力，減輕傷口疼痛。2.做好心理護理，與病人交流轉移其注意力，指導其深呼吸以緩解疼痛。3.若患者使用鎮痛泵，應定時觀察鎮痛泵的運行效果，必要時遵醫囑使用止痛藥物。4.使用胸帶外固定，定時更換毛巾，保持皮膚清潔干燥。疼痛：與手術創傷有關

護理措施：136活動無耐力：與手術創傷有關護理措施：1.加強生活護理2.給予營養支持3.根據病人的情況，協助病人進行床上活動，室內活動。

活動無耐力：與手術創傷有關護理措施：137清理呼吸道低效：與切口疼痛有關

護理措施：1.鼓勵病人學會深呼吸，進行有效咳嗽、咳痰。2.將病人采取舒適的半臥位，定時翻身拍背。3.必要時，遵醫囑給予霧化吸入。4.可根據醫囑，給予止咳化痰類藥物。清理呼吸道低效：與切口疼痛有關護理措施：138潛在并發癥：出血護理要點：1.術后嚴密觀察生命體征，特別是血壓和脈搏的變化，予以心電監護，如病人出現面色蒼白，四肢濕冷，心率>120次/min，應及時報告醫生。2.保持腹腔引流管通暢，嚴密觀察記錄引流液的量、顏色、性質。若引流液>100ml/h，顏色鮮紅，應及時報告醫生。潛在并發癥：出血護理要點：139潛在并發癥：感染護理措施：1.保持切口敷料及切口部位的皮膚清潔干燥，妥善固定引流袋，注意保持引流通暢。2.觀察并記錄引流液的色、量，并定時更換引流袋，嚴格執行無菌操作，經常擠壓，以防阻塞。3.術后注意觀察病人的體溫、脈搏及腹部情況，如手術三日后體溫持續不降、白細胞升高、腹部脹痛，應考慮有感染的可能。4.遵醫囑使用抗生素。5.做好基礎護理，加強營養支持。潛在并發癥：感染護理措施：140潛在并發癥：創傷性濕肺護理要點：1.鼓勵患者有效咳嗽，霧化吸入4-6次/天。2.控制輸液速度，注意患者尿量的變化，保持出入平衡。潛在并發癥：創傷性濕肺護理要點：141潛在并發癥：血栓護理要點：1.術后早期活動四肢關節。2.術后6小時后協助病人翻身，每2小時一次。3.遵醫囑定期復查血常規，了解血小板情況，如血小板大于500×109遵醫囑給予抗凝藥，防止血栓形成。4.觀察有無腹痛，發熱，下肢腫痛。如有則提示深靜脈血栓形成。潛在并發癥：血栓護理要點：142焦慮護理措施：1.做好心理護理，與患者多溝通，減輕患者焦慮心理。2.幫助其樹立戰勝疾病的信心，并積極參與和配合治療。3.鼓勵家屬與病人共同面對疾病的痛苦，互相支持，增強其戰勝疾病的信心。焦慮護理措施：143

