壓瘡預防與護理

首都醫科大學附屬北京友誼醫院壓瘡預防與護理首都醫科大學附屬北京友誼醫院1

內容提要

壓瘡的定義

常見誤區壓瘡的概況壓瘡的分級與護理壓瘡的評估內容提要壓瘡的定義常見誤區壓瘡的概2概況段征征，劉義蘭，ICU患者壓瘡研究進展，護理學雜志，2010,25（17）：88-90基礎護理中的重要組成部分評價護理工作質量的重要指標護理領域的難題一般醫院壓瘡的發生率：2.5%~8.8%，最高達11.6%老年住院患者：10%~25%死亡率較無壓瘡者增加4~6倍概況段征征，劉義蘭，ICU患者壓瘡研究進展，護理學雜志，23國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡（PressureUlcer）

指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯合剪切力引起的。4國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡（PressureU4國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅腫II期：真皮層部分缺損III期：全皮膚層缺損IV期：組織全層缺損美國補充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知可疑深部組織損傷期——深度未知5國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅5現代護理的發展方向——防治結合預防勝于治療現代護理的發展方向——防治結合預防勝于治療6如何預防如何預防7評估評估8導致壓瘡發生的因素健康完整的皮膚持續的較低壓力短時的強壓力反復短時低壓力摩擦/剪切力潮濕皮膚皺褶骨突部位壓瘡導致壓瘡發生的因素健康完整的皮膚持續的較低壓力短時的強壓力反9壓力剪切力摩擦力毛細血管循環障礙強度&時間最大壓力在骨突出的周圍低壓+長時間壓迫相鄰組織表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量同一部位、不同方向的作用力與體位關系密切，發生在深部組織中持續存在30min，深部組織的不可逆損害。作用于皮膚，易損害皮膚的角質層床鋪皺褶不平、渣屑、皮膚潮濕搬動病人時拖、拽、扯、拉外在因素壓力剪切力摩擦力毛細血管循環障礙相鄰組織表面，引起相反方向的10外在因素損傷深層皮膚造成皮膚缺血性損傷表皮損傷外在因素損傷深層皮膚造成皮膚缺血性損傷表皮損傷11內在因素急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養不良

靜止失禁

藥物不良反應內在因素急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養不良靜止失禁12213側臥位仰臥位坐位壓瘡發生的常見部位213側臥位仰臥位坐位壓瘡發生的常見部位13平臥位骶尾部足跟部肩胛部枕后平臥位骶尾部足跟部肩胛部枕后14側臥位

足裸部髖部肩部耳廓膝關節外側側臥位足裸部髖部肩部耳廓膝關節外側15坐位足跟骶尾部坐位足跟骶尾部16預防壓瘡的原則預防壓瘡的原則17教育患者或護理人員保持局部皮膚清潔完整改善全身營養狀況降低外力的影響因素發現并定義高危因素定期翻身或改變體位教育患者或護理人員保持局部皮膚清潔完整改善全身營養狀況降低外18減壓根據病情經常更換體位，減輕受壓部位的壓力使用特殊的保護器具擺放合適的體位減壓根據病情經常更換體位，減輕受壓部位的壓力19

減壓用品的選擇20減壓用品的選擇2020合適的體位合適的體位21根據壓瘡分期護理根據壓瘡分期護理22國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅腫皮膚完整無破損但局部區域（多見于骨突

處）出現按壓后不變白的紅斑與周邊的皮膚有明顯的區別疼痛、變硬、皮溫升高國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅23I期壓瘡防治減輕局部壓力，減少摩擦，改善局部供血做好管路經過部位的保護保持皮膚的干燥，清理皮膚分泌物維持適宜溫度和PH值可選擇敷料：透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜I期壓瘡防治減輕局部壓力，減少摩擦，改善局部供血24國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統II期：真皮層部分缺損漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍不伴有腐肉及瘀紫部分真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為紅、粉色且沒有腐肉國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統II期：真皮層部分缺25Ⅱ期壓瘡的防治解除局部壓迫、全身營養支持未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進水皰自行吸收大水皰（直接大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內液體，清潔局部皮膚，再用敷料保護創面破潰：清潔創面后外面敷料保護可選擇敷料Ⅱ期壓瘡的防治解除局部壓迫、全身營養支持26國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統III期：全皮膚層缺損全層皮膚損傷缺失，可見皮下脂肪層，但骨組織、筋膜及肌肉未暴露。皮膚潰瘍處可能會有腐肉但不影響對于傷口深度的判斷。隧道型及坑道型傷口國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統III期：全皮膚層缺27國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統IV期：組織全層缺損

全層組織的缺失累及骨組織、筋膜或肌肉的外露，可能伴有腐肉及焦痂。臨床上可見到或觸及外露的骨和肌肉組織。骨髓炎或骨炎。國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統IV期：組織全層缺損28清創，清除壞死組織控制感染建立愈合的環境

