修水縣食品生產(chǎn)加工小作坊備案登記申請(qǐng)書(shū)申請(qǐng)人名稱(chēng)（蓋章）產(chǎn)品類(lèi)別及名稱(chēng)生產(chǎn)地址聯(lián)系人聯(lián)系電話(huà)申請(qǐng)日期年月日申請(qǐng)類(lèi)別：首次口變更口延續(xù)換證口填表說(shuō)明填寫(xiě)要求實(shí)事求是，不得弄虛作假打印或用簽字筆填寫(xiě)，字跡清晰、工整、不得涂改。如紙張不夠，可自行附頁(yè)。已取得營(yíng)業(yè)執(zhí)照的，申請(qǐng)書(shū)封面加蓋公章（公章應(yīng)當(dāng)與工商部門(mén)核發(fā)的營(yíng)業(yè)執(zhí)照名稱(chēng)相一致）生產(chǎn)者名稱(chēng)按營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫(xiě)。產(chǎn)品類(lèi)別及品種按各類(lèi)食品生產(chǎn)加工許可審查細(xì)則發(fā)證單元填寫(xiě)。生產(chǎn)地址按實(shí)際生產(chǎn)加工場(chǎng)所的詳細(xì)地址填寫(xiě)。業(yè)主姓名按工商部門(mén)核準(zhǔn)的出資人姓名填寫(xiě)。提交本申請(qǐng)書(shū)時(shí)，需同時(shí)提交以下材料：營(yíng)業(yè)執(zhí)照復(fù)印件;業(yè)主的身份證（明）原件及復(fù)印件；從業(yè)人員健康證（明）復(fù)印件；生產(chǎn)加工場(chǎng)所所有權(quán)使用證明材料（房產(chǎn)證或房屋租賃合同）復(fù)印件；生產(chǎn)規(guī)模、原輔材料、添加劑使用、工藝流程及配方等情況的說(shuō)明材料生產(chǎn)加工場(chǎng)所地理位置圖；生產(chǎn)產(chǎn)品檢驗(yàn)合格報(bào)告書(shū)；小作坊食品質(zhì)量安全承諾書(shū)；相關(guān)法律法規(guī)規(guī)定應(yīng)當(dāng)提交的其他證明材料。基本情況一覽表食品生產(chǎn)加工類(lèi)小作名稱(chēng)登記備案證編號(hào)負(fù)責(zé)人從業(yè)人數(shù)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)碼固定資產(chǎn)（現(xiàn)值）建筑面積

坊的基本情況日產(chǎn)量日銷(xiāo)售額銷(xiāo)售去向產(chǎn)品類(lèi)別及名稱(chēng)產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或街道辦事處意見(jiàn)：年月日（印章）現(xiàn)場(chǎng)核查小組意見(jiàn)：核查人員：年月日市場(chǎng)監(jiān)督管理部門(mén)審批意見(jiàn)：批準(zhǔn)人：年月日（印章）從業(yè)人員一覽表性別年齡從事LJU/亠岡位文化程度

生產(chǎn)設(shè)備、設(shè)施一覽表序名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期

檢驗(yàn)儀器、設(shè)備一覽表序名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)數(shù)量完好狀態(tài)生產(chǎn)廠及國(guó)別生產(chǎn)日期購(gòu)置日期

原輔材料、食品添加劑、包裝材料、工藝流程一覽表序號(hào)名稱(chēng)規(guī)格型號(hào)年需要量（單位）執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)代號(hào)生產(chǎn)廠及國(guó)別、生產(chǎn)許可證編號(hào)

注：如原材料為納入生產(chǎn)許可證管