脾破裂

144基本概述脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，仍居腹腔臟器損傷的首位。據統計，脾臟損傷約占腹腔臟器損傷的40%-50%，所以脾外傷的診斷與治療在外科中占有重要地位。基本概述脾臟深藏在左上腹腔，雖有胸壁及肋骨的保護，145病因開放性損傷多由銳器傷及左上腹造成，如刺傷、子彈傷等，戰時多見，往往伴有其他內臟的損傷。閉合性損傷多由于摔跌、車禍、拳等直接暴力及間接暴力作用于左上腹而造成。為日常生活中常見的一種腹部損傷。病因開放性損傷146分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂分類脾破裂分類被膜下破裂真性破裂中央型破裂147脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術所見脾損傷長度≤5cm，深度≤1cm。2級：脾裂傷總長度5cm，深度≥1cm，但脾門未累及，或脾段血管受損。3級：脾破裂傷及脾門或脾臟部分離斷，或脾葉血管受損。4級：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動靜脈主干受損。脾臟損傷程度分級1級：脾被膜下破裂或被膜及實質輕度損傷，手術148臨床表現1.閉合性脾破裂a.腹部疼痛：疼痛開始局限于左上腹，隨著出血，血液逐漸擴散入整個腹腔，引起全腹彌散性疼痛，但仍以左上腹為甚。部分病人因血液刺激膈肌而引起左肩部牽涉性疼痛。b.內出血癥狀：病人短期內出現如眩暈、心悸、口渴、面色蒼白、出冷汗等，少數病人還伴有惡心、嘔吐。體檢可發現病人脈搏細弱而快，血壓下降，呼吸急促。出血迅速者，短時間內血壓明顯下降，很快發生失血性休克，甚至死亡。c.腹膜刺激征：以左上腹最明顯。臨床表現1.閉合性脾破裂149臨床表現2.開放性脾破裂左胸部或左上腹部有傷口，如為貫通傷，則傷口也可在背部或腹部的其他部位。開放性脾破裂常合并其他臟器的損傷，如肋骨骨折、胸膜或肺及膈肌損傷，常伴有胃腸道和腎臟損傷等，因此病情多較嚴重，往往在短期內迅速發生休克，死亡率極高。臨床表現2.開放性脾破裂150輔助檢查1.腹部X線檢查：脾破裂后，由于血液積聚在左上腹腔，X線透視可見左側膈肌升高，活動受限制。2.超聲波檢查：可發現腹腔內積液，脾臟增大，尤其對被膜下脾破裂能及時做出診斷，是首選的檢查方法。輔助檢查1.腹部X線檢查：1513.診斷性腹腔穿刺術：疑有脾破裂時，可在左下腹做穿刺，如抽出不凝血，結合病史可診斷。腹腔穿刺術部位在臍和髂前上棘連線的中、外1/3交界處或經臍水平線與腋前線相交處。輔助檢查3.診斷性腹腔穿刺術：輔助檢查152輔助檢查4.實驗室檢查：

紅胞細計數、血紅蛋白呈進行性下降趨勢，而白細胞計數可稍增高。5.選擇性腹腔動脈造影：屬侵襲性檢查，具有高度的特異性及準確性。對診斷脾破裂的準確率達100%，因其有一定的危險性，故僅用于難以確診的病例。6.CT檢查:對脾包膜下血腫和脾實質損傷有特殊的診斷意義。輔助檢查4.實驗室檢查：153處理原則1.非手術治療病人護理對病情發展平穩、無腹腔內臟器合并傷的病人可暫不手術。觀察內容：①呼吸、脈率和血壓；

②腹部體征檢查，注意有無腹膜炎的體征及其程度和范圍的改變；

③檢查血常規，了解紅細胞數、血紅蛋白、血細胞比容和白細胞計數的變化；

④B超檢查；

⑤必要時可重復進行診斷性腹腔穿刺術或灌洗術；⑥CT、血管造影等檢查。處理原則1.非手術治療病人護理154處理原則非手術治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均適合非手術治療，選擇好指征是成功的關鍵。目前，多數學者認為脾損傷的非手術治療指征包括：1.入院時患者血流動力學穩定2.CT或B超證實為1-2級脾損傷3.診斷明確的閉合性單純性脾外傷，確認無腹內其他臟器損傷4.病情輕且穩定或臨床癥狀逐漸好轉5.與脾外傷相關的輸血量＜800ml6.無凝血機制障礙7.患者神志清楚有利于觀察腹部體征變化8.有連續檢測條件9.非老年患者，年齡≤55歲