感染傷口禁止使用密封性愈合敷料敷料：水膠體敷料29Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的防治清創，清除壞死組織29Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的防治29壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預防快速參考指南,2009,不可分期：皮膚全層或組織全層缺損–深度未知傷口床被腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和/或焦痂（棕黃、棕或黑色）完全覆蓋。傷口的真正深度清創后才能準確分期壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預30清創，去除壞死組織/腐肉，減少傷口感染。穩定的焦痂不可去除干的、粘附緊密的、完整、沒有發紅或波動感不可分期壓瘡的防治清創，去除壞死組織/腐肉，減少傷口感染。不可分期壓瘡的防治31壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預防快速參考指南,2009,可疑深部組織損傷—深度未知局部皮膚完整但出現紫、褐紫色或者血性水皰意味著局部軟組織受到壓力和/或剪切力的損害疼痛、變硬、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等情況深度清創后才能準確分期壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預32可疑深部組織損傷壓瘡的防治嚴禁強烈和快速清創早期使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創。密切觀察傷口變化和進展。可疑深部組織損傷壓瘡的防治嚴禁強烈和快速清創33壓瘡護理中的誤區壓瘡護理中的誤區34護理中的誤區誤區——壓力

對于水腫和肥胖者，氣墊圈使局部血液循環受阻，造成靜脈充血與水腫，同時妨礙汗液蒸發，刺激皮膚。護理中的誤區誤區——壓力對于水腫和肥胖者，氣墊圈使35誤區——壓力誤區——壓力36誤區——局部按摩誤區——局部按摩37誤區——摩擦力誤區——摩擦力38誤區——剪切力盡量使床頭抬高的角度減小，盡量縮短床頭抬高的時間。床頭抬高小于30°抬高時間小于30min誤區——剪切力盡量使床頭抬高的角度減小，39誤區——潮濕使用烤燈使皮膚干燥。組織細胞代謝和需氧量增加細胞缺血、壞死凡士林、爽身粉等油性劑、粉劑無透氣性、無呼吸性使皮膚水分蒸發量處于較低水平皮膚浸漬誤區——潮濕使用烤燈使皮膚干燥。凡士林、爽身粉等油性劑、粉劑40NEWPOINT

濕潤性愈合環境濕性愈合能調節創面氧張力，促進毛細血管的形成濕性愈合能有利于壞死組織與纖維蛋白的溶解濕性愈合能保持創面的恒溫，利于組織生長無結痂形成，避免新生肉芽組織的再次機械性損傷濕性愈合保護了創面的神經末梢，減輕換藥時的疼痛NEWPOINT濕潤性愈合環境濕性愈合能調節創面氧張力，41壓瘡的預防與護理課件42敷料的選擇根據傷口大小選擇敷料尺寸根據傷口深度選擇填充敷料種類根據傷口局部情況是否減壓引流或加壓包扎根據傷口周圍皮膚情況選擇敷料的粘性強度敷料的選擇根據傷口大小選擇敷料尺寸43選擇敷料時還應考慮的因素滲出量多少傷口的解剖部位壞死組織的多少傷口有無感染有無死腔或者竇道沒有哪一種敷料具備所有理想敷料的特點沒有哪一種敷料適用于一個創面的各個階段應根據具體的傷口狀況選擇合適的敷料選擇敷料時還應考慮的因素滲出量多少44謝謝

謝謝45壓瘡預防與護理

首都醫科大學附屬北京友誼醫院壓瘡預防與護理首都醫科大學附屬北京友誼醫院46

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壓瘡的定義

常見誤區壓瘡的概況壓瘡的分級與護理壓瘡的評估內容提要壓瘡的定義常見誤區壓瘡的概47概況段征征，劉義蘭，ICU患者壓瘡研究進展，護理學雜志，2010,25（17）：88-90基礎護理中的重要組成部分評價護理工作質量的重要指標護理領域的難題一般醫院壓瘡的發生率：2.5%~8.8%，最高達11.6%老年住院患者：10%~25%死亡率較無壓瘡者增加4~6倍概況段征征，劉義蘭，ICU患者壓瘡研究進展，護理學雜志，248國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡（PressureUlcer）

指皮膚或/和皮下組織的局部損傷，通常位于骨突出部位。這種損傷一般是由壓力或者壓力聯合剪切力引起的。49國際NPUAP-EPUAP壓瘡定義壓瘡（PressureU49國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅腫II期：真皮層部分缺損III期：全皮膚層缺損IV期：組織全層缺損美國補充的分期方法不可分期：皮膚全層或組織全層缺損——深度未知可疑深部組織損傷期——深度未知50國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅50現代護理的發展方向——防治結合預防勝于治療現代護理的發展方向——防治結合預防勝于治療51如何預防如何預防52評估評估53導致壓瘡發生的因素健康完整的皮膚持續的較低壓力短時的強壓力反復短時低壓力摩擦/剪切力潮濕皮膚皺褶骨突部位壓瘡導致壓瘡發生的因素健康完整的皮膚持續的較低壓力短時的強壓力反54壓力剪切力摩擦力毛細血管循環障礙強度&時間最大壓力在骨突出的周圍低壓+長時間壓迫相鄰組織表面，引起相反方向的進行性平滑移動的力量同一部位、不同方向的作用力與體位關系密切，發生在深部組織中持續存在30min，深部組織的不可逆損害。作用于皮膚，易損害皮膚的角質層床鋪皺褶不平、渣屑、皮膚潮濕搬動病人時拖、拽、扯、拉外在因素壓力剪切力摩擦力毛細血管循環障礙相鄰組織表面，引起相反方向的55外在因素損傷深層皮膚造成皮膚缺血性損傷表皮損傷外在因素損傷深層皮膚造成皮膚缺血性損傷表皮損傷56內在因素急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養不良