處理原則非手術治療治療指征：并非每一列脾外傷患者均155觀察期間特別注意：

①不要隨便搬動傷者，以免加重傷情；②不注射止痛劑(診斷明確者例外)，以免掩蓋傷情。治療措施包括：

①

輸血補液，防治休克；

②應用廣譜抗生素；

③禁食，胃腸減壓；

④營養支持。

觀察期間特別注意：156處理原則2．手術治療

對已確定脾破裂者，應及時進行手術治療。對于非手術治療者，經觀察仍不能排除脾臟損傷，或在觀察期間出現以下情況時，應終止觀察，進行剖腹手術。

處理原則2．手術治療

對已確定脾破裂者，應及時進行157手術指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；②腸蠕動音逐漸減少、消失或出現明顯腹脹者；③全身情況有惡化趨勢；④紅細胞計數進行性下降者；

⑤血壓由穩定轉為不穩定甚至休克者；或積極救治休克過程中，情況不見好轉反而繼續惡化者；

⑥腹腔穿刺抽出不凝血液。手術指征：

①腹痛和腹膜刺激征進行性加重或范圍擴大者；158肋骨骨折肋骨骨折159定義肋骨的連續性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨折，在胸部創傷病人中的發生率為35%-40%，為最常見的胸部外傷。定義肋骨的連續性或完整性部分甚至全部中斷，稱為肋骨骨160解剖特點肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，對胸部臟器起著保護作用。第1-3肋骨較短，且有鎖骨、肩胛骨的保護，較少發生骨折；第4～7肋骨較長且固定，最易發生骨折；第8～10肋骨雖長，但借第七肋骨間接與胸骨相連而構成肋弓，彈性較大，不易折斷；第11～12肋前緣游離，也稱“浮肋”，彈性都較大，不易骨折。解剖特點肋骨共有12對，左右對稱，連接胸椎和胸骨而組成胸廓，161病因造成肋骨骨折的暴力通常有兩種形式：

直接暴力外來暴力間接暴力混合暴力病理因素肌肉收縮病因1621.外來暴力1.1直接暴力

骨折發生于暴力直接作用的部位，常呈橫斷或粉碎型，骨折片多向內移位，易刺傷肺臟，造成氣胸、血胸。如拳棒打擊、車撞等（如下圖）。個別病例發生張力性氣胸，如不及時處理，將導致病人死亡。1.外來暴力1631.2間接暴力

胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中線段附近發生骨折。骨折端向外突出，易穿破皮膚造成開放性骨折，如塌方或心臟體外按摩時用力不當等。亦有因暴力打擊前胸致后肋骨折，或打擊后胸而前肋骨折者。骨折多為斜形。

1.2間接暴力

胸廓受到前后方對擠的暴力，往往在腋中164

1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未盡而成間接暴力，造成該肋的另處骨折（多段骨折），此骨折常造成胸內損傷。1.3混合暴力

直接暴力使局部骨折，余力未1652.病理因素肌肉收縮

嚴重咳嗽、噴嚏時偶發肋骨骨折，一般發生在體質弱，骨質疏松者。如產婦、百日咳病人及長期脫鈣的病人。2.病理因素166病理生理單根或數根肋骨單處骨折時，對呼吸影響不大；但若尖銳的肋骨斷端內移刺破壁胸膜和肺組織時，可導致氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血等；若刺破肋間隙血管，尤其是前側胸的肋骨骨折時，可引起大量出血，導致病情迅速惡化。病理生理單根或數根肋骨單處骨折時，對呼吸影響不大；但若尖銳的167多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣時因胸腔內負壓增加而使胸廓向內凹陷；呼氣時因胸腔內負壓減低而使胸廓向外凸出，正好與正常呼吸活動相反，故稱為反常呼吸。多根、多處肋骨骨折，局部胸壁因失去完整肋骨的支撐而軟化。吸氣168胸壁軟化區的反常呼吸運動胸壁軟化區的反常呼吸運動169診斷病史；臨床表現；體征；實驗室檢查；診斷病史；170癥狀骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病人可有咯血。多根肋骨骨折者可出現氣促、呼吸困難、發紺或休克。體征受傷胸壁腫脹；可有畸形；局部壓痛；有時可觸及骨折斷端和骨摩擦感；多根肋骨骨折者，傷處可有反常呼吸運動；部分病人可有皮下氣腫。臨床表現癥狀骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽或體位改變時加重；部分病171閉合性肋骨骨折

（1）固定胸廓:目的是限制肋骨斷端活動，減輕疼痛。（2）止痛（3）處理并發癥：處理反常呼吸。（4）建立人工氣道（5）應用抗菌藥物，預防感染。處理原則閉合性肋骨骨折172處理原則開放性肋骨骨折此類病人除經上述相關處理外，還需及時處理傷口。（1）清創與固定：徹底清潔胸壁骨折處傷口，分層縫合后包扎固定。（2）胸膜腔閉式引流術：用于胸膜穿破者。（3）預防感染：應用敏感的抗菌藥物。

處理原則開放性肋骨骨折此類病人除經上述相關處理外，還需173常見護理診斷/問題1、氣體交換受損與肋骨骨折導致疼痛、胸廓運動受損、反常呼吸運動有關2、疼痛與胸部組織損傷有關3、潛在并發癥：肺部和胸腔感染常見護理診斷/問題1、氣體交換受損與肋骨骨折導致疼痛、胸174護理措施1、維持有效氣體交換(1)現場急救：采取緊急措施對危及生命的病人給予急救。(2)清理呼吸道分泌物，鼓勵病人咳出分泌物和血性痰，對氣管插管或氣管切開，應用呼吸機輔助呼吸者，加強呼吸道護理，包括吸痰和濕化。(3)密切觀察生命體征、神志以及氣促、發紺、呼吸困難等情況。若有異常，及時報醫生并協助處理。護理措施1、維持有效氣體交換175護理措施2、減輕疼痛（1）遵醫囑行胸帶固定，應用鎮痛、鎮靜藥物（一般不用嗎啡）；（2）護士應主動與病人交談采用分散注意力、保持舒適體位等方法提高痛閾。（3）病人咳痰時，協助或指導其用雙手按壓患側胸壁。有吸煙者，勸其戒煙。（4）遵醫囑予霧化吸入。護理措施2、減輕疼痛176護理措施3、預防感染（1）密切觀察體溫，若體溫超過38.5℃，應通知醫生及時處理。（2）鼓勵并協助病人有效咳痰。（3）對開放性損傷者，及時更換創面敷料，保持敷料潔凈干燥和引流管通暢。（4）遵醫囑合理使用抗菌藥。護理措施3、預防感染177肋骨骨折合并血氣胸的護理肋骨骨折合并血氣胸的患者病情危急，急救及處理目的是迅速恢復胸膜腔的密閉性和負壓狀態。首先抽出氣體或行胸腔閉式引流，對于胸腔閉式引流，血氣胸者一次性引流不超過800mI，以防胸膜腔內壓驟降，出現縱隔擺動，刺激迷走神經，引起心跳驟停。對于胸部有開放性傷口，應用無菌紗布或消毒凡士林紗布在患者呼氣終末時堵住傷口，并用繃帶包扎或上好胸帶固定，防止漏氣。有出血性休克者應立即開放靜脈通道快速輸血輸液，同時給氧、止痛肋骨骨折合并血氣胸的護理肋骨骨折合并血氣胸的患者病情危急，急178肋骨骨折合并血氣胸的護理嚴密監測生命體征：肋骨骨折合并氣血胸多有氣短、呼吸困難癥狀。此時，護理人員要加強巡視，每1h巡視病房1次，嚴密監測患者生命體征，特別注意觀察呼吸、血壓、神志及瞳孔，并監測血氧飽和度變化，根據血氧飽和度來調節氧流量，使血氧飽和度維持在95以上，病情嚴重時應及時報告醫生待病情穩定后可改為每2h1次，同時還應警惕繼發遲發性血胸。肋骨骨折合并血氣胸的護理嚴密監測生命體征：肋骨骨折合并氣血胸179胸腔閉式護理行胸腔閉式引流術，一方面有利于引流，另一方面也利于患者呼吸，其裝置主要利用胸腔內壓力增高使氣體或液體排出。幫助患者翻身時要注意保持引流管的通暢，防止受壓、扭曲、滑脫及阻塞，及時觀察引流物的性質、量及顏色，水柱波動情況。引流過程中如有鮮紅色血液流出，每小時超過100mL時，應警惕胸腔內有活動性出血，以免引起失血性休克或因插管時誤傷肋問動脈。胸腔閉式護理行胸腔閉式引流術，一方面有利于引流，另一方面也利180氣胸患者若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸困難仍未緩解，應注意有無支氣管斷裂或較深的肺挫裂傷。當患者癥狀改善，呼吸音逐漸恢復，24h內引流量<5OmL或無氣泡逸出，經床旁胸部x線證明肺已經復張，一般先行夾管24h后如無胸悶、進行性氣急后即可拔管。拔管后24h內應嚴密觀察有無呼吸困難、皮下氣腫等。若局部有滲血、滲液應及時報告醫生處理，對全身伴有皮下氣腫的患者，做皮膚減壓切口時，應嚴格消毒，以無菌敷料覆蓋，防止切口感染。胸腔閉式護理氣胸患者若引流瓶氣泡增多，并在咳嗽時冒氣明顯增多，而患者呼吸181