靜止失禁

藥物不良反應內在因素急性神經病變皮膚脆弱活動能力缺失營養不良靜止失禁57213側臥位仰臥位坐位壓瘡發生的常見部位213側臥位仰臥位坐位壓瘡發生的常見部位58平臥位骶尾部足跟部肩胛部枕后平臥位骶尾部足跟部肩胛部枕后59側臥位

足裸部髖部肩部耳廓膝關節外側側臥位足裸部髖部肩部耳廓膝關節外側60坐位足跟骶尾部坐位足跟骶尾部61預防壓瘡的原則預防壓瘡的原則62教育患者或護理人員保持局部皮膚清潔完整改善全身營養狀況降低外力的影響因素發現并定義高危因素定期翻身或改變體位教育患者或護理人員保持局部皮膚清潔完整改善全身營養狀況降低外63減壓根據病情經常更換體位，減輕受壓部位的壓力使用特殊的保護器具擺放合適的體位減壓根據病情經常更換體位，減輕受壓部位的壓力64

減壓用品的選擇65減壓用品的選擇2065合適的體位合適的體位66根據壓瘡分期護理根據壓瘡分期護理67國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅腫皮膚完整無破損但局部區域（多見于骨突

處）出現按壓后不變白的紅斑與周邊的皮膚有明顯的區別疼痛、變硬、皮溫升高國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統I期：指壓不變白的紅68I期壓瘡防治減輕局部壓力，減少摩擦，改善局部供血做好管路經過部位的保護保持皮膚的干燥，清理皮膚分泌物維持適宜溫度和PH值可選擇敷料：透明貼潰瘍貼滲液吸收貼皮膚保護膜I期壓瘡防治減輕局部壓力，減少摩擦，改善局部供血69國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統II期：真皮層部分缺損漿液性的水皰或者微小的表淺的潰瘍不伴有腐肉及瘀紫部分真皮受損，潰瘍呈表淺性，傷口床為紅、粉色且沒有腐肉國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統II期：真皮層部分缺70Ⅱ期壓瘡的防治解除局部壓迫、全身營養支持未破的小水皰（直徑小于5mm）：減少摩擦，防止破裂，促進水皰自行吸收大水皰（直接大于5mm）：可用無菌注射器抽出皰內液體，清潔局部皮膚，再用敷料保護創面破潰：清潔創面后外面敷料保護可選擇敷料Ⅱ期壓瘡的防治解除局部壓迫、全身營養支持71國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統III期：全皮膚層缺損全層皮膚損傷缺失，可見皮下脂肪層，但骨組織、筋膜及肌肉未暴露。皮膚潰瘍處可能會有腐肉但不影響對于傷口深度的判斷。隧道型及坑道型傷口國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統III期：全皮膚層缺72國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統IV期：組織全層缺損

全層組織的缺失累及骨組織、筋膜或肌肉的外露，可能伴有腐肉及焦痂。臨床上可見到或觸及外露的骨和肌肉組織。骨髓炎或骨炎。國際NPUAP/EPUAP壓瘡分級系統IV期：組織全層缺損73清創，清除壞死組織控制感染建立愈合的環境

感染傷口禁止使用密封性愈合敷料敷料：水膠體敷料74Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的防治清創，清除壞死組織29Ⅲ、Ⅳ期壓瘡的防治74壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預防快速參考指南,2009,不可分期：皮膚全層或組織全層缺損–深度未知傷口床被腐肉（黃、棕黃、灰、綠或者棕色）和/或焦痂（棕黃、棕或黑色）完全覆蓋。傷口的真正深度清創后才能準確分期壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預75清創，去除壞死組織/腐肉，減少傷口感染。穩定的焦痂不可去除干的、粘附緊密的、完整、沒有發紅或波動感不可分期壓瘡的防治清創，去除壞死組織/腐肉，減少傷口感染。不可分期壓瘡的防治76壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預防快速參考指南,2009,可疑深部組織損傷—深度未知局部皮膚完整但出現紫、褐紫色或者血性水皰意味著局部軟組織受到壓力和/或剪切力的損害疼痛、變硬、疏松、潮濕、皮溫增高或降低等情況深度清創后才能準確分期壓瘡分期–美國補充的分期方法NPUAP-EPUAP壓瘡預77可疑深部組織損傷壓瘡的防治嚴禁強烈和快速清創早期使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創。密切觀察傷口變化和進展。可疑深部組織損傷壓瘡的防治嚴禁強烈和快速清創78壓瘡護理中的誤區壓瘡護理中的誤區79護理中的誤區誤區——壓力