創傷性濕肺

182概念創傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質水腫或出血的綜合性病變。主要見于受創側的肺組織，亦可見于對側肺組織（即對沖傷）。為常見的肺實質損傷，多為迅猛鈍性傷所致，例如車禍、撞擊、擠壓和墜落等。發生率約占胸部鈍性傷的30％～75％。概念創傷性濕肺是指胸部損傷所引起的肺組織充血、間質水腫或出血183強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，肺動脈壓和肺循環阻力產增高增高的胸內壓力迫肺臟肺泡和毛細血管損傷、出血及間質性肺水腫變形的胸廓彈回外力消除↓創傷性濕肺發病機制示意圖加重原損傷區的損傷急性呼吸衰竭強大的暴力作用于胸壁胸腔容積縮小通氣和換氣功能障礙，增高的胸184臨床表現

由于創傷性濕肺的嚴重程度和范圍大小不同，臨床表現有很大的差異。(一)胸痛、胸悶、氣促、咳嗽和血痰，輕者聽診有散在啰音。X線胸片上有斑片狀陰影（常報告為創傷性濕肺）、1～2天即可完全吸收。血氣可正常。（二）呼吸困難、發紺、血性泡沫痰、心動過速和血壓下降等。嚴重者聽診有廣泛啰音、呼吸音減弱至消失或管型呼吸音。動脈血氣分析有低血氧癥在胸片尚未能顯示之前具有參考價值。臨床表現 由于創傷性濕肺的嚴重程度和范圍大小不同，臨床表現有185實驗室檢查X線胸片是診斷創傷性濕肺的重要手段。

實驗室檢查X線胸片是診斷創傷性濕肺的重要手段。186治療要點輕型創傷性濕肺無需特殊治療。重型創傷性濕肺是引起胸部傷后急性呼吸衰竭的最常見因素，維護呼吸和循環功能以及適當處理合并傷。當出現急性呼吸衰竭的先兆時即應及時給予機械通氣治療。對伴有低血容量休克者，需要及時補充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后則保持液體負平衡，每日量1600～1800毫升。治療要點輕型創傷性濕肺無需特殊治療。187治療措施1、吸氧，必要時使用呼吸機輔助通氣！2、保持呼吸道通暢3、充分有效鎮痛4、肋骨骨折者行胸壁固定5、控制輸液速度和晶體液的輸入